BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ TRÍ THANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY
TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU
ĐỘNG MẠCH VÀNH
Chuyên ngành: NGOẠI TIM MẠCH
Mã số: 62 72 07 10

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH
2. PGS.TS. ĐỖ KIM QUẾ

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này là của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Vũ Trí Thanh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

BN

: Bệnh nhân

CĐTN

: Cơn đau thắt ngực

ĐM

: Động mạch

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMNT

: Động mạch ngực trong

ĐMQ

: Động mạch quay

NMCT


: Nhồi máu cơ tim

PTBCĐMV : Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
SHS

: Số hồ sơ

THNCT

: Tuần hoàn ngoài cơ thể

TMH

: Tĩnh mạch hiển

TV

: Tử vong

VN

: Việt Nam

XN

: Xét nghiệm


DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT


AHA (American Heart Association)

Hiệp hội tim mạch Mỹ

ACC (American Cardiology College)

Trƣờng môn tim mạch Mỹ

ACCF (American College of

Hiệp hội và trƣờng môn tim mạch Mỹ

Cardiology Foundation)
CCS (Canada Cardiovascular Society)

Hiệp hội tim mạch Canada

ECG (Electro – cardiogram)

Điện tim

EF (Ejection Fraction)

Phân suất tống máu

Diagonal (diagonal branch)

Nhánh chéo


LAD (left anterior descending branch)

Nhánh xuống trƣớc trái

MSCT (Multi Slide Computed

Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt

Tomography)
NYHA (New York Heart Association)

Hiệp hội tim mạch New York

OM (Obtus marginal branch)

Nhánh bờ tù

PDA (Posterior descending branch)

Nhánh xuống sau

PL (Posterior lateral branch)

Nhánh sau thất trái

Ramus (Ramus intermediate branch)

Nhánh trung gian



DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1

Đánh giá mức độ đau thắt ngực ổn định theo Hội tim mạch

11

Canada CCS
Bảng 1.2

Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh ĐMV

16

Bảng 1.3

Đánh giá sự thông suốt của cầu nối

16

Bảng 2.1

Các biến số nghiên cứu cần thu thập

42

Bảng 3.1

Tiền sử mắc bệnh


51

Bảng 3.2

Tình trạng tim trƣớc phẫu thuật

52

Bảng 3.3

Chỉ số EuroSCORE

54

Bảng 3.4

Tình trạng sử dụng thuốc trƣớc, trong và sau phẫu thuật

55

Bảng 3.5

Kết quả siêu âm tim và chụp mạch vành

56

Bảng 3.6

Hoàn cảnh phẫu thuật


57

Bảng 3.7

Chỉ định phẫu thuật

57

Bảng 3.8

Sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể

58

Bảng 3.9

Số cầu nối động mạch và tĩnh mạch đƣợc sử dụng

58

Bảng 3.10

Thông tin về ĐMNT trong quá trình phẫu thuật

59

Bảng 3.11

Theo dõi sau phẫu thuật


60

Bảng 3.12

Biến chứng sau phẫu thuật

62

Bảng 3.13

Tỷ lệ thông nối của các loại mảnh ghép qua chụp cắt lớp 64

64

lát cắt
Bảng 3.14

Tỷ lệ thông nối của các loại mảnh ghép qua chụp thông tim

65

Bảng 3.15

Yếu tố nguy cơ gây biến chứng và tử vong sớm

66

Bảng 3.16


Yếu tố nguy cơ gây đau ngực tái phát

69


Bảng 3.17

Yếu tố nguy cơ gây tử vong

72

Bảng 3.18

Kết quả sau phẫu thuật

74

Bảng 3.19

Đặc điểm trƣớc phẫu thuật nhóm sử dụng cầu nối toàn động

75

mạch
Bảng 3.20

Kết quả sau phẫu thuật sử dụng cầu nối toàn động mạch

76


Bảng 3.21

Đặc điểm của nhóm nối đầu gần ĐMQ-ĐMNTT và ĐMQ-

77

ĐMC
Bảng 3.22

Kết quả nối đầu gần ĐMQ-ĐMNTT kiểu Y và ĐMQ-ĐMC

78

Bảng 4.1

Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

91

Bảng 4.2

So sánh tỷ lệ thơng nối trung hạn trên hình ảnh học mảnh

96

ghép ĐM quay
Bảng 4.3

Phác đồ sử dụng thuốc chống co thắt theo các tác giả


Bảng 4.4

So sánh kết quả với các tác giả sử dụng mảnh ghép toàn động

98
100

mạch
Bảng 4.5

So sánh kết quả sớm và trung hạn với các tác giả

110


DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Trang

HÌNH
Hình 1.1

ĐMV trái tƣ thế nhìn chếch trƣớc trái đối chiếu chụp ĐMV

6

Hình 1.2

ĐMV phải tƣ thế nhìn chếch trƣớc phải đối chiếu chụp ĐMV


7

Hình 1.3

So sánh hình chụp ĐMV phải giữa CT 16 và 64 lát cắt (hình

15

A và B), hình 64 lát cắt: ĐMV ở ngoại biên rõ nét hơn
Hình 1.4

Tỉ lệ phải can thiệp mạch vành lại

18

Hình 1.5

Sử dụng hai ĐMNT nối với nhau kiểu Y trƣớc khi nối vào

24

ĐM vành
Hình 1.6

Liên quan của động mạch quay với các cơ ở cẳng tay

26

Hình 1.7


Cấu trúc mơ học của động mạch quay

27

Hình 1.8

Hình ảnh nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y

28

Hình 1.9

Hình ảnh nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu liên tục

28

Hình 1.10

Kỹ thuật thực hiện miệng nối tận - bên

30

Hình 1.11

Kỹ thuật thực hiện miệng nối bên - bên

30

Hình 1.12


Sơ đồ phân bố các vật liệu làm cầu nối

31

Hình 2.1

Đƣờng rạch da cong theo bờ ngồi của cơ cánh tay quay

38

Hình 2.2

Phẫu tích ĐM quay thành bloc

38

Hình 2.3

Phẫu tích lấy mảnh ghép ĐMNT trái

38

Hình 3.1

Cầu nối đơn 1 miệng nối

78

Hình 3.2


Cầu nối liên tiếp kết hợp 2 mảnh ghép ĐMNT kiểu Y

78

Hình 3.3

Nối đầu gần ĐM quay vào ĐMC trƣớc khi nối vào ĐM vành

79

Hình 3.4

Nối đầu gần ĐM quay từ ĐMNT trái kiểu Y trƣớc khi nối

79


vào ĐM vành
Hình 4.1

Đƣờng rạch da lấy mảnh ghép ĐM quay qua phẫu thuật nội

85

soi thẩm mỹ, an toàn và hiệu quả

BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1

Tỷ lệ bệnh theo giới tính


51

Biểu đồ 3.2

Phẫu thuật điều trị van hai lá

60

Biểu đồ 3.3

Tỷ lệ ƣớc tính khơng đau ngực tái phát sau 48 tháng theo dõi

68

Biểu đồ 3.4

Đƣờng Kaplan – Meier biểu diễn tỷ lệ sống cịn tính bằng

71

tháng


MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT
ĐẶT VẤN ĐỀ


1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

3

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1

Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành

4

1.1.1

Động mạch vành trái

5

1.1.2

Động mạch vành phải

6

1.1.3


Động mạch vành ƣu thế

7

1.1.4

Sinh lý tƣới máu của tuần hoàn vành

7

1.2

Bệnh hẹp động mạch vành

8

1.2.1

Nguyên nhân hẹp động mạch vành

8

1.2.2

Tổn thƣơng xơ vữa động mạch vành

9

1.2.3


Sinh lý bệnh cơn đau thắt ngực

10

1.3

Chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành

11

1.3.1

Các thể lâm sàng đau thắt ngực

11

1.3.2

Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành

12

1.4

Điều trị bệnh hẹp động mạch vành

17

1.4.1


Điều trị nội khoa

17

1.4.2

Điều trị tiêu sợi huyết

17

1.4.3

Can thiệp động mạch vành qua da

18

1.4.4

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

19


Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

35

2.1.


Đối tƣợng nghiên cứu

35

2.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu

35

2.3

Thu thập dữ kiện

36

2.4

Kiểm soát sai lệch

41

2.5

Xử lý số liệu

41

2.6


Phân tích số liệu

41

2.7

Liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu

42

2.8

Vấn đề y đức

50

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

51

3.1

Đặc điểm của bệnh nhân trƣớc phẫu thuật

51

3.2

Kết quả phẫu thuật


57

3.3

Theo dõi sau phẫu thuật

60

3.4

Biến chứng toàn thân sau phẫu thuật

62

3.5

Biến chứng của cẳng tay và bàn tay sau lấy động mạch quay

63

3.6

Kết quả cận lâm sàng đánh giá cầu nối mạch vành

64

3.7

Kết quả sau phẫu thuật


66

3.8

Xác định ảnh hƣởng cầu nối ĐM quay đến kết quả sớm và trung hạn

66

3.9

Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

74

3.10

Kết quả nhóm sử dụng cầu nối tồn động mạch

75

3.11

Kết quả nhóm nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y

77

Chƣơng 4: BÀN LUẬN

80


4.1

Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

81

4.1.1

Tuổi và giới

81


4.1.2

Đặc điểm lâm sàng của bệnh mạch vành

81

4.1.3

Đặc điểm về cận lâm sàng

82

4.1.4

Thơng tin ghi nhận trong q trình phẫu thuật

83


4.2

Tính hiệu quả và an tồn của mảnh ghép động mạch quay trong

84

phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
4.2.1

Lấy mảnh ghép ĐM quay an toàn và hiệu quả

84

4.2.2

Kết quả ngắn hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV

89

4.2.3

Kết quả trung hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV

92

4.3

Mảnh ghép đƣợc chọn lựa thứ 2 sau ĐMNT trái trong chiến lƣợc


99

PTBCĐMV sử dụng toàn cầu nối động mạch
4.3.1

Đánh giá kết quả sử dụng toàn bộ mảnh ghép động mạch

4.3.2

Sử dụng mảnh ghép ĐM ngực trong phải

101

4.3.3

Sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch hiển

103

4.4

Đánh giá chọn động mạch vành đích để nối với đầu xa của mảnh

104

99

ghép động mạch quay
4.5


Đánh giá kết quả nối đầu gần động mạch quay với động mạch ngực

107

trong trái kiểu Y
KẾT LUẬN

112

KIẾN NGHỊ

113

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Mẫu thu thập số liệu
2. Danh sách bệnh nhân nằm viện


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là một trong những phẫu thuật ảnh
hƣởng lớn nhất đến lịch sử y học bởi lẽ loại phẫu thuật này có thể giúp kéo dài
và làm cuộc sống của ngƣời bệnh mạch vành tốt hơn. Dù ngày càng có nhiều
phƣơng pháp điều trị bệnh lý mạch vành nhƣ những thay đổi về thuốc hay can
thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành vẫn liên tục phát
triển và là phƣơng pháp tái tƣới máu mạch vành lâu bền nhất [20], [24], [78].
Thời gian thông suốt của cầu nối là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá

kết quả phẫu thuật. Thời gian này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu
làm cầu nối là yếu tố rất quan trọng. Ngày nay, động mạch ngực trong, động
mạch quay và tĩnh mạch hiển đƣợc sử dụng rộng rãi để làm cầu nối [67], [78],
[100].
Sử dụng động mạch quay để làm cầu nối động mạch vành đƣợc
Carpentier giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971 [54]. Động mạch quay tƣơng tự
chiều dài và kích thƣớc động mạch ngực trong, đƣờng kính của nó gần với
đƣờng kính của động mạch vành hơn so với tĩnh mạch hiển, nó dễ lấy và hiếm
khi bị ảnh hƣởng bởi xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, bất chấp những lợi thế tiềm
năng, năm 1975, Curtis và các đồng nghiệp báo cáo tỷ lệ thất bại của cầu nối
động mạch quay trong một nhóm 79 bệnh nhân là 64,7% ở thời điểm 12 tháng
sau phẫu thuật. Tỷ lệ thất bại này cao hơn đáng kể so với cầu nối tĩnh mạch hiển
và động mạch ngực trong trái đƣợc sử dụng trong các bệnh nhân tƣơng tự.
Năm 1981, Christophe Acar, Carpentier và cộng sự bắt đầu thực hiện một
nghiên cứu mới gồm 910 bệnh nhân [21]. Một số cải tiến so với kỹ thuật ban đầu
đã đƣợc áp dụng trong lúc phẫu thuật lấy động mạch quay và sử dụng thêm các
thuốc chống co thắt mạch máu mà nổi bật là sử dụng thuốc ức chế canxi sau mổ.


2

Kết quả lâm sàng và chụp động mạch vành sớm sau phẫu thuật cho thấy kết quả
tốt [51], [58], [64], [65].
Ở nƣớc ta, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đƣợc triển khai lần đầu tại
Việt Nam vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội; năm 2000 tại Bệnh
viện Chợ Rẫy và năm 2001 tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh [1], [8], [12].
Một số nghiên cứu ở Việt Nam đã đánh giá về vai trò của các mảnh ghép trong
phẫu thuật bắc cầu động mạch vành nhƣ động mạch ngực trong, động mạch
quay, tĩnh mạch hiển…
Mặc dù đa số những báo cáo trong nƣớc và ngoài nƣớc liên quan đến sử

dụng mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xảy
ra trong 10 năm gần đây đều cho rằng động mạch quay là một mảnh ghép tốt và
việc sử dụng mảnh ghép này trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có nhiều
ƣu điểm. Đặc biệt là ở Việt Nam, chƣa có nghiên cứu nào nghiên cứu sâu về vai
trò và hiệu quả của mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành và còn nhiều câu hỏi chƣa đƣợc trả lời xác đáng và vẫn còn tranh
luận. Với mong muốn có thêm một mảnh ghép ƣu việt trong phẫu thuật bắc cầu
động mạch vành, tôi thực hiện đề tài với những câu hỏi nghiên cứu:
 Tỷ lệ thành công và tỷ lệ thông nối của mảnh ghép động mạch quay
trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là bao nhiêu?
 Có sự khác biệt khơng giữa kỹ thuật nối đầu gần của động mạch quay động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong trái
kiểu Y?


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá kết quả sớm và kết quả trung hạn của mảnh ghép động mạch
quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.
2. So sánh kết quả giữa nhóm nối đầu gần của mảnh ghép động mạch
quay - động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong trái kiểu
Y.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Trong những thập niên gần đây, bệnh hẹp động mạch vành đang là một

trong những vấn nạn của sức khỏe toàn cầu, đƣợc gọi là “kẻ giết ngƣời thầm
lặng”. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới: “Bệnh hẹp động mạch vành
thƣờng gặp và là nguyên nhân bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới”. Tai
biến nguy hiểm nhất của bệnh động mạch vành là chết đột ngột, có thể do nhồi
máu cơ tim hoặc rung thất. Theo Hội Tim mạch Mỹ [134], bệnh động mạch vành
là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ. Mỗi năm, tại Mỹ có khoảng 1 triệu
bệnh nhân phải nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp với tỷ lệ tử vong cao đồng thời
gây tàn phế, mất khả năng lao động. Ở Việt Nam, tình hình bệnh động mạch
vành cũng khá cao.
Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh động mạch vành là xơ vữa động mạch –
một tiến trình chậm chạp kéo dài với sự lắng đọng từ từ của các mảng bám vào
lớp nội mạc thành động mạch, làm cho thành động mạch ngày càng dày lên,
cứng lại và mất tính đàn hồi [19]. Các mảng lắng đọng này có thành phần chủ
yếu là mỡ, cholesterol, calcium và nhiều chất cặn khác trong máu. Khi lớn tuổi,
đặc biệt nam giới trên 45 tuổi và nữ trên 55 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh động
mạch vành rất cao. Nguy cơ này cũng xảy ra trong gia đình có ngƣời mắc bệnh
tim sớm, cụ thể là có cha hoặc anh em trai bị bệnh tim trƣớc 55 tuổi hay có mẹ
hoặc chị em gái bị bệnh trƣớc 65 tuổi. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh động
mạch vành (BĐMV) [10], [19] bao gồm các yếu tố nguy cơ khơng thay đổi đƣợc
nhƣ: giới tính, tuổi, tiền sử gia đình bệnh mạch vành và các yếu tố có thể thay
đổi đƣợc nhƣ: tăng huyết áp, tăng cholesterol, hút thuốc lá, béo phì, ít vận động
và đái tháo đƣờng. Các yếu tố này làm gia tăng khả năng bệnh động mạch vành,
tuy nhiên, đơi khi khơng có các yếu tố nguy cơ vẫn có thể mắc bệnh.
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành
Có 2 động mạch vành gồm ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ gốc động
mạch chủ qua trung gian xoang Valsalva. Xoang Valsalva giữ vai trị nhƣ một
bình chứa giúp duy trì cung lƣợng vành khá ổn định.


5


1.1.1. Động mạch vành trái
Còn đƣợc gọi là thân chung ĐMV trái, xuất phát từ xoang Valsalva của lá
vành trái, đi giữa nón thất phải phía trƣớc và nhĩ trái ở phía sau, rồi chia thành
hai nhánh là nhánh xuống trƣớc trái và nhánh mũ. ĐMV trái đƣợc thấy rõ nhất
khi chụp ĐMV can thiệp ở thế không nghiêng, chếch từ phía chân lên 30O, từ
ĐMV trái chia ra hai nhánh:
1.1.1.1 Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT)
Động mạch xuống trƣớc trái (ĐMXTT) đi trong rãnh liên thất trƣớc,
hƣớng về mỏm tim, chia 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Đƣờng kính
trong đoạn gần của ĐMXTT là 3,8 0,3 mm, đoạn giữa 1,7 0,4 mm. Từ đoạn
giữa trở đi, ĐMXTT cho các nhánh xuyên vách tạo góc 900 cấp máu cho vách
liên thất. Các nhánh này nối với các nhánh vách của động mạch liên thất sau đi
ngƣợc lên. Vách liên thất là vùng giàu mạch nuôi nhất của tim. Khoảng 90% số
ngƣời có từ 1 tới 3 nhánh chéo vƣơn ra cấp máu cho thành trƣớc trên thất trái.
Nếu trên siêu âm thấy giảm động vùng này không giải thích đƣợc, hoặc khơng
có nhánh chéo nào đƣợc nhìn thấy trên hình ảnh chụp động mạch vành thì phải
nghĩ tới tắc nhánh chéo do xơ vữa. Có khoảng 78% số ngƣời ĐMXTT đi tới
mỏm thất trái rồi kết thúc dọc theo vùng hồnh thất trái, 22% cịn lại thì khơng.
Những ngƣời này có nhánh bên sau của ĐMV phải lớn và dài hơn thông thƣờng,
để cấp máu cho vùng mỏm tim [2], [16]. ĐMXTT thấy rõ nhất trên hình chụp
động mạch vành ở các thế nghiêng phải, nghiêng trái và không nghiêng (RAO,
LAO, AP).
1.1.1.2 Động mạch mũ
Từ thân chung, động mạch mũ tách ra chạy trong rãnh nhĩ thất bên phải,
hƣớng về rãnh liên thất sau với đƣờng kính trong khoảng 1mm. Động mạch mũ
gồm đoạn gần và đoạn xa. Động mạch mũ cấp máu cho thành bên tự do của thất
trái bằng 2 – 3 nhánh bờ và cấp máu cho vùng sau bên nhĩ trái bởi một số nhánh
nhỏ. Khoảng 15% số ngƣời có động mạch mũ ƣu thế tạo động mạch liên thất sau
từ đoạn xa của nó. Động mạch mũ thấy rõ trên chụp mạch vành ở các thế

nghiêng phải, nghiêng trái và không nghiêng (RAO, LAO, AP). Khoảng 37% số
ngƣời có thêm động mạch trung gian. Nhánh này xuất phát từ khoảng giữa
ĐMXTT và ĐM mũ.


6

Hình 1.1. ĐMV trái tư thế nhìn chếch trước trái đối chiếu chụp ĐMV
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank H Netter, 1995” [16]
1.1.2. Động mạch vành phải
ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva của lá vành phải, đi trong rãnh nhĩ
thất phải. ĐMV phải cung cấp máu cho thất phải và 25 – 30% nhu cầu của thất
trái, cho cơ nhú sau giữa của van hai lá. Động mạch này có đƣờng kính trong
trên 1mm, gồm có 3 đoạn:
- Đoạn gần cho nhánh phễu cấp máu cho vùng buồng tống máu. Nhánh
thứ hai thƣờng là động mạch nút nhĩ thất (59% từ động mạch vành phải, 38% từ
động mạch mũ, 3% xuất phát từ hai động mạch trên).
- Đoạn giữa cho vài nhánh bờ cấp máu cho thành trƣớc thất phải, tạo
tuần hoàn bên kia ĐMXTT bị tắc nghẽn.
- Khoảng 85% số ngƣời có đoạn xa chia hai nhánh ni thành sau thất
trái, đó là:
 Động mạch liên thất sau đi trong rãnh liên thất sau, cho một số nhánh
vách đi ngƣợc lên cấp máu cho phần dƣới vách liên thất.
 Phần tiếp nối đi xuống nhƣ một nhánh sau phải, cho một số nhánh
kết, cấp máu cho vùng hoành của thất trái. Khi gần kết thúc nó cho động mạch
nút nhĩ thất nhỏ, đi ngƣợc lên cấp máu cho nút nhĩ thất. 15% số ngƣời có động
mạch vành phải ngắn và nhỏ, khơng cấp máu cho thất trái, trong đó 50% có
nhánh bên sau và nhánh sau bên trái xuất phát từ động mạch mũ.



7

 ĐMV phải có thể thấy rõ trên chụp mạch vành ở các thế nghiêng
phải, trái và nghiêng trái chếch từ dƣới chân lên (RAO, LAO, LAO cranial).
1.1.3. Động mạch vành ƣu thế
ĐMV ƣu thế là nhánh ĐMV cho nhánh liên thất sau và nhánh sau thất trái.
ĐMV phải ƣu thế trong 70% trƣờng hợp. ĐMV trái ƣu thế trong 15% trƣờng
hợp khi nhánh mũ cho nhánh liên thất sau và sau thất trái. ĐMV đồng ƣu thế
trong 5% trƣờng hợp, ĐMV phải cho nhánh liên thất sau, ĐMV trái cho nhánh
sau thất trái. Độ dài ĐMV phải tỷ lệ nghịch với độ dài nhánh mũ.

Hình 1.2. ĐMV phải tư thế nhìn chếch trước phải đối chiếu chụp ĐMV
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank H Netter, 1995” [16]
1.1.4. Sinh lý tƣới máu của tuần hồn vành
Tim co bóp nhịp nhàng, đẩy máu đi nuôi cơ thể, đồng thời tƣới máu cho
hệ thống mạch vành để ni chính nó. Tƣới máu mạch vành đƣợc thực hiện
trong thì tâm trƣơng. Có rất ít sự thơng nối giữa các mạch vành, vì vậy nếu một
động mạch vành bị tắc nghẽn, sự tƣới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ.
Bình thƣờng lƣu lƣợng tuần hoàn vành khoảng 60- 80 ml/phút/100 gam cơ tim
(225 – 250 ml/ phút), chiếm 4.6% lƣu lƣợng tuần hoàn của toàn cơ thể. Hiệu suất
sử dụng oxy của tuần hoàn vành cao nhất trong cơ thể. Độ bão hòa oxy của tĩnh
mạch vành chỉ còn 25-30%, so với độ bão hoà oxy của tĩnh mạch chủ là 60-70%.
Dự trữ oxy của cơ tim gần nhƣ khơng có, nên khi cơ tim cần tăng nhu cầu oxy


8

phải đáp ứng bằng cách tăng cung lƣợng vành. Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu
là chuyển hóa ái khí, khi thiếu oxy, phải sử dụng con đƣờng yếm khí và sản sinh
ra một số chất nhƣ axit lactic, pyrovic... gây toan hóa nội bào và kích thích thụ

cảm thể thần kinh tim gây cơn đau thắt ngực.
Ở những ngƣời có hệ động mạch vành bình thƣờng, khi gắng sức lƣu
lƣợng tuần hồn vành có thể tăng lên gấp đơi lúc nghỉ ngơi, nên đáp ứng đƣợc
mọi nhu cầu oxy của cơ tim và thiếu máu cơ tim không xuất hiện. Nhƣng trên
những bệnh nhân có xơ vữa động mạch vành, khả năng động mạch vành dãn ra
để tăng cƣờng lƣu lƣợng vành bị hạn chế và tuỳ theo mức độ tổn thƣơng động
mạch vành mà các dấu hiệu thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện lúc gắng sức hay
khi nghỉ ngơi. Trên thực nghiệm và cả trên thực tế lâm sàng đã chứng minh, khi
một động mạch vành bị hẹp dƣới 50% sẽ không ảnh hƣởng đến dự trữ vành nên
khơng có triệu chứng gì trên các phƣơng pháp thăm dò chức năng và lâm sàng.
Khi động mạch vành bị hẹp từ 50-70% thì có giảm dự trữ vành và có thể có các
dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi gắng sức. Vì thế, đây đƣợc coi là vùng “im lặng”
về lâm sàng. Khi động mạch vành bị hẹp từ 70-90%, các dấu hiệu thiếu máu cơ
tim sẽ xuất hiện khi nghỉ ngơi. Khi động mạch vành bị tắc trên 90% hay tắc hoàn
toàn, nhồi máu cơ tim xuất hiện [10].
1.2.

Bệnh hẹp động mạch vành

1.2.1. Nguyên nhân hẹp động mạch vành
Nguyên nhân thƣờng gặp nhất là do cục máu đông xảy ra ở vùng động
mạch vành đã bị xơ vữa động mạch, làm giảm tƣới máu động mạch vành đột
ngột. Thƣờng gặp nhất là do mảng xơ vữa động mạch bị nứt, vỡ hay loét kèm
theo cơ địa có yếu tố tăng đơng máu, dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn
ĐM vành.
Một số nguyên nhân hiếm gặp: tắc động mạch vành do thuyên tắc, bất
thƣờng bẩm sinh động mạch vành, co thắt động mạch vành, một số bệnh hệ
thống làm viêm động mạch, chấn thƣơng động mạch vành, bệnh về máu (đa
hồng cầu, đa tiểu cầu,…) và lạm dụng cocain.
Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành:

- Tuổi (nam > 45, nữ > 55)
- Tiền sử gia đình có bệnh động vành sớm (nam < 65 tuổi)
- Tăng huyết áp
- Hút thuốc lá


9

- Đái tháo đƣờng
- Tăng mỡ máu
- HDL-C thấp (< 40mg/dl)
- Triglyceride cao (> 200mg/dl)
1.2.2. Tổn thƣơng xơ vữa động mạch vành
Theo Fuster [70], có thể chia sự tiến triển của các mảng xơ vữa động
mạch thành 5 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: đặc trƣng bởi tổn thƣơng nhỏ gọi là dải mỡ, thƣờng gặp ở
ngƣời dƣới 30 tuổi. Tổn thƣơng này tiến triển trong nhiều năm và đƣợc chia làm
3 loại là I, II, và III.
- Giai đoạn 2: đặc trƣng bởi mảng xơ vữa có thể khơng gây hẹp động
mạch vành, nhƣng có chứa 1 lƣợng lipid lớn và do đó dễ bị rạn nứt. Mảng xơ
vữa này đƣợc chia thành loại IV và Va.
- Giai đoạn 3: có sự rạn nứt hoặc vỡ của mảng xơ vữa, có thể khơng gây
hẹp loại IV hoặc Va dẫn đến hình thành huyết khối bám trên thành khơng tắc
hồn tồn động mạch. Mảnh xơ vữa rạn vỡ có thể thay đổi hình dạng và huyết
khối bám trên thành bị tổ chức hóa thành mơ liên kết dẫn đến hình thành tổn
thƣơng loại Vb hoặc Vc là những tổn thƣơng gây hẹp của giai đoạn 5. Giai đoạn
này thƣờng có biểu hiện lâm sàng là đau thắt ngực và có thể diễn tiến tắc hoàn
toàn động mạch vành.
- Giai đoạn 4: đặc trƣng bởi tổn thƣơng loại IV có biến chứng là cục
huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM vành. Biểu hiện lâm sàng là động mạch vành

cấp.
- Giai đoạn 5: với tổn thƣơng loại Vb hoặc Vc.
Cơ chế hình thành mảng xơ vữa động mạch: Rối loạn chức năng nội mạc
là khởi đầu của xơ vữa động mạch. Các tác nhân gây rối loạn chức năng nội
mạc: (1) lực xé của dòng máu, (2) tăng cholesterol huyết tƣơng, (3) các gốc tự
do, (4) các sản phẩm glycat hóa trong đái tháo đƣờng, (5) tăng homocystein
huyết thƣơng, (6) các phức hợp miễn dịch và tác nhân nhiễm trùng; (7) phối hợp
nhiều tác nhân. Hệ quả là sự tích tụ của lipid và bạch cầu đơn nhân, có thể chia
thành 5 giai đoạn:
1. Phần lớn Lipid trong các mảng xơ vữa động mạch có nguồn gốc từ
LDL trong huyết tƣơng xâm nhập vào thành mạch qua lớp nội mạc bị tổn thƣơng
hay rối loạn chức năng.


10

2. Tất cả các tế bào chính bên trong thành mạch và trong các tổn thƣơng
xơ vữa động mạch đều có thể oxy hóa LDL.
3. LDL bị oxy hóa nhẹ bởi tế bào nội mạc kích hoạt sự biểu thị các
Glycoprotein bám dính trên bề mặt tế bào nội mạc thu hút bạch cầu đơn nhân.
Sau khi vào thành mạch, các bạch cầu đơn nhân biến thành đại thực bào. Chúng
chuyển LDL oxy hóa nhẹ thành LDL oxy hóa nhiều, LDL này gắn vào các thụ
thể thu dọn của đại thực bào và đi vào trong đại thực bào biến tế bào này thành tế
bào bọt.
4. HDL ức chế sự oxy hóa LDL và bảo vệ chống lại sự tích tụ quá mức
lipid bên trong thành mạch. HDL cũng góp phần vào “vận chuyển Cholesterol
ngƣợc”.
5. Các đại thực bào hoặc tế bào bọt sau khi đƣợc bão hòa bởi Lipid có thể
phóng thích một lƣợng lớn sản phẩm bao gồm Cholesterol, các sản phẩm này có
thể gây thêm thƣơng tổn cho nội mạch, do đó tham gia vào sự tiến triển của tổn

thƣơng xơ vữa động mạch.
1.2.3. Sinh lý bệnh cơn đau thắt ngực
Cơn đau thắt ngực (CĐTN) là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy
ra có thể do cung cấp máu của động mạch vành không đủ cho cơ tim hoặc gia
tăng nhu cầu oxy cơ tim.
Năm quá trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng ĐM vành cấp đã đƣợc nêu:
- Mảng xơ vữa bị vỡ kèm huyết khối tạo lập trên đó
- Tắc nghẽn động học
- Tắc nghẽn cơ học tiến triển
- Viêm và/hoặc nhiễm trùng
- Cơn đau thắt ngực/không ổn định thứ cấp, nặng bởi tăng nhu cầu oxy
cơ tim hoặc giảm cung cấp [40]
Ba yếu tố ảnh hƣởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim là tăng tần số
tim, tăng lực co bóp và tăng sức căng thành tâm thu [19]. Trong đó, quan trọng
nhất là sự gia tăng tần số tim. Sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim chỉ là yếu tố làm
nặng dẫn đến sự xuất hiện cơn đau thắt ngực.


11

1.3. Chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành
1.3.1. Các thể lâm sàng đau thắt ngực
1.3.1.1. Đau thắt ngực ổn định
Cơn đau thắt ngực xảy ra sau một hoạt động nhất định mà nhu cầu oxy cơ
tim vƣợt quá khả năng cung cấp của mạch vành do mảng xơ vữa gây hẹp ĐM
vành.
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ đau thắt ngực ổn định theo Hội tim mạch Canada
Độ

Đặc điểm


Khởi phát đau thắt ngực

I

Những hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt
thƣờng không gây đau thắt ngực động thể lực rất mạnh

II

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao
Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực
>1 tầng gác thông thƣờng bằng cầu
thông thƣờng
thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

III

Hạn chế đáng kể hoạt động thể Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2
lực thông thƣờng
dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

IV

Các hoạt động thể lực thông Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi
thƣờng đều gây đau thắt ngực
gắng sức nhẹ

1.3.1.2. Đau thắt ngực khơng ổn định
Lâm sàng có một trong ba đặc điểm sau:

- Khởi phát cơn đau thắt ngực nặng < 2 tháng và hoặc ≥ 3 cơn / ngày.
- Đau ngực khi nghỉ ngơi hoặc hoạt động nhẹ nhàng, đau thƣờng kéo dài
trên 15 phút.
- Gần đây hay xảy ra hơn, kéo dài hơn, với gắng sức nhẹ hơn.
Điện tim: ST chênh xuống và/hoặc T đảo chiều trong cơn đau và hết khi
khơng cịn cơn đau; Men tim khơng tăng.
1.3.1.3. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal
- Do co thắt vành
- Có thể xảy ra trên mạch vành bình thƣờng
- Xảy ra khi nghỉ ngơi


12

- Lâm sàng giống cơn đau thắt ngực điển hình nhƣng trầm trọng hơn
- ST chênh lên rất cao trên ECG
1.3.1.4. Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng
- Có bệnh mạch vành nhƣng không triệu chứng
- Phát hiện bởi ECG Holter hay gắng sức với biến đổi ST – T
1.3.1.5. Nhồi máu cơ tim
- Xảy ra khi tắc 1 hay nhiều nhánh của động mạch vành
- Là sự hoại tử thiếu máu nặng và hệ thống cơ tim với diện tích ≥ 2 cm²
- Cơn đau thắt ngực nặng hơn và kéo dài > 30 phút, ít giảm sau nghỉ ngơi
và dùng Nitroglycerin.
- Chẩn đốn xác định khi có 2 trong 3 dấu hiệu sau [137]:
1. Cơn đau thắt ngực biến đổi
2. Thay đổi ECG theo tiến triển bệnh
3. Sự gia tăng men tim
1.3.2. Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành
1.3.2.1. Điện tâm đồ gắng sức

Là xét nghiệm kinh điển giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cơ tim. Mục
đích của nghiệm pháp gắng sức nhằm làm tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim,
khi đó, tim sẽ tăng nhu cầu oxy. Khi gắng sức tối đa, nếu xuất hiện cơn đau thắt
ngực và thay đổi điện tâm đồ giúp chẩn đốn chắc chắn có thiếu máu cơ tim.
Ngừng nghiệm pháp gắng sức khi bệnh nhân bị đau ngực, khó thở, chóng
mặt, loạn nhịp tim nặng, giảm huyết áp tâm thu ≥ 20 mmHg hoặc đoạn ST chênh
xuống ≥ 0,2 mV. Độ nhạy trung bình 68% (23% - 100%) và độ đặc hiệu trung
bình 77% (17%- 100%) [13].
1.3.2.2. Siêu âm tim
Khi cơ tim không đƣợc cung cấp đầy đủ oxy nhƣ trong trạng thái thiếu
máu cơ tim cục bộ thì vùng nào đó của cơ tim bị thiếu máu sẽ giảm sức co bóp.
Vì thế, nếu trên siêu âm xác định đƣợc đƣợc những vùng cơ tim bị giảm vận
động thì có thể gián tiếp suy ra nhánh động mạch vành ni dƣỡng nó bị tổn thƣơng.
Vận động của các vùng cơ tim đƣợc đánh giá theo các mức độ: bình thƣờng, giảm vận động, khơng vận động, vận động đảo ngƣợc và phình vách thành


13

và cho điểm từ 1 (bình thƣờng) đến 5 (phình vách thành) theo tiêu chuẩn của
Hiệp hội siêu âm Mỹ. Cần phân biệt một số bệnh lý tim mạch: cơ tim bị vận
động đảo ngƣợc nhƣng không phải do nguồn gốc từ động mạch vành nhƣ block
nhánh trái, tăng áp động mạch phổi... Siêu âm trong trạng thái bệnh nhân nghỉ
ngơi có giá trị chẩn đốn khơng cao và càng không thể căn cứ vào kết quả siêu
âm để kết luận bệnh nhân có thiếu máu cơ tim. Thơng thƣờng, những biểu hiện
rối loạn vận động chỉ thể hiện rõ khi mức độ hẹp động mạch vành tƣơng đối
nặng. Ngƣợc lại, siêu âm gắng sức có giá trị cao trong chẩn đoán các thể lâm
sàng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
1.3.2.3. Siêu âm tim gắng sức
Có 3 cách tiến hành siêu âm tim gắng sức:
- Gắng sức bằng thể lực nhƣ đạp xe

- Gắng sức bằng thuốc nhƣ Dobutamin, Dipyridamole, Adenosine...
- Kích thích nhĩ qua thực quản. Phƣơng pháp này hiện nay ít đƣợc dùng
trong lâm sàng
Trong quá trình gắng sức, nếu có một nhánh động mạch vành nào đó
khơng cung cấp đủ máu cho vùng cơ tim mà nó ni dƣỡng, do nhu cầu tiêu thụ
oxy tăng lên sẽ làm cho sự vận động của những vùng đó bị ảnh hƣởng. Q trình
đó xảy ra rất sớm, thậm chí trƣớc cả những thay đổi trên điện tâm đồ. Chính vì
vậy, nghiệm pháp siêu âm gắng sức có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu.
1.3.2.4. Chụp xạ hình tim
Năm 1963, Kuhl và Edwards giới thiệu thiết bị SPECT đầu tiên. Trải qua
hơn 40 năm phát triển, kỹ thuật SPECT đã có nhiều thay đổi. Tại các nƣớc phát
triển, y học hạt nhân tim mạch chiếm từ 25% đến 40% hoạt động của khoa Y học
hạt nhân. Các phƣơng pháp chụp xạ hình tim gồm xạ hình tƣới máu cơ tim
SPECT (chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn nguyên tử: Single Photon Emission
Computed Tomography) đánh giá khả năng sống còn của cơ tim, chụp buồng tim
để đánh giá chức năng hoạt động của các buồng tim và chụp cơ tim hoại tử phát
hiện nhồi máu cơ tim cấp. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xạ hình SPECT tƣới máu
cơ tim trong chẩn đoán bệnh động mạch vành lần lƣợt là 82 - 98% và 69 - 94%
[43]. Gần đây, PET (Photon EmissionTomography) có nhiều ƣu điểm vƣợt trội
nhƣ độ phân giải cao, chất lƣợng hình ảnh tốt, có giá trị chẩn đốn cao hơn
[126], [138].


14

Điểm yếu của xạ hình tim so với MSCT: có thể cho kết quả sai do bị che
lấp bởi các tổ chức khác, chỉ phát hiện đƣợc những vơi hóa vừa và lớn, kém hiệu
quả với những đám vôi nhỏ, phụ thuộc nhiều vào kỹ năng của ngƣời thực hiện và
chi phí cao hơn [87], [126].
1.3.2.5. Chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt

Chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt (MSCT) có cản quang có khả năng đánh
giá chính xác 70-80% hẹp động mạch vành ở đoạn gần và đoạn giữa. Riêng đoạn
gần ĐMV xuống trƣớc trái có thể đạt tới 100%, với độ nhạy 91%, độ đặc hiệu
90%, giá trị tiên đoán dƣơng 80%, giá trị tiên đoán âm 97% [11], [86], [136].
MSCT có cản quang dựng ảnh đa diện tim và mạch máu tƣơng phản cao,
rõ nét, giúp đánh giá tắc nghẽn cầu nối mạch vành, mô tả chính xác vị trí đặt
stent. Sự cải tiến kỹ thuật MSCT với thời gian xoay đầu đèn nhanh hơn và lát cắt
mỏng hơn trong MSCT 64 lát cắt hiện nay đã gia tăng khả năng khảo sát số đoạn
ĐMV đƣợc khảo sát và tránh bỏ sót tổn thƣơng [23], [24], [66]. Vơi hóa nặng
ĐMV sẽ làm nhịe hình ảnh ĐMV trên MSCT gây khó chẩn đốn mức độ hẹp
ĐMV trên MSCT 64. Các ĐMV đoạn gần thuộc ĐM xuống trƣớc trái, ĐM vành
phải đoạn gần, nhánh mũ của ĐM vành trái đoạn gần có độ nhạy và độ chính xác
chẩn đốn hẹp ĐMV có ý nghĩa rất cao. Tuy nhiên, tổn thƣơng ở các ĐMV đoạn
xa và các nhánh nhỏ vẫn khó đƣợc phát hiện trên MSCT 64 lát cắt, nên độ chính
xác của MSCT 64 lát cắt vẫn còn hạn chế, độ phân giải theo thời gian cũng nhƣ
độ phân giải trong không gian của MSCT 64 lát cắt vẫn chƣa đủ cao để có thể
phát hiện các tổn thƣơng hẹp ĐMV ở ngọai biên, mặc dù hầu hết các tổn thƣơng
ĐMV ở ngoại biên hiếm.
Hạn chế của MSCT khó chẩn đốn trong những trƣờng hợp vơi hóa nặng
ĐMV, xảo ảnh do cử động, do hô hấp, do nhịp tim nhanh (trên 65 nhịp/phút), rối
loạn nhịp tim vẫn còn đƣợc đánh giá là yếu tố gây nhiễu quan trọng trong quá
trình đọc kết quả MSCT. Lƣợng thuốc cản quang phải sử dụng trong quá trình
thực hiện MSCT khoảng 80 -100 ml nên có khả năng gây độc tính trên thận, đặc
biệt ở những bệnh nhân bị bệnh thận hoặc đái tháo đƣờng. Lƣợng tia xạ mà bệnh
nhân phải tiếp xúc trong quá trình ghi hình trung bình 10 – 15 mSv. Tuy nhiên,
gần đây, MSCT ngày càng hiện đại với các thế hệ máy mới 128 lát cắt cho đến
640 lát cắt thì những hạn chế về nhịp và các yếu tố gây nhiễu giảm đi rất nhiều.