BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ PHƯỚC TÂN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH Ở
TRẺ EM TỪ 18 THÁNG ĐẾN 6 TUỔI

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ PHƯỚC TÂN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH Ở
TRẺ EM TỪ 18 THÁNG ĐẾN 6 TUỔI
Chuyên ngành: NGOẠI NHI
Mã số: CK 62 72 07 35

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. BS. BÙI HỒNG THIÊN KHANH

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng
bố trong bất cứ một cơng trình nào khác.

Tác giả

LÊ PHƯỚC TÂN


Mục lục
DANH MỤC BẢNG .......................................................................................... i
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. TỔNG QUAN VỀ TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH ........................ 4
1.1.1. Lịch sử của bệnh trật khớp háng bẩm sinh: ........................................... 4
1.1.2. Sự tăng trưởng của khớp háng bình thường: ......................................... 8
1.1.3. Giải phẫu bệnh trật khớp háng bẩm sinh: ............................................ 12

1.1.4. Các giả thuyết về trật khớp háng: ........................................................ 13
1.1.5. Tần suất và yếu tố nguy cơ của trật khớp háng bẩm sinh ................... 14
1.1.6. Chẩn đoán trật khớp háng bẩm sinh: ................................................... 15
1.1.7. Phân loại trật khớp háng bẩm sinh: ..................................................... 20
1.1.8. Điều trị trật khớp háng bẩm sinh ......................................................... 21
1.1.9. Phẫu thuật salter: ................................................................................. 25
1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CỦA PHẪU THẬT SALTER ............. 30
1.2.1. Trên thế giới: ....................................................................................... 30
1.2.2. Tại Việt Nam ....................................................................................... 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 34
2.1. Đối tượng ............................................................................................. 34
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: ......................................................................... 34
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh:......................................................................... 34
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 34
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................... 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 35
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: .................................................... 35
2.2.3. Phương pháp thu thập .......................................................................... 35
2.2.4. Các bước tiến hành: ............................................................................. 36
2.2.5. Phương pháp kiểm soát sai số ............................................................. 56
2.2.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu .............................................. 56
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 57


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 59
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu: ......................................................... 59
3.1.1. Tuổi ...................................................................................................... 59
3.1.2. Giới tính ............................................................................................... 60
3.1.3. Bên khớp háng tổn thương .................................................................. 61

3.1.4. Lý do nhập viện ................................................................................... 62
3.1.5. Dị tật kèm theo .................................................................................... 63
3.1.6. Triệu chứng lâm sàng .......................................................................... 63
3.1.7. Đặc điểm X quang khung chậu ........................................................... 64
3.2. Kết quả phẫu thuật Salter .................................................................... 67
3.2.1. Chỉ định phẫu thuật ............................................................................. 67
3.2.2. Đặc điểm trong phẫu thuật .................................................................. 68
3.2.3. Đặc điểm hậu phẫu .............................................................................. 70
3.2.4. Đánh giá kết quả lâm sàng sau mổ ...................................................... 73
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 74
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu: ......................................................... 74
4.1.1. Tuổi ...................................................................................................... 74
4.1.2. Giới tính: .............................................................................................. 76
4.1.3. Bên bị tổn thương ................................................................................ 78
4.1.4. Lý do nhập viện và triệu chứng lâm sàng ........................................... 79
4.1.5. X quang khung chậu ............................................................................ 80
4.2. Kết quả phẫu thuật Salter .................................................................... 83
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật ...................................................................... 83
4.2.2. Chỉ số ổ cối sau mổ ............................................................................. 85
4.2.3. Đánh giá kết quả lâm sàng sau mổ ...................................................... 88
4.3. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ................................................... 93
KẾT LUẬN .................................................................................................... 95
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 96
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 97
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu .........................................................................
Phụ lục 2: Một số hình ảnh của nghiên cứu ........................................................
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân .........................................................................


i


THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

Developmental dysplasia of the hip

: Trật khớp háng bẩm sinh (loạn sản
khớp háng tiến triển

Pavlik’s harness

: Nẹp Pavlik’s

Scoliosis

: Vẹo cột sống

Valgus deformation

: Biến dạng vẹo ngoài


ii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại hoại tử chỏm xương đùi của Bucholz và Ogden ............ 50
Bảng 2.2. Các biến số thu thập trong nghiên cứu ........................................... 52
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi trong nhóm nghiên cứu ........................................... 59
Bảng 3.2. Chỉ số ổ cối trước phẫu thuật .......................................................... 64
Bảng 3.3. Chỉ số ổ cối trước phẫu thuật theo nhóm tuổi và giới tính ............. 65
Bảng 3.4. Phân loại theo Tonnis ..................................................................... 65

Bảng 3.5. Chỉ số ổ cối theo độ Tonnis ............................................................ 66
Bảng 3.6. Thời gian phẫu thuật và lượng máu truyền .................................... 68
Bảng 3.7. Chỉ số ổ cối trước và sau mổ .......................................................... 70
Bảng 3.8. Sự chênh lệch chiều dài hai chi dưới sau mổ ................................. 71
Bảng 3.9. Đặc điểm biến chứng sau mổ ......................................................... 72
Bảng 3.10. Kết quả lâm sàng theo tiêu chuẩn McKay .................................... 73
Bảng 4.1. Kết quả tuổi so với các nghiên cứu ................................................ 75
Bảng 4.2. Đặc điểm giới tính so với các nghiên cứu ...................................... 77
Bảng 4.3. Đặc điểm bên tổn thương so với các nghiên cứu ........................... 79
Bảng 4.4. Chỉ số ổ cối trước mổ so với các nghiên cứu ................................. 81
Bảng 4.5. So các nghiên cứu theo phân loại Tonnis ....................................... 82
Bảng 4.6. Phương pháp phẫu thuật so với các nghiên cứu ............................. 86
Bảng 4.7. Chỉ số ổ cối sau mổ so với các nghiên cứu .................................... 87
Bảng 4.8. Tiêu chí đánh giá kết quả lâm sàng của Hoàng Hải Đức ............... 90


iii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phẫu thuật quanh khớp ...................................................................... 6
Hình 1.2. Các loại cắt xương chậu .................................................................... 8
Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang khớp háng ở thai 10 tuần (bên trái) và thai 12
tuần (bên phải)................................................................................................... 9
Hình 1.4. Cấu trúc ổ cối .................................................................................. 10
Hình 1.5. Sự phân phối mạch máu của ổ cối .................................................. 11
Hình 1.6. Thủ thuật Ortolani (bên trái) và thủ thuật Barlow (bên phải) ......... 16
Hình 1.7. Siêu âm khớp háng .......................................................................... 18
Hình 1.8. Bé gái 1 tuổi bị trật khớp háng bên trái........................................... 19
Hình 1.9. Phân loại trật khớp háng theo DUNN ............................................. 20
Hình 1.10. Phân loại trật khớp háng theo TONNIS ........................................ 21

Hình 1.11. Điều trị bằng nẹp Pavlik................................................................ 23
Hình 1.12. Điều trị nắn trật kín và bó bột ....................................................... 25
Hình 1.13. Phẫu thuật cắt xương chậu Salter .................................................. 28
Hình 1.14. Phẫu thuật cắt ngắn xương đùi kèm cắt xương chậu Salter .......... 29
Hình 2.1. Bất cân xứng nếp đùi....................................................................... 37
Hình 2.2. Dấu Galeazzi ................................................................................... 38
Hình 2.3. Dấu Trendelenburg.......................................................................... 39
Hình 2.4. Phim X quang khung chậu thẳng trong trật khớp háng .................. 41
Hình 2.5. Chỉ số ổ cối bình thường theo tuổi (tháng) ..................................... 42
Hình 2.6. Đường mổ của phẫu thuật Salter..................................................... 43


iv

Hình 2.7. Khâu lại bao khớp ........................................................................... 43
Hình 2.8. Dụng cụ mổ: kẹp cong và cưa Gigli ............................................... 44
Hình 2.9. Đưa dây cưa ra phía sau xương chậu .............................................. 44
Hình 2.10. Cắt xương chậu từ sau ra trước ..................................................... 45
Hình 2.11. Lấy mảnh xương ghép từ xương cánh chậu.................................. 46
Hình 2.12. Cố định mảnh xương ghép ............................................................ 47
Hình 2.13. Bó bột cố định sau mổ................................................................... 48


v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nam nữ trong nghiên cứu .............................................. 60
Biểu đồ 3.2. Bên khớp háng bị tổn thương ..................................................... 61
Biểu đồ 3.3. Lý do nhập viện .......................................................................... 62
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 63

Biểu đồ 3.5. Lý do phẫu thuật ......................................................................... 67
Biểu đồ 3.6. Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 69


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trật khớp háng bẩm sinh là sự di chuyển của chỏm xương đùi ra khỏi
ổ cối, có kèm theo hoặc không loạn sản ổ cối, gây ảnh hưởng rất lớn đến chất
lượng cuộc sống của trẻ [74], [104]. Dị tật này chiếm tỉ lệ khoảng 1/1000 trẻ
sinh ra sống [16], [49], với 80% các trường hợp trật khớp háng bẩm sinh gặp ở
trẻ gái [102] và thường hay xuất hiện bên trái [27], yếu tố gia đình cũng được
ghi nhận [21]. Trật khớp háng bẩm sinh nhất là ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi vẫn là
một đề tài thời sự thu hút các nhà chỉnh hình nhi và đặc biệt lưu ý đến việc tầm
soát bằng nhiều phương pháp (khám thường quy tất cả trẻ mới sinh: siêu âm;
X- quang kiểm tra,…) với mục đích phát hiện sớm và điều trị sớm để có kết
quả tốt [48]. Một yếu tố quan trọng trong việc điều trị trật khớp háng bẩm sinh
là thiết lập một tình trạng ổn định của chỏm xương đùi sau khi đã nắn chỉnh
khớp [67]. Phương pháp điều trị trật khớp háng bẩm sinh hiện nay thay đổi tùy
theo lứa tuổi. Đối với trẻ từ 1 đến 6 tháng tuổi, nẹp Pavnik được sử dụng để
nắn lại khớp háng. Trẻ từ 6 đến 18 tháng sẽ được nắn kín bó bột hoặc mổ nắn
trật theo đường mổ bên trong. Đối với trẻ từ 18 tháng đến 6 tuổi, việc điều trị
trật khớp háng bẩm sinh bằng phương pháp bảo tồn nắn trật hoặc phẫu thuật
Ludloff khơng cịn hiệu quả. Khi đó, phẫu thuật mở cắt xương chậu, có thể kèm
với cắt xương đùi là lựa chon tốt nhất cho bệnh nhi [35].
Phẫu thuật cắt xương chậu được Salter giới thiệu vào năm 1961 (hay
còn gọi là phẫu thuật Salter) giúp chỉnh lại vị trí thành phần ổ cối của xương
chậu [74]. Đây là phẫu thuật mở cắt xương giúp xoay ra sau và mở rộng ổ cối
quanh một trục cố định nhờ đó mái ổ cối có thể bao phủ chỏm xương đùi cả
phía trên và phía trước [74], [76]. Phẫu thuật này được thực hiện với mục đích

làm cho vùng bao phủ của chỏm xương đùi nhiều về phía trước hơn và nhờ đó
ít về phía sau hơn. Sự thành cơng của phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ di động


2

của khớp mu [11]. Ngoài ra, phẫu thuật cắt xương đùi được thực hiện kèm theo
với mục đích điều chỉnh biến dạng nghiêng trước quá mức hay biến dạng vẹo
ngoài của cổ xương đùi và cắt ngắn chiều dài xương đùi để làm giảm áp lực
của chỏm xương đùi sau khi nắm trật vào ổ cối [20]. Trong báo cáo đầu tiên
của Salter vào năm 1961, tác giả chỉ khuyến cáo sử dụng phẫu thuật Salter cho
trẻ từ 18 tháng đến 6 tuổi nhưng sau đó tác giả này tiếp tục mở rộng cho những
trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên [75]. Bên cạnh phẫu thuật cắt xương chậu Salter,
còn có một số tác giả sử dụng phẫu thuật cắt xương khác như phẫu thuật cắt
xương quanh bao khớp Pemberton [88] hoặc như của các tác giả Steel (1973)
[85], Sutherland and Greenfield (1977) [87]. Tuy nhiên sự thành công của mỗi
loại phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của mỗi tác giả [75], [85],
[87], [88].
Tại bệnh viên Nhi Đồng 2, chúng tôi thực hiện việc điều trị bảo tồn trật
khớp háng bẩm sinh với nẹp Pavnik hoặc phẫu thuật Ludloff tùy lứa tuổi khi
trẻ nhỏ hơn 18 tháng tuổi. Trong những trường hợp điều trị bảo tồn thất bại,
phẫu thuật Ludloff thất bại hoặc bệnh nhi được phát hiện bệnh trễ hơn 18 tháng
tuổi, chúng tôi sử dụng phẫu thuật cắt xương chậu Salter kèm cắt ngắn xương
đùi để điều trị bệnh. Qua kết quả bước đầu đạt được, chúng tơi nhận thấy
phương pháp phẫu thuật này có kết quả khả quan, đặc biệt giúp giảm tỷ lệ hoại
tử chỏm xương đùi sau mổ. Hiện nay tại Việt Nam, vẫn chưa có nhiều nghiên
cứu về điều trị trật khớp háng ở trẻ em. Hơn nữa các nghiên cứu đa phần này
là hồi cứu số liệu và chủ yếu tập trung vào kỹ thuật cắt xương chậu Salter. Cũng
vì lý do đó, chúng tơi nhận thấy cần tiến hành một nghiên cứu khác với thiết kế
nghiên cứu tiến cứu mơ tả dọc tốt hơn và do một nhóm nghiên cứu đồng thuận

phương pháp phẫu thuật trật khớp háng bẩm sinh thực hiện qua đó đánh giá kết
quả điều trị trật khớp háng tại bệnh viện Nhi Đồng 2.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá kết quả điều trị trật khớp háng bẩm sinh bằng phẫu thuật Salter
kèm cắt xương đùi trong nhóm bệnh nhi từ 8 tháng đến 6 tuổi.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1.

Khảo sát các đặc điểm của nhóm các bệnh nhi bị trật khớp háng bẩm sinh
trong nghiên cứu.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật Salter kèm cắt xương đùi của nhóm bệnh nhi
bị trật khớp háng bẩm sinh trong nghiên cứu.


4

Chương 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về trật khớp háng bẩm sinh
1.1.1. Lịch sử của bệnh trật khớp háng bẩm sinh:
1.1.1.1. Giai đoạn trước thế kỷ thứ 19:
Hippocrate: trong “Traité des Articulations ” ông được xem là người đầu

tiên phân biệt trật khớp háng bẩm sinh (trật do cấu trúc bệnh lý nằm chẹn trong
khớp lúc trước khi sinh) và trật khớp háng do chấn thương hay mắc phải [91].
Ambroise Paré (1678): cho rằng trật khớp háng là do lỏng lẻo dây chằng và
khiếm khuyết chiều sâu ổ cối và xác định khái niệm về tính gia đình của bệnh
lý trật khớp háng [91]. Nicolas Andry (1741): trong “L’ Orthopédie ou l’art de
prévenir et de corriger dans les enfants les difformitiés du corps” cho rằng hai
yếu tố trên ít liên quan [91].
Sự hiểu biết thật sự về trật khớp háng được ghi nhận nhiều từ đầu thế kỷ
XIX. J.B Paletta (1820, Milan): trong cơng trình “Exerciationes pathologicale”
mơ tả đầu tiên rất chính xác giải phẫu bệnh học một bé 15 ngày tuổi bị trật khớp
háng hai bên ( khi mổ xác thấy chỏm xương đùi và ổ cối bị biến dạng, bao khớp
bị dãn thành túi do chỏm trật ra sau tì vào ổ cối) và cho rằng biến dạng này
khơng phải sau sinh mà có trước khi sinh gọi là “vitium premiae formationis”
[91]. Sandifort và con trai (1830 – 1835, Leyde): mô tả cổ xương đùi bị hướng
ra trước [91]. Guerin (1841): mô tả ổ cối bị biến dạng thứ phát [91]. Parise
(1842): lần đầu tiên phân biệt trật khớp háng hoàn toàn và bán trật [91].


5

1.1.1.2. Giai đoạn điều trị và không điều trị (cho đến giữa thế kỷ XIX):
Gần 3/4 thế kỷ có nhiều quan điểm ngược nhau về chữa được hay không
chữa được bệnh trật khớp háng bẩm sinh. Duval và Lafont: thử điều trị.
Humbert và Jacquier: dựa trên lý thuyết cơ bản về giải phẫu, chỉ ra cách nắn
trật chi những người kế nghiệp. Charles Gabriel Pravaz (1847, Lyon): trong
“Traité theorique et pratique des luxation congénitales du fémur” lần đầu tiên
mô tả phương pháp kéo nắn trên chiếc giường đặc biệt, gồm nhiều thì. Bonnet
(1859): mơ tả lại phương pháp của Humbert và Pravaz đánh dấu bước ngoặc
của điều trị chỉnh hình.
1.1.1.3. Những sai lầm điều trị trong hơn 50 năm (cuối thế kỷ XIX):

Điều trị chỉnh hình: Buckminster Brown và W. Adams (1860), Mikulicz,
Kirmisson, Schede, đặc biệt Bradford (Boston) cải biên phương pháp kéo nắn
tại nhà xoay trong trật khớp háng chấn thương áp dụng cho trật khớp háng bẩm
sinh [91].
Điều trị phẫu thuật: Alfonzo Pozzi (1888, Pologne) đầu tiên mổ nắn
(khoét ổ cối và đặt lại chỏm xương đùi), kế đến Hoffa (1889, Berlin) cắt rất
nhiều cơ và ổ cối vì ơng cho rằng trở ngại là do co rút phần mềm quanh khớp;
kết quả không khả quan và tỉ lệ tử vong cao. Lorenz (1892, Vienne) cải biên
phương pháp của Hoffa (kéo dãn cơ trước, cắt cơ áp, bảo tồn các cơ khác nếu
có thể được) thường gây cứng khớp, về sau phương pháp này mang tên ông.
Các phương pháp này có nhiều biến chứng, sau này bị bỏ quên gần 30
năm [91].
1.1.1.4. Giai đoạn đầu thế kỷ XX:
Điều trị chỉnh hình kết quả ít khả quan: mặc dù có một số trường phái Ý,
Pháp vẫn cịn kiên trì điều trị chỉnh hình cho một số kết quả tốt do điều trị sớm
và nhẹ nhàng, vào thời kỳ này phẫu thuật chiếm ưu thế nhờ vào những tiến bộ


6

về gây mê hồi sức [91]. Lance (1937): lưu ý hoại tử chỏm sau điều trị chỉnh
hình [91]. Leveuf và Bertrand (1946, Paris): xác định vai trò phẫu thuật chiếm
3/4, chỉnh hình chiếm 1/4 dựa trên hiệu quả của X quang khớp cản quang [91].
Phẫu thuật quanh khớp: Koenig (1891), Clarke (1909) thực hiện phẫu
thuật tạo mái che ổ cối. Albee, Jones và Lance (1925) cải tiến phương pháp
trên. Schede (1900, Vienne) đục xương sửa trục trên lồi cầu trong khi Froelich,
Leveuf, Somerville làm dưới mấu chuyển. Pauwels (1937) đục xương làm vẹo
trong cổ xương đùi. Zahradnicek (1931) làm thêm cắt ngắn xương đùi. Colonna
(1932) tái tạo ổ khớp [91].


b

a

Hin
̀ h 1.1. Phẫu thuật quanh khớp
(a) Kỹ thuật của Koenig: lớp vỏ ngoài của xương chậu được cắt và bẻ xuống
phủ lên bao khớp háng; (b) Kỹ thuật của Albee, Jones và Lance: cải tiến kỹ
thuật của Koenig.
“Nguồn Tonnis (2012) [91]”
1.1.1.5. Giai đoạn 1950 – 1975:


Thời kỳ tầm soát trật khớp háng bẩm sinh
M. Ortolani (1936, Ferrare) đưa ra giá trị của dấu nhảy bật. Thật ra dấu

này được biết đến ở đầu thế kỷ bởi Roser, Froelich, Le Damany, Calot, Putti,
nhưng chính tác giả này đã vận động tầm soát dấu mất vững ở trẻ sơ sinh trên


7

toàn Châu Âu, về sau phương pháp này lấy tên ơng. Barlow (1962) mơ tả dấu
pít-tơng cịn gọi là Barlow [91].


Kéo liên tục:
Một số người tiên phong trong phương pháp nắn nhẹ nhàng như: Coonse

(1931) dùng lại hệ thống nẹp có khớp của Putti, Crego phát triển kéo qua xương

tăng dần, Scott (1953) dùng khung kéo có nẹp dang háng (có 8% hoại tử chỏm),
Somerville (Oxford) dùng khung kéo Scott – Somerville rất thịnh hành ở Châu
Âu, Petit (1957, Paris) đề nghị kéo da trên 1 giường đặc biệt (bỏ nẹp Scott) làm
giảm chỉ định mở bao khớp và chỉnh xoay đùi có hệ thống cho kết quả rất chủ
quan (hoại tử chỏm 0% ngược lại 30-50% trước kia). Trong khi đó, trường phái
Mỹ vẫn chủ trương phẫu thuật [91].


Phẫu thuật trên xương chậu:
Có nhiều phương pháp như phẫu thuật đục xương chỉnh hướng của Salter

(1961), Sutherland (1977), Pol Le Coeur (1965), Steel (1973), Carlioz (1982),
Tonnis (1981) hoặc phẫu thuật tạo hình ổ cối Pemberton (1965), Dega (1929)
hoặc phẫu thuật đục xương làm rộng ổ cối của Chiari (1955), Staheli [91].
1.1.1.6. Giai đoạn hiện nay:
Có nhiều tiến bộ như tăng thời điểm chẩn đốn sớm, hồn chỉnh các nẹp
tã và thói quen của người mẹ, hiểu biết tốt hơn về kiến thức nền tảng (bệnh
sinh, giải phẫu bệnh), thành lập các “ trường phái” với những phác đồ điều trị
riêng (tuy vẫn còn các biến chứng điều trị như hoại tử chỏm, nắn thất bại) [91].


8

Hin
̀ h 1.2. Các loại cắt xương chậu
(a) Cắt xương chậu 3 nơi của LeCoeur; (b) Cắt xương chậu 2 nơi của Hopf;
(c) Cắt xương chậu 3 nơi của Hopf; (d) Cắt xương chậu 3 nơi của Steel
“Nguồn Tonnis (2012) [91]”
1.1.2. Sự tăng trưởng của khớp háng bình thường:
1.1.2.1. Phơi thai học khớp háng:

a) Giai đoạn phôi:
Tuần thứ 4 (phôi 5 mm): từ lớp trung mô (tạo ra xương, sụn, gân, cơ)
xuất hiện các nụ của chi, động mạch phôi xuất hiện, khớp háng chưa có. Trong
mầm chi các tế bào phân chia mãnh liệt để tạo thành phôi xương ngun thủy
là những tế bào đồng dạng, ít biệt hóa xếp thành từng cột sát với nhau [94].
Tuần thứ 6 (phôi 10 mm): xuất hiện chồi khớp háng. Ở trung tâm phôi
xương nguyên thủy tế bào đổi thảnh sụn nguyên bào nguyên phát và tập hợp
các chồi cấu thành khớp háng [94].
Tuần 8 (Phôi 25 mm): tất cả cấu trúc khớp háng đã được định vị nhưng
ổ khớp chưa xuất hiện [94].


9

Tuần 11 (phơi 50 mm): chỏm xương đùi hồn thiện, có hình cầu, với
đường kính 2 mm và ngăn cách mấu chuyển lớn nguyên phát bởi một cái rãnh
kaf chồi cổ xương đùi. Mái che ổ cối phát triển ra ngồi bao phủ hồn tồn
chỏm. Bao khớp biệt hóa. Khe khớp bắt đầu xuất hiện, từ ngoại vi tiến dần vào
trung tâm, nơi có dây chằng trịn [94].
Tuần thứ 12 (phôi 50 mm): chấm dứt giai đoạn phôi để chuyển sang giai
đoạn thai [94].
b) Giai đoạn thai:
Sáu tháng còn lại ở giai đoạn này, các thành phần cơ bản đã biệt hóa, sẽ
lớn dần mà khơng thay đổi hình dạng.

Hin
̀ h 1.3. Thiết đồ cắt ngang khớp háng ở thai 10 tuần (bên trái) và thai 12
tuần (bên phải)
“Nguồn Uhthoff (1990) [94]”
1.1.2.2. Sự phát triển ổ cối:

Ổ cối bắt đầu hình thành từ 3 mảnh sụn trong bào thai ( cánh chậu, tháng
3; ụ ngồi, tháng 5; xương mu, tháng 6). Sau khi sinh, ổ cối có hình bán cầu
rỗng, đều nhau, gồm có phần trong là xương (talus) rồi sụn (limbus), ngồi cùng
là sợi (labrum) [93]. Mặt khớp có hình lưỡi liềm dày ở phía ngồi gồm có sừng
trước, sừng sau và hai sừng nối với nhau bởi dây chằng ngang, phía trong mỏng
có mơ mở và dây chằng tròn bám vào [41]. Sụn viền nối sụn sợi vào sụn ổ cối.
Màng sụn bao khớp bám bên ngoài sụn viền. Theo Ogden, cả 3 mảnh xương


10

tạo nên ổ cối được xem như một xương dài, có đầu xương, hành xương và thân
xương [93].
Sụn Y là nơi nối của 3 mảnh xương sụn, (cánh chậu trên trước; xương
mu, trước dưới; ụ ngồi, sau dưới) gồm có 3 nhánh, mỗi nhánh có 1 sụn tăng
trưởng giúp ổ cối phát triển chiều cao, chiều rộng, chiều dày. X quang thẳng
khung chậu chỉ thấy một khoảng sáng tách mái che ở trên đáy ổ cối và cung bịt
dưới trong [93]. Phần sinh sương của cánh chậu có hình góc tù gồm 2 đoạn:
- Đoạn trong ngắn hướng lên trên vào trong tạo nên bờ trên sụn Y.
- Đoạn ngoài dài, hướng lên trên và ra ngoài.

Hin
̀ h 1.4. Cấu trúc ổ cối
“Nguồn: Hồ Thế Lực (2007)” [3]
1.1.2.3. Sự phát triển đầu trên xương đùi:
Sụn tăng trưởng ở trên xương đùi trải dài từ cực dưới chỏm xương đùi ở
phía trong đến bờ ngồi mấu chuyển lớn, gồm có tế bào mầm thuộc về phần
đầu, tế bào phì đại, tế bào sinh xương thuộc về hành xương.



11

1.1.2.4. Sự phân bố mạch máu ở chỏm xương đùi trong thời kỳ tăng
trưởng:
Sự phân bố mạch máu ở chỏm xương đùi phụ thuộc vào ba nguồn chính
(động mạch mũ trước, động mạch mũ sau, động mạch dây chằng tròn) [93].

Hin
̀ h 1.5. Sự phân phối mạch máu của ổ cối
“Nguồn: Hồ Thế Lực (2007)” [3]
Tóm lại: Trong giai đoạn phát triển, phần lớn sự phân bố mạch máu
chỏm xương đùi được tham dự bởi 2 hệ thống mạch máu khác nhau, không
nối nhau.
Phần đầu xương hay nhân sinh xương được tưới máu bởi nhánh đến
từ động mạch mũ sau (cuống trên ngồi là chính). Phần hành xương được
tưới máu đồng thời bởi nhánh động mạch mũ trước và động mạch mũ sau.
Sụn tăng trưởng là hàng rào ngăn cách hai hệ thống mạch máu trong đó hệ


12

thống mạch máu đầu xương tưới máu phần trên trong của sụn nơi có tế bào
mầm và hệ thống mạch máu hành xương cho phần dưới ngồi của sụn nơi
có tế bào phì đại cốt hóa. Động mạch mũ trước phân bố chi phần ngoài
(mấu chuyển lớn) của sụn.
1.1.3. Giải phẫu bệnh trật khớp háng bẩm sinh:
1.1.3.1. Bất thường của bao khớp và dây chằng:
Bao khớp bị kéo căng ra phía sau, hoặc sau trên do chỏm xương đùi tì
đè vào cách chậu, tạo thành túi trật và có cấu trúc là những sợi collagen dày
lên [35] về sau túi có thể dính vào cánh chậu và là mầm tạo nên ổ cối mới.

Sự co rút bao khớp nhanh hay chậm tùy thuộc vào kích thước (3 độ
của Dunn: độ 1, bán trật sụn viền lộn ngoài; độ 2, sụn viền bị đè bẹp; độ 3;
trật chỏm sụn viền lộn trong) và cấu trúc của túi phòng (lỏng lẻo nhiều hay
ít); hiện tượng này được phát hiện nhờ vào siêu âm [35].
Phía trước bao khớp bị gấp nếp do cơ thắt lưng chậu đè vào. Không
thấy rách bao khớp dây chằng; điều này cho phép loại bỏ trật khớp háng
chấn thương sau sinh (Seringe, Bracq) [34], [35], [48].
1.1.3.2. Tổn thương ổ chảo:
Ổ cối có sự biến đổi rõ: có hình bầu dục hoặc có dạng hơi tam giác với
đỉnh ở cực sau – trên; hoặc giảm kích thước ổ cối và độ sau ổ cối [35]. Biến
dạng sụn viền và mặt khớp hình liềm đặc trưng.
1.1.3.3. Biến dạng đầu trên xương đùi:
Tổn thương chỏm xương đùi không hằng định, đôi khi hẹp ở phần sau:
góc cổ thân bình thường, đơi khi vẹo trong, nhưng khơng có vẹo ngồi. Cổ
xương đùi hướng trước chỉ tăng thêm trong 2/3 trường hợp (thay đổi từ 320
- 600); khơng có hướng ra sau [35]. Vì sự hướng ra trước quá mức của cổ


13

xương đùi không hằng định nên yếu tố này không được xem là nguyên nhân
bệnh sinh của trật bẩm sinh.
1.1.4. Các giả thuyết về trật khớp háng:
Trong y văn có rất nhiều báo cáo về nguyên nhân bệnh sinh nhưng
không có thuyết nào được hồn hảo và thường lẫn lộn nhau. Mỗi tác giả dựa
vào kết quả thực nghiệm để đưa ra giả thuyết cho mình [99].
Những ghi nhận từ giải phẫu học bình thường, giải phẫu bệnh, lâm sàng,
X quang, dịch tễ học, thực nghiệm có thể tóm tắt nguyên nhân bệnh sinh như
sau:
1.1.4.1. Giả thuyết cổ điển:

Các báo cáo của Le Damany (1912), Faber, Ortolani, Salter, Tachdjian,
trật khớp háng bẩm sinh là do rối loạn phát triển khớp háng trong bào thai, nên
sau khi sinh vẫn còn ảnh hưởng tròng vài tháng đầu. Vậy khớp háng loạn sản
trong bào thai có thể trở thành dễ trật sau sinh, rồi thành trật khớp háng trong
vài tháng sau [18].
Theo Gardner, trật khớp háng chính danh khơng thể xảy ra trong thời
kỳ phơi, vì giai đoạn này khe khớp chưa hình thành. Ngược lại Clavert (1987)
dùng chất chống phân bào trên thỏ để kéo dài thời kỳ phôi thấy trật khớp háng
tăng lên đáng kể [18].
1.1.4.2. Yếu tố nội sinh hay cấu trúc:
Thuyết về gen liên quan đến khiếm khuyết nguyên phát ổ cối xương
đùi, bao khớp giải thích được 1 phần lớn trật khớp háng ở phái nữ, hoặc bệnh
cảnh liên quan đến gia đình, vùng địa lý, chủng tộc,..


14

Thuyết loạn sản ổ cối:
Loạn sản gây trật khớp háng do Faber đề xuất được áp dụng hơn và là
nền tảng cho các cơng trình về siêu âm của Graf. Tuy nhiên vẫn còn nhiều ý
kiến ngược lại [18].
Thuyết cổ xương đùi hướng ra trước quá mức:
Theo Le Damany, cổ xương đùi và ổ cối hướng ra trước là nguyên nhân
gây ra trật. Thuyết này được ủng hộ bời Somerville (1917) và có nhiều phẫu
thuật viên cùng thời hưởng ứng bằng cách áp dụng các phương pháp như đục
xương sửa trục có hệ thống sau khi kéo nắn bằng khung, hơn nữa Salter (1968)
cho rằng cổ xương đùi hướng trước sẽ gây loạn sản phẩm trên ngoài ổ cối. Theo
Seringe những thay đổi hướng ra trước của cổ xương đùi không ảnh hưởng đặc
biệt đến ổ cối [18].
Thuyết về hướng lỏng lẻo khớp:

Frieden (1960), Andren, Borglin Von Rosen (1961) do yếu tố làm nhão
cơ (oestrogène) của mẹ qua nhau thai khiến khớp háng trẻ sơ sinh bị lỏng lẻo
trong tuần lễ đầu và dẫn đến trật khớp háng [39].
1.1.4.3. Yếu tố ngoại sinh hay yếu tố cơ học:
Thuyết về cơ học và tư thế được bảo vệ bởi Dunn (1976) từng bước
được chấp nhận hơn, bởi vì lý thuyết này giải thích được phần lớn các nguyên
nhân gây trật khớp háng bẩm sinh như: sinh con so, ngôi mông, mổ bắt con do
bất xứng đầu chậu, thai to, các biến dạng bàn chân, gối, vẹo cổ, thiểu ối, bất
xứng thai mẹ [26].
1.1.5. Tần suất và yếu tố nguy cơ của trật khớp háng bẩm sinh
Tần suất của trật khớp háng bẩm sinh lúc sinh là 1 đến 5 trên 1000 trẻ
sinh sống, còn tần suất của khớp háng bán trật và loạn sản là 10 trên 1000 trẻ


15

[34], [25], [13]. Nghiên cứu ở dân tộc Mỹ bản xứ cho thấy sự thay đổi thói quen
từ việc quấn tã truyền thống, tức là quấn hai chi dưới tư thế duỗi hoàn toàn,
sang việc “quấn tã an toàn” giúp giảm tần suất loạn sản khớp háng xuống 6 lần
[78]. Kết quả tương tự cũng được ghi nhận ở Nhật và Thổ Nhĩ Kỳ [105], [50].
Quấn tã an toàn, tức là giữ hai chân gập tự nhiên và dạng mà không hạn chế sự
vận động của khớp háng, giúp giảm nguy cơ bị trật khớp háng bẩm sinh [78],
[96], [55].
Nghiên cứu của tác giả Phan Văn Tiếp (2002) thực hiện tại bệnh viện
Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận tần suất trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ
sơ sinh là 1,8/1000 trẻ sinh ra sống [6].
Yếu tố nguy cơ bao gồm giới tính nữ (80% trong tổng số bệnh) có thể
là do sự lỏng lẻo của hệ thống dây chằng do ảnh hưởng bởi hóc mơn của người
mẹ. Vị trí bên trái chiếm tỉ lệ 60%, bên phải chiếm tỉ lệ 20% và hai bên chiếm
tỉ lệ 20% cịn lại [34], [25]. Tư thế sinh ngơi mơng có lẽ là một yếu tố nguy cơ

quan trọng duy nhất, cho dù trẻ được sinh ngả âm đạo hay sinh mổ [78], [8],
[42]. Những yếu tố nguy cơ khác như con đầu lịng, thiểu ối và tiền căn gia đình
[34], [86]. Những chứng cớ mới đây nhất cho thấy sinh non không phải là một
yếu tố nguy cơ của trật khớp háng bẩm sinh [63].
1.1.6. Chẩn đoán trật khớp háng bẩm sinh:
1.1.6.1. Khám lâm sàng
- Thủ thuật Ortolani (1937, Ý):
Để bé nằm ngửa, 2 chân khép, xương bánh chè hướng lên trời, háng
gập vào đùi 900, từ từ giạng 2 đùi xuống sát mặt giường, nếu có sai khớp
thì khi giạng đến một mức nào đó sẽ thấy một cảm giác bật nhẹ và phát ra
một tiếng kêu. Dấu hiệu này rất có giá trị để chẩn đốn tình trạng trật khớp
háng, nhưng chỉ tồn tại trong một thời gian đầu ngay sau khi mới sinh. Dấu