BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

*****

NGUYỄN HỮU THỊNH

HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ
CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

*****

NGUYỄN HỮU THỊNH

HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ
CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS.BS. Võ Tấn Long
2. PGS.TS.BS. Nguyễn Hồng Bắc

TP. HỒ CHÍ MINH - 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số
liệu trong luận án là trung thực và chưa được cơng bố trong các
cơng trình khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Hữu Thịnh


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU ........................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1.

Giải phẫu đại tràng ................................................................................ 4

1.2.

Bệnh ung thư đại tràng........................................................................ 12

1.3.

PTNS điề u tri ̣ung thư đa ̣i tràng .......................................................... 16

1.4.

PTNS MVM cắt đại tràng ................................................................... 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 38
2.1.

Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 38

2.2.

Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 39

2.3.


Phương pháp phẫu thuật .................................................................... 41

2.4.

Dữ liệu................................................................................................. 50

Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................. 55
3.1.

Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................... 55

3.2.

Kết quả trong mổ ................................................................................ 62

3.3.

Kết quả sau mổ.................................................................................... 66


3.4.

Biến chứng sớm sau mổ ...................................................................... 71

3.5.

Kết quả về phương diện ung thư......................................................... 77

Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 80

4.1.

Đặc điểm bệnh nhân .......................................................................... 80

4.2.

Kết quả trong mổ ................................................................................ 83

4.3.

Kết quả sau mổ.................................................................................... 95

4.4.

Biến chứng sớm sau mổ .................................................................... 100

4.5.

Kết quả về phương diện ung thư....................................................... 105

4.6.

Kỹ thuật mổ....................................................................................... 109

4.7.

Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................ 115

4.8.


Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ......................... 116

KẾT LUẬN ................................................................................................ 117
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 119
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐM

Động mạch

ĐT

Đại tràng

ĐTCH

Đại tràng chậu hông

MTTT

Mạc treo tràng trên

MTTD

Mạc treo tràng dưới


PT

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTNS MVM

Phẫu thuật nội soi một vết mổ

PTNS TC

Phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn

UTĐT

Ung thư đại tràng

TB

Trung bình

TM

Tĩnh mạch

TV


Trung vị


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

Thang điểm đau VAS

Visual Analog Scale

PTNS

Laparoscopic surgery

PTNS MVM

Single incision laparoscopic surgery

PTNS TC

Conventional laparoscopic surgery

Trocar đa kênh

Multi-channel port


Dụng cụ gập góc

Flexible instrument/Articulating instrument

Kính soi

Scope

Kính soi gập góc

Articulating scope

Lấy bệnh phẩm ngã tự nhiên Natural Orifice Specimen Extraction
PTNS qua ngã tự nhiên

Natural orifice transluminal endoscopic surgery

Trocar đa kênh tự tạo

Hand-made port

Dụng cụ bảo vệ vết mổ

Wound protector

Tam giác thao tác

Triangulation



DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Những thuật ngữ được sử dụng mô tả kỹ thuật PTNS MVM ..... 22
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân .................................................. 58
Bảng 3.2. Thang điểm ASA ........................................................................ 59
Bảng 3.3. Vị trí ung thư .............................................................................. 59
Bảng 3.4. Đường kính khối u theo phương pháp phẫu thuật ...................... 60
Bảng 3.5. Độ biệt hóa ung thư .................................................................... 61
Bảng 3.6. Giai đoạn bệnh ............................................................................ 61
Bảng 3.7. Chiều dài vết mổ ......................................................................... 63
Bảng 3.8. Thời gian mổ ............................................................................... 64
Bảng 3.9. Lượng máu mất trong mổ ........................................................... 65
Bảng 3.10. Tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ ................................................... 66
Bảng 3.11. Thời gian có trung tiện trở lại ................................................... 67
Bảng 3.12. Thời gian nằm viện sau mổ ...................................................... 67
Bảng 3.13. Thang điểm đánh giá đau (VAS) sau mổ ................................. 68
Bảng 3.14. Lượng morphine sử dụng ......................................................... 71
Bảng 3.15. Xì miệng nối ............................................................................ 72
Bảng 3.16. Xì miệng nối theo phương pháp phẫu thuật ............................. 73
Bảng 3.17. Chảy máu miệng nối ................................................................. 73
Bảng 3.18. Tắc ruột cơ học sau mổ ............................................................. 74
Bảng 3.19. Nhiễm trùng vết mổ .................................................................. 75
Bảng 3.20. Mổ lại vì biến chứng ................................................................. 76
Bảng 3.21. Tai biến và biến chứng sớm...................................................... 76
Bảng 3.22. Chiều dài bệnh phẩm ................................................................ 78
Bảng 3.23. Số lượng hạch limpho nạo vét được ......................................... 79
Bảng 4.1. Đường kính trung bình của khối u.............................................. 82


Bảng 4.2. Chiều dài vết mổ ......................................................................... 86

Bảng 4.3. Thời gian mổ ............................................................................... 89
Bảng 4.4. Lượng máu mất trong mổ ........................................................... 92
Bảng 4.5. Chuyển đổi kỹ thuật mổ.............................................................. 94
Bảng 4.6. Thời gian nằm viện ..................................................................... 97
Bảng 4.7. Số lượng hạch nạo vét được ..................................................... 109
Bảng 4.8. Dụng cụ và kỹ thuật mổ trong PTNS MVM cắt đại tràng ....... 112


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Các báo cáo về PTNS MVM đại tràng ................................... 23
Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi .................................................................. 56
Biểu đồ 3.2. Phân bố nơi ở ......................................................................... 57
Biểu đồ 3.3. Phân bố nơi ở của hai nhóm nghiên cứu ............................... 57
Biểu đồ 3.4. Chỉ số khối cơ thể theo phân loại của WHO .......................... 58
Biểu đồ 3.5. Thang điểm đánh giá đau trong 7 ngày sau mổ ..................... 69
Biểu đồ 3.6. Thang điểm đánh giá đau sau cắt đại tràng phải ................... 69
Biểu đồ 3.7. Thang điểm đánh giá đau sau cắt đại tràng trái ..................... 70


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Hệ động mạch đại tràng ................................................................ 4
Hình 1.2. ĐM HĐT bắt chéo phía sau và phía trước TM MTTT ................. 5
Hình 1.3. Các dạng thường gặp của ĐM ĐT phải ........................................ 6
Hình 1.4. Phân loại các dạng mạch máu ĐT phải ......................................... 7
Hình 1.5. Thắt mạch máu trong cắt ĐT phải ................................................ 7
Hình 1.6. TM MTTT ..................................................................................... 9
Hình 1.7. Các dạng hợp lưu của TM vùng đầu tụy ....................................... 9
Hình 1.8. Các dạng phân nhánh của ĐM MTTD ở người Việt Nam ........... 11

Hình 1.9. Các mạc ở ĐT lên và ĐTCH ......................................................... 12
Hình 1.10. Minh họa kỹ thuật đặt trocar của Curcillo .................................. 20
Hình 1.11. PTNS MVM cắt ĐT phải của Bucher ......................................... 20
Hình 1.12. Các loại trocar đa kênh................................................................ 21
Hình 1.13. Vị trí đặt trocar đa kênh .............................................................. 24
Hình 1.14. Đường rạch da ............................................................................. 24
Hình 1.15. Trocar tự tạo bằng găng tay và dụng cụ bảo vệ vết mổ .............. 27
Hình 1.16. Trocar tự tạo bằng găng tay ........................................................ 27
Hình 1.17. Kính soi gập góc hiệu EndoEYE ................................................ 28
Hình 1.18. Dụng cụ gập góc được ................................................................ 28
Hình 1.19. Kỹ thuật khâu đính mạc treo đại tràng chậu hơng ...................... 29
Hình 1.20. Kỹ thuật dùng kẹp Bulldog và nam châm................................... 30


Hình 2.1. Phẫu thuật cắt ĐT phải và trái....................................................... 42
Hình 2.2. Trocar Curcillo ............................................................................. 42
Hình 2.3. Bộ dụng cụ phẫu thuật .................................................................. 43
Hình 2.4. Kính soi tiêu chuẩn và bộ phận chuyển hướng dây sáng .............. 43
Hình 2.5. Các bước đặt trocar trong PTNS MVM ........................................ 44
Hình 2.6. Thắt bó mạch hồi ĐT tận gốc trong cắt ĐT phải .......................... 45
Hình 2.7. Thắt bó mạch ĐT phải .................................................................. 45
Hình 2.8. Một trường hợp PTNS MVM cắt ĐT phải .................................. 46
Hình 2.9. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên ................................... 47
Hình 2.10. Các dạng phân nhánh ĐM MTTD .............................................. 48
Hình 2.11. PTNS MVM cắt ĐT trái.............................................................. 49
Hình 3.1. Hình chụp X quang cắt lớp điện tốn ung thư đại tràng góc gan . 60
Hình 3.2. Vết mổ sau 1 tháng........................................................................ 63
Hình 3.3. Bệnh phẩm PTNS MVM cắt đại tràng phải .................................. 79
Hình 4.1. Nguyên tắc thao tác trong PTNS TC và PTNS MVM .................. 113
Hình 4.2. Thao tác song song trong PTNS MVM ........................................ 114



1

MỞ ĐẦU
Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh ác tính thường gặp trên thế giới. Theo
Hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS) năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ tư trong tất cả
các loại ung thư và đứng hàng thứ ba ở các nước Châu Âu [56], [144]. Theo số
liệu quốc gia về tỷ lệ mắc mới ung thư ở Việt Nam năm 2010, UTĐT đứng
hàng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới [12], [15].
Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu cho UTĐT,
hóa trị chỉ đóng vai trị hỗ trợ. Với những ưu điểm của phẫu thuật ít xâm hại,
phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng đã dần trở nên phổ biến và được áp
dụng rộng khắp trên thế giới. Đến nay, PTNS đã trở thành một phẫu thuật tiêu
chuẩn trong điều trị triệt căn UTĐT trong thời gian gần đây [34], [145], [146].
Bên cạnh những ưu điểm đã được thừa nhận, PTNS vẫn còn tồn tại những
mặt hạn chế liên quan đến ngả vào. Trong PTNS cắt đại tràng (ĐT), cần đặt 3
đến 5 trocar qua thành bụng của bệnh nhân để thao tác và một vết mổ 4-5cm để
lấy bệnh phẩm cũng như thực hiện cắt nối ruột; kỹ thuật này được gọi là PTNS
tiêu chuẩn (PTNS TC). Nhiều báo cáo ghi nhận các biến chứng liên quan đến
các lỗ trocar và vết mổ lấy bệnh phẩm như: đau, chảy máu, thoát vị [82], [87],
[118], [135], [157]. PTNS TC cắt đại tràng được tiếp tục cải thiện theo hướng
ngày càng ít xâm hại hơn, thẩm mỹ hơn và hạn chế các biến chứng [136]. Các
nghiên cứu gần đây tập trung vào những hướng: giảm bớt số lượng trocar
(PTNS một vết mổ) [2], [37], [111], [120] loại bỏ vết mổ ở thành bụng (lấy
bệnh phẩm qua ngã tự nhiên) [27], [47], [94], và phẫu thuật hoàn toàn qua các
lỗ tự nhiên [93].
PTNS một vết mổ (PTNS MVM) được Navarra [111] thực hiện đầu tiên
trên thế giới vào năm 1997 để cắt túi mật. Trong kỹ thuật mổ này, thay vì đặt
trocar ở các vị trí khác nhau trên thành bụng như PTNS TC, kính soi và các



2

dụng cụ phẫu thuật được đưa vào ổ bụng qua một vết mổ nhỏ hoặc một trocar
có nhiều kênh, thường được đặt ở rốn. Sau đó, PTNS MVM được áp dụng trong
cắt ruột thừa, phục hồi thành bẹn và đã cho thấy tính an tồn, khả thi cũng như
một vài ưu điểm so với PTNS TC [32], [113], [132].
Trong phẫu thuật đại - trực tràng, Bucher và cs [37] thực hiện PTNS MVM
cắt đại tràng phải đầu tiên vào năm 2008. Trên thế giới đã có một số báo cáo
về kinh nghiệm bước đầu của kỹ thuật này, phần lớn là những nghiên cứu loạt
ca [37], [84], [131]. Đến nay, một số nghiên cứu tiến cứu có nhóm chứng cũng
cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng là phương pháp khả thi, an tồn và có thể
so sánh với PTNS TC về các kết quả trong mổ, phục hồi sau mổ cũng như về
phương diện ung thư học. Một số nghiên cứu cho thấy PTNS MVM có ưu điểm
hơn như ít đau sau mổ, số lượng hạch limphô nạo vét được nhiều hơn; tuy nhiên
một số báo cáo khơng thấy có sự khác nhau về kết quả ngắn hạn giữa hai
phương pháp [45], [65], [148], [152].
Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM bắt đầu áp dụng PTNS MVM cho
một số trường hợp: cắt túi mật, cắt đại tràng, cắt lách, cắt nang tụy… Trong
PTNS MVM cắt đại tràng, chỉ sử dụng trocar và các dụng cụ như trong PTNS
TC. Kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng khả thi và
an toàn trong điều trị UTĐT [4].
Như vậy, qua PTNS MVM giúp tránh được biến chứng ở thành bụng liên
quan đến các lỗ trocar, kỹ thuật này có làm tăng tỷ lệ tai biến trong mổ cũng
như biến chứng sau mổ và có đạt hiệu quả điều trị về phương diện ung thư như
PTNS TC hay không vẫn cịn là một vấn đề chưa sáng tỏ.
Nhằm đóng góp vào y văn thế giới để giải quyết vấn đề này, chúng tôi
nghiên cứu kết quả sớm về phương diện phẫu thuật và phương diện ung thư
trong PTNS MVM và PTNS TC điều trị UTĐT.



3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ, các kết quả
liên quan đến cuộc mổ như: chiều dài vết mổ, thời gian mổ, lượng máu
mất và tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ của phẫu thuật nội soi một vết mổ
và phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn cắt đại tràng do ung thư.
2. So sánh thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ, mức độ đau sau mổ,
thời gian nằm viện sau mổ của phẫu thuật nội soi một vết mổ và phẫu
thuật nội soi tiêu chuẩn.
3. So sánh kết quả sớm về phương diện ung thư: chiều dài bệnh phẩm, tỷ lệ
mặt cắt sạch ung thư, số lượng hạch limphô nạo vét được của phẫu thuật
nội soi một vết mổ và phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG
Trong phần này, chúng tơi tập trung trình bày về các dạng mạch máu

thường gặp và các mạc liên quan của đại tràng ứng dụng trong phẫu thuật.
1.1.1. Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên
Động mạch mạc treo tràng trên (ĐM MTTT) cấp máu cho toàn bộ ruột

non và nửa phải đại tràng (ĐT), phần còn lại của khung ĐT nhận máu chủ yếu
từ động mạch mạc treo tràng dưới (ĐM MTTD). Hai hệ thống này thường thông
nối nhau qua cung mạch viền và/hoặc cung Riolan [25].

Hình 1.1. Hệ động mạch đại tràng
"Nguồn: Netter FH, 1995" [19]
1.1.1.1. Giải phẫu ĐM MTTT
ĐM MTTT có nguyên ủy từ mặt trước ĐM chủ bụng ở khoảng 1cm dưới
ĐM thân tạng ngang mức đốt sống thắt lưng 1. Thường chỉ là một thân độc lập,
tuy nhiên có thể chung thân với ĐM thân tạng hay ĐM lách hay ĐM gan.
Các nhánh bên của ĐM MTTT gồm: ĐM ĐT giữa, các ĐM tá tụy dưới,
ĐM ĐT phải, các ĐM hỗng tràng, các ĐM hồi tràng, và ĐM hồi đại tràng (Hình 1.1).


5

ĐM hồi đại tràng (ĐM HĐT)
Xuất phát từ bờ phải của ĐM MTTT, các tài liệu giải phẫu kinh điển đa
số đề cập tới ĐM HĐT là bắt chéo phía sau TM mạc treo tràng trên hoặc không
đề cập đến tương quan này [25], [31].
Trong báo cáo của Nguyễn Hoàng Bắc và cs [3] khảo sát qua PTNS cắt
ĐT phải, ĐM HĐT bắt chéo trước TM mạc treo tràng trên (TM MTTT) trong
36% các trường hợp. Nghiên cứu của Ignjatovic và cs [75] trên 30 xác tươi có
tỷ lệ ĐM HĐT bắt chéo trước TM MTTT là 36,7%. Theo Shatari và cs [137],
phẫu tích 27 xác, tỷ lệ này là 33,3%.
Trong PTNS cắt ĐT phải, khi mở phúc mạc sau dọc theo bờ phải TM
MTTT, nếu ĐM HĐT bắt chéo phía trước TM MTTT thì nhánh ĐM gặp đầu
tiên là ĐM HĐT. Trong trường hợp ĐM HĐT bắt chéo phía sau TM MTTT thì
nhánh ĐM gặp đầu tiên là ĐM ĐT giữa. Cần nhận định chính xác dạng bắt chéo
để tránh nhầm lẫn trong phẫu thuật [107] (Hình 1.2).


Hình 1.2. ĐM HĐT bắt chéo phía sau và phía trước TM MTTT
"Nguồn: Milsom JW, 2006" [107]
ĐM ĐT phải
Thường được định nghĩa là nhánh xuất phát từ bờ phải của ĐM MTTT,
đến ĐT phải chia làm 2 nhánh lên và xuống, nhánh lên nối với nhánh phải của
ĐM ĐT giữa và nhánh xuống nối nhánh lên của ĐM lên.


6

Theo Lê Văn Cường [6], trong nghiên cứu về “Các dạng và dị dạng của
động mạch ở người Việt Nam”, 33,8% ĐM ĐT phải xuất phát trực tiếp từ ĐM
MTTT, 24,1% có thân chung với ĐM ĐT giữa, 6,5% có thân chung với ĐM
HĐT, 9,6% khơng có ĐM ĐT phải và những thể khác (Hình 1.3).

A

B

C

D

Hình 1.3. Các dạng thường gặp của ĐM ĐT phải: A – nguyên ủy là ĐM
MTTT; B – nguyên ủy là ĐM HĐT; C – ngun ủy là ĐM ĐT giữa; D – khơng
có ĐM ĐT phải. "Nguồn: Lê Văn Cường, 2012" [6]
Báo cáo của Nguyễn Hoàng Bắc và cs [3] cũng cho kết quả tương tự với
38% các trường hợp có ĐM ĐT phải xuất phát trực tiếp từ ĐM MTTT.
Tuy nhiên, trong nghiên cứu “Đặc điểm giải phẫu học mạch máu mạc treo

ở người Việt Nam” của Nguyễn Phước Vĩnh [30] thì 70% ĐM ĐT phải có
nguyên ủy là ĐM MTTT.
Garcia-Ruiz và cs [61] khảo sát 56 xác người trường thành chỉ có 10,7%
ĐM ĐTP xuất phát trực tiếp từ ĐM MTTT. Trong khi đó nghiên cứu của
Ignjatovic và cs [75] có tỷ lệ này là 63,3%. Tỷ lệ các dạng rất khác nhau giữa
các nghiên cứu nên không thể xác định được dạng nào là “bình thường” hay
“thường gặp” của ĐM ĐT phải.
Nguyễn Hoàng Bắc và cs [3] kết hợp giữa vị trí bắt chéo của ĐM HĐT so
với TM MTTT và nguyên ủy của ĐM ĐT phải đề xuất 4 dạng mạch máu chính
của ĐT phải (Hình 1.4).


7

Dạng 1

Dạng 2

Dạng 3

Dạng 4

13%

25%

23%

39%


Hình 1.4. Phân loại các dạng mạch máu ĐT phải
"Nguồn: Nguyễn Hoàng Bắc, 2010" [3]
Với quan điểm ứng dụng phẫu thuật, trong bảng phân loại này tác giả chỉ
quan tâm đến những trường hợp có ĐM ĐT phải xuất phát trực tiếp từ ĐM
MTTT; những trường hợp có nguyên ủy từ ĐM ĐTG hoặc ĐM HĐT xem như
khơng có ĐM ĐT phải.

A

B
Hình 1.5. Thắt mạch máu trong cắt ĐT phải:

A - Thắt ĐM HĐT và ĐM ĐT phải. "Nguồn: Corman ML, 2005” [50]
B - Thắt ĐM HĐT (ĐM ĐT phải xuất phát từ ĐM HĐT). "Nguồn: Milsom
JW, 2006" [107]
Trong PTNS cắt ĐT phải điều trị ung thư, các phẫu thuật viên thường sử
dụng kỹ thuật phẫu tích từ trong ra với mốc giải phẫu là bờ phải TM MTTT.
Sau khi thắt ĐM HĐT, tiếp tục phẫu tích dọc theo bờ phải TM MTTT để thắt


8

bó mạch ĐT phải. Như vậy những trường hợp ĐM ĐT phải hiện diện nhưng
không xuất phát trực tiếp từ ĐM MTTT thì khơng cần phải thắt bó mạch này,
về phương diện phẫu thuật những trường hợp này được xem như khơng có ĐM
ĐT phải [75] (Hình 1.5). Do đó khi phẫu tích và thắt những cuống mạch của
ĐT mà khơng có cảm giác sờ nắn trực tiếp địi hỏi phẫu thuật viên phải nắm
vững những dạng phân chia của mạch máu ĐT nhằm tránh những tai biến chảy
máu trong mổ, thắt nhầm mạch máu cũng như đảm bảo tưới máu nuôi tốt ở
miệng nối.

ĐM ĐT giữa
Xuất phát từ bờ phải của ĐM MTTT, chia ra 2 nhánh phải và trái nối với
ĐM ĐT phải và ĐM ĐT trái tạo thành cung mạch viền đi dọc theo ĐT ngang.
Theo Lê Văn Cường [6] ở người Việt Nam, 11,3% khơng có ĐM ĐT giữa.
Khảo sát của Nguyễn Phước Vĩnh [30] có 2,5% ĐM ĐT giữa có nguyên ủy từ
ĐM thân tạng.
Theo Y văn thế giới, ĐM ĐT giữa khiếm khuyết khoảng 4-20% các trường
hợp [58].
1.1.1.2. Giải phẫu TM MTTT
Bắt đầu từ dưới lên, TM MTTT đi dọc phải và hơi trước lên trên so với
ĐM MTTT sau đó chạy lên đến phía sau thân tụy hợp với TM lách tạo thành
TM cửa. TM MTTT dẫn lưu máu từ ruột giữa, trong rất nhiều nhánh của TM
này có 4 nhánh có liên quan trong PTNS cắt ĐT phải là TM HĐT, TM ĐT phải,
thân TM vị ĐT và TM ĐT phải trên. Trong đó, TM HĐT ln đổ trực tiếp vào
TM MTTT và TM ĐT phải thì tùy thuộc vào nguyên ủy của ĐM ĐT phải. Hai
TM còn lại (thân Henle và TM ĐT phải trên) có thể đổ trực tiếp vào TM MTTT
hoặc tạo thân chung [25] (Hình 1.6).


9

A

B

Hình 1.6. Tĩnh mạch MTTT. "Nguồn: Netter FH, 1995" [19]
Thân TM vị đại tràng
Thân TM vị đại tràng còn gọi là thân Henle, đổ vào TM MTTT ở khoảng
2,2 cm về phía trên so với bờ dưới. Được mơ tả lần đầu vào năm 1868 bởi
Henle, thân TM vị đại tràng là hợp lưu của TM ĐT phải trên và TM vị mạc nối

phải, sau đó nhiều tác giả mơ tả thêm các nhánh bên cũng như các dạng hợp
lưu khác nhau. Như vậy, thân TM vị đại tràng có thể nhận máu từ: TM vị mạc
nối phải, TM ĐT phải trên, TM tá tụy trước trên, TM ĐT phải và TM ĐT giữa,
tất cả các TM này gọi chung là TM vùng đầu tụy (Hình 1.7) [79].

Hình 1.7. Các dạng hợp lưu của TM vùng đầu tụy
"Nguồn: Jin G, 2006" [79]
*ASPDV: Anterior superior pancreaticoduodenal vein (TM tá tụy trên trước);
MCV: Middle colic vein (TM ĐT giữa); RCV: Right superior colic vein (TM ĐT
phải); RGEV: Right gastroepiploic vein (TM vị mạc nối phải); SMV: Superior
mesenteric vein (TM MTTT); SRCV: Superior right colic vein (TM ĐT phải trên);
GTH: Gastrocolic trunk of Henle (thân TM vị đại tràng).


10

Nghiên cứu của Yamaguchi và cs [159], dựa trên phẫu tích 58 xác, nhận
thấy thân TM vị đại tràng hiện diện 69% các trường hợp. Báo cáo của Ignjatovic
và cs [75] khảo sát 30 trường hợp PTNS cắt ĐT phải và phẫu tích 12 xác, 81%
có thân TM vị đại tràng, trong đó thân TM vị đại tràng có 2 nhánh hợp lưu (TM
ĐT phải trên và TM vị mạc nối phải) là 21,5% và 3 nhánh hợp lưu (thêm nhánh
TM tá tụy trên trước) là 59,5% [74].
Nhìn chung, các nghiên cứu đều ghi nhận 2 dạng chính của thân TM vị
đại tràng là dạng 2 nhánh và 3 nhánh. TM ĐT phải trên có thể đổ vào thân TM
vị đại tràng hoặc đổ trực tiếp vào TM MTTT. Do TM ĐT phải trên khơng có
ĐM đi kèm, chiều dài thân TM vị đại tràng ngắn, vì vậy khi kéo căng mạc treo
ĐT ngang trong PTNS cắt ĐT phải mà chưa di động đủ có thể làm rách TM
ĐT phải trên, thân TM vị đại tràng hoặc rách đến TM MTTT, dẫn đến chảy
máu nghiêm trọng [73].
1.1.2. Giải phẫu ĐM và TM mạc treo tràng dưới

1.1.2.1. ĐM mạc treo tràng dưới
ĐM MTTD đa số có nguyên ủy từ ĐM chủ bụng ở khoảng 5 cm phía trên
nơi chia đơi của ĐM chủ, dưới ĐM MTTT, ĐM thận và ĐM sinh dục [25].
Trong nghiên cứu của Lê Văn Cường [6] về các dạng ĐM ở người Việt
Nam cho thấy ĐM MTTD có nguyên ủy từ ĐM chủ bụng trong tất cả các trường
hợp. Nguyễn Phước Vĩnh [30] nghiên cứu về mạch máu mạc treo cũng có kết
quả tương tự với 100% các trường hợp ĐM MTTD xuất phát từ ĐM chủ bụng.
Theo Y văn, ĐM MTTD cũng có thể có nguyên ủy từ ĐM MTTT, ĐM gan
nhưng tỷ lệ rất thấp [117].
Các nhánh của ĐM MTTD thường gồm: ĐM ĐT trái, các nhánh ĐM ĐT
chậu hông (ĐTCH) và ĐM trực tràng trên [25], [105].


11

Nghiên cứu của Nguyễn Phước Vĩnh [30] trên người Việt Nam nhận thấy
2 dạng thường gặp nhất là dạng I (có 3 nhánh riêng lẻ) và dạng III (thân chung
ĐM ĐTCH và ĐM trực tràng trên) (Hình 1.8).

Dạng I

Dạng II

Dạng III

Dạng IV

Dạng V

37,5%


12,5%

25%

7,5%

17,5%

Hình 1.8. Các dạng phân nhánh của ĐM MTTD ở người Việt Nam
"Nguồn: Nguyễn Phước Vĩnh, 2006" [30]
1.1.2.2. TM mạc treo tràng dưới
Các nhánh TM MTTD không đi kèm các ĐM, từ các đám rối TM trong
thành ruột chảy vào TM ĐTCH, TM ĐT trái và TM trực tràng; sau đó hội lưu
nhiều nhánh TM vào thành TM mạc treo tràng dưới đổ về hệ thống cửa [29].
1.1.3. Liên quan của ĐT với phúc mạc và thành bụng
Khung ĐT có đoạn di động và những đoạn cố định do dính vào thành bụng
sau. Những đoạn di động như ĐT ngang, ĐTCH được đính vào thành bụng sau
bởi mạc treo. Những đoạn cố định như ĐT lên, ĐT xuống cố định vào thành
bụng sau bởi mạc dính (Cịn gọi là mạc Toldt) [25].
Mạc dính hình thành trong giai đoạn phôi thai, ở giai đoạn cuối của sự
xoay của ống tiêu hóa, thanh mạc của ĐT và mạc treo ĐT dính vào phúc mạc
thành bụng sau, 2 lá này hợp nhất lại thành một mạc duy nhất – mạc dính Toldt
[11]. Lớp mạc ngay bên dưới của mạc dính là mạc dưới phúc mạc sâu, tiếp đến
là mạc dưới phúc mạc nơng và lớp cơ thành bụng [106] (Hình 1.9).


12

Hình 1.9. Các mạc ở ĐT lên và ĐTCH. "Nguồn: Mike M, 2014" [106]

Thời gian gần đây, ý nghĩa của mạc treo ĐT ngày càng được quan tâm,
nhất là trong phẫu thuật điều trị UTĐT. Việc phẫu tích đúng lớp khơng những
hạn chế chảy máu mà cịn giúp bảo tồn nguyên vẹn mạc treo ĐT – một tiêu
chuẩn đánh giá chất lượng của phẫu thuật điều trị UTĐT [71], [153].
Vì mạc Toldt có nguồn gốc từ mạc treo ĐT nên mặt phẳng phẫu tích trong
phẫu thuật cắt ĐT do ung thư nằm giữa mạc Toldt và mạc dưới phúc mạc sâu.
Phẫu tích giữa hai mạc này giúp giữ nguyên vẹn MTĐT cũng như đảm bảo an
tồn cho phẫu thuật vì các cấu trúc như niệu quản, bó mạch sinh dục nằm bên
dưới mạc dưới phúc mạc sâu [52], [106].
1.2.

BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀ NG

1.2.1. Dịch tễ học
UTĐT là bệnh ác tính đường tiêu hóa thường gặp ở hầu hết các nước trên
thế giới. Tại Mỹ, UTĐT đứng hàng thứ ba ở nam và thứ tư ở nữ trong các ung
thư thường gặp, chiếm khoảng 11% các ung thư được chẩn đoán hàng năm


13

[34]. UTĐT cũng là loại ung thư thường gặp đứng hàng thứ ba ở các nước Châu
Âu [145]. Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại Thành phố Hồ Chí Minh
năm 1997, UTĐT đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư và sau ung thư dạ
dày trong các ung thư đường tiêu hóa [15]. Theo số liệu quốc gia về tỷ lệ mới
mắc ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2008-2010, UTĐT đứng hàng thứ tư ở nam
giới và thứ hai ở nữ giới [12]. Nguy cơ mắc phải UTĐT trong suốt đời người
được ước tính khoảng 1/20 [78].
Tỷ lệ mắc bệnh gần bằng nhau giữa hai giới. Tỷ lệ này ở người cao tuổi
vẫn tương đương nhau dù nữ nhiều hơn nam trong dân số này [12], [78].

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất là ở lứa tuổi 40 – 60. Tần
suất gặp nhiều hơn ở người cao tuổi, tăng dần trong lứa tuổi từ 40 đến 80 tuổi
[78].
1.2.2. Bệnh nguyên [34]
ĐT tiếp xúc thường xuyên với các chất mà chúng ta ăn vào và những sản
phẩm của q trình tiêu hóa. Vì thế vai trị của chế độ ăn là yếu tố bệnh sinh
được nghiên cứu rất nhiều trong UTĐT. Tuy nhiên, mối liên quan giữa chế độ
ăn và UTĐT vẫn chưa được xác định rõ ràng. Hơn nữa sự sinh ung ở ĐT là một
quá trình gồm nhiều bước, số lượng và sự kết hợp giữa các tác nhân có thể có
ý nghĩa và những yếu tố về gen cũng góp phần trong q trình này. Mặc dù có
thể thấy rằng ở những người khơng có nguy cơ UTĐT, chế độ ăn nhiều chất
xơ, trái cây, rau xanh và ít thịt, mỡ động vật thì nguy cơ UTĐT thấp hơn những
người có chế độ ăn ngược lại.
Ngồi ra cịn ghi nhận những yếu tố nguy cơ khác như: tia xạ, bệnh to đầu
chi, đột biến gen sinh ung K-ras, c-myc, c-erbB2, gen ức chế khối u APC, DCC,
p53 và MCC.