BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ THỊ THU HƢƠNG

HIỆU QUẢ SỬ DỤNG SUGAMMADEX
LIỀU 2MG/KG ĐỂ GIẢI GIÃN CƠ SÂU
ROCURONIUM SAU MỔ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ THỊ THU HƢƠNG

HIỆU QUẢSỬ DỤNG SUGAMMADEX
LIỀU 2MG/KG ĐỂ GIẢI GIÃN CƠ SÂU
ROCURONIUM SAU MỔ

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ- HỒI SỨC
MÃ SỐ: CK 62 72 33 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN: TS.BSCKII. PHẠM VĂN ĐƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu
đƣợc thu thập là tơi làm, kết quả trong luận án là hồn tồn trung thực và chƣa
có ai cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tơi xin bảo đảm tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Tác giả

VŨ THỊ THU HƢƠNG


ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................................... i
MỤC LỤC .....................................................................................................................ii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN ..........................................................vi
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ..............................................................................................ix

DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................... x
MỞ ĐẦU ........................................................................................................................ 1
1. ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
2. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 3
3. MỤC TIÊU ................................................................................................................ 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ...................................................................................... 4
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CƠ VÂN ......................................... 4
1.2. THUỐC GIÃN CƠ ............................................................................... 5
1.2.1. Lịch sử của việc sử dụng thuốc giãn cơ............................................ 5
1.2.2. Lợi ích của việc sử dụng thuốc giãn cơ ............................................ 6
1.2.3. Dƣợc lý thuốc giãn cơ rocuronium ................................................... 6
1.3. MÁY THEO DÕI MỨC ĐỘ ỨC CHẾ THẦN KINH CƠ
TOF- WATCH ...................................................................................... 7
1.4. GIÃN CƠ SÂU .................................................................................... 10
1.4.1. Định nghĩa....................................................................................... 10
1.4.2. Lợi ích của giãn cơ sâu ................................................................... 11
1.5. GIÃN CƠ TỒN DƢ ............................................................................ 13
1.6. DƢỢC LÝ THUỐC GIẢI GIÃN CƠ KHÁNG
CHOLINESTERASE ......................................................................... 16


iii

1.7. THUỐC GIẢI GIÃN CƠ SUGAMMADEX .................................... 18
1.7.1. Lịch sử ............................................................................................ 18
1.7.2. Dƣợc lý ........................................................................................... 18
1.7.3. Hiệu quả giải giãn cơ ...................................................................... 21
1.7.4. Tác dụng phụ của sugammadex ...................................................... 21
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI ............................. 22
1.9. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM ................................ 25

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............27
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................ 27
2.2. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ................................................................ 27
2.3. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 27
2.3.1. Dân số nghiên cứu .......................................................................... 27
2.3.2. Dân số chọn mẫu............................................................................. 27
2.3.3. Cỡ mẫu ............................................................................................ 27
2.3.4. Tiêu chuẩn chọn lựa ........................................................................ 28
2.3.5. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 28
2.4. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU ......................................................... 28
2.5. TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU............................................................. 29
2.5.1. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 29
2.5.2. Chuẩn bị phƣơng tiện...................................................................... 29
2.5.3. Chuẩn bị bệnh nhân ........................................................................ 31
2.5.4. Tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 33
2.6. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU.......................................................... 35
2.7. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU. .......... 38
2.7.1. Tiêu chuẩn chuyển bệnh ra khỏi phòng hậu phẫu. ......................... 38
2.7.2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nôn và buồn nôn. .............................. 39


iv

2.8. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ....................................................................... 39
2.9. VẤN ĐỀ Y ĐỨC.................................................................................. 40
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................41
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU .......................................... 41
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của mẫu nghiên cứu ........................................ 41
3.1.2. Đặc điểm thể trạng trƣớc phẫu thuật .............................................. 42
3.1.3. Phân loại ASA ................................................................................ 42

3.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT .............................................................. 43
3.2.1. Chẩn đoán bệnh trƣớc mổ ............................................................... 43
3.2.2. Phƣơng pháp phẫu thuật ................................................................. 43
3.3. CÁC BIẾN SỐ NỀN ........................................................................... 44
3.3.1. Đặc điểm về thời gian phẫu thuật, thời gian mê, thời gian ngƣng
thuốc giãn cơ .................................................................................. 44
3.3.2. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu .................................................... 45
3.4. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU CHÍNH TOF  0,9 ................................. 45
3.4.1. Liên quan giới tính và thời gian đạt tỉ lệ TOF  0,9 ....................... 46
3.4.2. Liên quan tuổi và thời gian đạt TOF  0,9 ..................................... 47
3.4.3. Liên quan BMI và thời gian đạt tỉ lệ TOF  0,9 ............................. 47
3.4.4. Liên quan ASA và thời gian đạt tỉ lệ TOF  0,9 ............................ 48
3.4.5. Liên quan thời gian phẫu thuật và thời gian đạt tỉ lệ TOF 0,9 ....... 48
3.5. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU PHỤ ................................................ 49
3.5.1. Đặc điểm về sự biền đổi mạch, huyết áp sau sử dụng
sugammadex ................................................................................... 49
3.5.2. Theo dõi sau mổ .............................................................................. 53
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.........................................................................................55
4.1. THỜI GIAN ĐẠT TOF  0,9 SAU TIÊM SUGAMMADEX ......... 55


v

4.2. SUGAMMADEX VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN SỰ HỒI
PHỤC DẪN TRUYỀN THẦN KINH CƠ SAU MỔ ....................... 58
4.2.1. Giới tính .......................................................................................... 58
4.2.2. Tuổi ................................................................................................. 58
4.2.3. Chỉ số BMI của bệnh nhân ............................................................. 59
4.2.4. Phân loại ASA ................................................................................ 59
4.2.5. Thời gian mổ ................................................................................... 59

4.2.6. Sử dụng thuốc mê bốc hơi .............................................................. 60
4.3. TỒN DƢ GIÃN CƠ SAU GIẢI ......................................................... 61
4.4. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN SAU SỬ DỤNG
SUGAMMADEX................................................................................. 63
4.4.1. Biến đổi mạch, huyết áp sau sử dụng sugammadex ....................... 64
4.4.2. Các tác dụng không mong muốn khác............................................ 65
4.5. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ....................................................... 68
KẾT LUẬN .................................................................................................................70
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. PHIẾU THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU CHO BỆNH NHÂN
THAM GIA
PHỤ LỤC 2. MẪU CHẤP THUẬN TỰ NGUYỆN THAM GIA
NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 4. DANH SÁCH BỆNH NHÂN


vi

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Ach

Acetylcholine

ASA


American Society of

Tiếng Việt

Hội gây mê Hoa Kỳ

Anesthesiologists
BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CO

Cardiac output

Cung lƣợng tim

COPD:

Chronic obstructive

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

pulmonary disease
EtCO2

End tidal Carbondioxid


Nồng độ khí CO2 cuối thì thở
ra

FRC

Funtion Residual Capacity

Dung tích cặn chức năng

HATB

Huyết áp trung bình

NKQ

Nội khí quản

PaCO2

SpO2

Pressure in arterial of

Áp suất riêng phần của CO2

carbondioxid

trong máuđộng mạch


Saturation of peripheral

Độ bão hịa oxy máu mao

Oxygen

mạch
Trung bình ± Độ lệch chuẩn

TB ± ĐLC
TOF

Train of four:

Kích thích chuỗi 4


vii

DANH MỤC BẢNG
ảng 1.1. Các thuốc giải giãn cơ kháng cholinesterase .................................. 16
ảng 1.2. Liều lƣợng sugammadex ................................................................ 20
ảng 2.1. Các biến số nền ............................................................................... 35
ảng 2.2. iến số đầu ra chính ....................................................................... 35
Bảng 2.3. Các biến số đầu ra phụ .................................................................... 36
Bảng 2.4. Thang điểm Aldrete cải tiến ........................................................... 38
Bảng 2.5. Bảng đánh giá mức nôn và buồn nôn của Pang.............................. 39
ảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của mẫu nghiên cứu ........................................ 41
ảng 3.2. Đặc điểm thể trạng trƣớc phẫu thuật .............................................. 42
ảng 3.3. Phân loại BMI ................................................................................. 42

ảng 3.4. Phân loại ASA ................................................................................ 42
ảng 3.5. Chẩn đoán bệnh trƣớc mổ............................................................... 43
ảng 3.6. Phƣơng pháp phẫu thuật ................................................................. 43
ảng 3.7. Các biến số nền ............................................................................... 44
ảng 3.8. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu .................................................... 45
ảng 3.9. Thời gian đạt TOF  0,9 ................................................................. 45
ảng 3.10. Liên quan giới tính và thời gian đạt tỉ lệ TOF  0,9..................... 46
ảng 3.11. Liên quan giữa tuổi và thời gian đạt TOF  0,9 ........................... 47
ảng 3.12. Liên quan giữa BMI và thời gian đạt tỉ lệ TOF  0,9 .................. 47
ảng 3.13. Liên quan giữa ASA và thời gian đạt tỉ lệ TOF  0,9 .................. 48
ảng 3.14. Liên quan thời gian phẫu thuật và thời gian đạt tỉ lệ TOF 0,9 ..... 48
ảng 3.15. Nhịp tim trƣớc và sau khi tiêm sugammadex ............................... 49
ảng 3.16. iến đổi nhịp tim sau tiêm sugammadex ..................................... 50
ảng 3.17. Huyết áp tâm thu trƣớc và sau tiêm sugammadex ....................... 51
ảng 3.18. Huyết áp tâm trƣơng trƣớc và sau tiêm sugammadex .................. 51


viii

ảng 3.19. Huyết áp trung bình trƣớc và sau tiêm sugammadex ................... 52
ảng 3.20. iến đổi huyết áp trung bình trƣớc và sau tiêm sugammadex ..... 53
ảng 3.21. TOF các thời điểm sau mổ............................................................ 53
ảng 3.22. Tác dụng không mong muốc sau tiêm sugammadex ................... 54
ảng 4.1. Thời gian đạt TOF  0,9 trong các nghiên cứu về giải giãn
cơ sâu .............................................................................................. 57


ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Thời gian đạt TOF  0,9 ............................................................. 46
Biểu đồ 3.2. Diễn biến nhịp tim trƣớc và sau khi tiêm sugammadex ............. 49
Biểu đồ 3.3. Diễn biến huyết áp trƣớc và sau khi tiêm sugammadex............. 52


x

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ tiếp hợp thần kinh- cơ ............................................................. 4
Hình 1.2. Thụ thể Acetylcholin trƣởng thành gồm 5 tiểu đơn vị ..................... 5
Hình 1.3. Các vị trí kích thích dây thần kinh .................................................... 8
Hình 1.4. Mơ hình k ch th ch TOF của Viby- Mogensen J ............................ 11
Hình 1.5. Cấu trúc của sugammadex .............................................................. 19
Hình 1.6. Cơ chế tác dụng của sugammadex .................................................. 19
Hình 2.1. Máy gây mê Datex Ohmeda espire 7100 ..................................... 30
Hình 2.2. Máy monitor Nihon Kohden ........................................................... 30
Hình 2.3. Máy TOF-WATCH ......................................................................... 31
Hình 2.4. Máy TOF-WATCH và cách gắn đầu cảm ứng, cố định chi ........... 32


1

MỞ ĐẦU
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, phẫu thuật nội soi ổ bụng ngày càng phát triển rộng rãi do có
một số ƣu điểm so với phẫu thuật mở bụng: vết mổ nhỏ, t đau, t biến chứng
phổi sau phẫu thuật và thời gian phục hồi ngắn hơn. Tuy nhiên, việc bơm hơi
ổ bụng và một số tƣ thế trong mổ gây ra những thay đổi về mặt sinh lý đặc
hiệu và có hại đối với bệnh nhân. Sử dụng giãn cơ sâu trong phẫu thuật nội
soi sẽ làm giảm áp lực ổ bụng, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên

thao tác trong phẫu trƣờng đủ rộng với áp lực ổ bụng thấp nhất, hạn chế đƣợc
những tác hại do việc bơm hơi ổ bụng gây nên [14],[51],[52],[54]. Việc sử
dụng giãn cơ sâu trong mổ mang lại nhiều lợi ch nhƣng có nguy cơ tồn dƣ
giãn cơ sau mổ cao với nhiều biến chứng nguy hiểm [19]. Vì vậy, chúng ta
cần phải theo dõi mức độ ức chế dẫn truyền thần kinh cơ và giải giãn cơ sau
sử dụng giãn cơ sâu trong mổ.
Các thuốc giải giãn cơ kinh điển đang đƣợc sử dụng rộng rãi hiện nay
là nhóm ức chế men cholinesterase. Những thuốc này cho kết quả hồi phục
giãn cơ rất chậm với nguy cơ tồn dƣ giãn cơ sau giải cao, nhất là sau khi duy
trì giãn cơ sâu [41]. Đồng thời, thuốc còn gây ra nhiều tác dụng phụ (do tác
dụng trên hệ muscarinic) nên chống chỉ định sử dụng trên một số bệnh nhân:
hen phế quản, suy tim nặng, loạn nhịp tim, cơn đau thắt ngực không ổn định.
Sugammadex là thuốc giải giãn cơ mới chuyên biệt với nhóm
aminosteroid (rocuronium, vecuronium). Thuốc đã đƣợc chứng minh hiệu quả
cao, an toàn ở mọi mức độ giãn cơ [37],[76], và đã đƣợc áp dụng tại nhiều
nƣớc trên thế giới. Hiệu quả của sugammadex đã giúp cho việc sử dụng giãn
cơ sâu ngày càng rộng rãi, tạo điều kiện thuận lợi để phát triển một số loại
phẫu thuật, nhất là phẫu thuật nội soi. Ngoài ra, thuốc cũng t gây ra các tác
dụng phụ [68].


2

Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả giải
giãn cơ của sugammadex phụ thuộc vào liều lƣợng đối với từng mức độ ức
chế thần kinh cơ. Theo khuyến cáo của nhà sản xuất và một số nghiên cứu:
giải giãn cơ bằng sugammadex 4mg/kg khi mức độ giãn cơ cịn sâu chƣa có
bất kỳ một đáp ứng TOF nào và sử dụng liều 2mg/kg khi xuất hiện từ 2 đáp
ứng với k ch th ch TOF trở lên. Cũng có tác giả khuyến cáo sử dụng
sugammadex 2mg/kg khi giãn cơ ở mức trung bình với sự xuất hiện từ 1- 3

đáp ứng TOF. Tuy nhiên, hiệu quả giải giãn cơ của sugammadex tại thời điểm
xuất hiện 1 đáp ứng với k ch th ch TOF (T1) chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều.
Theo Soto Mesa và cộng sự thì sử dụng một liều sugammadex duy nhất
2mg/kg là an toàn và hiệu quả để giải giãn cơ tại thời điểm xuất hiện T1 sau
khi duy trì giãn cơ sâu rocuronium trong mổ [72].
Ở Việt Nam, sugammadex đã đƣợc đƣa vào sử dụng từ năm 2013
nhƣng hiện có rất ít nghiên cứu về sử dụng giãn cơ sâu và hiệu quả giải giãn
cơ của sugammadex sau mổ. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để
đánh giá hiệu quả sử dụngsugammadex liều 2mg/kg tại thời điểm xuất hiện
T1 nhằm tìm ra liều lƣợng sugammadex tối ƣu để giải giãn cơ sâu rocuronium
sau mổ ở ngƣời Việt Nam.


3

2. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Thời gian đạt TOF ≥ 0,9 khi sử dụng sugammadex liều 2mg/kg tại thời
điểm xuất hiện 1 đáp ứng TOF để giải rocuronium sau duy trì giãn cơ sâu
trong mổ là bao nhiêu phút?
3. MỤC TIÊU
1. Đánh giá trung bình thời gian đạt tỉ lệ hồi phục cơ TOF ≥ 0,9 sau giải
giãn cơ bằng sugammadex liều 2mg/kg tại thời điểm xuất hiện 1 đáp ứng TOF.
2. Xác định tỉ lệ các tác dụng không mong muốn: thay đổi mạch, huyết
áp, buồn nôn, nôn, suy hô hấp, tồn dƣ giãn cơ, nổi mẩn đỏ trên da sau tiêm
sugammadex .


4

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CƠ VÂN
- Tiếp hợp thần kinh-cơ là một cấu trúc cơ thể học sinh lý đặc biệt cho
phép sự chuyển dạng từ một kích thích thần kinh (luồng điện) thành hoạt
động cơ học (co bóp cơ) bởi trung gian một chất dẫn truyền thần kinh. Đó là
acétylcholine (ACh).
- Thần kinh vận động tạo ra và dự trữ ACh trong các túi. Khi luồng
thần kinh đến, các túi phóng thích ra ACh trong khoảng phân cách của thần
kinh và cơ (hay còn gọi là khe synape). Các thụ thể trên màng cơ (thụ thể hậu
synape) gắn với

Ch, thay đổi cấu tạo của nó và mở kênh ion cho phép các

ion đi qua màng cơ mà nó khử cực. Khi sự khử cực tại màng hậu synape đạt
đƣợc ở mức nào đó (mở ra một lƣợng lớn kênh ion), dẫn đến co thắt cơ.

H nh 1.1. Sơ đồ tiếp hợp thần kinh - cơ [26]
(Nguồn: J Cell Biol. 68(3): p. 752-74)


5

- Xung động thần kinh đƣợc dẫn truyền trong sợi cơ qua khớp nối thần
kinh cơ - gọi là synap thơng qua chất trung gian hóa học là ACh.
- Khi có một điện thế hoạt động thì ACh đƣợc giải phóng từ màng
trƣớc synap vào khe synap đến gắn vào receptor của nó trên tấm tận cùng vận
động gây mở kênh ion tạo ra điện thế hoạt động trên màng tế bào gây ra đáp
ứng co cơ [1].

H nh 1.2. Thụ thể Acetylcholin trƣởng thành gồm 5 tiểu đơn vị [38]
(Nguồn: Pharmacology of neuromuscular blocking drugs, in Critical Care &

Pain. Volume 4 Number 1)
1.2. THUỐC GIÃN CƠ [4],[12]
1.2.1. Lịch sử của việc sử dụng thuốc giãn cơ [48],[64]
- Năm 1851: Claude ernard tìm ra thuốc giãn cơ đẩu tiên là cura.
- Năm 1935: King tìm ra D- tubocurarin.
- Năm 1942: Johnson bắt đầu sử dụng thuốc giãn cơ trong gây mê nội
khí quản.
- Sau đó hàng loạt thuốc giãn cơ mới ra đời: pacuronium (1967),
vecuronium và atracurium (1980), rocuronium (1990), mivacurium (1992).


6

1.2.2. Lợi ích của việc sử dụng thuốc giãn cơ [11],[16]
- Cải thiện điều kiện đặt nội khí quản và thơng khí kiểm sốt.
- Giảm gây tổn thƣơng thanh quản.
- Bất động tốt (đặc biệt trong các vi phẫu thuật, thần kinh, tim mạch, …).
- Giảm trƣơng lực cơ thành bụng trong phẫu thuật tiêu hóa, lồng ngực,
tiết niệu, …
- Phòng tránh các biến chứng (ho, nấc cục, tăng áp lực trong ổ bụng và
lồng ngực).
- Liệt cơ hoành và cơ thành bụng cần thiết cho mở và đóng phúc mạc.
- Tránh thoát vị các tạng trong ổ bụng ra ngoài.
- Phẫu thuật nội soi ổ bụng: tránh các biến chứng xảy ra do tăng áp lực
trong ổ bụng và lồng ngực.
- Làm giảm các đáp ứng giao cảm khi dẫn mê, giảm nhu cầu sử dụng
thuốc mê, thức tỉnh sớm sau mổ.
1.2.3. Dƣợc lý thuốc giãn cơ rocuronium [4],[38],[67]
- Rocuronium là thuốc giãn cơ khơng khử cực nhóm aminosteroid.
- Thuốc gắn vào thụ thể ACh ở 1 đơn vị α theo cơ chế cạnh tranh có hồi

phục, khơng gây mở kênh nhƣng cản trở ACh gắn vào thụ thể ACh nên không
khử cực tấm vận động gây giãn cơ.
- Thuốc làm giãn cơ khi trên 75% receptor bị chiếm giữ, để giãn cơ
hồn tồn thì phải trên 92% số receptor bị chiếm giữ (liệt cơ hồnh). Thuốc
thuộc nhóm có thời gian tác dụng trung bình (40-45 phút), thời gian tiềm phục
nhanh (1-1,5 phút).
- Thuốc đƣợc chuyển hóa qua gan, thải trừ qua gan (> 70%) và thận
(10-25%). Nửa thời gian thải trừ của thuốc là 1,4-1,6 giờ.
- Một số yếu tố ảnh hƣởng đến dƣợc động học của rocuronium:


7

+ Suy giảm chức năng gan, thận làm giảm chuyển hóa và thải trừ thuốc,
do đó kéo dài thời gian tác dụng, tăng nguy cơ tồn dƣ giãn cơ sau mổ.
+ Hạ thân nhiệt làm chậm chuyển hóa và thải trừ thuốc, do đó kéo dài
thời gian tác dụng của thuốc.
+ Thuốc mê bốc hơi làm tăng tác dụng của thuốc.
+ Tăng magne máu, hạ canxi máu, hạ kali máu làm kéo dài tác dụng
của thuốc.
Tuy nhiên, việc sử dụng giãn cơ trong thực hành gây mê hồi sức vẫn
còn là một thách thức với các nhà lâm sàng, đặc biệt là trong việc kiểm soát
giãn cơ trong mổ và giải giãn cơ sau mổ.
1.3. MÁY THEO DÕI MỨC ĐỘ ỨC CHẾ THẦN KINH CƠ TOFWATCH
Máy đo độ giãn cơ TOF-WATCH đƣợc Ali và cộng sự giới thiệu vào
đầu thập niên 70. Nguyên lý của máy dựa trên cơ sở dùng kích th ch điện vào
một nhóm cơ và đo mức độ đáp ứng của chúng.
Máy đo độ giãn cơ TOF-WATCH dựa trên cơ sở của định luật II
Newton: F = m.a, trong đó F là lực, m là khối lƣợng và a là gia tốc. Đối với
một nhóm cơ nhất định thì khối lƣợng cơ khơng thay đổi do đó lực đáp ứng sẽ

tỉ lệ thuận với gia tốc. Thơng qua bộ phận cảm biến tín hiệu gia tốc đƣợc
chuyển thành tín hiệu điện. Máy TOF Watch là thiết bị hữu ích theo dõi thần
kinh cơ thơng qua cơ chế đo cơ học gia tốc đƣợc sử dụng tƣơng đối rộng rãi
trên lâm sàng tại phòng mổ cũng nhƣ tại phịng chăm sóc t ch cực.
Các vị tr thƣờng dùng trên lâm sàng là:
- Cơ khép ngón cái: K ch th ch điện dây thần kinh trụ trên cẳng tay gây
khép ngón cái. Đƣợc dùng để chẩn đốn giãn cơ tồn dƣ.


8

- Cơ mắt đƣợc điều khiển bởi nhánh thần kinh thái dƣơng - mặt của
thần kinh mặt, ở khớp thái dƣơng hàm. Dùng để đánh giá độ nhạy và độ sâu
của giãn cơ trên cơ hoành, cơ thanh quản (đặt nội khí quản, giãn cơ sâu).
- Thần kinh chày sau.

H nh 1.3. Các vị trí kích thích dây thần kinh [49]
(Nguồn: Eriksson, Anesthesiology. 98: p. 1037–9)
• Các kiểu kích thích:
 Kích thích chuỗi 4 (TOF: Train of Four)
 Kích thích gây co cứng (PTC: Post Tetanic Count)
 Kích thích bùng phát kép (DBS: double burst stimulation)
• Kích thích chuỗi 4 (TOF: Train of Four)
Sử dụng 4 kích thích điện với tần số 2 Hz
 Sự yếu cơ giữa đáp ứng 1 và đáp ứng 4: tính tỷ lệ T4/T1.


9

 Đếm số đáp ứng: Nếu không đủ 4 đáp ứng, máy sẽ hiện ra số lần co

cơ. Ví dụ: nếu chỉ có 2 đáp ứng/4 kích thích, máy sẽ hiện số 2, nếu khơng có
đáp ứng nào, máy sẽ hiện số 0.
Ƣu điểm:
Theo dõi bằng TOF có nhiều lợi ch nhƣ khơng địi hỏi phải ghi nhận
giá trị đo đƣợc liên tục. Trong giai đoạn phong bế thần kinh cơ bằng thuốc
giãn cơ khơng khử cực, chúng ta có thể đọc trực tiếp giá trị giãn cơ từ các đáp
ứng với kích thích TOF. Tỷ số TOF cũng nhạy hơn k ch th ch đôi trong việc
theo dõi các giá trị phong bế k n đáo. Theo dõi bằng TOF t đau hơn k ch
thích co cứng (tetanic), nên đƣợc sử dụng để theo dõi giãn cơ trên bệnh nhân
tỉnh. Theo dõi bằng TOF có thể thực hiện rất thƣờng xuyên (mỗi 10 – 12
giây) mà không làm ảnh hƣởng lên biên độ co cơ [33].
Khi sử dụng một chuỗi 4 k ch th ch đồng nhất liên tiếp trong thời gian
2 giây, các chuỗi kích thích cách nhau 10 giây sẽ gây co cơ liên tiếp và xảy ra
hiện tƣợng tắt dần làm cơ sở để đánh giá mức độ giãn cơ.
Khi chƣa cho giãn cơ, 4 đáp ứng bằng nhau (T4/T1 = 1) có nghĩa là
mức phong bế bằng 0.
Sau khi cho một liều nhỏ giãn cơ có hiện tƣợng tắt dần biên độ của
chuỗi 4. Tùy theo mức độ giãn cơ, các đáp ứng mất dần từ T4 đến T1. Mức độ
giãn cơ tối đa là cả 4 đáp ứng đều mất. Hồi phục giãn cơ theo chiều ngƣợc lại.
Khi bắt đầu xuất hiện T1 là hồi phục cơ 10%, thêm T2 là mức độ hồi phục cơ
thêm 10 – 20%, thêm T3 là mức độ hồi phục cơ là 20 – 25%. T4/T1 > 90%:
hết tác dụng giãn cơ [49].
- Kích thích gây co cứng (PTC: Post Tetanic Count):
- Kích thích với tần số cao 50 Hz trong 5 giây, nghỉ 3 giây, sau đó là 10
k ch th ch đơn cách nhau 1 giây. Vì k ch th ch làm thay đổi dẫn truyền thần kinh
trong 5 phút nên không làm liên tục đƣợc. Sự co cứng không giữ đƣợc trên 5
giây, đây là hiện tƣơng co cứng giảm dần. PTC đếm phản hồi sau co cứng.


10


- Chỉ thực hiện khi TOF = 0.
- Gây đau, khơng làm trên bệnh nhân tỉnh.
- Có thể phát hiện tình trạng giãn cơ nhẹ ngay cả khi khơng có biểu
hiện lâm sàng.
Theo dõi chức năng thần kinh cơ đƣợc khuyến cáo sử dụng để phát
hiện các tác dụng tồn lƣu của thuốc giãn cơ và độ hồi phục của tỷ số TOF tại
cơ khép ngón cái cao hơn 0,9 thƣờng giúp loại trừ giãn cơ tồn lƣu [25]. Thiếu
theo dõi định lƣợng chức năng thần kinh cơ tạo thuận lợi cho việc xảy ra giãn
cơ tồn lƣu sau mổ và các biến cố hô hấp nặng nề. Tuy nhiên, việc theo dõi
giãn cơ tại phòng mổ hiện nay vẫn cịn là một q trình chƣa đƣợc áp dụng
triệt để. Điều tra tại Anh cho thấy chỉ có khoảng 10% các bác sĩ ứng dụng
theo dõi giãn cơ và > 60% không bao giờ dùng [33]. Một nghiên cứu khác tại
Anh cho thấy chỉ có 28% bác sĩ gây mê hồi sức theo dõi định lƣợng chức
năng thần kinh cơ trong một số bối cảnh lâm sàng, và chỉ có khoảng 10% theo
dõi một cách thƣờng quy [36]. Tại Pháp, điều tra cũng cho thấy khoảng 50%
các bệnh nhân đƣợc theo dõi giãn cơ sau một liều duy nhất thuốc giãn cơ và
75% trong trƣờng hợp thuốc giãn cơ sử dụng nhiều lần.
1.4. GIÃN CƠ SÂU
1.4.1. Định nghĩa
Khái niệm giãn cơ sâu với chỉ số PTC lần đầu tiên đƣợc đề xuất vào
năm 1981 bởi Viby - Mogensen J và cộng sự [29]. Năm 2007, G. Dhonneur
và cộng sự nghiên cứu về giãn cơ sâu [22] cho thấy: khi duy trì mức độ giãn
cơ sâu PTC < 5 sẽ ngăn ngừa đƣợc hoàn toàn các cử động của cơ hoành, tránh
tình trạng nấc, ho trong mổ, tạo điều kiện tối ƣu cho phẫu thuật nội soi ổ
bụng.


11


H nh 1.4. Mơ hình kích thích TOF của Viby- Mogensen J [30]
(Nguồn: Fuchs-Buder, Acta Anaesthesiol Scand. 51(7): p. 789-808)
1.4.2. Lợi ích của giãn cơ sâu [14],[0],[51]
1.4.2.1. Tạo điều kiện tối ƣu để đặt nội khí quản
- Tránh co thắt đƣờng thở.
- Tránh ho sặc.
- Giảm biến cố khàn tiếng do tổn thƣơng dây thanh âm sau phẫu thuật.
Kim và cộng sự [42] tiến hành nghiên cứu so sánh điều kiện phẫu thuật
trên 72 bệnh nhân phẫu thuật vi phẫu thanh quản giữa hai nhóm sử dụng giãn
cơ sâu và sử dụng giãn cơ trung bình dựa trên thang điểm Surgical Rating
Score. Tác giả ghi nhận tỷ lệ điều kiện phẫu thuật có thể chấp nhận đƣợc về
mặt lâm sàng là cao hơn đáng kể ở nhóm sử dụng giãn cơ sâu (94%) so với
nhóm sử dụng giãn cơ trung bình (64%). Đồng thời tỷ lệ bệnh nhân có biểu
hiện cử động dây thanh âm thấp hơn đáng kể ở nhóm sử dụng giãn cơ sâu
(3%) so với nhóm sử dụng giãn cơ trung bình (39%).


12

1.4.2.2. Ngăn ngừa các cử động của bệnh nhân trong mổ
Để cung cấp điều kiện tối ƣu cho phẫu thuật nội soi, các cơ quan trong
ổ bụng phải đƣợc nhìn rõ, dụng cụ đƣa vào trong bụng phải an toàn và đúng
vị trí. Giãn cơ sâu ngăn cản sự cử động đột ngột của bệnh nhân, tránh các
thƣơng t ch gây ra do các dụng cụ trong ổ bụng.
Nghiên cứu của Dubois và cộng sự [0] cũng nhƣ nghiên cứu Madsen và
cộng sự [51] trên bệnh nhân đƣợc mổ nội soi ổ bụng cho thấy sử dụng giãn cơ
sâu trong mổ giúp cải thiện điếu kiện phẫu trƣờng và ngăn ngừa hoàn toàn các
cử động của bệnh nhân trong mổ.
1.4.2.3. Mở rộng phẫu trƣờng, tạo điều kiện tối ƣu cho phẫu thuật viên
thao tác

Martini và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 24 bệnh nhân phẫu thuật cắt
tiền liệt tuyến hoặc cắt thận nội soi [54], điều kiện phẫu trƣờng đƣợc đánh giá
bởi một phẫu thuật viên để tránh nhiễu. Kết quả cho thấy sử dụng giãn cơ sâu cải
thiện chất lƣợng phẫu trƣờng tốt hơn nhiều so với sử dụng giãn cơ trung bình.
1.4.2.4. Giảm áp lực bơm hơi trong ổ bụng, tránh các biến chứng do tăng
áp lực ổ bụng
Trên các bệnh nhân sử dụng giãn cơ sâu, áp lực ổ bụng sẽ thấp hơn với
cùng một thể t ch kh bơm vào so với bệnh nhân dùng giãn cơ trung bình.
Trong hầu hết các phẫu thuật nội soi, áp lực ổ bụng thƣờng đƣợc duy trì
quanh mức 12mmHg. Sử dụng giãn cơ sâu giúp làm giảm áp lực ổ bụng trong
mổ nội soi xuống 8mmmHg mà vẫn đạt điều kiện phẫu trƣờng tốt [75].
1.4.2.5. Giảm biến cố đau vai sau mổ. Giảm đau vết mổ do co kéo cơ.
Giảm áp lực bơm hơi cũng có thể giảm đau sau mổ (gồm cả đau vai sau
mổ) và chất lƣợng cuộc sống 5 ngày sau phẫu thuật tốt hơn [52].
Năm 2016, Phan Tôn Ngọc Vũ nghiên cứu trên 10 bệnh nhân đƣợc mổ
nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh đã
nhận xét: giãn cơ sâu giúp cải thiện điều kiện phẫu thuật [14].


13

1.5. GIÃN CƠ TỒN DƢ
Giãn cơ tồn dƣ đƣợc định nghĩa là sự xuất hiện các dấu hiệu và triệu
chứng của yếu cơ sau phẫu thuật sau khi sử dụng thuốc giãn cơ đặt nội khí
quản. Từ năm 1990 trở về đây: giãn cơ tồn dƣ đƣợc định nghĩa bởi tỉ lệ
T4/T1< 0,9 khi làm kích thích chuỗi 4 (TOF) trên cơ bằng máy theo dõi mức
độ ức chế thần kinh cơ.
Giãn cơ tồn dƣ sau mổ là rất phổ biến, ngay cả sau khi đã giải giãn cơ,
không phải chỉ ở Việt Nam mà còn phổ biến ở nhiều nƣớc trên thế giới. Phân tích
gộp của Naguib và cộng sự nghiên cứu trên 3375 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sử

dụng thuốc giải giãn cơ là 62,1%, sau mổ tỉ lệ TOF < 0,7 là 12% và TOF < 0,9 là
41%. Các tác giả kết luận rằng tình trạng giãn cơ tồn dƣ sau mổ ngay tại các trung
tâm viện, trƣờng lớn cịn cao và có vẻ khơng giảm đi theo thời gian [58].
Nguyễn Tất Nghiêm và cộng sự nghiên cứu 80 bệnh nhân đƣợc gây mê
nội khí quản tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh khơng sử
dụng thuốc giải giãn cơ thì có tới 37,5% số bệnh nhân có tỉ lệ TOF < 0,9 tại
thời điểm rút nội khí quản và sau đó 30 phút vẫn cịn tới 26,3% số bệnh nhân
có tỉ lệ TOF < 0,9 [5].
Nghiên cứu của Lain Kunthou, Nguyễn Thị Thanh (2015) cũng cho
thấy: tỷ lệ giãn cơ tồn dƣ khi sau mổ rất cao, ngay cả khi đã giải giãn cơ. Tỉ lệ
TOF đo đƣợc tại thời điểm rút ống NKQ và 10 phút, 15 phút, 1 giờ sau giải
giãn cơ lần lƣợt là 78,7%; 86,5%; 70,8%; 55,1%. Và sau giải giãn cơ 2 giờ thì
tỷ lệ giãn cơ tồn dƣ vẫn còn cao đến 24,7% [3].
Nghiên cứu của Đàm Trung T n, Nguyễn Văn Chinh (2015) cũng cho
kết quả: tỉ lệ giãn cơ tồn dƣ khi rút NKQ cao đến 48%, sau rút NKQ 30 phút
vẫn còn tồn dƣ giãn cơ ở 21% bệnh nhân [13].
Giãn cơ sâu càng làm tăng nguy cơ tồn dƣ giãn cơ với các biến chứng
nguy hiểm. Vì vậy, khi duy trì giãn cơ sâu phải theo dõi độ giãn cơ bằng máy
TOF-WATCH và phải dùng thuốc giải giãn cơ sau mổ.