BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THƢỢNG VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA
KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG
CHẨN ĐOÁN TẮC MẠCH PHỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THƢỢNG VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA
KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG
CHẨN ĐỐN TẮC MẠCH PHỔI
Chun ngành: Nội – Hơ Hấp

Mã số: 62.72.20.05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

PGS. TS. TRẦN VĂN NGỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả
ghi trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.

Lê Thƣợng Vũ


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................... i
MỤC LỤC ..............................................................................................................ii
BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT..................... viii
DANH MỤC CÁC BẢNG..................................................................................... x
DANH MỤC CÁC HÌNH .................................................................................... xv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .....................................................................................xvii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ................................................................................xvii
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4
1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ động mạch phổi .......................................................... 4
1.2 Định nghĩa tắc mạch phổi ............................................................................. 6

1.3 Bệnh sinh học của bệnh thuyên tắc huyết khối ............................................ 6
1.3.1 Cấu tạo cục huyết khối tĩnh mạch .......................................................... 6
1.3.2 Cơ chế tạo huyết khối:............................................................................ 6
1.4. Bệnh sinh học tắc mạch phổi ....................................................................... 7
1.4.1. Nguồn gốc cục huyết khối..................................................................... 7
1.4.2 Di chuyển và gây tắc .............................................................................. 8
1.4.3 Các hậu quả tại phổi ............................................................................... 8
1.4.4 Hệ quả tim và huyết động của thuyên tắc .............................................. 9
1.5. Diễn tiến tự nhiên và khả năng tái phát của tắc mạch phổi ....................... 10
1.6. Các phƣơng tiện chẩn đoán tắc mạch phổi ................................................ 10


1.6.1. Các phƣơng tiện chẩn đoán TMP bên giƣờng bệnh: các đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng riêng rẽ ........................................................................... 10
1.6.2. Các phƣơng tiện chẩn đoán TMP bên giƣờng bệnh: các đăc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng phối hợp trong các phép dự đoán nguy cơ lâm sàng . 16
1.6.3. Các xét nghiệm giúp xác định/loại trừ TMP ....................................... 25
1.6.4 Các phác đồ chẩn đoán ......................................................................... 30
1.7. Các nghiên cứu đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán trong tắc mạch phổi 32
1.7.1. Các nghiên cứu độ chính xác (accuracy study) trong đánh giá các
phƣơng tiện chẩn đoán tắc mạch phổi ........................................................... 32
1.7.2. Các nghiên cứu độ chính xác trong và ngồi nƣớc đánh giá hiệu quả
chẩn đốn TMP của kết hợp giữa các thang dự đoán nguy cơ mắc lâm sàng
TMP và cận lâm sàng D-dimer ..................................................................... 34
1.7.3. Các nghiên cứu kết cục (outcome study) trong đánh giá các phƣơng
tiện chẩn đoán tắc mạch phổi ........................................................................ 36
1.7.4 Các nghiên cứu tắc mạch phổi tại Việt Nam........................................ 37
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 41
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................. 41
2.1.1 Tiêu chuẩn nhận bệnh .......................................................................... 41

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh ............................................................................ 42
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................ 42
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 42
2.2.2. Biến số nghiên cứu .............................................................................. 45
2.2.3 Kết cục nghiên cứu ............................................................................... 52
2.2.4 Phƣơng pháp phân tích kết quả ............................................................ 54
2.2.5 Phƣơng pháp lấy mẫu và Cỡ mẫu ........................................................ 59


2.2.6 Vấn đề đạo đức ..................................................................................... 60
Chƣơng 3: KẾT QUẢ .......................................................................................... 63
Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu .............................................................. 63
Tuổi................................................................................................................ 64
Giới: ............................................................................................................... 65
Các biểu hiện lâm sàng chính của bệnh nhân nghi ngờ TMP ....................... 65
Đặc điểm các bệnh nhân có TMP ..................................................................... 66
Kết quả xét nghiệm chẩn đốn xác định ....................................................... 66
Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân TMP trong
nhóm nghiên cứu ........................................................................................... 67
Kết quả theo dõi các bệnh nhân khơng có TMP ............................................... 69
3.1. Giá trị các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc tắc mạch phổi gồm các
thang Wells, Geneva cải tiến, PISA và TMP1 trong chẩn đoán tắc mạch phổi
........................................................................................................................... 70
3.1.1 Đề xuất một thang điểm mới (TMP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc TMP
lâm sàng ......................................................................................................... 70
3.1.2. Giá trị các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc tắc mạch phổi gồm
các thang Wells, Geneva cải tiến, PISAvà TMP1 trong chẩn đoán tắc mạch
phổi ................................................................................................................ 82
3.2. Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán tắc mạch phổi ................................. 89
3.3. Giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận

lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán tắc mạch phổi ........................................ 91
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 95
Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu .............................................................. 95
Tuổi và giới ................................................................................................... 95


Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghi ngờ TMP ................................................... 96
Đặc điểm nhóm bệnh nhân TMP ...................................................................... 97
4.1. Giá trị các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc tắc mạch phổi gồm các
thang Wells, Geneva cải tiến, PISA và TMP1 trong chẩn đoán tắc mạch phổi
........................................................................................................................... 98
4.1.1 Đề xuất một thang điểm mới (TMP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc TMP
lâm sàng ......................................................................................................... 98
4.1.2. Giá trị các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc tắc mạch phổi gồm
các thang Wells, Geneva cải tiến, PISAvà TMP1 trong chẩn đoán tắc mạch
phổi .............................................................................................................. 104
4.2 Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán tắc mạch phổi ................................ 110
4.2.1 AUC.................................................................................................... 110
4.2.2. Liệu có thể chọn lựa điểm cắt cho phép D-dimer một mình có khả
năng loại trừ TMP mà không cần tiến hành chụp cắt lớp? ......................... 111
4.2.3 Độ nhạy .............................................................................................. 112
4.2.4. Độ đặc hiệu........................................................................................ 112
4.3 Giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán kể cả
thang TMP1) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán tắc mạch phổi .... 114
4.3.1. Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc loại trừ TMP bằng kết hợp nguy cơ mắc TMP
thấp/ít khả năng TMP và D-dimer âm tính ................................................. 114
4.3.2Tỉ lệ bỏ sót (âm giả) của việc loại trừ TMP của sự phối hợp nguy cơ
lâm sàng thấp/ít khả năng TMP với D-dimer âm tính ................................ 115
4.3.3. Chọn lựa các thang dự đốn và các điểm cắt D-dimer cho kết hợp
thang điểm nguy cơ lâm sàng- xét nghiệm D-dimer nhằm giảm thiểu bỏ sót

..................................................................................................................... 118


4.4. Những hạn chế của nghiên cứu ............................................................... 122
4.4.1. Cỡ mẫu và khoảng tin cậy ................................................................. 122
4.4.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ bệnh ............................................. 123
4.4.3. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ............................................................... 124
4.4.4. Các xét nghiệm khảo sát ................................................................... 125
4.4.5. Giá trị của bảng điểm TMP1 và nhu cầu cần kiểm định ngoài ......... 125
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 126
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 129
Danh mục các cơng trình nghiên cứu của tác giả liên quan đến luận án ........... 130
Tài liệu tham khảo .............................................................................................. 131
Tiếng Việt ....................................................................................................... 131
Tiếng Anh ....................................................................................................... 132
Tiếng Pháp ...................................................................................................... 144
PHỤ LỤC ........................................................................................................... 145
Phụ lục 1: Phác đồ chẩn đoán cho TMP nặng (nguy cơ tử vong cao) ........... 145
Phụ lục 2: Biểu đồ Fagan ................................................................................ 146
Phụ lục 3: Chỉ định, tiêu chuẩn chẩn đoán, kỹ thuật chụp và đọc kết quả chụp
cắt lớp vi tình đa dãy đầu thu .......................................................................... 147
Phụ lục 4: Phiếu thu thập số liệu tiền cứu - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng/cận
lâm sàng giúp chẩn đoán Tắc mạch phổi ........................................................ 149
Phụ lục 5: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu.............................. 153
Phụ lục 6: Theo dõi – Đánh giá kết cục bệnh thuyên tắc huyết khối ............. 154
Phụ lục 7: Các chứng cứ xác nhận tính chính xác của xét nghiệm chẩn đốn
xác định ........................................................................................................... 157
Phụ lục 8: Vị trí cục huyết khối ở các bệnh nhân TMP.................................. 160



Phụ lục 9: Các bệnh nhân có và khơng có thử d-dimer không khác biệt ....... 163


BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ
ANH-VIỆT
Từviết

Thuật ngữ tiếng Việt

Thuật

ngữ

tiếng

Anh

tắt
AUC

Diện tích dƣới đƣờng cong

Area under curve

BTTHK

Bệnh thuyên tắc huyết khối

Thrombo-embolic
disease


ĐTĐ

Điện tâm đồ

Electrocardiography

HKTM

Huyết khối tĩnh mạch

Venous thrombosis

KTC 95% Khoảng tin cậy 95%

95%

confidence

interval
LR

Tỉ số khả dĩ

Likelihood ratio

LR(-)

Tỉ số khả dĩ âm


Negative likelihood
ratio

LR(+)

Tỉ số khả dĩ dƣơng

Positive

likelihood

ratio
ROC

Đƣờng cong ROC

ROC

(receiver

operating
characteristic) curve


Test

Các phƣơng pháp chẩn đốn TMP (số đo Test
sinh hóa, hình ảnh, thang đo kết hợp nhiều
thơng số…)trong luận án này


TMP

Tắc mạch phổi hoặc thuyên tắc phổi

Pulmonary
embolism

TMP1

Tên thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng
mắc tắc mạch phổi đƣợc đề nghị qua nghiên
cứu

WellsĐG

Thang Wells đơn giản có điểm cắt bằng 2 Simplified

Wells

nghĩa là có 2 kết quả với tổng điểm Wells score
nguyên thủy: “ít khả năng mắc TMP” (kết
quả âm tính): <2; “nhiều khả năng mắc
TMP” (kết quả dƣơng tính): 2
WellsNT4 Thang Wells nguyên thủy 2 mức có điểm cắt Original Wells score
bằng 4 nghĩa là hai kết quả “ít khả năng mắc
TMP” với tổng điểm Wells nguyên thủy <4
(kết quả âm tính); “nhiều khả năng mắc
TMP”: 4 (kết quả dƣơng tính)
XQN


X quang lồng ngực

Chest X ray


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng

Trang

1. Bảng 1.1: Tỉ số khả dĩ dồn trong phân tích gộp của West về khả năng
chẩn đoán TMP của các biểu hiện lâm sàng[193] ..................................... 12
2. Bảng 1.2: Các thang Wells nguyên thủy và đơn giản[66] ..................... 19
3. Bảng 1.3: Thang Geneva cải tiến [102] ................................................. 21
4. Bảng 1.4: Thang PISA của Miniati[106],[108] ..................................... 23
5. Bảng 1.5: Vai trị chẩn đốn D-dimer trong loại trừ TMP ở các bệnh
nhân có xác suất lâm sàng thấp đến trung bình ......................................... 27
6. Bảng 2.1: Diễn giải ý nghĩa của diện tích dƣới đƣờng biểu diễn ROC
(AUC) [30] ................................................................................................. 57
7. Bảng 2.2: Bảng 2x2 so sánh kết quả xét nghiệm với chuẩn vàng ......... 57
8. Bảng 2.3: Các giá trị chẩn đốn tính tốn đƣợc qua bảng 2x2 .............. 58
9. Bảng 2.4: Lý giải kết quả của tỉ số khả dĩ ............................................. 58
10. Bảng 3.1: Phân bố biểu hiện lâm sàng chính ở 197 bệnh nhân nghiên
cứu .............................................................................................................. 66
11. Bảng 3.2: Tần suất hiện diện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
của các bệnh nhân có TMP và khơng TMP trong nhóm nghiên cứu ........ 67
12. Bảng 3.3: Kết quả D-dimer trên các bệnh nhân TMP ......................... 69
13. Bảng 3.4: Bảng 2x2 Tiền căn BTTHK và TMP trong nhóm nghiên cứu
.................................................................................................................... 70
14. Bảng 3.5: Bảng 2x2 Ho ra máu và TMP trong nhóm nghiên cứu ....... 70

15. Bảng 3.6: Bảng 2x2 Huyết khối tĩnh mạch/lâm sàng và TMP trong
nhóm nghiên cứu........................................................................................ 71


16. Bảng 3.7: Bảng 2x2 Ngất và TMP trong nhóm nghiên cứu ................ 71
17. Bảng 3.8: Giá trị chẩn đoán của các đặc điểm lâm sàng ..................... 71
18. Bảng 3.9: Bảng 2x2 S1Q3 và TMP trong nhóm nghiên cứu............... 72
19. Bảng 3.10: Bảng 2x2 S1Q3T3 và TMP trong nhóm nghiên cứu ........ 72
20. Bảng 3.11: Bảng 2x2 Tăng gánh thất phải và TMP trong nhóm nghiên
cứu .............................................................................................................. 73
21. Bảng 3.12: Bảng 2x2 T đảo V1-V3 và TMP trong nhóm nghiên cứu 73
22. Bảng 3.13: Bảng 2x2 T đảo V1-V4 và TMP trong nhóm nghiên cứu 73
23. Bảng 3.14: Bảng 2x2 T đảo V1-V5 và TMP trong nhóm nghiên cứu 74
24. Bảng 3.15: Bảng 2x2 Biến đổi ST-T và TMP trong nhóm nghiên cứu
.................................................................................................................... 74
25. Bảng 3.16: Bảng 2x2 Điện tâm đồ có bất thƣờng và TMP trong nhóm
nghiên cứu .................................................................................................. 74
26. Bảng 3.17: Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu ĐTĐ .......................... 75
27.Bảng 3.18: Bảng 2x2 Bóng mờ đáy tựa màng phổi và TMP trong nhóm
nghiên cứu .................................................................................................. 75
28. Bảng 3.19: Bảng 2x2 Giảm mạch máu phổi và TMP trong nhóm
nghiên cứu .................................................................................................. 76
29. Bảng 3.20: Bảng 2x2 Lớn động mạch phổi và TMP trong nhóm nghiên
cứu .............................................................................................................. 76
30. Bảng 3.21: Bảng 2x2 Phồng trung tâm, giảm ngoại vi và TMP trong
nhóm nghiên cứu........................................................................................ 76
31. Bảng 3.22: Bảng 2x2 Cắt cụt động mạch phổi và TMP trong nhóm
nghiên cứu .................................................................................................. 77



32. Bảng 3.23: Bảng 2x2 Bất kỳ thƣơng tổn mạch máu và TMP trong
nhóm nghiên cứu........................................................................................ 77
33. Bảng 3.24: Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu X quang lồng ngực.... 77
34. Bảng 3.25: Mơ hình hồi quy logistic rút ra từ nghiên cứu .................. 79
35. Bảng 3.26: Hệ số điểm các biến và các điểm cắt của các thang TMP1
cho phép chẩn đoán TMP .......................................................................... 81
36. Bảng 3.27: Các phép dự đốn lâm sàng có kết quả khác biệt đáng kể ở
bệnh nhân có và khơng TMP ..................................................................... 82
37. Bảng 3.28: Diện tích dƣới đƣờng cong (AUC) theo ROC với các thang
dự đoán....................................................................................................... 84
38. Bảng 3.29: Bảng 2x2 Wells nguyên thùy điểm cắt 4 và TMP trong
nhóm nghiên cứu........................................................................................ 85
39. Bảng 3.30: Bảng 2x2 Wells đơn giản và TMP trong nhóm nghiên cứu
.................................................................................................................... 85
40. Bảng 3.31: PISA (điểm cắt 10%) và và TMP trong nhóm nghiên cứu
.................................................................................................................... 85
41. Bảng 3.32: Bảng 2x2 thang TMP1 và TMP trong nhóm nghiên cứu.. 86
42. Bảng 3.33: Các giá trị chẩn đoán của các thang dự đoán 2 mức ......... 86
43. Bảng 3.34: Giá trị tiên đoán dƣơng của các thang ở các nhóm bệnh
nhân ............................................................................................................ 87
44. Bảng 3.35: Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc phân loại vào các nhóm nguy cơ lâm
sàng khác nhau. .......................................................................................... 87
45. Bảng 3.36: D-dimer và log10(D-dimer) ở các nhóm bệnh nhân có và
khơng TMP ................................................................................................ 89


46. Bảng 3.37: Các điểm cắt của D-dimer và các giá trị chẩn đoán khác
nhau ............................................................................................................ 90
47. Bảng 3.38: Số và tỉ lệ bệnh nhân (n (%)) đƣợc loại trừ TMP khi sử
dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đốn âm tính (nguy cơ

thấp/ít khả năng TMP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau. .... 91
48. Bảng 3.39: Tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các
thang dự đốn âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TMP) và D-dimer âm
tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn đoán TMP. ........................... 92
49. Bảng 3.40: Tỉ lệ bỏ sót(%) và khoảng tin cậy 95% khi sử dụng kết hợp
nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả
năng TMP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn
đốn TMP................................................................................................... 93
50. Bảng 4.1: Tuổi trung bình và giới ở các nhóm nghiên cứu ................. 95
51. Bảng 4.2: Các giá trị chẩn đoán của các đặc điểm lâm sàng ............... 98
52. Bảng 4.3: So sánh các đặc tính của các thang điểm dự đoán nguy cơ
mắc TMP .................................................................................................. 103
53. Bảng 4.4: Diện tích dƣới đƣờng cong (AUC) của các thang dự đoán
nguy cơ lâm sàng so sánh với y văn ........................................................ 105
54. Bảng 4.5: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các thang điểm so sánh với y
văn ............................................................................................................ 106
55. Bảng 4.6: Giá trị tiên đoán dƣơng (tỉ lệ TMP trong các nhóm) của các
thang qua các nghiên cứu ......................................................................... 107
56. Bảng 4.7: Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc phân loại vào các nhóm nguy cơ lâm
sàng khác nhau. ........................................................................................ 108


57. Bảng 4.8: So sánh diện tích dƣới đƣờng cong của D-dimer qua các
nghiên cứu ................................................................................................ 110
58. Bảng 4.9: Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc loại trừ TMP bằng kết hợp nguy cơ
mắc TMP thấp/ít khả năng TMP và D-dimer âm tính qua các thang ở điểm
cắt 500ng/mL ........................................................................................... 115
59. Bảng 4.10: Tỉ lệ bỏ sót TMP của phối hợp nguy cơ lâm sàng thấp/ít
khả năng TMP và D-dimer âm phát hiện bằng chụp cắt lớp đa dãy đầu thu
.................................................................................................................. 115

60. Bảng 4.11: Kết quả bỏ sót TMP tƣơng ứng với các điểm cắt D-dimer
khác nhau và các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TMP khác nhau. .... 119
61. Bảng PL.1: Xét nghiệm thêm dành cho các bệnh nhân nguy cơ lâm
sàng cao và chụp cắt lớp vi tính đa dày đầu thu âm tính ......................... 157
62. Bảng PL.2: Vị trí cục huyết khối gần nhất trên chụp cắt lớp đa dãy đầu
thu (n=68)................................................................................................. 160
63. Bảng PL.3: Vị trí cục huyết khối gây thuyên tắc động mạch phổi* .. 161
64. Bảng PL.4: So sánh các biến định lƣợng ở 2 nhóm bệnh nhân có và
khơng kết quả D-dimer ............................................................................ 163
65. Bảng PL.5: So sánh các biến định tính ở 2 nhóm bệnh nhân có và
khơng kết quả D-dimer ............................................................................ 164


DANH MỤC CÁC HÌNH
STT Tên hình

Trang

1. Hình 1.1: Giảm tƣới máu khu trú. Nguồn: Bn nghiên cứu 114. ............ 13
2. Hình 1.2: Xẹp phổi dạng đĩa. Nguồn: Bn nghiên cứu 190. ................... 14
3. Hình 1.3: S ở DI, Q ở DIII và T âm ở DIII (S1Q3T3). Nguồn: Bn
nghiên cứu 114. .......................................................................................... 15
4. Hình 1.4: Quá trình hình thành D-dimer. .............................................. 26
5. Hình 1.5: Chụp mạch máu cắt lớp cho phép nhìn thấy cục huyết khối.
Nguồn: Bn nghiên cứu 190. ....................................................................... 28
6. Hình 1.6: Hình tái tạo mặt phẳng trán cho thấy tắc các nhánh phân thùy
hai bên. Nguồn: Bn nghiên cứu 160. ......................................................... 29
7. Hình 1.7: Động mạch thùy dƣới trái có hình cản quang bao quanh vùng
khuyết thuốc trong lòng mạch. Nguồn: Bn nghiên cứu 196. ..................... 29
8. Hình 2.1: Máy chụp cắt lớp 4 đầu dị Somaton Sensation 4, Siemens .. 51

9. Hình 3.1: Đƣờng cong ROC của các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc
TMP lâm sàng ............................................................................................ 83
10. Hình 3.2: Đƣờng cong ROC của thang TMP1 dự đoán khả năng mắc
TMP lâm sàng ............................................................................................ 83
11. Hình 3.3: Các giá trị chẩn đốn của các thang nguy cơ (mắc) lâm sàng
TMP ........................................................................................................... 86
12. Hình 3.4: Đƣờng cong ROC của D-dimer ........................................... 89


13. Hình 3.5: Tƣơng quan giữa số ca có thể loại TMP nhờ kết hợp cùng
âm của thang dự đoán nguy cơ mắc TMP và D-dimer và số ca bỏ sót phát
hiện nhờ chụp cắt lớp ................................................................................. 93


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
STT Tên biểu đồ

Trang

1. Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi. ............... 64
2. Biểu đồ 3.2: Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu ................................ 65
3. Biểu đồ 3.3 : Phân bố D-dimer ở các bn có TMP.................................. 68
4. Biểu đồ PL.1: Biểu đồ Fagan. .............................................................. 146

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
STT Tên sơ đồ

Trang

1. Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh các hệ quả tim và huyết động tắc mạch

phổi. Nguồn: Uptodate 2014[199] ............................................................... 9
2. Sơ đồ 1.2: Phác đồ đề nghị chẩn đốn TMP khơng nguy cơ tử vong cao
(khơng tụt huyết áp và khơng chống). Nguồn: Hƣớng dẫn chẩn đốn điều
trị TMP của Hội Tim Châu Âu [24]. ......................................................... 31
3. Sơ đồ 1.3: Các phƣơng pháp đánh giá bỏ sót của kết hợp giữa các thang
dự đoán nguy cơ mắc TMP lâm sàng và cận lâm sàng d-dimer ................ 35
4. Sơ đồ 2.1: Các bƣớc tiếp cận chẩn đoán và điều trị trong nghiên cứu .. 43
5. Sơ đồ 2.2: Các xét nghiệm chẩn đoán đƣợc so sánh với chuẩn vàng
chụp cắt lớp đa dãy đầu thu ....................................................................... 44
6. Sơ đồ 2.3: Các phƣơng pháp đánh giá bỏ sót của kết hợp giữa các thang
dự đoán nguy cơ mắc TMP và D-dimer .................................................... 53
7. Sơ đồ 2.4: Tiếp cận chẩn đoán TMP theo định lý Bayes ...................... 55


8. Sơ đồ 3.1: Sơ đồ thu nhận bệnh nhân .................................................... 63
9. Sơ đồ 3.2: Sơ đồ chẩn đoán xác định..................................................... 66
10. Sơ đồ PL.1: Phác đồ chẩn đoán đƣợc đề nghị cho bệnh nhân nghi TMP
nguy cơ tử vong cao (TMP có tụt huyết áp hoặc chống). Nguồn: Hƣớng
dẫn chẩn đoán điều trị TMP của Hội Tim Châu âu[24]. ......................... 145


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc mạch phổi (TMP) là một trong các cấp cứu y khoa thƣờng gặp trên
thế giới[45]. Tại Hoa kỳ, tắc mạch phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng
thứ ba trong các tử vong tim mạch: mỗi năm TMP là nguyên nhân trực tiếp gây
100 000 trƣờng hợp tử vong và góp phần dẫn đến tử vong cho 100 000 trƣờng
hợp khác [50]. Tắc mạch phổi có tử suất cao (26-58%) nhƣng có thể giảm đáng
kể (2-15%) sau điều trị[165]. Hầu hết (94%) bệnh nhân tử vong do TMP bị bỏ
sót hoặc chẩn đốn trễ[49]. Chính vì vậy, chẩn đốn sớm, chính xác là rất quan
trọng vì có thể giúp giảm thiểu tử vong do TMP[179].

Cho đến thời điểm này, tắc mạch phổi vẫn là bệnh khó chẩn đốn do triệu
chứng lâm sàng khơng đặc hiệu[105]. Tại Thụy điển, trong một nghiên cứu tử
thiết đƣợc thực hiện năm 1987, tắc mạch phổi gây tử vong cho 309 trƣờng hợp
nhƣng chỉ đƣợc chẩn đoán trƣớc trên lâm sàng trong 47 trƣờng hợp[132]. Nhƣ
vậy 83% các trƣờng hợp tắc mạch phổi đã bị bỏ sót trên lâm sàng. Trên các bệnh
nhân đƣợc tử thiết trong khoảng thời gian 1997-2006 tại Thụy sĩ, tắc mạch phổi
là một trong ba bệnh bị bỏ sót thƣờng nhất [178].
Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi với các máy đa dày đầu thu gần đây
đƣợc sử dụng rộng rãi vì đƣợc khẳng định là chuẩn vàng và quan trọng hơn hết
là giúp giúp cải thiện đƣợc việc bỏ sót TMP[148]. Chụp cắt lớp đa dãy đầu thu
có nhiều ƣu điểm nhƣng cũng làm phơi nhiễm bệnh nhân với liều chiếu xạ cao
và thuốc cản quang[179]. Chính vì vậy bên cạnh sử dụng chụp cắt lớp đa dãy
đầu thu để giảm thiểu bỏ sót, việc tìm hiểu các phƣơng thức chẩn đốn phối hợp


giúp hạn chế số lƣợng bệnh nhân phải thực hiện xét nghiệm hình ảnh học này
cũng hết sức cần thiết[61]. Việc này còn quan trọng hơn nữa ở một quốc gia
nghèo nhƣ VN vì chụp cắt lớp đa dãy đầu thu còn đắt tiền và chƣa phổ biến ở
tuyến cơ sở[3]. Chính vì vậy, bên cạch chụp cắt lớp, Hội Tim Châu Âu khuyến
cáo sử dụng lƣợng giá nguy cơ mắc TMP lâm sàng (pretest clinical probability)
và D-dimer để có thể giảm thiểu số bệnh nhân cần chụp cắt lớp vi tính động
mạch phổi để chẩn đốn TMP[27]. Tuy nhiên, hiện nay có rất nhiều cách tiếp
cận nguy cơ lâm sàng mắc TMP khác nhau[42],[110]: nhƣ theo kinh nghiệm,
theo thang điểm Wells, Geneva, Miniati (PISA) và Charlotte… Việc chọn lựa
một trong những cách tiếp cận với nguy cơ lâm sàng kể trên thƣờng phụ thuộc
vào thói quen, kinh nghiệm của từng trung tâm, xét nghiệm D-dimer nào đang
đƣợc sử dụng cũng nhƣ tần suất TMP tại địa phƣơng[42],[110].
Tại Việt Nam, với tần suất huyết khối tĩnh mạch (HKTM) trên các bệnh
nhân nội khoa nằm viện cao trên 20%[12], bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK
bao gồm cả tắc mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch) đƣợc cho là có tần suất cao

không khác các nƣớc phƣơng Tây[5],[13]. TMP vốn trƣớc kia đƣợc coi là bệnh
hiếm thì gần đây cũng đƣợc chẩn đoán ngày càng nhiều hơn[17]. TMP đang
đƣợc báo cáo với số lƣợng ngày càng nhiều và số nơi phát hiện ngày càng mở
rộng: ban đầu là một ca lâm sàng tại các bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Hòa
Hảo, lên đến bốn đến sáu ca lâm sàng ở các bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Chợ
Rẫy và Nhân Dân 115 và tăng thêm đến khoảng hai mƣơi trƣờng hợp nhƣ ở hai
bệnh viện Chợ Rẫy và Bạch Mai[6],[7],[8],[9],[10],[15],[17]. Tắc mạch phổi
dƣờng nhƣ đang ngày càng thƣờng gặp hơn trên lâm sàng.
Cũng nhƣ trên thế giới, TMP tại Việt Nam thƣờng hay bị bỏ sót và/hoặc
chẩn đốn trễ[3],[4]. Nhƣng đáng tiếc là ít có các báo cáo quan tâm đến cải thiện


chẩn đốn TMP ở Việt Nam[3],[15]. Hồng Bùi Hải đánh giá vai trò D-dimer
riêng rẽ và phối hợp với thang Wells nguyên thủy 2 mức điểm cắt 4 (WellsNT4)
trong chẩn đốn TMP ghi nhận tỷ lệ bỏ sót 9,1%[2]. Nghiên cứu này chƣa cho
biết thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng nào là tốt nhất, phù hợp nhất cũng
nhƣ điểm cắt nên dùng cho các xét nghiệm D-dimer hiện hành tại Việt Nam[2].
Thêm vào đó, hƣớng dẫn chung về cách tiếp cận chẩn đoán TMP tại Việt Nam là
chƣa có[1],[3],[9],[10]. Ngƣời bác sĩ lâm sàng tiếp cận bệnh nhân vì vậy sẽ lúng
túng khi cần phải lựa chọn một trong một loạt thang dự đoán nguy cơ mắc TMP
lâm sàng sẵn có, lựa chọn một điểm cắt D-dimer sao cho kết hợp nguy cơ lâm
sàng mắc TMP và D-dimer có hiệu quả chẩn đốn tốt nhất[163],[198]. Vì vậy
một nghiên cứu về cách tiếp cận chẩn đoán qua sử dụng nguy cơ lâm sàng mắc
TMP (bằng các thang điểm) kết hợp với cận lâm sàng (D-dimer) là hết sức cần
thiết. Trong bối cảnh đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của
kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán tắc mạch phổi”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Dựa vào chuẩn vàng MDCT,
1.


Xác định giá trị chẩn đoán TMP của thang dự đoán nguy cơ mắc lâm sàng:

Wells nguyên thủy, Wells đơn giản, Geneva cải tiến, PISA và thang mới thành
lập TMP1 (từ dữ liệu bệnh nhân nghiên cứu); chọn thang thích hợp nhất để loại
trừ chẩn đoán TMP.
2.

Xác định giá trị chẩn đoán TMP của xét nghiệm cận lâm sàng d-dimer và

chọn điểm cắt thích hợp nhất để loại trừ TMP.
3.

Xác định giá trị chẩn đoán TMP của kết hợp nguy cơ (mắc) lâm sàng

(thang dự đoán âm) và cận lâm sàng (d-dimer âm) qua đó chọn kết hợp thích hợp
nhất để loại trừ TMP.


Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ động mạch phổi
Các động mạch phổi phân chia theo kiểu chia đơi[75]. Động mạch phổi có
khoảng 17 lần chia kể từ chỗ chia đôi ra hai động mạch phổi phải và trái[75].
Việc chia nhánh của các động mạch phổi thùy, phân thùy và dƣới phân thùy rất
thay đổi[126]. Mặc dù điển hình là các phế quản thùy, phân thùy và dƣới phân
thùy phải đƣợc cặp bởi một nhánh động mạch phổi, nguồn gốc của các nhánh
này rất thay đổi, các nhánh động mạch thêm hoặc động mạch phụ cung cấp máu
cho một thùy hoặc 1 phân thùy rất thƣờng gặp[126]. Các nhánh thùy của động
mạch phổi thƣờng nằm ở mặt trên và ngoài của các phế quản thùy mà chúng đi
kèm và chia nhánh cùng[26]. Các nhánh tĩnh mạch chiếm các vị trí gian phân
thùy và khơng có mối liên hệ chặt chẽ với các phế quản thùy, có khuynh hƣớng

nằm ở các mặt phẳng dƣới và trong các phế quản[26]. Để nhận diện một nhánh
động mạch thùy hoặc phân thùy chuyên biệt, thƣờng phải nhận diện nhánh phế
quản đi kèm với nó[200].
Động mạch phổi thành mỏng, ngắn, đƣờng kính lớn và có tính dễ dãn nỡ
làm cây động mạch phổi có độ đàn cao tƣơng tự với cây động mạch hệ
thống[75]. Động mạch phổi gốc và vài thế hệ động mạch phổi kế tiếp có đƣờng
kính lớn hơn 0.5 cm đƣợc gọi là các động mạch đàn hồi[126]. Những động mạch
có đƣờng kính từ 0.1 tới 0.5 cm đƣợc gọi là động mạch phổi cơ[126]. Những
động mạch phổi cơ bắt nguồn từ mức của các phế quản nhỏ và có đƣờng kính
xấp xỉ bằng các nhánh phế quản, đi chung và chia nhánh chung với các nhánh
phế quản[126]. Những động mạch này tiếp tục đi theo các tiểu phế quản và tiểu


phế quản hô hấp vào trung tâm của các túi phế nang (acinus), chia nhánh cùng
với các ống phế nang[126]. Nhƣ vậy các động mạch phổi luôn đi kề bên và chia
nhánh theo từng thế hệ các khí đạo tƣơng ứng tới tận các tiểu phế quản hô
hấp[126]. Mặc dù tĩnh mạch phổi cũng nằm sát động mạch phổi và khí đạo trong
rốn phổi nhƣng một khi vào phổi các tĩnh mạch tuân thủ nguyên tắc Miller: nằm
càng xa khí đạo càng tốt[26]. Các tĩnh mạch phổi đi ở thành bên của các túi phế
nang và dọc theo các mặt phẳng mô liên kết các vách tiểu thùy và dƣới tiểu
thùy[26]. Nhƣ vậy, máu vào túi phế nang từ trung tâm dọc theo khí đạo rồi di
chuyển ra ngồi xun qua túi phế nang ra ngoại vi, nơi mà các tĩnh mạch phổi
thu thập máu từ nhiều túi phế nang lân cận[26].
Tóm lại, động mạch phổi chia các nhánh theo các phế quản, luôn đi sát các phế
quản dẫn máu đến trung tâm các tiểu thùy, từ đây máu qua hệ mao mạch thực
hiện q trình trao đổi khí rồi vào các tĩnh mạch nằm ở ngoại vi các tiểu
thùy[126]. Đặc điểm quan trọng này không những giúp đảm bảo vai trị trao đổi
khí cho hệ tuần hồn phổi cịn giúp nhận diện động mạch phổi trên các xét
nghiệm hình ảnh học[200]. Nhìn chung, các nhánh động mạch phổi thùy trên
nằm trong và trên các phế quản; các nhánh động mạch phổi thùy dƣới nằm trên

và ngoài các phế quản tƣơng ứng[200].
Tuần hồn phổi có diện tích bề mặt lớn để đảm bảo trao đổi khí[75].
Thơng khí tƣới máu sẽ đƣợc tối ƣu hố nhờ các cơ chế điều hồ lƣu lƣợng máu ở
phổi mà quan trọng nhất là sự co mạch khi thiếu oxy[75]. Do hệ tuần hoàn phổi
nhận tồn bộ cung lƣợng tim nên có cơ chế thích nghi quan trọng để điều hoà
kháng lực, áp lực hệ mạch phổi là gia tăng sự tuyển mộ các mạch máu chƣa mở
và dãn nỡ các mạch máu đang vận chuyển máu[75]. Các cơ chế chính này phối
hợp với điều hồ giao cảm, chuyển hố khác cũng nhƣ cấu trúc các mạch máu