BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


BÙI VIẾT HỒNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
BƢỚU GIÁP LÀNH TÍNH THỊNG VÀO TRUNG THẤT
Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC
Mã số: CK 62 72 07 05
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS NGUYỄN HỒI NAM
2. TS. NGUYỄN HỒNG BÌNH

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Bùi Viết Hồng


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Phôi thai học tuyến giáp và các bất thường ........................................... 4
1.2. Sự hình thành các loại bướu giáp thòng trung thất ................................ 5
1.3. Giải phẫu học và liên quan của tuyến giáp ........................................... 6
1.4. Sinh lý học tuyến giáp ......................................................................... 17
1.5. Bướu giáp thòng trung thất ................................................................... 19
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 35
2.2. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 35
2.3. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 35
2.4. Kiểm soát sai lệch chọn lựa .................................................................. 36
2.5. Các biến số được ghi nhận hồi cứu ....................................................... 36
2.6. Đánh giá kết quả sớm sau mổ ............................................................... 40
2.7. Định nghĩa các biến số .......................................................................... 40
2.8. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 45
2.9. Kiểm sốt sai lệch thơng tin .................................................................. 45
2.10. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 46
2.11. Vấn đề y đức ....................................................................................... 47
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 48
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................ 48
3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật .................................................................... 58



3.3. Đánh giá lựa chọn đường mổ dựa vào các đặc điểm bướu giáp thịng
lành tính trên phim CLĐT. ........................................................................... 64
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 67
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 67
4.2. Kết quả điều trị phẫu thuật bướu giáp thịng lành tính ......................... 80
4.3. Đánh giá lựa chọn đường mổ bướu giáp thịng lành tính dựa trên hình
ảnh chụp CLĐT cổ ngực. ............................................................................. 97
KẾT LUẬN .................................................................................................. 101
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 103
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CLĐT

Cắt lớp điện tốn

ĐM

Động mạch

KQ

Khí quản

NKQ

Nội khí quản


ĐMC

Động mạch chủ

ECHO

Âm dội

H/c

Hội chứng

MM

Mạch máu

SHH

Suy hơ hấp

TB

Trung bình

TG

Tuyến giáp

TK


Thần kinh

TM

Tĩnh mạch

TMC

Tĩnh mạch chủ

TQ

Thực quản


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Computed Tomography

Chụp cắt lớp điện toán

MRI

Magnetic Resonance Imaging


Chụp cộng hưởng từ

FNA

Fine Needle Aspiration

Chọc hút bằng kim nhỏ

EF

Ejection Fraction

Phân suất tống máu thất trái

OR

Odds ratio

Tỉ số chênh

RR

Relative Risk

Nguy cơ tương đối

CI

Confidence interval


Khoảng tin cậy

CT


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại bướu giáp thòng theo G.W Randolth ............................. 25
Bảng 1.2: Xác định đường mổ theo S.Topcu .................................................. 28
Bảng 1.3: Xác định đường mổ theo G.W Randolth ........................................ 29
Bảng 1.4: Xác định đường mổ theo Mercante G ............................................ 29
Bảng 3.1: Tuổi trung bình ............................................................................... 48
Bảng 3.2: Thời gian tiến triển của bướu ......................................................... 49
Bảng 3.3: Lý do vào viện ................................................................................ 50
Bảng 3.4: Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng ....................................................... 50
Bảng 3.5: Hình ảnh bướu giáp thịng lành tính trên phim X quang thẳng...... 51
Bảng 3.6: Vị trí bướu giáp thịng trên phim CLĐT ........................................ 53
Bảng 3.7: Kích thước bướu giáp thịng đo trên phim CLĐT cổ ngực ............ 53
Bảng 3.8: Kích thước phần thịng xuống trung thất ........................................ 53
Bảng 3.9: Sự vơi hóa trong bướu giáp thịng lành tính ................................... 54
Bảng 3.10: Tính chất bướu giáp thịng lành tính ............................................ 55
Bảng 3.11: Biểu hiện tăng quang của bướu .................................................... 55
Bảng 3.12: Bờ của bướu giáp thịng lành tính ................................................ 55
Bảng 3.13: Mối liên quan của bướu và các cơ quan xung quanh ................... 56
Bảng 3.14: Nội soi phế quản trước mổ ........................................................... 56
Bảng 3.15: Siêu âm tuyến giáp trước mổ ........................................................ 57
Bảng 3.16: Chức năng tuyến giáp trước mổ ................................................... 57
Bảng 3.17: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ .................................................... 57
Bảng 3.18: Lựa chọn đường mổ...................................................................... 58



Bảng 3.19: Biến chứng sau mổ ....................................................................... 59
Bảng 3.20: Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 60
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và bướu giáp thòng chèn
ép các cơ quan xung quanh trên phim CLĐT. ................................ 60
Bảng 3.22: Thời gian lưu ống nội khí quản sau mổ ........................................ 60
Bảng 3.23: Liên quan giữa biểu hiện chèn ép trên phim CLĐT và thời gian
lưu ống nội khí quản ....................................................................... 61
Bảng 3.24: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật............................................... 61
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa bướu chèn ép cơ quan xung quanh và thời gian
nằm viện sau phẫu thuật.................................................................. 61
Bảng 3.26: Đánh giá kết quả điều trị .............................................................. 62
Bảng 3.27: Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả sớm ........................ 62
Bảng 3.28: Mối liên quan giữa các đặc điểm bướu giáp thịng lành tính và
đường mổ ........................................................................................ 64
Bảng 4.1: Thời gian tiến triển của bướu ......................................................... 68
Bảng 4.2: So sánh triệu chứng lâm sàng ......................................................... 70
Bảng 4.3: Kích thước và thùy giáp thòng trên phim CLĐT ........................... 74
Bảng 4.4: Vị trí và độ thịng của bướu trên phim chụp CLĐT ....................... 76
Bảng 4.5: Liên quan giữa bướu và cơ quan xung quanh ................................ 78
Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ đường mổ .................................................................. 82
Bảng 4.7: Tỷ lệ biến chứng ............................................................................. 89
Bảng 4.8: So sánh kết quả phẫu thuật ............................................................. 93


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 48

Biểu đồ 3.2: Giới tính ...................................................................................... 49
Biểu đồ 3.3: Liên quan giữa bướu giáp thịng với khí quản ........................... 52
Biểu đồ 3.4: Thùy giáp thòng .......................................................................... 52
Biểu đồ 3.5: Mức độ thòng của bướu.............................................................. 54
Biểu đồ 3.6: Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 59


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Mầm giáp và sự di chuyển ................................................................ 5
Hình 1.2: Tuyến giáp - nhìn trước..................................................................... 6
Hình 1.3 : Tuyến giáp và tuyến cận giáp - nhìn bên ......................................... 8
Hình 1.4: Các cơ cổ nhìn trước và nhìn bên ..................................................... 9
Hình 1.5: Các thần kinh thanh quản ................................................................ 13
Hình 1.6: Lỗ trên lồng ngực ............................................................................ 14
Hình 1.7: Trung thất chia thành 3 phần .......................................................... 15
Hình 1.8: Bướu giáp thòng trên X quang ngực thẳng và CLĐT .................... 22
Hình 1.9: Hình ảnh xạ hình bướu giáp thịng ngun phát ............................. 24
Hình 1.10: Đường mổ ngang cổ kinh điển ..................................................... 26
Hình 1.11: Đường mở cổ kết hợp mở xương ức. ............................................ 27
Hình 2.1: Bướu giáp thịng trung thất trước, độ I ........................................... 41
Hình 2.2: Bướu giáp thịng trung thất giữa bên phải, độ II............................. 42
Hình 2.3: Bướu giáp thịng trung thất sau, độ III ............................................ 42
Hình 4.1: Hình ảnh bướu giáp thịng chèn ép, đẩy lệch khí quản................... 73


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp thòng trung thất được định nghĩa khi có ít nhất 50% mơ

bướu nằm dưới lỗ trên lồng ngực được xác định trên phim chụp cắt lớp điện
tốn cổ ngực. Bướu giáp thịng trung thất phát sinh từ cực dưới của một thùy
hoặc cả hai thùy của tuyến giáp vùng cổ đi qua lỗ trên lồng ngực vào trong
trung thất. Bướu giáp thịng được ni dưỡng bởi mạch máu tuyến giáp
bình thường.
Bướu giáp thịng chiếm tỷ lệ 8,7% trong bệnh lý bướu giáp. Độ tuổi
bệnh nhân hay gặp là từ 50 - 60 tuổi, tỷ lệ nữ/nam là 4/1 [32],[62].
Đa số bướu giáp thòng là bướu giáp đa nhân lành tính, tỷ lệ bướu giáp
ác tính chỉ khoảng 6-16% [68].
Bướu giáp thòng trung thất thường phát triển chậm, bệnh nhân khơng
có triệu chứng trong nhiều năm. Khi bướu to dần sẽ chèn ép các cơ quan trong
lồng ngực gây ra hội chứng chèn ép với các triệu chứng như: khó thở, suy hơ
hấp, khó nuốt, khàn tiếng, phù áo khốc…Chẩn đốn bướu giáp thịng dựa
vào tiền sử bệnh, khám lâm sàng và các biểu hiện trên hình ảnh học. Trong đó
chụp cắt lớp điện tốn cổ ngực tư thế nằm ngửa được xem là phương tiện hữu
hiệu nhất để xác định vị trí bướu, mức độ thịng của bướu, liên quan với các
cấu trúc xung quanh.
Phương pháp điều trị tốt nhất cho bướu giáp thịng lành tính là phẫu
thuật cắt bỏ ngay cả khi khơng có triệu chứng. Bởi vì bướu giáp thịng khi
phát triển sẽ gây ra các triệu chứng chèn ép cơ quan xung quanh, đặc biệt
chèn ép đường thở gây suy hô hấp thậm chí tử vong. Theo J. Moley có
khoảng 1 – 3% bệnh nhân không điều trị bị tử vong do bướu giáp thịng chèn
ép đường thở gây suy hơ hấp [57].


2

Trên 90% bướu giáp thịng lành tính có thể phẫu thuật cắt bỏ qua
đường mổ cổ. Trong một số trường hợp, bướu giáp thòng cần phải kết hợp mở
xương ức, mở ngực để giải phóng phần mơ bướu trong lồng ngực. Phẫu thuật

bướu giáp thịng là phẫu thuật khó do phần mô bướu chèn ép các cơ quan
quan trọng trong trung thất như: thực quản, khí quản, các mạch máu lớn... Do
đó, trong phẫu thuật có thể xảy ra các tai biến, biến chứng ảnh hưởng đến kết
quả điều trị [73].
Trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về chẩn đốn và điều
trị bướu giáp thịng. Nghiên cứu của A. Sandrizadeh về vai trò của chụp cắt
lớp điện toán cổ ngực trong việc đánh giá tiên lượng lựa chọn đường mổ
ngoài cổ. Tác giả S.M Hashmi đánh giá kết quả sớm điều trị ngoại khoa bướu
giáp thòng nhằm ngăn ngừa biến chứng hô hấp [27],[92].
Tại Việt Nam, năm 2009, tác giả Nguyễn Hoài Nam nghiên cứu đánh
giá kết quả điều trị bướu giáp thịng trung thất lành tính và ác tính. Năm 2004,
Nguyễn Cơng minh nghiên cứu lâm sàng và phương thức phẫu thuậtbướu
giáp thòng trung thất [11],[14].
Tuy nhiên, chưa có đề tài nào nghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa
bướu giáp thịng lành tính, cũng như đánh giá sự lựa chọn đường mổ dựa vào
các đặc điểm trên phim cắt lớp điện tốn.
Vì vậy câu hỏi đặt ra là : “Tỷ lệ thành công phẫu thuật bướu giáp
thịng lành tính và các yếu tố đánh giá lựa chọn đường mổ như thế nào?”
Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Đánh giá
kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp lành tính thịng vào trung thất”.
Đề tài nghiên cứu nhằm các mục tiêu sau:


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả sớm điều trị ngoại khoa bướu giáp thịng trung thất
lành tính.
2. Đánh giá lựa chọn đường mổ bướu giáp thịng lành tính dựa vào các
đặc điểm trên phim cắt lớp điện toán cổ ngực.



4

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phôi thai học tuyến giáp và các bất thƣờng [2],[10],[21],[98]
1.1.1. Phôi thai học tuyến giáp bình thƣờng
Tuyến giáp phát sinh từ một chồi phơi của ruột trước nguyên thủy ở
khoảng tuần thứ ba của thai kỳ. Nó bắt đầu từ đáy lưỡi đến lỗ tịt. Tuyến giáp
gồm 2 loại tế bào chính là tế bào biểu mô tuyến giáp và tế bào C. Tế bào biểu
mơ TG có nguồn gốc phơi thai từ mầm giáp giữa. Tế bào C có nguồn gốc
phơi thai từ mầm giáp bên. Mầm giáp giữa xuất phát từ một điểm ở nội bì sàn
họng (sau này trở thành lỗ tịt) ở tuần thứ 3. Mầm giáp di chuyển dần xuống
phía dưới dọc theo trục là đường giữa qua các vị trí như: đáy lưỡi, xương
móng, sụn giáp, cuối cùng dừng lại ở vị trí bình thường ở tuần thứ 7. Mầm
giáp nằm trước khí quản ở vịng sụn thứ 2-3 với hình dạng có 2 thùy nối với
nhau bằng eo giáp. Đồng thời, 2 mầm giáp bên xuất phát từ thể mang cuối của
túi mang thứ 4-5 di chuyển đến và sát nhập vào 2 thùy của TG tạo nên tuyến
giáp hồn chỉnh.
1.1.2. Các bất thƣờng phơi thai học tuyến giáp
Những bất thường về phôi thai học của TG sẽ đưa đến các bất thường
về sự di chuyển của TG hay tuyến giáp phát triển bất đối xứng. Mầm giáp
giữa phát triển dần thành tuyến giáp và di chuyển xuống đến vị trí bình
thường của tuyến giáp ở trước sụn khí quản thứ 2-3.
Nếu xảy ra ở giai đoạn tạo thành TG sẽ đưa đến các bất thường như:
khơng có tuyến giáp, tuyến giáp chỉ có một thùy, thiểu sản tuyến giáp.
Nếu xảy ra ở giai đoạn di chuyển của TG sẽ đưa đến các bất thường
như: tuyến giáp không di chuyển, hay di chuyển bất thường tạo nên tuyến



5

giáp lạc chỗ. Tuyến giáp lạc chỗ có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào trên đường
giữa từ lỗ tịt ở đáy lưỡi đến trung thất.

Hình 1.1: Mầm giáp và sự di chuyển
“Nguồn: Geeta Lal, Orlo H. Clark (2015), "Thyroid, Parathyroid, and
Adrenal", Schwartz’s Principles of Surgery” [50].
1.2. Sự hình thành các loại bƣớu giáp thòng trung thất [50],[83],[97]
Bướu giáp thòng thứ phát là hậu quả của sự lớn dần và di chuyển
xuống trung thất của bướu giáp cổ, do sự kết hợp nhiều cơ chế:
- Sự “lặp đi lặp lại” của động tác nuốt và cử động hô hấp.
- Áp suất âm trong trung thất.
- Trọng lượng của khối bướu.
Các yếu tố này làm cho bướu giáp dần di chuyển xuống và phát triển
mà khơng có sự phản kháng nào trong lồng ngực. Bướu giáp thịng thứ phát
được ni dưỡng bởi động mạch giáp dưới, xuất phát từ cổ.
Bướu giáp thòng nguyên phát là hậu quả của sự lớn lên từ mô giáp lạc
chỗ trong lồng ngực mà không có liên lạc với khối giáp ở cổ. Bướu giáp
thịng nguyên phát còn được gọi là bướu giáp lạc chỗ, bướu giáp trung thất.
Mạch máu ni chính của loại bướu này chính là các nhánh từ: ĐM ngực
trong, thân ĐM cánh tay đầu hoặc trực tiếp từ ĐM chủ. Bướu giáp thòng


6

ngun phát thường khơng có triệu chứng, tình cờ phát hiện trên hình ảnh
học. Để xác định mạch máu ni bướu và tính liên tục với mơ giáp vùng cổ,

cần phải chụp CLĐT hoặc MRI trước mổ [23],[79],[85].
1.3. Giải phẫu học và liên quan của tuyến giáp [1],[15],[16],[18],[20]
1.3.1. Giải phẫu học tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở phần trước của cổ, phía trước
các vịng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản. Tuyến giáp nằm ngang
mức các đốt sống cổ 5,6,7 và ngực 1. Tuyến giáp có nhiều mạch máu, màu
nâu đỏ, có dạng hình chữ H.
Ở người trưởng thành, tuyến giáp nặng từ 20-30g (trung bình khoảng
25g.). Tuyến giáp nặng nhất ở tuổi dậy thì (25-30 tuổi). Sau tuổi 50, tuyến
giáp nhỏ dần lại, mật độ mềm, màu đỏ sẫm.

Hình 1.2: Tuyến giáp - nhìn trước
“Nguồn: Laura Wang (2016), "Surgical Management of Goiter",
Sataloff’s Comprehensive Textbook of Otolaryngology: Head and Neck
Surgery, Jaypee Brothers” [65].
- Các phần của tuyến giáp: tuyến giáp gồm 2 thùy phải và trái được nối
với nhau bởi một eo tuyến giáp.


7

- Thùy tuyến giáp: mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng
lên trên và ra ngồi tới ngang mức đường chếch của sụn giáp. Đáy của thùy
xuống tới ngang mức vịng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thùy tuyến cao 5cm,
chỗ rộng nhất đo được khoảng 3cm và dày 2cm. Thùy tuyến giáp có 3 mặt,
2 bờ và 2 cực.
- Các mặt:
+ Mặt ngoài tuyến giáp: tuyến giáp được phủ bởi cơ ức giáp, nông hơn
là cơ ức móng và bụng trên của cơ vai móng.
+ Mặt trong TG liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít

hầu dưới. Mặt trong của TG cịn liên quan tới nhánh ngoài của TK thanh quản
trên và với TK quặt ngược thanh quản.
+ Mặt sau ngoài của TG liên quan với bao mạch cảnh.
- Các bờ:
+ Bờ trước TG liên quan mật thiết với nhánh trước của ĐM giáp trên.
+ Bờ sau dưới TG liên quan với ĐM giáp dưới và nhánh nối giữa động
mạch này với nhánh sau của ĐM giáp trên. Bờ sau TG cịn có các tuyến cận
giáp.
- Các cực:
+ Cực trên hay đỉnh của TG liên quan với ĐM và TM giáp trên.
+ Cực dưới hay đáy của TG nằm trên bờ trên cán ức độ 1-2 cm, liên quan
với bó mạch giáp dưới. Cực dưới của thùy trái TG còn liên quan tới ống ngực.
- Eo tuyến giáp
Eo tuyến giáp nằm vắt ngang nối hai phần dưới của hai thùy tuyến giáp.
Chiều ngang cũng như chiều thẳng đứng đo được khoảng 1,25cm. Từ bờ trên
eo thường tách ra một phần tuyến giáp chạy lên trên tới xương móng gọi là
thùy tháp. Eo TG nằm trước vịng sụn khí quản 2 và 3. Eo TG liên quan ở


8

phía trước với mạc trước khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp móng, mạc các cơ
dưới móng, lá nơng của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước và da. Dọc theo bờ trên
của eo TG có nhánh nối giữa hai ĐM giáp trên phải và trái. Ở bờ dưới có TM
giáp dưới tách ra khỏi tuyến.

Hình 1.3 : Tuyến giáp và tuyến cận giáp - nhìn bên
“Nguồn : Frank H. Netter (2013), Atlas giải phẫu người - Hình 76 [47]”
- Phương tiện cố định. Tuyến giáp được cố định vào các sụn kế cận
bằng các dây chằng. Dây chằng giữa đi từ mặt trước sụn giáp đến mặt sau eo

tuyến giáp. Dây chằng bên đi từ mặt trong mỗi thùy TG đến khí quản và sụn
nhẫn. Dây chằng thứ tư nối thùy tháp với sụn giáp hoặc xương móng.
Dây chằng Berry: đó là phần dày lên của cân trước KQ che phủ tuyến
giáp. Dây chằng Berry đi từ phần trong và phía sau của TG tới sụn nhẫn. Hai
dây chằng phải và trái tạo thành một đai quàng để neo TG vào khí quản. Thần
kinh quặt ngược thanh quản nằm ngay sau dây chằng này.
Ngồi ra, các bó mạch cũng tham gia vào cố định tuyến giáp. Ở phía
trên là bó mạch giáp trên, ở phía dưới bởi là bó mạch giáp dưới và ở hai bên
là tĩnh mạch giáp giữa.


9

1.3.2. Giải phẫu học tuyến giáp và các cơ quan liên quan [88]
1.3.2.1. Vùng cổ
Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, vì vậy phần giải phẫu chỉ đề cập đến
vùng cổ trước và bên.

Hình 1.4: Các cơ cổ nhìn trước và nhìn bên
“Nguồn : Frank H. Netter (2013), Atlas giải phẫu người - Hình 27 [47]”
- Cơ bám da cổ
Cơ bám da cổ là một dải cơ rộng ở ngoài lớp nông mạc cổ. Cơ bám vào
mạc phủ phần trên của cơ ngực lớn và cơ delta. Cơ vượt qua xương đòn chạy
chếch lên trên và vào trong ở hai bên của cổ.
- Các mạc của cổ trƣớc
+ Lá mạc cổ nơng: bọc vịng quanh cổ, nằm dưới cơ bám da cổ và các
mơ dưới da
+ Lá trước khí quản: là một lá mạc mỏng nằm dưới các cơ dưới móng.
Lá che phủ ở trước thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp. Lá
trước khí quả tạo thành bao tuyến giáp.

- Các cơ của vùng cổ trƣớc bên (liên quan chủ yếu tới các cơ lớp
nông và các cơ lớp giữa dưới móng).


10

+ Cơ ức đòn chũm: cơ ức đòn chũm là một cơ chạy chếch lên trên và
ra sau ở mặt bên của cổ. Cơ dày và hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai
đầu. Cơ này đi từ mặt trước cán ức và xương đòn bám tận mặt ngồi mõm
chũm.
+ Các cơ dƣới móng: gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp. Lớp nơng có 2 cơ: cơ
ức móng và cơ vai móng. Lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng. Các
cơ của 2 lớp giới hạn một khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám mở
khí quản.
- Các mạch máu và hạch bạch huyết vùng cổ trƣớc
Các động mạch chính của đầu mặt cổ là hệ thống ĐM cảnh bao gồm
hai ĐM cảnh chung phải và trái. Động mạch cảnh chung khi tới bờ trên sụn
giáp chia thành 2 nhánh tận: ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngồi. Phần cịn lại
của cổ do các nhánh của ĐM dưới địn ni dưỡng.
Phần trình bày này, chúng tôi chỉ nêu những đặc điểm các mạch máu có
liên quan đến q trình phẫu thuật tuyến giáp.
- Động mạch cảnh chung
Động mạch cảnh chung trái tách trực tiếp từ quai động mạch chủ. Vì
vậy, động mạch cảnh chung trái đi từ ngực lên cổ.
Động mạch cảnh chung phải là một trong hai nhánh tận của thân ĐM
cánh tay đầu. Động mạch bắt đầu ở phía sau khớp ức địn phải đi lên, nằm
hồn tồn ở cổ.
Từ nền cổ trở lên đường đi của hai ĐM cảnh chung giống nhau. Động
mạch chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản. Khi tới bờ
trên sụn giáp ngang đốt sống cổ 4 thì ĐM cảnh chung phình ra tạo thành

xoang cảnh. Động mạch chia đơi thành 2 động mạch tận: ĐM cảnh trong và
ĐM cảnh ngoài. Xoang cảnh thường lấn tới cả phần đầu của ĐM cảnh trong .


11

- Tĩnh mạch cảnh ngoài
Tĩnh mạch tai sau tiếp nối với TM sau hàm dưới ngang mức với góc
của xương hàm dưới tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài. Tĩnh mạch cảnh ngồi
chạy xuống dưới theo một đường kẻ từ góc hàm tới điểm giữa xương địn.
TM cảnh ngồi đổ vào TM dưới địn, ở phía ngồi hay phía trước cơ bậc
thang trước.
- Tĩnh mạch cảnh trong
Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ não, từ cổ và một phần nông của
mặt. Ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạo nên hành trên TM cảnh.
TM đi xuống dưói cổ trong bao cảnh. Khi tới phía sau đầu ức của xương địn,
TM lại phình ra tạo nên hành dưới TM cảnh. TM cảnh trong kết hợp với TM
dưới đòn tạo nên thân TM cánh tay đầu. Trên suốt đường đi, tĩnh mạch đi
cùng với ĐM cảnh trong ở phía trên, ĐM cảnh chung ở phía dưới và dây thần
kinh X.
- Tĩnh mạch giáp dƣới
Tĩnh mạch giáp dưới bắt đầu từ đám rối giáp đơn ở cực dưới tuyến
giáp. Tĩnh mạch giáp dưới phải chạy xuống đổ vào thân TM cánh tay đầu
phải ngay trên TMC trên. Tĩnh mạch giáp dưới trái đi chếch xuống dưới trước
khí quản, qua cơ ức giáp rồi đổ vào thân TM cánh tay đầu trái.
- Khí quản cổ
Khí quản là một ống dẫn khí hình lăng trụ nối tiếp từ dưới thanh quản
ngang mức đốt sống cổ 6. Khí quản đi vào ngực phân chia thành 2 phế quản
chính: phải và trái ở ngang mức đốt sống ngực 4. Khí quản cấu tạo gồm 16-20
vịng sụn hình chữ C, các sụn nối với nhau bằng các dây chằng vịng. Nhìn từ

trên xuống, cựa KQ hơi lệch sang bên trái. Khí quản dài 15cm, đường kính
khoảng 1,2cm. Khí quản có 2 phần là phần cổ và phần ngực.


12

Phía trước KQ từ nơng vào sâu gồm có: da, tổ chức dưới da, mạc nông,
lá nông mạc cổ, lá trước khí quản, eo tuyến giáp. Phía sau KQ là thực quản và
TK quặt ngược thanh quản. Hai bên KQ là bao cảnh và hai thùy tuyến giáp.
- Thực quản cổ
Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày. TQ hình trụ dẹp trước
sau, dài khoảng 25cm. TQ phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6,
phía dưới thơng với dạ dày ở tâm vị ngang mức đốt sống ngực 10. TQ được
chia làm 3 đoạn: đoạn cổ dài khoảng 5-6cm, đoạn ngực dài khoảng 20cm và
đoạn bụng dài khoảng 2cm. Thực quản tương đối di động dính với các tạng
xung quanh bằng các cấu trúc lỏng lẻo.TQ nằm sau khí quản đi xuống trung
thất sau. TQ xuyên qua cơ hoành vào ổ bụng nối với dạ dày.
- Giải phẫu mạch máu và sự liên quan với thần kinh thanh quản
Tuyến giáp được cung cấp máu từ ĐM giáp trên và ĐM giáp dưới. Các
ĐM này có những vịng nối dồi dào với ĐM cùng bên và ĐM đối bên. Động
mạch giáp đáy bắt nguồn hoặc từ quai ĐM chủ hoặc từ thân ĐM cánh tay đầu
đi vào TG ở bờ dưới của eo giáp.
- Động mạch giáp trên và thần kinh thanh quản trên
Động mạch giáp trên là nhánh trước đầu tiên của ĐM cảnh ngoài. Động
mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng
phủ lên. Động mạch đi nông ở bờ trước của TG. Động mạch cho một nhánh sâu
vào trong tuyến rồi chạy vịng về phía eo và nối với ĐM đối bên. Thần kinh
thanh quản trên chia từ thần kinh X ở nền sọ và đi xuống cực trên của TG dọc
theo ĐM cảnh trong. Thần kinh thanh quản trên chia làm hai nhánh: nhánh
ngoài và nhánh trong cách cực trên tuyến giáp khoảng 2-3cm. Nhánh ngồi có

sợi vận động cho cơ giáp móng, góp phần làm căng dây thanh âm. Do nhánh
ngoài đi sát ĐM giáp trên, khi thắt ĐM này ở những trường hợp cực trên TG
quá cao dễ gây tổn thương, làm cho giọng nói của bệnh nhân bị thay đổi.


13

- Động mạch giáp dƣới và thần kinh quặt ngƣợc thanh quản
Động mạch giáp dưới sinh ra từ thân giáp cổ, một nhánh của ĐM dưới
đòn. Động mạch chạy thẳng lên rồi chạy cong vào giữa khe khí - thực quản.
Hầu hết các nhánh của nó xuyên vào mặt sau của thùy bên. Động mạch giáp
dưới có kiểu phân nhánh thay đổi và kết hợp chặt chẽ với TK quặt ngược
thanh quản. Thần kinh này cũng đi xuống nằm trong khe khí - thực quản.
Thần kinh quặt ngược thanh quản nằm ở trong một tam giác được giới hạn
bởi mặt trong là ĐM cảnh chung, giữa là KQ và mặt trên là thùy tuyến giáp.

Hình 1.5: Các thần kinh thanh quản
“Nguồn : Frank H. Netter (2013), Atlas giải phẫu người - Hình 80 [47]”
- Tĩnh mạch
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía
trước KQ. Các đám rối này đổ vào các TM giáp trên, TM giáp dưới và đôi khi
cả TM giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên đi theo ĐM cùng tên. Tĩnh mạch giáp
giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới chạy ngang ra ngoài đổ vào TM cảnh
trong. Tĩnh mạch giáp dưới đi xuống ở trước KQ và đổ vào các thân TM cánh
tay đầu phải và trái.


14

- Bạch huyết

Phần lớn bạch huyết của tuyến giáp đổ vào các hạch bạch huyết cổ sâu
trên và dưới. Ở trên, bạch huyết đổ vào chuỗi hạch cảnh trong. Ở dưới, bạch
huyết đổ vào chuỗi hạch quặt ngược hoặc vào các hạch trước khí quản.
1.3.2.2. Vùng trung thất [9]
Trung thất là một khoang trong lồng ngực giữa 2 khoang màng phổi.
Trung thất chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực.Trung thất
được giới hạn phía trước bởi mặt sau xương ức và các sụn sườn. Phía sau là
mặt trước cột sống ngực. Ở trên là lỗ trên của lồng ngực, nơi trung thất thơng
với nền cổ. Phía dưới là cơ hoành, nơi các thành phần đi từ ngực xuống bụng
và ngược lại. Hai bên là lá thành của màng phổi trung thất. Lỗ trên lồng ngực
là một mặt phẳng xiên. Phía trước là bờ trên cán xương ức và các sụn sườn
xương sườn 1, phía sau là đốt sống ngực I, hai bên là hai xương sườn số 1
hình chữ C cong từ sau ra trước.

Hình 1.6: Lỗ trên lồng ngực
“Nguồn : Parker EE, Glastonbury CM (2008), MR imaging of the thoracic
inlet. Magn Reson Imaging Clin N Am [84]”


15

Theo quan điểm của ngoại khoa, cách phân chia trung thất của Shields
năm 1972 là cách phân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất. Shields
phân chia trung thất ra làm 3 khoang là trung thất trước, trung thất giữa và
trung thất sau.

Hình 1.7: Trung thất chia thành 3 phần
“Nguồn : Pamela P. Samson (2016), Mediastinal anatomy and
mediastinoscopy", Surgery of the chest, Sabiston and Spencer [82]”
- Trung thất trước: trung thất trước được giới hạn về phía trước bởi

xương ức và phía sau bởi màng ngồi tim, động mạch chủ và các nhánh thân
ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh chung trái và ĐM dưới đòn trái. Trung thất trước
chứa tuyến ức, nhánh của ĐM và TM ngực trong, hạch bạch huyết.
- Trung thất giữa (khoang tạng) : chứa tim và các thành phần của nó.
Bao gồm ĐM đoạn lên, quai ĐM chủ, TMC trên, TMC dưới, thân ĐM và TM
cánh tay đầu, TK hoành, phần trên của dây thần kinh X, khí quản và phế quản
chính, các hạch bạch huyết, động mạch và TM phổi, thực quản, ĐM chủ ngực
đoạn xuống.
- Trung thất sau (khoang cạnh sống): là một ống dài và hẹp chứa nhiều
thành phần nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như hệ TM đơn, ống ngực, dây
TK X.