LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong
luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Ký tên,

Huỳnh Thoại Loan


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 3
Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 4
1.1 DỊCH TỂ HỌC ....................................................................................................... 4
1.2 BỆNH NGUYÊN .................................................................................................... 4
1.2.1 Vai trò của yếu tố gien ................................................................................................... 5
1.2.2 Cơ chế bệnh sinh ........................................................................................................... 6
1.3 GIẢI PHẪU BỆNH ............................................................................................... 14
1.3.1 Giải phẫu bệnh bệnh thận IgA ở trẻ em ....................................................................... 14
1.3.2 Các cách phân loại tổn thương mô bệnh học bệnh thận IgA ....................................... 16
1.3.3 Các dấu hiệu hóa mơ miễn dịch................................................................................... 21
1.4 BỆNH CẢNH LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ....................................................... 23
1.4.1 Bệnh cảnh lâm sàng ..................................................................................................... 23
1.4.2 Xét nghiệm cận lâm sàng............................................................................................. 25
1.4.3 Chẩn đoán phân biệt .................................................................................................... 25
1.4.4 Diễn tiến lâm sàng và tiên lượng ................................................................................. 25
1.5 ĐIỀU TRỊ ............................................................................................................. 27
1.5.1 Nguyên tắc điều trị: ..................................................................................................... 29
1.5.2 Các khuyến cáo điều trị .............................................................................................. 29
Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 34
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................................... 33
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................................ 33

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: ................................................................................................. 33
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu ...................................................................................................... 33
2.2.3 Tiêu chí loại trừ ........................................................................................................... 33
2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ......................................................................................... 34
2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ..................................................................................... 36
2.3.1 Các xét nghiệm cơ bản ............................................................................................... 37
2.3.2 Các xét nghiệm giúp xác định chẩn đoán bệnh lý thận ............................................... 37
2.3.3 Sinh thiết thận .............................................................................................................. 37
2.3.4 Các xét nghiệm khác.................................................................................................... 38
2.3.5 Phác đồ điều trị bệnh thận IgA tại bệnh viện Nhi Đồng 1........................................... 38
2.4 CÁC BIẾN SỐ THU THẬP .................................................................................. 39


2.5 TỔNG KẾT XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................... 44
Chương 3 : KẾT QUẢ ............................................................................................ 45
3.1 TỈ LỆ BỆNH THẬN IgA TRONG NHĨM BỆNH NHÂN SINH THIẾT THẬN. MƠ
TẢ NHĨM BỆNH NHÂN BỆNH THẬN IgA ................................................................ 44
3.1.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân sinh thiết thận .................................................................. 44
3.1.2 Tỷ lệ bệnh thận IgA trong nhóm bệnh nhân được sinh thiết thận ............................... 51
3.1.3 Mơ tả nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA ........................................................................ 57
3.2 SO SÁNH NHÓM BỆNH THẬN IgA VÀ BỆNH CẦU THẬN NGUYÊN PHÁT KHÁC . 64
3.2.1 Tiền sử ......................................................................................................................... 64
3.2.2 Lâm sàng ..................................................................................................................... 66
3.2.3 Cận lâm sàng ............................................................................................................... 69
3.3 YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SUY THẬN TRONG BỆNH THẬN IgA ..................... 73
3.3.1 Tiền sử ......................................................................................................................... 73
3.3.2 Lâm sàng ..................................................................................................................... 74
3.3.3 Cận lâm sàng ............................................................................................................... 77
3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO PHÁC ĐỒ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I................. 81
Chương 4 : BÀN LUẬN .......................................................................................... 85

4.1 TỈ LỆ BỆNH THẬN IgA TRONG NHĨM BỆNH NHÂN SINH THIẾT THẬN. MƠ
TẢ NHĨM BỆNH NHÂN BỆNH THẬN IgA ................................................................ 71
4.1.1 Nhóm bệnh nhân sinh thiết thận .................................................................................. 71
4.1.2 Tỷ lệ bệnh thận IgA ..................................................................................................... 78
4.1.3 Mơ tả nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA ........................................................................ 83
4.2 SO SÁNH LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG GIỮA HAI NHÓM BỆNH THẬN IgA
VÀ CÁC BỆNH CẦU THẬN NGUYÊN PHÁT KHÁC ................................................. 97
4.2.1 Các dấu hiệu khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ............................................ 97
4.2.2 Các dấu hiệu có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ....................................................... 99
4.3 MƠ TẢ KHÁC BIỆT CỦA HAI NHĨM BỆNH THẬN IgA .................................... 101
4.3.1 Triệu chứng lâm sàng ................................................................................................ 102
4.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng ......................................................................................... 102
4.3.3 Tổn thương giải phẫu bệnh ........................................................................................ 104
4.3.4 Thời gian từ lúc có triệu chứng bệnh đến khi được chẩn đoán ................................. 104
4.4 MƠ TẢ ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI NHĨM BỆNH THẬN IgA ............................... 105
4.4.1 Mô tả điều trị ............................................................................................................. 107
4.4.2 Mô tả theo dõi ............................................................................................................ 107
4.4.3 Mô tả đáp ứng điều trị ............................................................................................... 108


4.4.4 Bàn luận về các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trong điều trị bệnh thận IgA ............. 109
4.4.5 Phác đồ điều trị bệnh thận IgA đề nghị của chúng tôi ............................................... 110
4.4.6 Nhận xét về đáp ứng điều trị ..................................................................................... 111
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 112
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 114
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CĨ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC



DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ARB

Angiotensin receptor blocker

C1q nephropathy

Bệnh thận C1q

CRP

Creactive protein

ESRD

end stage renal disease: bệnh thận giai đoạn cuối

GFR

Glomerular filtration rate: độ thanh lọc cầu thận

GPB

giải phẫu bệnh

IgAN

Bệnh thận IgA


IgM-Nephropathy

Bệnh thận IgM

ISKD

International society of kidney disease

ISN

International Society of Nephrology

LE

lupus erythematosus

MMF

Mycophenolate mofetil

NTHH

nhiễm trùng hô hấp

RPS

Renal Pathology Society

STC


Suy thận cấp

STM

Suy thận mạn

TB

trung bình

TBTM

Tế bào trung mơ

TMDT

Tiểu máu đại thể

TMVT

Tiểu máu vi thể

TPTNT

Tổng phân tích nước tiểu

UCMC

Ức chế men chuyển


VCT-L-HN

Viêm cầu thận liềm hậu nhiễm

VCT-M

Viêm cầu thận màng

VCT-TSM

Viêm cầu thận tăng sinh màng

VS

vitesse de sedimentation: tốc độ lắng máu

WHO

world health organization: tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 : Phân loại bệnh IgAN của tác giả Haas ..................................................... 16
Bảng 1.2 : Phân loại bệnh IgAN của tác giả Lee và CS ............................................ 19
Bảng 1.3 : Phân loại các biến số GPB trong bệnh thận IgA ...................................... 21
Bảng 2.1 : Các biến số thu thập ................................................................................ 39
Bảng 3.1 : Đặc điểm về tiền sử của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................ 45
Bảng 3.2 : Đặc điểm về lâm sàng của nhóm nghiên cứu .......................................... 47
Bảng 3.3 : Đặc điểm về cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu (1) .............................. 48
Bảng 3.4 : Đặc điểm về cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu (2) .............................. 50

Bảng 3.5 : Phân bố bệnh nhân được sinh thiết thận theo các biểu hiện lâm sàng .... 51
Bảng 3.6 : Chẩn đoán giải phẫu bệnh của 262 bệnh nhân ....................................... 52
Bảng 3.7 : Chỉ định sinh thiết thận trong nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA ................ 58
Bảng 3.8 : Biểu hiện lâm sàng lúc đầu ...................................................................... 59
Bảng 3.9 : Bảng kết quả giải phẫu bệnh theo phân loại Haas ................................... 61
Bảng 3.10 : Bảng kết quả giải phẫu bệnh theo phân loại Oxford .............................. 61
Bảng 3.11 : Bảng kết quả mô bệnh học theo các loại sang thương .......................... 63
Bảng 3.12 : Bảng kết quả các dấu ấn miễn dịch trong phương pháp nhuộm
miễn dịch huỳnh quang của chúng tôi ................................................................ 63
Bảng 3.13 : So sánh đặc điểm về tiền sử của 2 nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA
và bệnh cầu thận nguyên phát khác................................................................... 64
Bảng 3.14 : So sánh đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA
và bệnh cầu thận nguyên phát khác (1) .............................................................. 66
Bảng 3.15 : So sánh đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA
và bệnh cầu thận nguyên phát khác (2) .............................................................. 67
Bảng 3.16 : So sánh đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA
và bệnh cầu thận nguyên phát khác (1) .............................................................. 69
Bảng 3.17 : So sánh đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA
và bệnh cầu thận nguyên phát khác (2) .............................................................. 71
Bảng 3.18 : Bảng so sánh đặc điểm tiền sử giữa 2 nhóm trong nhóm bệnh nhân bệnh
thận IgA ...................................................................................................................... 73
Bảng 3.19 : Bảng so sánh đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm trong nhóm bệnh nhân bệnh thận
IgA (1)......................................................................................................................... 74
Bảng 3.20 : Bảng so sánh đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm trong nhóm bệnh nhân bệnh thận
IgA (2)......................................................................................................................... 76


Bảng 3.21 : Bảng so sánh đặc điểm cận lâm sàng giữa 2 nhóm trong nhóm bệnh nhân bệnh thận
IgA (1) ......................................................................................................................... 77
Bảng 3.22 : Bảng so sánh đặc điểm cận lâm sàng giữa 2 nhóm trong nhóm bệnh nhân bệnh thận

IgA (2) ......................................................................................................................... 79
Bảng 3.23 : Chi tiết cách thức điều trị 30 trường hợp bệnh thận IgA ......................... 81
Bảng 3.24 : Đáp ứng điều trị các trường hợp khi có chẩn đốn xác định .................. 83
Bảng 3.25 : Cách thức điều trị các trường hợp tiểu đạm quan trọng ......................... 83
Bảng 3.26 : Đáp ứng điều trị các trường hợp tiểu đạm- tiểu máu đại thể .................. 84
Bảng 4.1 : Chỉ định sinh thiết thận của 1 số nghiên cứu ở 1 số nước........................ 72
Bảng 4.2 : Kết quả giải phẫu bệnh của một nghiên cứu sinh thiết thận tại Hồng Kông .... 74
Bảng 4.3 : Suất độ bệnh thận IgA tại các quốc gia ................................................... 80
Bảng 4.4 : Tỷ lệ bệnh thận IgA ở trẻ em tại các quốc gia .......................................... 81
Bảng 4.5 : So sánh dịch tễ học bệnh thận IgA với các nghiên cứu khác ................... 84
Bảng 4.6 : So sánh bệnh cảnh lâm sàng với các nghiên cứu khác ........................... 86
Bảng 4.7 : Bảng phân loại theo Haas của các nghiên cứu khác ............................... 92
Bảng 4.8 : So sánh kết quả các dấu ấn miễn dịch trong phương pháp nhuộm
miễn dịch huỳnh quang của các nghiên cứu khác .............................................. 90
Bảng 4.9 : Các sang thương giải phẫu bệnh có liên quan đến dự hậu suy thận trong bệnh
thận IgA ...................................................................................................................... 95
Bảng 4.10 : Các yếu tố đánh giá tiên lượng trên bệnh nhân bệnh thận IgA
trong nghiên cứu chúng tôi .................................................................................. 96
Bảng 4.11 Tỷ lệ suy thận so sánh với các nghiên cứu khác .................................... 101
Bảng 4.12 Bảng so sánh hiệu quả cuả các phương pháp điều trị ........................... 107


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1.1 : Phân tử IgA .............................................................................................. 10
Hình 1.2 : Cấu trúc phân tử IgA ................................................................................ 10
Hình 1.3 : Cơ chế tổn thương cầu thận ..................................................................... 12
Hình 1.4 : IgAN sang thương tối thiểu (nhóm I) ........................................................ 16
Hình 1.5 : IgAN với viêm cầu thận tăng sinh khu trú kèm liềm thể nhỏ (nhóm III) .......... 17
Hình 1.6 : IgAN với sang thương xơ hóa cầu thận khu trú từng phần (nhóm III) ............ 17
Hình 1.7 : IgAN với tăng sinh gian mạch và nội mao mạch lan tỏa (nhóm IV) .......... 18

Hình 1.8 : IgAN tăng sinh lan tỏa (nhóm IV) giống hình ảnh viêm cầu thận tăng sinh
màng ......................................................................................................................... 19
Hình 1.9 : IgAN mạn tính tiến triển (nhóm V) ............................................................ 19
Hình 1.10 : Nhuộm MDHQ chỉ thấy lắng đóng dạng hạt và ở vùng gian mạch của IgA .. 23
Hình 1.11 : Có lắng đóng IgA dạng hạt vùng gian mạch và mạch máu cầu thận ngoại vi
.................................................................................................................................. 23

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 : Tiên lượng 169 BN bệnh thận IgA sau thời gian theo dõi 10 năm ở Nhật
.................................................................................................................................. 27
Biểu đồ 3.1 : Tỷ lệ nhóm tuổi trong nhóm sinh thiết thận .......................................... 44
Biểu đồ 3.2 : Biểu đồ minh họa tỷ lệ các chỉ định sinh thiết thận của 262 bệnh nhân
.................................................................................................................................. 54
Biểu đồ 3.3 : Biểu đồ kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh của 262 bệnh nhân ........... 56
Biểu đồ 3.4 : Tỷ lệ nhóm tuổi trong nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA ......................... 57


ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận IgA là bệnh viêm cầu thận tăng sinh gian mạch với sự lắng đọng chủ
yếu IgA ở gian mạch cầu thận.
Bệnh thận IgA được phát hiện lần đầu vào năm 1968 bởi hai tác giả Berger và
Hinglais [21]. Từ khi được phát hiện cho đến nay, bệnh thận IgA được xem là bệnh
cầu thận thường gặp nhất trên thế giới, tại tất cả các quốc gia của mọi châu lục [38].
Ngồi ra, bệnh thận IgA cịn được chứng minh là một trong những nguyên nhân
dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối ở hầu hết các nghiên cứu trên thế giới [38], [49].
Tiên lượng lâu dài không thuận lợi về bệnh thận IgA ở trẻ em đều được chứng
minh qua nhiều nghiên cứu [76], [217], [224], [225], [229].
Đặc biệt tại khu vực châu Á, Nhật Bản là nước có rất nhiều nghiên cứu về bệnh
thận IgA, là nước có chương trình tầm sốt bệnh lý thận học đường từ năm 1974.

Ngoài ra, theo các nghiên cứu tại quốc gia này, chương trình tầm sốt rất hiệu quả
trong việc phát hiện sớm, can thiệp kịp thời, giảm rõ rệt tỷ lệ bệnh thận giai đoạn cuối
tại Nhật Bản trên dân số bệnh nhân người lớn [200]. Bên cạnh đó, theo nghiên cứu của
các tác giả Nhật Bản, việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh thận IgA ở trẻ em đem lại
kết quả hết sức khả quan trong tiên lượng lâu dài về chức năng thận [221].
Tại tất cả các quốc gia trong khu vực như Singapore, Thái Lan, Indonesia, Đài
Loan đều đã có các nghiên cứu mơ tả về bệnh thận IgA, kể cả trong dân số trẻ em.
Riêng ở Việt Nam, một quốc gia có gần 90 triệu dân, với mơ hình bệnh tật có
nhiều thay đổi, các bác sĩ nhi vẫn chưa có một khái niệm về vai trò của bệnh thận IgA
trong các bệnh lý cầu thận, nhất là ở trẻ em.
Hiện nay vẫn chưa có một cơng trình nào nghiên cứu về bệnh thận IgA, đặc biệt là
ở trẻ em, được công bố.


Số lượng bệnh nhân bệnh thận đến khám và nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1
ngày càng tăng, theo số liệu thống kê năm 2009, có 14.673 lượt bệnh nhân thận đến
khám và 1.486 lượt bệnh nhân bệnh thận nhập viện.
Tuy nhiên do phương tiện tiếp cận chẩn đoán của bệnh viện Nhi Đồng 1 còn giới
hạn trong những năm về trước, nên chúng tôi chỉ đưa ra các chẩn đốn có thể đối với
các bệnh lý thận nặng, phức tạp cần được sinh thiết thận.
Đến khi bệnh viện Nhi Đồng 1 được trang bị kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang
từ năm 2008, chúng tôi quyết thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm ra câu trả lời cho các
câu hỏi sau :
1. Bệnh thận IgA có hiện diện trong các nhóm bệnh lý thận có chỉ định sinh thiết
thận ở trẻ em nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 hay không, và tỷ lệ này là
bao nhiêu ?
2. Bệnh thận IgA có khác biệt gì so với các bệnh cầu thận nguyên phát khác ?
3. Cách thức tiếp cận điều trị bệnh thận IgA tại bệnh viện Nhi Đồng 1 như thế
nào và hiệu quả ban đầu ra sao ?



MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỷ lệ bệnh thận IgA và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh thận IgA trong số bệnh nhân có chỉ định sinh thiết thận.
2. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận IgA với các bệnh
cầu thận nguyên phát khác đã được sinh thiết thận nhưng không phải là bệnh
thận IgA
3. Xác định các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh liên quan đến dự
hậu suy thận trong bệnh thận IgA.
4. Nhận xét về đáp ứng điều trị ban đầu làm giảm các triệu chứng lâm sàng (tiểu
máu đại thể, tiểu đạm, hội chứng thận hư) theo phác đồ điều trị tại bệnh viện
Nhi Đồng I.


Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học
1.2 Bệnh nguyên
1.3 Giải phẫu bệnh
1.4 Bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng
1.5 Điều trị


1.1 DỊCH TỂ HỌC
Bệnh thận IgA đã được chẩn đoán trên khắp thế giới, nhưng tần suất thay đổi rất
nhiều giữa các quốc gia. Tại vịng cung Thái Bình Dương (bao gồm Nhật Bản,
Singapore, Úc và Niu Di Lân), bệnh thận IgA chiếm đến phân nửa số trường hợp viêm
cầu thận nguyên phát. Tại các quốc gia châu Âu, bệnh này chiếm khoảng 20-30 %

trường hợp viêm cầu thận nguyên phát, trong khi đó tại Bắc Mỹ, bệnh này chỉ chiếm
khoảng 2-10%. Sự khác biệt này về tần suất bệnh có thể do khác biệt về chủng dân
hoặc do chỉ định sinh thiết thận khác nhau [161].
Các yếu tố gien và ảnh hưởng mơi trường có thể góp phần giải thích sự khác biệt
về suất độ. Tại Mỹ, tỷ lệ bệnh thận IgA trên người da đen thấp hơn người da trắng.
Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Shelby County, bang Tennessee [177], ở trẻ em Mỹ, tỷ
lệ bệnh mới mắc giống nhau trên người gốc Mỹ và người Mỹ gốc Á - Phi. Tại Úc, nơi
mà dân số có nhiều di dân từ các nước khác đến, tất cả các chủng dân đều có tỷ lệ mắc
bệnh như nhau.
Trên thực tế, tại một số quốc gia, tỷ lệ bệnh thận IgA cao phản ánh việc tiến hành
xét nghiệm nước tiểu thường quy tại các nước này. Tại Nhật Bản, tất cả trẻ em từ 6-18
tuổi đều được xét nghiệm tầm sốt hàng năm, và đối với các trẻ có bất thường trên
tổng phân tích nước tiểu đều được khám và thăm dị tiếp. Vì vậy, bệnh thận IgA là một
bệnh cầu thận thường gặp nhất tại bệnh viện Kobe University và Wakayama medical
University, chiếm đến 30% trong tỷ lệ sinh thiết thận.
1.2 BỆNH NGUYÊN
Bệnh thận IgA được xem như là một bệnh viêm cầu thận qua trung gian phức hợp
miễn dịch hoặc do IgA gắn kết. Bởi vì IgA là một immunoglobuline chủ yếu chống lại
kháng nguyên (siêu vi hoặc vi khuẩn) trong hệ thống ngoại tiết. Hiện tượng kết hợp
thường xun của một tình trạng nhiễm khuẩn hơ hấp trên hoặc nhiễm trùng tiêu hóa
với khởi đầu bằng tiểu máu đại thể, gợi ý mối liên quan giữa nhiễm siêu vi hoặc nhiễm
khuẩn và bệnh thận IgA. Nhiều nghiên cứu đã cố gắng tìm ra các kháng nguyên và các
kháng thể đặc hiệu, nhưng có các kết quả hạn chế. Nhiều loại kháng nguyên, bao gồm
siêu vi herpes simplex, cytomegalovirus, siêu vi Epstein Barr, adenovirus và kháng
nguyên sữa, đã được nhận diện.


Việc quan sát thấy nhiều loại kháng nguyên tại cầu thận cho thấy có thể có nhiều
loại kháng nguyên tham gia vào cơ chế bệnh sinh. Một số nghiên cứu cho thấy có sự
hiện diện lan tỏa và tồn bộ tại cầu thận của kháng nguyên Hemophilus parainfluenza

và sự xuất hiện của kháng thể IgA kháng H. parainfluenza trong huyết thanh của bệnh
nhân bệnh thận IgA [145], [191]. Gần đây, các nghiên cứu cho thấy có hiện diện của
kháng nguyên vỏ bọc của Staphylococcus aureus trong 68,1% các mẫu sinh thiết thận
của bệnh nhân bệnh thận IgA, và các dữ liệu cũng xác nhận các kháng nguyên này gắn
kết với các kháng thể IgA tại cầu thận [102]. Tuy nhiên các ghi nhận này chưa được
chứng minh ở trẻ em.
1.2.1 Vai trò của yếu tố gien
Yếu tố gien mẫn cảm giữ vai trò quan trọng trong việc phát triển bệnh thận IgA
[78], không chỉ là việc xuất hiện viêm cầu thận mà còn ảnh hưởng đến mức độ nặng
của giải phẫu bệnh và diễn tiến tự nhiên của bệnh này [153], [174].
Các bằng chứng về gien có được từ các nghiên cứu trên gia đình [91], [153],
[174], [176], [218] cho thấy có vai trị của di truyền tác động trên bệnh sinh của bệnh
thận IgA. Tác giả Rambausek và cộng sự ghi nhận có 9,6% bệnh nhân bệnh thận IgA
có một hoặc nhiều anh em song sinh bị viêm cầu thận [153]. Julian và cộng sự mơ tả
một nhóm 6 bệnh nhân ở Kentucky xuất thân từ một tổ tiên và 8 bệnh nhân khác có
liên quan phả hệ [91]. Hơn thế nữa, 1 nghiên cứu cho thấy ít nhất 48/80 bệnh nhân
được sinh ra từ 1 vùng có liên hệ ít nhất với 1 bệnh nhân khác [218]. Scolarim ghi
nhận 26 (14%) trong số 185 bệnh nhân bệnh thận IgA được điều tra tại Ý cho thấy có
liên quan ít nhất với 1 bệnh nhân khác [176]. Các nghiên cứu về gia đình này gợi ý
tính mẫn cảm gia đình là 1 yếu tố thường gặp và là 1 yếu tố gien ảnh hưởng đến cơ chế
bệnh sinh của bệnh thận IgA.
Gharavi [58] ghi nhận có sự liên quan giữa bệnh thận IgA và nhiễm sắc thể 6q2223 theo phương thức di truyền trội với với xác suất đột biến gien thành kiểu hình
khơng hồn tồn. Các nghiên cứu tiếp cận khác trên gia đình của bệnh này cho thấy 1
số loxi trên nhiễm sắc thể 4q26-21 17q22-22 [22] và 2q26 [150] có liên quan đến bệnh
thận IgA nhưng khơng có gien nào được chứng minh là gây ra bệnh. Schena [172] ghi
nhận các trường hợp bệnh thận IgA gia đình có tiên lượng xấu hơn các trường hợp


bệnh thận IgA lẻ tẻ. Nghiên cứu này cũng chỉ ra yếu tố gien đóng vai trị trong tính
mẫn cảm bệnh và diễn tiến bệnh nặng [78].

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh
Mặc dù cơ chế bệnh sinh của bệnh thận IgA vẫn cịn chưa được biết rõ, đã có
nhiều dữ liệu gợi ý đây là 1 bệnh do phức hợp miễn dịch [38], [167]. Các lắng đóng
electron dạng hạt đã được quan sát tại vùng gian mạch cầu thận bằng kính hiển vi điện
tử được xác nhận là có chứa IgA và C3 bằng kính hiển vi huỳnh quang. Phức hợp
miễn dịch IgA lưu hành được phát hiện bởi 1 số thử nghiệm đặc hiệu cho thấy có hiện
tượng kết hợp với IgG.
Trên bệnh nhân bệnh thận IgA, có nhiều bất thường về miễn dịch dẫn đến hình
thành phức hợp miễn dịch IgA. Hiện tượng tái phát bệnh thận IgA sau ghép thận cũng
thường xảy ra [14], và hiện tượng biến mất các lắng đóng IgA trên thận sau khi thận
được ghép cho bệnh nhân không mắc bệnh thận IgA. Các dấu chứng lâm sàng này
chứng tỏ khái niệm bệnh thận IgA là một bệnh tồn thân. Mặc dù các cơng trình
nghiên cứu này được thực hiện trên người lớn, tuy nhiên khơng có bằng chứng nào
chứng tỏ điều này khơng xảy ra trên trẻ em. Hơn thế nữa, các lắng đọng IgA tại cầu
thận kết hợp với các sang thương mô học giống như trên bệnh nhân bệnh thận IgA có
thể xảy ra trên các động vật thực nghiệm được tiêm thụ động phức hợp IgA hoặc được
gây miễn dịch chủ động [48], [84], [157], [231], [232].
1.2.2.1 Bản chất các lắng đóng IgA tại gian mạch
IgA là một immunoglobuline nhiều thứ hai và góp phần vào miễn dịch ở mức độ
hệ thống ngoại tiết. IgA tồn tại dưới hai dạng monomeric và polymeric. IgA
monomeric chiếm đến 90% lượng IgA huyết thanh và được sản xuất chủ yếu bởi tế
bào lympho lưu hành và tương bào ở lách và tủy xương. IgA polymeric được sản xuất
chủ yếu bởi lympho bào và tương bào ở đường tiêu hóa và hệ hơ hấp, là nơi mà IgA
được tổng hợp dưới dạng monomeric và sau đó được bài tiết dưới dạng dimer nối bởi
nối J, nối J được tổng hợp trong tương bào. Khi phân tử dimer IgA được bài tiết từ
biểu bì vào hệ thống ống, sẽ có thành phần tiết gắn vào qua mối nối đặc hiệu, thành
phần này giúp cho phân tử IgA không bị tiêu hủy bởi các men tiêu đạm. IgA có hai
phân nhóm, IgA1 và IgA2. Khoảng 90% IgA huyết thanh là IgA1, được sản xuất chủ



yếu ở tủy xương, trong khi IgA2 được sản xuất chủ yếu tại niêm mạc hệ tiêu hóa và hơ
hấp. Cả hai loại IgA1 và IgA2 đều được sản xuất tại niêm mạc.
Bệnh cảnh điển hình của bệnh thận IgA là hiện tượng lắng đọng IgA tại vùng gian
mạch. Đa số các nghiên cứu đều cho thấy chủ yếu đó là lắng đọng IgA1 tại cầu thận
[34]. Chuỗi J cũng được tìm thấy tại vùng gian mạch cầu thận trên bệnh nhân bệnh
thận IgA [101]. Thành phần tiết không được tìm thấy tại cầu thận, tuy nhiên các
nghiên cứu miễn dịch huỳnh quang mẫu sinh thiết thận từ bệnh nhân bệnh thận IgA
cho thấy có hiện tượng gắn vào vùng gian mạch in vitro [205]. Các nghiên cứu này gợi
ý là IgA lắng đọng tại vùng gian mạch là IgA polymeric, giả thuyết này càng vững
mạnh hơn khi tìm hiểu các đặc tính hóa miễn dịch của IgA thu được từ các mẫu sinh
thiết thận [124]. Khởi phát bệnh thận IgA có thể kết hợp nhiễm trùng hơ hấp trên, do
đó có giả thuyết cho rằng bệnh thận IgA là kết quả của một tình trạng quá mẫn của hệ
miễn dịch niêm mạc. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy đánh giá sự tiết đa phân tử
IgA1 bằng kỹ thuật lai hóa tại chỗ qua đoạn dị RNA thơng tin của chuỗi J trong các tế
bào IgA cho thấy có sự giảm sản xuất ở tế bào niêm mạc [68] nhưng tăng sản xuất ở tế
bào tủy xương [67].
Một số nghiên cứu cho thấy con đường bổ thể thay thế có vai trị gây bệnh trong
bệnh thận IgA. Giả thiết này được ủng hộ bằng việc tìm thấy C3 và properdin với hình
dạng, phân bố giống như phân tử IgA trên mẫu sinh thiết thận, mà khơng tìm thấy C1q
và C4. Việc phát hiện ra phức hợp bổ thể tấn công màng càng củng cố hơn nữa giả
thiết về vai trị gây bệnh của hoạt hóa bổ thể trong bệnh này [154]. Phân tử IgA cũng
được ghi nhận là hoạt hóa hệ thống bổ thể qua con đường mannanbingding lectin
[163]. Tuy nhiên, khơng có bằng chứng trực tiếp cho thấy IgA hoạt hóa bổ thể. Hoạt
hóa bổ thể C3 được quan sát thấy ở hầu hết bệnh nhân người lớn và trẻ em mắc bệnh
thận IgA, nhưng hoạt chất trung gian (mediator) cũng như các dấu ấn sinh lý bệnh của
hiện tượng hoạt hóa bổ thể vẫn cịn đang được xác nhận. C3 lắng đóng tại cầu thận
cũng được sản xuất bởi tế bào gian mạch [3].
Xét về tính đặc hiệu của kháng thể, IgA thu nhận được từ mẫu sinh thiết của bệnh
nhân bệnh thận IgA, có phản ứng với vùng gian mạch của chính bệnh nhân đó, và với
cả các mẫu sinh thiết của bệnh nhân bệnh thận IgA khác, nhưng lại không phản ứng

với các mẫu sinh thiết thận bình thường.


Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện, cơ chế gây lắng đóng IgA tại
cầu thận trong bệnh thận IgA vẫn chưa được hiểu biết rõ.
Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận IgA đưọc mô tả như sau : việc giảm đáp ứng của
IgA đối với kháng nguyên ở niêm mạc có thể thúc đẩy tủy xương gia tăng sản xuất
IgA1 polymer, dẫn đến gia tăng nồng độ IgA1 huyết thanh. Việc khiếm khuyết của
hiện tượng gắn galactose của phân tử IgA1 (sẽ được mô tả kỹ ở phần sau) có thể làm
gan giảm đào thải IgA1 và thúc đẩy việc gắn phức hợp IgA1 vào tế bào gian mạch
thận. Hiện tượng lắng đọng lạc chỗ này kích phát việc tế bào thận và các tế bào viêm
lưu thông trong mạch máu sản xuất hàng loạt cytokine và yếu tố tăng trưởng, dẫn đến
hình ảnh giải phẫu bệnh tăng sinh tế bào gian mạch và lắng đọng chất nền ngoại bào
[46].
Gần đây nhất các thử nghiệm đã đưa ra một mơ hình trong đó, có hai loại thụ thể
tiếp nhận tham gia vào quá trình sinh bệnh của bệnh thận IgA, với thụ thể IgA Fc I
(FcRI/CD89) tham gia vào việc hình thành và/hoặc khuếch đại kích thước phức hợp
IgA, và sau đó, thụ thể transferin gian mạch (CD71), trung gian giúp lắng đọng phức
hợp IgA gây độc thận [64], [109], [127], [126], [125].
Tóm lại, bản chất hóa miễn dịch của các lắng đóng trong bệnh thận IgA là chắc
chắn, với phức hợp kháng nguyên IgA polymer, chủ yếu là IgA1, và có thể là nhiều
loại kháng nguyên xuất phát từ niêm mạc.
1.2.2.2 Hiện tƣợng glycosyl hóa IgA
Hiện tượng glycosyl hóa IgA được biết đến nhiều do vai trị của nó trong cơ chế
bệnh sinh bệnh thận IgA. IgA1 đóng giữ vị trí chính trong bệnh thận IgA. IgA1 là
globulin miễn dịch có vùng bản lề giàu proline, serine và threonine và đặc trưng bằng
các vị trí glycosyl gốc O (hình 1.2). Các nối glycosyl gốc O chứa các nối N
acetylgalactosamine của gốc serine hoặc threonine ở vùng bản lề.
Trên những bệnh nhân bệnh thận IgA, IgA1 ở vùng gian mạch và một tỷ lệ nhỏ
IgA1 lưu thơng trong tuần hồn có vùng bản lề chứa các glycans có hiện tượng O

glycosyl khơng hồn chỉnh [8], [7], [70], [198], [199]. Hiện tượng glycosyl bất thường
này không gặp ở các glycoprotein khác có chứa O-glycans, như chất ức chế bổ thể C1
và IgD, điều này cho thấy đây là khiếm khuyết đặc hiệu của IgA1 [8], [7], [70], [182].


IgA1 có galactosyl bất thường có ái tính cao với fibronectin, laminin, và collagen IV
và có thể dẫn đến hiện tượng tích tụ IgA tại vùng gian mạch [7]. Các dữ liệu đầu tiên
cho thấy các thành viên trong gia đình bệnh nhân bệnh thận IgA có thể có hiện tượng
khiếm khuyết này [198]. Các thay đổi chuỗi acid amin của vùng bản lề cũng có thể
đóng vai trị trong bất thường hiện tượng glycosyl của IgA1.
Tuy nhiên, vùng bản lề được bảo vệ tốt nên chưa có một bằng chứng nào cho thấy
các thay đổi chuỗi acid amine hoặc bất thường trong việc chuyển đổi DNA ra RNA
của vùng bản lề trong bệnh thận IgA [61]. Bất thường của galactosyl hóa IgA1 trong
bệnh thận IgA là do suy giảm biến đổi cấu trúc của 1, 3 galactosyltransferase, là
enzym chịu trách nhiệm việc galatosyl hóa của GalNac của nối O của glycans [9]. Bất
thường về cấu trúc hoặc chức năng này có thể do yếu tố gien quyết định. Các nghiên
cứu mới về enzym 1, 3 galactosyltransferase có thể giúp hiểu biết cơ bản về gien của
các bất thường này [10], [237]. IgA 1 lưu thơng trong máu có vùng bản lề có giảm
galactose trên nối O ở những bệnh nhân bệnh thận IgA [8], rõ ràng là do tế bào B
khiếm khuyết enzym 1, 3 galactosyltransferase, men có tác dụng gắn galactose trên
phân tử đường có nối O [9]. Chuỗi O-glycan của phân tử IgA1 trong bệnh thận IgA bị
cắt cụt [6].
Phức hợp miễn dịch lưu thông trong máu của bệnh nhân bệnh thận IgA bao gồm
phân tử IgA1 có vùng bản lề thiếu galactose, và hiện tượng khiếm khuyết này khiến
phân tử IgA1 trở thành kháng nguyên, được nhận biết bởi kháng thể IgG và kháng thể
kháng IgA1 [199]. Sano cho thấy các phân tử IgA1 khiếm khuyết glycosyl do enzym
sẽ dẫn đến tích tụ và gây phản ứng viêm tế bào [168]. Gần đây, các tác giả chứng minh
các tế bào lympho ngoại vi của bệnh nhân bệnh thận IgA sản xuất ra chủ yếu các phân
tử IgA1 polymeric glycan có nối O bị khiếm khuyết galatosyl hóa [188]. Cho đến các
nghiên cứu gần đây (năm 2008), tác giả vẫn chưa khẳng định hiện tượng glycosyl hóa

khiếm khuyết là do di truyền hay do mắc phải, hoặc việc hiện diện các phân tử IgA1
khiếm khuyết có phải là nguyên nhân duy nhất gây ra bệnh thận IgA, và kết quả cho
thấy bất thường này là do di truyền hơn là mắc phải; tuy nhiên hiện tượng này chỉ
được phát hiện trong một số thành viên của gia đình, điều này gợi ý bệnh thận IgA là
do nhiều nguyên nhân [57].


Hình 1.1 : Phân tử IgA [51]

Hình 1.2 : Cấu trúc phân tử IgA [51]
1.2.2.3 Hệ thống globuline miễn dịch IgA
Nồng độ IgA huyết thanh gia tăng gặp trong 50-70% các bệnh nhân bệnh thận
IgA, và tăng cả hai nhóm monomeric và polymeric. Khảo sát trên bệnh nhân bệnh thận


IgA, có hiện tượng gia tăng các tương bào sản xuất IgA1 polymeric tại tủy [67] và
amidan [66]. Tỷ lệ của IgA trong huyết thanh cũng tăng. IgA huyết thanh âm tính hơn,
bởi vì gia tăng thành phần âm tính  so sánh với chuỗi nhẹ k [66]. Hiện tượng IgA gắn
vào gian mạch tùy vào tính tích điện, và việc tích thêm điện âm giữ vai trị quan trọng
trong việc lắng đọng IgA tại gian mạch [113]. Ngoài việc gia tăng nồng độ IgA, nhiều
tự kháng thể loại IgA cũng tăng, bao gồm yếu tố thấp (rheumatoid factor) [179], kháng
thể kháng nhân [142], và kháng thể kháng collagen [28]. Các tế bào lympho nuôi cấy
được lấy từ bệnh nhân cho thấy sản xuất kháng thể nhiều hơn người bình thường, hoặc
tự phát hoặc sau khi kích thích đa dịng trong thực nghiệm. Hiện tượng gia tăng sản
xuất IgA vẫn tồn tại trong suốt thời gian theo dõi trên bệnh nhân có bất thường nước
tiểu kéo dài, nhưng sẽ giảm về bình thường khi lâm sàng bệnh nhân ổn định.
Việc sản xuất IgA tùy thuộc tế bào T, và hiện tượng gia tăng sản xuất này trong
bệnh thận IgA cho thấy có bất thường về chức năng tế bào T. Khi thăm dị trên một số
bệnh nhân, có sự gia tăng tỷ lệ OKT4-OKT8, hiện tượng này là do gia tăng tế bào
lympho OKT4 giúp đỡ và giảm tế bào lympho OKT8 độc tế bào [92].

1.2.2.4 Cơ chế tổn thƣơng cầu thận
Như đã đề cập, hiện tượng lắng đọng IgA polymeric, khơng phải monomeric, có
thể dẫn đến việc sản xuất và phóng thích tại chỗ cytokine, yếu tố tăng trưởng (growth
factor), bổ thể, và angiotensin II bởi các tế bào tại chỗ của thận, và bởi các tế bào viêm
lưu thơng, dẫn đến các hình ảnh mơ học đặc trưng của tăng sinh gian mạch và lắng
đọng chất nền ngoài tế bào [54], [108], [106], [184]. Các nghiên cứu thực nghiệm trên
súc vật cho thấy vai trị chính của cytokine và growth factor, đặc biệt là plateletderived growth factors (PDGF) và transforming growth factor beta (TGF-β) trong việc
thúc đẩy và duy trì tiến triển tổn thương gian mạch, điều này cũng được chứng minh
trên bệnh nhân bệnh thận IgA [139], [186], [196]. Mặc dù hiện tượng thâm nhập tế bào
đơn nhân/đại thực bào vào cầu thận giữ vai trò quan trọng trong tổn thương cầu thận
[129], tuy nhiên các tế bào tại chỗ của thận (gian mạch và nội mạch) là nguồn chủ yếu
gây tăng tiết các chất này trong bệnh thận IgA [139].
Các nghiên cứu bệnh thận IgA ở trẻ em cho thấy tăng sinh gian mạch một phần do
các sản phẩm cytokin, interleukin-1, interleukin-6, yếu tố hoại tử u (TNF- tumor
necrosis factor), PDGF, TGF-β và chất gia tăng tính thấm thành mạch (VPF- vascular


permeability factor/VEGF- vascular endothelial growth factor) [82], [140], [234].
Lắng đọng C3 ở gian mạch và hiện diện protein bổ thể vùng gian mạch [201], chất gây
oxy hóa [94] có thể thúc đẩy tổn thương cầu thận trong bệnh thận IgA.
Tổn thương cầu thận và hiện tượng tiểu protein trong bệnh thận IgA liên quan đến
sự suy giảm tế bào có chân ở người [112]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy sự suy
giảm tế bào là cơ chế chính gây xơ hóa cầu thận trong bệnh lý cầu thận ở người [212].
Rối loạn điều hòa hiện tượng chết tế bào theo chương trình có thể giữ vai trị chính
trong việc suy giảm tế bào biểu mô thận. Các nghiên cứu ghi nhận hiện tượng giảm
sản xuất Bcl-2 của tế bào biểu bì kết hợp với tổn thương cầu thận tiến triển và là một
dấu chứng của một tiên lượng xấu trong bệnh thận IgA [151]. Gần đây nhất, nghiên
cứu cho thấy IgA1 từ bệnh nhân bệnh thận IgA có thể dẫn đến hiện tượng chết tế bào
của tế bào biểu mô thông qua con đường trực tiếp hoặc gián tiếp và phân từ IgA1 này
có thể làm gia tăng tiến triển của bệnh thận IgA bằng việc thúc đẩy hiện tượng chết

của tế bào biểu mơ thận [209]. Ngồi ra, các nghiên cứu thực nghiệm cịn cho thấy có
hiện tượng mất cân bằng giữa hoạt tính hai subtype 1và 2 của thụ thể angiotensin II
khi có sự hiện diện của phân tử IgA1 tại vùng gian mạch cầu thận.
Hình 1.3 : Cơ chế tổn thương cầu thận [131]
Tổn thương cầu
thận

Hiện

Lắng đọng IgA1 tại cầu

tượng
Cytokines/growth factors

thận

Bổ thể

Hoạt hóa gian mạch

Thâm nhập tế bào viêm

TGF-/smad
PDGF
Angiotensin II
Interleukins
Reactive

Tiểu đạm
Tăng sinh tế bào gian


Nói chuyện chéo cầu

Suy giảm mạch
tế bào có chân

Chuyển
đổi biểu
bì thành
thận-ống
thận
gian
mạch
Mất thăng
bằng
apoptosis

Gia tăng chất nền gian

Mất thăng bằng AT1R và

mạch

AT2R

Tổn oxygen
thương ống
species
thận
mô kẽ bào

Hoạt hóa
nguyên
xơ

Lắng đọng chất nền ngoại
bào
Xơ hóa cầu thận

Xơ hóa thận
Bệnh thận giai đoạn cuối

Xơ hóa ống thận mơ kẽ


AT1R : angiotensin II subtype 1 receptor
AT2R: angiotensin II subtype 2 receptor
1.2.2.5 Cơ chế gây tổn thƣơng tiến triển từ cầu thận đến ống thận
Cho đến nay, cơ chế gây tổn thương ống thận từ việc lắng đọng IgA trong bệnh
thận IgA vẫn chưa được biết rõ. Vài cơ chế gây tổn thương ống thận có thể xảy ra độc
lập hoặc đồng thời với nhau [106]. Một nghiên cứu mới cho thấy, có thể là các yếu tố
sau : liên hệ chéo giữa cầu thận - ống thận, protein niệu thấm nhập vào tế bào đơn
nhân/đại thực bào, hoạt hóa bổ thể và hiệu quả gây viêm trực tiếp của phân tử IgA
[30]. Tầm quan trọng của các tế bào viêm thâm nhập mô kẽ ống thận gây tổn thương
ống thận và xơ hóa thận đã được chứng minh [106], [215].
Protein niệu là một chất kích thích mạnh gây hoạt hóa các tế bào biểu bì ống thận
gần, và sau đó qua hiện tượng hóa hướng động đối với các tế bào miễn dịch trong đa
số bệnh cầu thận [195]. Ngoài ra, khi cho tiếp xúc các tế bào ống thận gần được nuôi
cấy, việc tiết endothelin-1 được thúc đẩy khi cho tiếp xúc với albumin, IgG, hoặc
transferin.
Hoạt hóa bổ thể ở ống thận gần, đóng vai trị một chất tiền viêm chủ yếu gây tổn

thương mô kẽ trong điều kiện có protein niệu.
Việc tái hấp thu quá mức protein ở ống thận gần, đẩy mạnh phóng thích hóa chất
trung gian, dẫn đến thu hút nhiều tế bào đơn nhân. Hiện tượng tích tụ các tế bào viêm
do sự phóng thích của TGF-, PDGF, và các cytokine khác dẫn đến việc các tế bào mô
kẽ chuyển đổi thành nguyên bào sợi. Thêm vào đó, tế bào biểu mơ của ống thận gần
tương tác với các nguyên bào sợi mô kẽ dẫn đến hiện tượng tạo xơ do phóng thích các
phân tử gây xơ như TGF-, PDGF, và endothelin-1 [239].
IgA đóng vai trị như một yếu tố góp phần do tác động trực tiếp của việc gắn vào
ống thận. Trên bệnh nhân bệnh thận IgA, nồng độ IgA trong nước tiểu gia tăng liên
quan đến gia tăng nồng độ creatinine huyết thanh, cũng như mức độ bài tiết protein
[56].
Mới đây, hiện tượng tương tác (cross-talk) giữa cầu thận và ống thận, là một cơ
chế mới, qua đó việc tích tụ IgA tại vùng gian mạch có thể dẫn đến tổn thương ống


thận mô kẽ trong bệnh thận IgA. Nghiên cứu ghi nhận rằng sau khi IgA gắn vào các tế
bào gian mạch, sẽ có hiện tượng phóng thích các cytokin gây viêm, bao gồm
angiotensin II. Các hóa chất trung gian này làm thay đổi kích thước màng ngăn màng
đáy cầu thận đưa đến hiện tượng thoát các chất gây viêm vào lịng ống thận. Các hóa
chất trung gian này lại hoạt hóa các tế bào biểu mơ ống thận gần, gia tăng dịng thác
các chất gây viêm tại chỗ, từ đó thu hút thêm các tế bào viêm.
Hiện tượng này giữa cầu thận và ống thận tạo nên một cơ chế kiểm sốt ngược lên
tế bào ống thận, từ đó đưa đến tăng sản xuất chất nền ngoài tế bào, dẫn đến hiện tượng
xơ hóa. Giả thiết này đã được thử nghiệm bằng việc ủ tế bào biểu mô ống thận, tế bào
gian mạch và phân tử IgA của bệnh nhân bệnh thận IgA [30]. Thực nghiệm cho thấy
khơng có kích thích trực tiếp từ phân tử IgA lên tế bào biểu mơ ống thận gần, nhưng
có hiện tượng tăng sinh và thúc đẩy sản xuất các hóa chất gây viêm (interleukin-6,
TNF-, ICAM-1, và angiotensin II) của tế bào biểu mô ống thận khi được ủ với gian
mạch và phân tử IgA của bệnh nhân bệnh thận IgA.
1.3 GIẢI PHẪU BỆNH

1.3.1 Giải phẫu bệnh bệnh thận IgA ở trẻ em
Theo Yoshikawa [224], có ba loại thay đổi vùng gian mạch có thể quan sát thấy ở
trẻ em :
1. Tăng sinh tế bào gian mạch nổi bật hơn lắng đọng chất nền,
2. Mức độ tăng sinh gian mạch và lắng đọng chất nền tương đương nhau,
3. Lắng đọng chất nền nổi bật hơn tăng sinh tế bào.
Loại sang thương đầu thường gặp trên bệnh nhân mà có khoảng thời gian ngắn từ
lúc khởi bệnh đến khi bệnh nhân được sinh thiết thận. Các mẫu sinh thiết thận hàng
loạt cho thấy hiện tượng tăng sinh tế bào thường chỉ được quan sát thấy trong mẫu
sinh thiết thận đầu, và thường biến mất trong những mẫu sinh thiết sau đó. Điều này
gợi ý là hiện tượng tăng sinh tế bào nổi bật là đặc trưng cho giai đoạn đầu của tổn
thương trong bệnh thận IgA ở trẻ em. Tuy nhiên ở bệnh nhân người lớn, hiện tượng
này ít khi nổi bật [238]. Ngược lại, nếu mẫu sinh thiết thận cho thấy lắng đọng chất
nền nổi bật, điều này có nghĩa là có khoảng thời gian dài từ lúc khởi bệnh cho đến khi
bệnh được chẩn đoán bằng sinh thiết thận, và tỷ lệ gặp xơ hóa cầu thận cao. Các nhận


xét này cho thấy diễn tiến của bệnh thận IgA là khuynh hướng giảm tăng sinh tế bào
gian mạch, thay vào đó là gia tăng chất nền kết hợp với xuất hiện hiện tượng xơ hóa
[189].
Mức độ tổn thương ống thận mô kẽ thường phản ánh mức độ nặng của tổn thương
cầu thận. Các tổn thương mạch máu, như xơ hóa động mạch hoặc tiểu động mạch,
thường gặp ở bệnh nhân người lớn [137], nhưng lại hiếm gặp ở bệnh nhân trẻ em mắc
bệnh thận IgA [13]. Sự khác biệt này có thể liên quan đến tuổi bệnh nhân khi sinh thiết
thận và thời gian mắc bệnh trước khi được sinh thiết.
Trong một nghiên cứu [225], tác giả cho thấy ở mẫu sinh thiết thận lần 2, 23 bệnh
nhân có thuyên giảm lâm sàng hoàn toàn với biến mất protein niệu, tiểu máu và chức
năng thận bình thường, trong khi 38 bệnh nhân còn tồn tại bất thường nước tiểu với
chức năng thận bình thường. Đối với hai nhóm, khơng có sự khác biệt về dấu hiệu lâm
sàng lúc đầu cũng như các ghi nhận sinh thiết thận lần đầu. Tuy nhiên, ở mẫu sinh

thiết thận lần hai, ở nhóm bệnh nhân có thuyên giảm lâm sàng, các lắng đọng IgA gian
mạch biến mất, cải thiện các thay đổi trên cầu thận và có thun giảm các electrondense trên kính hiển vi điện tử. Nguợc lại, đối với nhóm bệnh nhân tồn tại bất thường
nước tiểu, tổn thương cầu thận tiến triển, hình ảnh lắng đọng gian mạch trên kính hiển
vi quang học và electron-dense trên kính hiển vi điện tử vẫn hiện diện.


1.3.2 Các cách phân loại tổn thƣơng mô bệnh học bệnh thận IgA
1.3.2.1 Theo tác giả Haas [63]
Bảng 1.1 : Phân loại bệnh IgAN của tác giả Haas
Nhóm I: Sang thương mô học tối thiểu
Cầu thận cho thấy tăng sinh nhẹ, khơng có xơ hóa, khơng có liềm thể.
Nhóm II: giống xơ hóa cầu thận khu trú và từng phần
Cầu thận cho thấy giống hình ảnh xơ hóa cầu thận khu trú và từng phần
khơng có liềm thể và hoại tử.
Nhóm III: Viêm cầu thận tăng sinh khu trú
50% hoặc ít hơn (khơng gồm các cầu thận xơ hóa tồn bộ) có tăng sinh tế
bào, tăng sinh tế bào ở gian mạch, hoặc bao gồm cả tăng sinh nội mạch,
liềm thể hoặc hoại tử. Đa số các cầu thận tăng sinh khu trú, có thể có các
cầu thận tăng sinh tồn bộ nhưng tỷ lệ dưới 50%.
Nhóm IV: Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa
Hơn 50% cầu thận (không bao gồm các cầu thận xơ hóa tồn bộ), tăng
sinh tế bào, tăng sinh đa số ở gian mạch, nhưng có thể có tăng sinh nội
mạch, liềm thể hoặc hoại tử.
Nhóm V:Viêm cầu thận mạn tính tiến triển
50% cầu thận hoặc hơn xơ hóa cầu thận tồn bộ, và/hoặc hơn 40% ống
thận ước đoán bị teo trên mẫu nhuộm PAS, trichrome, và hoặc bạc.

Hình 1.4 : IgAN sang thương tối thiểu (nhóm I) [88]
Cầu thận có số lượng tế bào bình thường. Các ống thận teo nhẹ. (PAS, x400)