BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN TRUNG HIẾU

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI
BẰNG KỸ THUẬT KHÂU
MỘT HÀNG KHƠNG CỘT CHỈ
CHUN NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
MÃ SỐ: CK 62720725

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

NGUYỄN TRUNG HIẾU


MỤC LỤC
Trang

Bảng đối chiếu thuật ngữ
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các ảnh
MỞ ĐẦU ..................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................... 3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN.......................................................................... 4
1.1 Giải phẫu học ....................................................................................... 4
1.1.1 Giải phẫu học chóp xoay ................................................................. 4
1.1.2 Cung dưới mỏm cùng vai ................................................................ 6
1.2 Chức năng và cơ sinh học chóp xoay ................................................. 7
1.2.1 Chức năng các cơ chóp xoay ........................................................... 7
1.2.2 Cơ sinh học chóp xoay..................................................................... 7
1.3 Giải phẫu bệnh học .............................................................................. 9
1.4 Ngun nhân rách chóp xoay.............................................................. 10
1.5 Chẩn đốn lâm sàng rách chóp xoay ................................................. 11
1.5.1 Bệnh sử ............................................................................................ 11
1.5.2 Khám lâm sàng ................................................................................ 11
1.5.2.1 Nghiệm pháp khám gân dưới vai ............................................... 12
1.5.2.2 Nghiệm pháp khám gân dưới gai và tròn bé.............................. 13
1.5.2.3 Nghiệm pháp khám gân trên gai ................................................ 14
1.5.2.4 Nghiệm pháp hội chứng cấn vai ................................................ 15
1.6 Chẩn đoán hình ảnh ............................................................................ 16
1.6.1 X quang ............................................................................................ 16
1.6.2 MRI có hoặc không tiêm thuốc cản từ gadolinium ......................... 17
1.6.3 Siêu âm............................................................................................. 19
1.7 Phân loại rách chóp xoay .................................................................... 19
1.7.1 Phân loại theo độ dày và vị trí chỗ rách .......................................... 19
1.7.2 Phân loại theo kích thước chỗ rách của De Orio ............................. 20

1.7.3 Phân loại theo hình dạng rách .......................................................... 20
1.7.4 Phân loại rách bán phần chóp xoay ................................................. 20
1.8 Chỉ định điều trị rách chóp xoay ........................................................ 22
1.8.1 Nhóm 1: Rách bán phần và viêm gân chóp xoay ............................ 22
1.8.2 Nhóm 2: Rách hồn tồn chóp xoay có nguy cơ thay đổi không
hồi phục sớm ................................................................................................ 23


1.8.3 Nhóm 3: Rách hồn tồn chóp xoay với những thay đổi
không thể hồi phục ....................................................................................... 23
1.9 Sự lành gân ........................................................................................... 24
1.10 Các nghiên cứu nƣớc ngoài về điều trị rách chóp xoay qua
nội soi bằng kỹ thuật khâu một hàng khơng cột chỉ ............................... 27
1.11 Tình hình nghiên cứu trong nƣớc .................................................... 28
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......... 30
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 30
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 31
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 31
2.2.2 Các công cụ nghiên cứu ................................................................... 31
2.2.3 Các bước tiến hành .......................................................................... 32
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 46
3.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu .......................................................... 46
3.1.1 Giới tính ............................................................................................ 46
3.1.2 Tuổi ................................................................................................... 47
3.2 Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 47
3.2.1 Vai tổn thương .................................................................................. 47
3.2.2 Lí do đến khám ................................................................................. 48
3.2.3 Thời gian khởi phát bệnh .................................................................. 49
3.2.4 Nguyên nhân ..................................................................................... 49
3.2.5 Các kết quả khám lâm sàng .............................................................. 50

3.2.5.1 Các dấu hiệu khám lâm sàng ...................................................... 50
3.2.5.2 Dấu hiệu hội chứng cấn vai ........................................................ 50
3.2.5.3 Các nghiệm pháp khám gân chóp xoay ...................................... 51
3.2.5.4 Khám tầm vận động khớp vai đau .............................................. 52
3.2.5.5 Kết quả điểm UCLA trước mổ ................................................... 53
3.3 Các kết quả hình ảnh học .................................................................... 53
3.3.1 Phân loại mỏm cùng vai trên Xquang .............................................. 53
3.3.2 Kết quả chẩn đoán MRI và nội soi trong mổ .................................... 53
3.4 Chẩn đốn và xử trí trong mổ ............................................................ 55
3.4.1 Phân loại chóp xoay rách theo DeOrio ............................................. 55
3.4.2 Hình dạng lỗ rách chóp xoay ............................................................ 56
3.4.3 Xử lý chóp xoay rách ........................................................................ 56
3.4.4 Xử lý các thương tổn đi kèm ............................................................ 58
3.4.5 Thời gian phẫu thuật ......................................................................... 58
3.4.6 Dời điểm bám chóp xoay vào trong ................................................. 58
3.5 Các biến chứng trong và sau mổ ........................................................ 59


3.6 So sánh kết quả các thang điểm UCLA trƣớc và sau mổ ................ 59
3.6.1 Đau .................................................................................................... 59
3.6.2 Khả năng sử dụng tay ....................................................................... 59
3.6.3 Gấp ra trước chủ động ...................................................................... 60
3.6.4 Sức cơ gấp ra trước ........................................................................... 60
3.6.5 Sự hài lòng của bệnh nhân ................................................................ 60
3.6.6 So sánh tổng điểm UCLA trước và sau mổ ...................................... 61
3.6.7 Phân loại thang điểm UCLA sau mổ ................................................ 61
3.6.8 So sánh điểm UCLA giữa nhóm rách chóp xoay hồn tồn và
nhóm rách bán phần ..................................................................................... 62
3.6.9 So sánh điểm UCLA sau mổ giữa nhóm co rút gân phải dời
điểm bám chóp xoay vào trong và không dời điểm bám............................. 62

3.6.10 So sánh điểm UCLA sau mổ giữa nhóm có cắt gân cơ
nhị đầu dài và không .................................................................................... 63
3.6.11 So sánh điểm UCLA sau mổ giữa nhóm có tạo hình
mỏm cùng vai và không ............................................................................... 63
3.6.12 So sánh điểm UCLA sau mổ giữa nhóm 60 tuổi và trên 60 tuổi.... 63
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 64
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ............................................................... 64
4.1.1 Tuổi .................................................................................................. 64
4.1.2 Giới .................................................................................................. 64
4.1.3 Thời gian khởi phát .......................................................................... 65
4.1.4 Tay bị tổn thương............................................................................. 65
4.1.5 Cơ chế tổn thương............................................................................ 66
4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và nội soi...................................... 66
4.2.1 Chẩn đoán lâm sàng ......................................................................... 66
4.2.2 Sự tương quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ và nội soi .................. 67
4.2.3 Đặc điểm chóp xoay rách qua nội soi .............................................. 71
4.3 Kết quả đánh giá theo thang điểm UCLA ......................................... 73
4.3.1 Triệu chứng đau ............................................................................... 73
4.3.2 Khả năng sử dụng tay ..................................................................... 73
4.3.3 Tầm vận động gấp ra trước chủ động .............................................. 73
4.3.4 Sức cơ gấp ra trước .......................................................................... 74
4.3.5 Sự hài lòng của bệnh nhân ............................................................... 74
4.3.6 Kết quả tổng cộng thang điểm UCLA ............................................. 75
4.4 Kết quả điều trị sau cùng .................................................................... 75
4.5 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị ....................................... 78
4.5.1 Tuổi bệnh nhân ................................................................................ 78
4.5.2 Loại rách chóp xoay hồn toàn hay bán phần ................................. 80


4.5.3 Bệnh lý kèm theo ............................................................................. 82

4.5.3.1 Bệnh lý gân nhị đầu dài và tổn thương SLAP ........................... 82
4.5.3.2 Hội chứng cấn vai ...................................................................... 83
4.5.4 Dời điểm bám chóp xoay vào trong ................................................ 86
4.5.5 Sự tuân thủ vật lý trị liệu sau mổ ..................................................... 89
4.6 Các biến chứng ..................................................................................... 90
4.7 Một số nhận xét về mặt kỹ thuật ........................................................ 92
4.8 Điểm yếu của đề tài .............................................................................. 94
KẾT LUẬN ................................................................................................. 96
KIẾN NGHỊ................................................................................................ 97
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Mẫu bệnh án nghiên cứu
Bệnh án minh họa
Danh sách bệnh nhân Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Danh sách bệnh nhân Bệnh viện Chợ Rẫy
Chấp thuận của hội đồng đạo đức


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ
Tiếng Việt
Bài tập sức cơ đẳng trường
Bảng thang điểm chức năng khớp vai
của Đại học California, Los Angeles
Cặp đơi lực
Cây thăm dị nội soi khớp
Chóp xoay
Cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ có tiêm thuốc
Dấu Neer
Dụng cụ đẩy chỉ

Dụng cụ gắp chỉ
Dụng cụ kẹp gân
Dùi xương
Gân dưới gai
Gân dưới vai
Gân nhị đầu
Gân trên gai
Gân trịn bé
Giảm máu ni
Hội chứng cấn vai
Khâu một hàng khơng cột chỉ
Khoảng gian chóp xoay
Khoảng tin cậy
Kỹ thuật khâu bắc cầu
Kỹ thuật khâu hai hàng
Kỹ thuật khâu một hàng
Kỹ thuật trượt đôi
Kỹ thuật trượt đơn
Lỗ xâu
Lưỡi cắt nội soi khớp
Lưỡi đốt sóng cao tần
Mũi khâu đơn giản
Mũi khâu nằm ngang
Mũi khâu vịng bít lớn

Tiếng Anh
Isometric strengthening
University of California, Los
Angeles’s score (UCLA’s score)
Force couple

Probe
Rotator cuff
Magnetic Resonance Imaging, MRI
Magnetic Resonance Arthrography
Neer sign
Knot pusher
Suture Retriever
Rotator cuff grasper
Punch
Infraspinatus tendon, IS
Subscapularis tendon, SC
Biceps tendon
Supraspinatus tendon, SS
Teres minor tendon
Hypovascularisation
Impingement syndrome
Knotless single-row repair
Rotator cuff interval
Confidence interval
Suture bridge technique
Double row technique
Single row technique
Double sliding technique
Single sliding technique
Eyelet
Shaver
Radio frequency cautery
Simple stitch
Horizontal stitch
Massive cuff stitch



Nghiệm pháp cánh tay rơi
Nghiệm pháp ép bụng
Nghiệm pháp Hawskin
Nghiệm pháp “Lift-off”
Nghiệm pháp lon đầy
Nghiệm pháp lon rỗng
Neo chỉ
Rách bán phần bề dày chóp xoay
Rách rất lớn
Rách tồn phần bề dày chóp xoay
Thang đo đau
Tổn thương sụn viền trên từ trước ra
sau

Drop arm test
Belly press test
Hawskin test
“Lift-off” test
Full can test
Empty can test
Suture anchor
Partial-thickness rotator cuff tear
Massive tear
Full-thickness rotator cuff tear
Visual Analog Scale, VAS
Superior Labral Anterior-Posterior
lession, SLAP lession



DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của dân số nghiên cứu ......................................... 47
Bảng 3.2: Phân nhóm tuổi............................................................................ 47
Bảng 3.3: Đặc điểm thời gian khởi phát bệnh ............................................. 49
Bảng 3.4: Các dấu hiệu khám lâm sàng ....................................................... 50
Bảng 3.5: Dấu hiệu hội chứng cấn vai ......................................................... 50
Bảng 3.6: Các nghiệm pháp khám gân chóp xoay ...................................... 51
Bảng 3.7: Khám tầm vận động khớp vai đau .............................................. 52
Bảng 3.8: Điểm ULCA trước phẫu thuật ..................................................... 53
Bảng 3.9: Phân loại mỏm cùng vai trên phim Xquang ................................ 53
Bảng 3.10: So sánh kết quả rách gân chóp xoay qua nội soi và MRI ......... 54
Bảng 3.11: So sánh kết quả tổn thương SLAP qua nội soi và MRI ............ 54
Bảng 3.12: So sánh kết quả bệnh lý gân cơ nhị đầu dài qua nội soi
và MRI ......................................................................................................... 55
Bảng 3.13: Phân loại rách chóp xoay theo DeOrio ..................................... 56
Bảng 3.14: Phân loại hình dạng lỗ rách chóp xoay ..................................... 56
Bảng 3.15: Số lượng neo sử dụng trong phẫu thuật .................................... 57
Bảng 3.16: Tỉ lệ xử trí các thương tổn đi kèm ............................................. 58
Bảng 3.17: Thời gian phẫu thuật (phút) ....................................................... 58
Bảng 3.18: Tỉ lệ số ca dời điểm bám chóp xoay vào trong ......................... 58
Bảng 3.19: So sánh điểm đau theo thang điểm UCLA trước và sau mổ ..... 59
Bảng 3.20: So sánh khả năng sử dụng tay theo thang điểm UCLA ............ 59
Bảng 3.21: So sánh vận động gấp ra trước chủ động theo
thang điểm UCLA ........................................................................................ 59
Bảng 3.22: So sánh sức cơ gấp ra trước theo thang điểm UCLA ................ 60
Bảng 3.23: So sánh tổng điểm ULCA trước và sau mổ .............................. 61
Bảng 3.24: Phân loại thang điểm ULCA sau mổ ........................................ 61
Bảng 3.25: So sánh điểm ULCA giữa nhóm rách chóp xoay hồn tồn

và bán phần sau mổ ...................................................................................... 62
Bảng 3.26: So sánh điểm ULCA giữa nhóm co rút gân phải dời
điểm bám chóp xoay vào trong và khơng .................................................... 62
Bảng 3.27: So sánh điểm ULCA sau mổ giữa nhóm có và khơng cắt
gân nhị đầu dài ............................................................................................. 63
Bảng 3.28: So sánh điểm ULCA sau mổ giữa nhóm có và khơng có
tạo hình mỏm cùng vai................................................................................. 63
Bảng 3.29: So sánh điểm ULCA sau mổ giữa nhóm dưới 60 tuổi và
trên 60 tuổi ................................................................................................... 63


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính của dân số nghiên cứu ...................................... 46
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ vai tổn thương ................................................................. 48
Biểu đồ 3.3: Lí do bệnh nhân đến khám ...................................................... 48
Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân gây đau khớp vai ............................................... 49
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ neo sử dụng để cố định mũi khâu gân chóp xoay .......... 57


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu học các gân cơ chóp xoay ........................................... 4
Hình 1.2: Vùng giảm mạch máu của gân trên ảnh chụp hiển vi ................. 5
Hình 1.3: Mào và cáp chóp xoay nhìn từ trên và phía sau .......................... 6
Hình 1.4: Cung quạ mỏm cùng vai và lối ra cảu gân cơ trên gai ................ 7
Hình 1.5: Cặp lực mặt phẳng trán ................................................................ 8
Hình 1.6: Cặp lực mặt phẳng ngang ............................................................ 9
Hình 1.7: Ba loại hình dạng mỏm cùng vai ................................................. 17
Hình 1.8: MRI khớp vai trên T2 cho thấy rách hồn tồn chóp xoay ......... 18

Hình 1.9: Chéo dọc qua hố trên gai cho thấy các thay đổi thiểu dưỡng
bên trong bụng cơ trên gai ........................................................................... 18
Hình 1.10: MRI cắt qua hố trên gai cho thấy hình ảnh tẩm nhuận mỡ
trong bụng cơ trên gai, dưới gai và dưới vai ............................................... 19
Hình 1.11: Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách .......................... 20
Hình 1.12: Phân loại Habermayer rách bán phần trong mặt phẳng trán ..... 22
Hình 1.13: Phân loại Habermayer rách bán phần trong mặt phẳng
đứng dọc....................................................................................................... 22
Hình 1.14: Các pha tế bào của sự liền gân .................................................. 25
Hình 1.15: Lực căng đỉnh của mũi khâu ở các thời điểm khác nhau
sau chấn thương ........................................................................................... 27
Hình 2.1: Khâu gân trên gai bằng Scorpion vịng mở ................................. 38
Hình 2.2: Dùng chỉ khâu căng gân, ướm xác định vị trí đóng neo .............. 38
Hình 2.3: Đóng neo cố định chỉ khâu và mũi khâu hoàn chỉnh .................. 38
Hình 2.4: Kiểu rách hình liềm và kiểu khâu trực tiếp ................................. 39
Hình 2.5: Kiểu rách hình chữ U, khâu bên-bên rồi khâu tận-tận ................ 40
Hình 2.6: Kiểu rách hình chữ L, khâu bên-bên rồi khâu tận-tận ................. 40
Hình 2.7: A, Chóp xoay rách rất lớn, co rút; B, Kỹ thuật trượt đơn phía
trước; C, Khâu tận tận gân sau trượt ............................................................ 41


DANH MỤC CÁC ẢNH
Trang
Ảnh 1.1: Nghiệm pháp “Lift-off” khám gân dưới vai ................................. 12
Ảnh 1.2: Nghiệm pháp ép bụng khám gân dưới vai .................................... 13
Ảnh 1.3: Nghiệm pháp xoay ngoài khám gân dưới gai ............................... 14
Ảnh 1.4: Nghiệm pháp cánh tay rơi ............................................................. 15
Ảnh 1.5: Nghiệm pháp lon đầy và lon rỗng ................................................ 15
Ảnh 1.6: Nghiệm pháp Hawkin’s ................................................................ 16
Ảnh 2.1: Tư thế nửa nằm nửa ngồi (beach chair) ........................................ 35

Ảnh 4.1: Tổn thương SLAP độ 2 qua nội soi khớp vai ............................... 69
Ảnh 4.2: Rách gân nhị đầu dài, viêm hoạt mạc qua nội soi khớp vai ......... 70
Ảnh 4.3: Rách chóp xoay rất lớn qua nội soi khớp vai ............................... 72
Ảnh 4.4: Bệnh nhân bị rách chóp xoay vai phải, kết quả sau mổ ............... 77
Ảnh 4.5: Bệnh nhân Trần Thị L, 66 tuổi ..................................................... 80
Ảnh 4.6: Lưỡi bào hoạt động tự do trong khoang dưới mỏm cùng vai ....... 86
Ảnh 4.7: Dùng lưỡi mài xương, mài phần sụn chỏm .................................. 88
Ảnh 4.8: Kỹ thuật khâu một hàng không cột chỉ ......................................... 94


1

MỞ ĐẦU
Rách chóp xoay là một trong các bệnh lý gây đau thường gặp nhất ở khớp
vai. Nó ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng sống, sinh hoạt và lao động của
bệnh nhân. Tỉ lệ rách chóp xoay trong dân số khá cao, ước tính khoảng 30% 50% dân số và nó có khuynh hướng gia tăng theo tuổi [37].
Có nhiều phương thức điều trị rách chóp xoay với tỉ lệ thành cơng khác
nhau trong đó điều trị bảo tồn bao gồm: nghỉ ngơi, NSAIDs hoặc Steroids uống,
tiêm Steroids vào khoang dưới mỏm cùng vai, tập vật lý trị liệu…được báo cáo
với tỉ lệ thành công từ 32% - 92% tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá kết
quả [9]. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy các gân chóp xoay khó có
thể lành tự nhiên, và tỉ lệ không lành gân với điều trị bảo tồn khá cao. Trong một
nghiên cứu trên 40 trường hợp rách bán phần mặt khớp chóp xoay được chẩn
đốn bằng chụp khớp đồ (arthrography) có đến 80% các ổ rách hoặc gia tăng về
kích thước hoặc trở nên rách hồn tồn sau khoảng 2 năm theo dõi. Không
những thế, các trường hợp này cịn có khả năng tiến triển thành những thay đổi
không thể đảo ngược được như teo cơ, tẩm nhuận mỡ, hoặc co rút đáng kể làm
ảnh hưởng đến khả năng khâu lại hay kết quả điều trị sau cùng [37]. Do đó mà
ngày càng có nhiều tác giả ưu tiên điều trị phẫu thuật nội soi các trường hợp rách
chóp xoay có triệu chứng hoặc các trường hợp thất bại với điều trị bảo tồn. Hầu

hết các nghiên cứu đều cho thấy kết quả phẫu thuật nội soi đạt tốt đến rất tốt từ
85% đến 95% số bệnh nhân, giúp cải thiện đáng kể tầm vận động, sức cơ và các
chức năng chung của khớp vai [9].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi khớp vai được áp dụng từ những năm
2000 cho đến nay với kết quả đáng khích lệ. Tác giả Hồng Mạnh Cường lần đầu
tiên báo cáo tại Hội nghị thường niên Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Việt Nam


2

năm 2006 và trong luận án chuyên khoa cấp 2 năm 2009 [4] về điều trị rách chóp
xoay bằng đường mổ nhỏ có trợ giúp của nội soi với tỉ lệ thành cơng 85,8%.
Tiếp theo đó là cơng trình nghiên cứu của tác giả Tăng Hà Nam Anh (2014) [1]
về điều trị rách chóp xoay hồn tồn qua nội soi với tỉ lệ thành công lên đến
93,06%. Tuy nhiên trong nghiên cứu của các tác giả Tăng Hà Nam Anh sử dụng
rất nhiều kỹ thuật khâu và cố định gân khác nhau như kỹ thuật khâu một hàng,
hai hàng, khâu bắc cầu với nhiều loại chỉ neo khác nhau. Do đó, khó có thể đánh
giá được tính hiệu quả, các ưu khuyết điểm của từng kỹ thuật một cách toàn
diện. Bên cạnh đó, hầu hết các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên mù đôi trên thế
giới cũng như trong kết quả nghiên cứu của tác giả Tăng Hà Nam Anh cho thấy
khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kỹ thuật khâu 1 hàng và kỹ thuật
khâu bắc cầu về mặt chức năng khớp vai sau mổ [1],[25],[30].
Trong sự đa dạng của các loại chỉ neo dùng để khâu và cố định gân chóp
xoay thì loại neo khơng cột chỉ được cho là có lợi thế hơn so với các neo phải cột
chỉ về các khía cạnh như: khơng địi hỏi kỹ năng cột chỉ, hạn chế được sự cản trở
và tổn thương mô mềm khi thao tác, từ đó sẽ rút ngắn hơn thời gian phẫu
thuật...Tuy nhiên, các kết quả sau cùng về mặt chức năng khớp vai, sự lành gân
có tốt hay khơng vẫn cịn đang bỏ ngỏ tại Việt Nam. Chính vì vậy, việc nghiên
cứu đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi bằng kỹ thuật khâu một
hàng không cột chỉ là điều hết sức cần thiết, và có ý nghĩa thực tiễn trong bối

cảnh Việt Nam hiện nay.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi bằng kỹ thuật khâu
một hàng không cột chỉ.


4

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1GIẢI PHẪU HỌC
1.1.1 Giải phẫu học chóp xoay
Các cơ chóp xoay bao gồm cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ dưới vai và cơ tròn
bé. Cả bốn cơ này đều có nguyên ủy từ xương bả vai và bám tận ở đầu trên
xương cánh tay. Cơ dưới vai có nguyên ủy ở mặt trước xương bả vai và bám
tận vào mấu động bé, được chi phối bởi các thần kinh vai trên và dưới. Cơ
trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào mấu động lớn, do thần
kinh trên vai chi phối. Cơ dưới gai có nguyên ủy ở hố dưới gai và bám tận
vào phía sau ngồi của mấu động lớn, do nhánh thần kinh dưới vai đi vòng
qua khuyết gai vai chi phối. Cơ trịn bé có ngun ủy từ bờ dưới ngoài của
xương bả vai và bám tận vào phần sau dưới của mấu động lớn do thần kinh
nách chi phối [9], [33].

Hình 1.1: Giải phẫu học các gân cơ chóp xoay
(Nguồn: Netter F.H (1997). “Chi trên”. Atlas giải phẫu người)[5]
Nguồn cung cấp máu ni chính cho chóp xoay là từ các động mạch trên

vai, dưới vai và nhánh mũ cánh tay trước [33]. Lindblom mô tả vùng vô mạch


5

trong gân trên gai gần với bám tận của gân vào mấu động lớn. Benjamin đã
mô tả sự chuyển dạng mô học xảy ra từ gân đến sụn sợi can xi rồi đến xương,
chịu trách nhiệm cho sự khác biệt mạch máu ở vị trí bám tận. Vùng sụn sợi
khơng can xi bị vô mạch nhiều hơn so với các vùng khác và có thể gây ảnh
hưởng đến việc chậm liền hoặc khơng liền gân khi chấn thương.

Hình 1.2: Vùng giảm mạch máu của gân trên ảnh chụp hiển vi (mũi tên)
(Nguồn: Practical Orthopaedic Sports Medicine & Arthroscopy [33])
Phần gân của cơ trên gai đan xen với gân dưới vai và gân dưới gai tạo
thành diện bám chung liên tục trên chỏm xương cánh tay, bao phủ khoảng
75% mặt khớp ổ chảo cánh tay và diện tích trung bình của diện bám trên mấu
động lớn khoảng 6cm2. Khoảng cách trung bình qua bám tận là 14,7mm, độ
dày 2 cm cuối của gân chóp xoay dao động từ 9-12mm. Kích thước và diện
tích bám tận gân trên gai (1,55cm2) nhỏ hơn gân dưới gai (1,76cm2) [33].
Tấm dạng mào mỏng của chóp xoay tạo bởi phần xa của bám tận gân trên
gai và dưới gai được gọi là mào chóp xoay, và nó được bao ở phía trong bằng
các bó sợi dày lên gọi là cáp chóp xoay. Cáp chóp xoay dày trung bình gấp


6

2,6 lần mào chóp xoay, và nó giúp bảo vệ gân chóp xoay từ các lực quá mức
và được thấy dễ dàng qua nội soi khớp nhìn từ bên trong khớp [10].

Hình 1.3: Mào và cáp chóp xoay nhìn từ trên (A) và phía sau (B).

B: mào chóp xoay, C: cáp chóp xoay, BT: gân nhị đầu, S: gân trên gai, I:
gân dưới gai, TM: gân tròn bé
(Nguồn: Burkhart SS (2006), “Arthroscopic rotator cuff repair” [10])
1.1.2 Cung dưới mỏm cùng vai
Cung dưới mỏm cùng được xác định như 1 khoang giữa đầu ngồi xương
địn, mỏm cùng vai phía trên và chỏm xương cánh tay phía dưới. Khoang
giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay rộng trung bình 8-12 mm trên X
quang thẳng, và có thể được chia thành cung quạ mỏm cùng tạo bởi mỏm
cùng vai, dây chằng quạ mỏm cùng, và mỏm quạ. Khi chóp xoay đi qua bên
dưới cung này, tiếp xúc giữa gân và cung có thể xảy ra, gây ra các bệnh học
gân cũng như những thay đổi thứ phát của cung trong sự hình thành vơi hóa
bên trong dây chằng quạ mỏm cùng ở tại vị trí bám vào mỏm cùng [33], [38].


7

Hình 1.4: Cung quạ mỏm cùng vai và lối ra của gân cơ trên gai.
(Nguồn: Practical Orthopaedic Sports Medicine & Arthroscopy [33])
1.2 CHỨC NĂNG VÀ CƠ SINH HỌC CHÓP XOAY
1.2.1 Chức năng các cơ chóp xoay
Cơ trên gai giữ chức năng chủ yếu là dạng cánh tay.
Cơ dưới gai và cơ tròn bé giữ chức năng chủ yếu là xoay ngồi cánh tay
và góp một phần dạng cánh tay.
Cơ dưới vai có chức năng chủ yếu là xoay trong cánh tay.
Ngồi ra, các cơ chóp xoay cịn giúp giữ vững chỏm xương cánh tay ở vị
trí trung tâm. Khi nâng vai chủ động, các cơ chóp xoay kéo ép chỏm xương
cánh tay vào ổ chảo và cho phép nâng cánh tay hiệu quả.
1.2.2 Cơ sinh học chóp xoay [10], [33]
Gân trên gai đóng một vai trị quan trọng trong sự vận động và giữ vững
khớp vai. Vận động linh hoạt của khớp chóp xoay phải chịu các lực phức tạp

thường lên gân trên gai, làm cho nó có tỉ lệ rách cao nhất trong số các thành
phần chóp xoay. Bề rộng của gân trên gai có thể được chia thành trước, giữa
và sau. Phần trước của gân có thiết diện ngang lớn hơn giúp cho mô đun đàn


8

hồi và ngưỡng lực làm hỏng cao hơn so với các vùng giữa và sau. Vùng giữa
và sau của gân có đặc tính cơ học thấp hơn vùng phía trước. Phần trước của
gân truyền tải hầu hết các lực lên gân. Tương tự, mặt khớp có mơ đun đàn hồi
cao hơn nhưng sức căng thấp hơn mặt hoạt dịch.
Các cơ trên gai và dưới gai chịu khoảng 45% sức mạnh dạng vai, và cơ
dưới gai chi phối gần 90% lực xoay ngoài. Các cơ đen ta và cơ trên gai cung
cấp các cặp lực cân bằng trong mặt phẳng trán của vận động.

Hình 1.5: Cặp lực mặt phẳng trán. Phần dưới của chóp xoay (bên dưới trung
tâm xoay) tạo mơ men lực cân bằng với cơ đen-ta. C: tổng lực chóp xoay, D:
lực cơ đen-ta, O: trung tâm xoay, a: cánh tay mơ men của phần dưới chóp
xoay, A: cánh tay mô men của cơ đen-ta.
(Nguồn: Practical Orthopaedic Sports Medicine & Arthroscopy [33])
Các cơ dưới gai và dưới vai tạo ra cặp lực cân bằng trong mặt phẳng
ngang của vận động (Hình 1.6). Nếu mất hơn nửa cơ dưới gai hoặc mất chức
năng cơ dưới vai sẽ gây ra sự di chuyển của chỏm xương cánh tay lên trên,


9

điều này thường được phát hiện bằng xquang thẳng cho thấy khoảng cách
chỏm cánh tay mỏm cùng vai nhỏ hơn 7mm.
Nếu cặp lực mặt phẳng trán và ngang vẫn giữ được chức năng và cân bằng

thì kết quả cuối cùng là chỏm xương cánh tay vẫn nằm đúng trung tâm ổ chảo
và chức năng khớp vai vẫn tốt mặc dù có sự rách lớn và khơng thể khâu được
của chóp xoay.

Hình 1.6: Cặp lực mặt phẳng ngang (tư thế hố nách). I: cơ dưới gai, S: cơ
dưới vai, O: trung tâm xoay, r: cánh tay mô men của gân dưới vai, R: cánh
tay mô men cảu gân dưới gai và tròn bé.
(Nguồn: Practical Orthopaedic Sports Medicine & Arthroscopy [33])
Quan niệm của Burkart về khâu một phần chóp xoay trong nỗ lực phục hồi
các cặp lực đã được áp dụng thành công thay cho chuyển gân.
1.3 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC [33]
Các nghiên cứu tử thi cho thấy rách chóp xoay có liên quan mật thiết với
tuổi tác. Tỉ lệ rách bán phần hay rách hoàn toàn dao động từ 5% đến gần
40%. Fukuda và cs nghiên cứu trên xác của 249 mẫu giải phẫu cho thấy tỉ lệ


10

rách chóp xoay bán phần là 13%. Tỉ lệ rách này gia tăng theo tuổi. DePalma
nghiên cứu 96 khớp vai của bệnh nhân từ 18 đến 74 tuổi khơng có tiền sử rối
loạn chức năng khớp vai và phát hiện tỉ lệ rách bán phần gân trên gai là 37%.
Peterson đã báo cáo nghiên cứu 27 bệnh nhân không triệu chứng tuổi từ 55
đến 85 cho thấy có tỉ lệ rách bán phần hay hồn tồn chóp xoay là 50% qua
nghiên cứu khớp đồ.
Có nhiều bằng chứng cho thấy rách chóp xoay khơng thể lành tự nhiên, và
các rách bán phần sẽ diễn tiến đến rách hoàn toàn. Yamanaka nghiên cứu 40
bệnh nhân rách chóp xoay bán phần mặt khớp có triệu chứng được điều trị
bảo tồn và chụp khớp đồ theo dõi. Các kết quả khớp đồ cho thấy có 10% chỗ
rách được lành, 10% giảm kích thước chổ rách, trong khi tăng kích thước chỗ
rách lên tới 51% các trường hợp, và có 28% tiến triển tới rách hoàn toàn.

Yamaguchi và cs đã báo cáo nguy cơ tiến triển của các rách chóp xoay khơng
triệu chứng được phát hiện bằng siêu âm trên 58 bệnh nhân bị rách chóp xoay
2 bên và có triệu chứng 1 bên. 51% các rách khơng triệu chứng trở nên có
triệu chứng qua khoảng thời gian 3 năm theo dõi. 9/23 bệnh nhân được siêu
âm lại cho thấy tăng kích thước chổ rách và khơng có bệnh nhân nào cho thấy
bằng chứng lành gân.
1.4 NGUN NHÂN RÁCH CHĨP XOAY [33]
Khi nói đến các nguyên nhân có khả năng gây bệnh lý chóp xoay thì sự
cấn cơ học của chóp xoay được cho là nguyên nhân thường gặp nhất gây đau
tái diễn và mất chức năng ở những người hoạt động. Sự cấn nguyên phát xảy
ra ở 1/3 trước của mỏm cùng vai và cung quạ mỏm cùng.
Các yếu tố khác cũng có ảnh hưởng đến bệnh học chóp xoay bao gồm:
hình dạng mỏm cùng, độ dốc, kích thước dây chằng quạ mỏm cùng, biến


11

dạng sau chấn thương, khớp mỏm cùng (os acromiale), các gai khớp cùng
đòn.
Các bất thường chức năng như vận động vai không đồng bộ, co rút bao
khớp sau, mất vững khớp ổ chảo cánh tay, các chấn thương thần kinh gây yếu
cơ có thể ảnh hưởng xấu đến chóp xoay, là yếu tố thứ phát gia tăng các lực
cấn tập trung vào khoang dưới mỏm cùng.
Các nguyên nhân gây rách chóp xoay từ bên trong gồm sử dụng quá mức,
mất vững khớp vai tiềm ẩn hay bệnh lý sụn viền trên, các chấn thương có liên
quan đến hội chứng cấn bên trong và rách chóp xoay phía mặt khớp.
Hẹp lối ra của gân trên gai cũng là 1 yếu tố nguy cơ của rách chóp xoay.
1.5 CHẨN ĐỐN LÂM SÀNG RÁCH CHĨP XOAY
1.5.1 Bệnh sử
Bệnh chóp xoay đặc biệt có liên quan đến hiện tượng cấn thường biểu hiện

đau ở tầm vận động 70 – 1200 đưa trước. Vị trí đau thường ở trước trên vai,
đau lan xuống phía ngồi cánh tay vào bám tận cơ đen-ta. Các hoạt động quá
đầu thường gây đau nhất, và trong trường hợp chóp xoay rách thật sự bệnh
nhân thường than phiền đau về đêm và khó ngủ. Vận động thường khơng bị
hạn chế. Tuy nhiên với các chấn thương đã lâu, viêm dính bao khớp thứ phát
có thể xảy ra, đặc biệt ở người già. Hầu hết thường có khởi đầu đau âm ỉ và
xảy ra qua 1 thời gian dài. Nhưng với trường hợp chấn thương cấp, bệnh sử
có thể có cảm giác xé rách liên quan chặt chẽ với yếu cơ sớm [9], [33].
1.5.2 Khám lâm sàng [9], [19], [24]
Luôn luôn so sánh với bên lành để phát hiện sự mất cân xứng, teo cơ đặc
biệt ở hố trên gai và dưới gai. Đo tầm vận động thụ động và chủ động. Khám


12

sức cơ của từng cơ chóp xoay. Thực hiện các nghiệm pháp gợi ý rách chóp
xoay.
1.5.2.1 Nghiệm pháp khám gân dưới vai:
Nghiệm pháp “Lift-off” (Nghiệm pháp Gerber): cho bệnh nhân đứng
hoặc ngồi, người khám đứng phía sau bệnh nhân. Bảo bệnh nhân đặt tay cần
khám ra sau lưng cho mu tay chạm lưng trong tư thế khớp vai xoay trong,
khuỷu gập. Bảo bệnh nhân nhấc tay ra khỏi lưng chống lại lực của người
khám. Nếu bệnh nhân không làm được, và/hoặc đau là nghiệm pháp dương
tính của tổn thương gân dưới vai. Nghiệm pháp này có độ nhạy 17-92%, độ
đặc hiệu 60-100%.

Ảnh 1.1: Nghiệm pháp Lift-off khám gân dưới vai
(Nguồn: Tác giả, bệnh nhân STT 18)
Mặc dù nghiệm pháp này rất hữu dụng trong lâm sàng nhưng tư thế để tay
rất khó thực hiện đặc biệt ở người già hay bệnh nhân bị đau và giới hạn vận

động.
Nghiệm pháp “ép bụng”: Bệnh nhân được yêu cầu đặt lòng bàn tay lên
bụng với cổ tay trung tính, khuỷu gập 900. Người khám đặt lịng bàn tay mình
vào lịng bàn tay bệnh nhân và yêu cầu bệnh nân ép tay vào thành bụng và giữ


13

khuỷu ở tư thế trước thân mình. Nếu sức ép của bệnh nhân yếu là nghiệm
pháp dương tính. Độ nhạy 40%, độ đặc hiệu 98%.

Ảnh 1.2: Nghiệm pháp ép bụng khám gân dưới vai.
(Nguồn: Tác giả, bệnh nhân STT 18)
1.5.2.2 Nghiệm pháp khám gân dưới gai và tròn bé:
Dấu Dropping: được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân ngồi, khớp vai
dạng 00 và xoay ngoài 450, khuỷu gấp 900. Người khám giữ cẳng tay bệnh
nhân ở tư thế này và hướng dẫn bệnh nhân giữ tư thế xoay ngoài kháng lại lực
người khám. Dấu hiệu dương tính khi người khám thả cẳng tay bệnh nhân ra,
bệnh nhân không thể giữ được tư thế xoay ngoài và cẳng tay rơi trở lại tư thế
00 xoay ngoài. Walch và cs báo cáo dấu hiệu này có độ nhạy và độ đặc hiệu
100% trong trường hợp thối hóa gân dưới gai.
Nghiệm pháp xoay ngoài khám gân dưới gai: thực hiện bằng cách cho
bệnh nhân đứng, vai dạng 00 và xoay trong 450, khuỷu gập 900 với ngón cái
chỉ lên trên. Người khám giữ bên ngoài cẳng tay cho xoay trong. Hướng dẫn
bệnh nhân xoay ngoài vai kháng lại lực giữ của người khám. Nếu bệnh nhân
thấy đau và/hoặc không thể kháng lại lực xoay trong của người khám là
nghiệm pháp dương tính. Độ nhạy 41,6%, độ đặc hiệu 90,1%.