..

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG NGỌC ANH

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN
BIẾN CHỨNG MẮT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN A
THÁI NGUYÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

DƯƠNG NGỌC ANH

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN

BIẾN CHỨNG MẮT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN A
THÁI NGUYÊN NĂM 2016

Chuyên ngành

: Y tế công cộng

Mã số

: CK 62.72.76.01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. Trịnh Xuân Tráng

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi, được tiến hành
thực hiện nghiêm túc, trung thực. Các số liệu, thông tin và kết quả nghiên cứu
trong Luận văn do tôi thu thập là trung thực và chưa được cơng bố trong bất
kỳ cơng trình nghiên cứu khoa học của tác giả nào trong nước và nước ngồi.
Tơi xin cam đoan các thơng tin trích dẫn trong Luận văn đã được chỉ rõ
nguồn gốc.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2017
Học viên


Dương Ngọc Anh


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, kể từ khi
xây dựng đề cương đến khi viết báo cáo hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Trước
hết tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sự giúp đỡ của Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng
Đào tạo, các Bộ môn trong Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều
kiện cho tôi trong thời gian tham gia khóa học chuyên khoa cấp II Chuyên
ngành Y tế Công cộng tại Đại học Y Dược thuộc Đại học Thái Nguyên.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Trịnh Xuân Tráng - Người Thầy đã
trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu cho
đến khi hồn thành luận văn tốt nghiệp.
Tơi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô giáo đã tận tình giảng dạy,
góp ý, giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Tơi cũng xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Thái Nguyên, Trường Cao
đẳng Y tế Thái Nguyên, Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện tốt nhất
cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Thái Nguyên, ngày 20 tháng 10 năm 2017
Học viên

Dương Ngọc Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: American Diabetes Association (Hiệp Hội Đái Tháo Đường Mỹ)


APM

: Amputation (Cắt cụt chi)

BN

: Bệnh nhân

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BLVMĐTĐ : Bệnh lý võng mạc đái tháo đường
CSMO

: Clinically Significant Macula Oedema;
(Phù võng mạc có ý nghĩa lâm sàng)

DR

: Diabetic Retinopathy (Bệnh lý võng mạc đái tháo đường)

DMO

: Diabetic Macular Oedema (Phù võng mạc đái tháo đường)

ĐTĐ

: Đái tháo đường


ĐKTW

: Đa khoa Trung ương

FPG

: Fasting Plasma Glucose (Glucose huyết lúc đói)

HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HDL - C

: Hight density lipoprotein - cholesterol

HPS

: Heart Protection Study (Nghiên cứu bảo vệ tim)

IDF


: International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)

JNC

: Joint National Committee

LDL - C

: Low density lipoprotein - cholesterol

MO

: Macular Oedema

MAU

: Micro Albumin Urine (Micro albumin niệu)

NPDR

: Non Proliferative Diabetic Retinopathy
(Bệnh võng mạc không tăng sinh)

OR
OCT

: Odds Ratio (Tỷ suất chênh)
: Optical Coherence Tomography (Chụp cắt lớp mắt)



PDR

: Proliferative Diabetic Retinopathy
(Bệnh võng mạc đái tháo đương tăng sinh)

THA

: Tăng huyết áp

TTT

: Thể thủy tinh

VM

: Võng mạc

VTDR

: Vision - Threatening Diabetic Retinopathy
(Võng mạc đái tháo đường ảnh hưởng tới thị lực)

VMĐTĐ

: Võng mạc đái tháo đường

UKPDS

: United Kingdom Prospective Diabetes Study


UACR

: Urine Albumin - to - Creatinine Ratio
(Tỷ suất albumin/Creatinine niệu)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN........................................................................................................................................ 3
1.1. Một số hiểu biết về bệnh đái tháo đường ........................................................................................ 3
1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................................................................................... 3
1.1.2. Phân loại đái tháo đường ................................................................................................................... 3
1.1.3. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường ................................................................................................ 3
1.1.4. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường ....................................................................... 4
1.2. Tổn thương mắt do đái tháo đường ....................................................................................................... 5
1.2.1. Đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường .................................................................................... 5
1.2.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường ................................................................................................. 6
1.2.3. Glôcôm ................................................................................................................................................................. 9
1.2.4. Liệt vận nhãn .............................................................................................................................................. 10
1.3. Nghiên cứu biến chứng mắt và một số yếu tố liên quan........................................... 10
1.3.1. Trên thế giới ................................................................................................................................................ 10
1.3.2. Ở Việt Nam .................................................................................................................................................. 20
1.4. Giải pháp nâng cao quản lý phòng biến chứng bệnh đái tháo đường .......... 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................................................... 29

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân........................................................................................................ 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu ................................................................................. 29
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................................................... 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................................................. 29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................................................ 29
2.3.2. Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu ........................................................................................ 29
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................................................. 31


2.4. Định nghĩa một số chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá .............................. 32
2.5. Phương pháp thu thập thông tin ............................................................................................................ 33
2.5.1. Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu ...................................................................................... 33
2.5.2 Các bước tiến hành ................................................................................................................................ 33
2.6. Xét nghiệm bổ sung ........................................................................................................................................... 39
2.7. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................................... 39
2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài ................................................................................................................... 39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................ 40
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................................... 40
3.2. Đặc điểm các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường trong nhóm
nghiên cứu ................................................................................................................................................................................ 44
3.3. Một số yếu tố liên quan tới biến chứng mắt ở đối tượng nghiên cứu .......... 47
3.3.1. Mối liên quan giữa giảm thị lực và một số yếu tố ............................................. 47
3.3.2. Mối liên quan giữa đục thể thuỷ tinh và một số yếu tố ................................ 49
3.3.3 Mối liên quan giữa bệnh võng mạc và một số yếu tố ...................................... 51
3.4. Một số giải pháp nhằm nâng cao khả năng quản lý biến chứng mắt do
bệnh đái tháo đường....................................................................................................................................................... 54
3.4.1. Nhóm giải pháp nhằm đảm bảo số lượng, cơ cấu nhân lực cho đơn
vị quản lý đái tháo đường ........................................................................................................................................ 54
3.4.2. Nhóm giải pháp nâng cao chất lượng cán bộ Y tế làm việc tại đơn vị
quản lý đái tháo đường................................................................................................................................................ 55

3.4.3. Nhóm giải pháp xây dựng cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế . ................. 56
3.4.4. Nhóm giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động ...................................... 56
3.4.5. Nhóm giải pháp nhằm nâng cao kiến thức thái độ thực hành phòng
biến chứng mắt ở bệnh nhân đái tháo đường. ..................................................................................... 57
Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................................................................................... 58
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 58


4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới................................................................................................................ 58
4.1.2. Đặc điểm về địa dư và trình độ học vấn ....................................................................... 59
4.2. Kết quả kiểm soát một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng ................................... 61
4.3. Biến chứng mắt và một số yếu tố liên quan ............................................................................. 64
4.3.1. Giảm thị lực và một số yếu tố liên quan....................................................................... 64
4.3.2. Đặc điểm đục thủy tinh thể và một số yếu tố liên quan ............................... 67
4.3.3. Đặc điểm bệnh võng mạc và một số yếu tố liên quan ................................... 72
4.4. Giải pháp những bất cập trong quản lý bệnh đái tháo đường týp 2 tại
Bệnh viện A Thái Nguyên ...................................................................................................................................... 79
4.4.1. Nhóm giải pháp nhằm đảm bảo số lượng, cơ cấu nhân lực ..................... 79
4.4.2. Nhóm giải pháp nâng cao chất lượng cán bộ y tế làm việc tại Đơn vị
quản lý đái tháo đường................................................................................................................................................ 79
4.4.3. Nhóm giải pháp xây dựng cơ sở vật chất, trang thiết bị .............................. 80
KẾT LUẬN ........................................................................................................................................................................... 81
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................................................................................. 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................................................................. 84
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................................................................... 40

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường ............ 42
Bảng 3.3. Kêt quả kiểm soát huyết áp ở đối tượng nghiên cứu ...................................... 42
Bảng 3.4. Kết quả kiểm soát đường huyết lúc đói ở đối tượng nghiên cứu ...... 43
Bảng 3.5. Kết quả kiểm soát các chỉ số lipid máu ........................................................................ 43
Bảng 3.6. Đặc điểm biến chứng đục thủy tinh thể ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ..... 45
Bảng 3.7. Số bệnh nhân đã mổ thể thuỷ tinh ...................................................................................... 45
Bảng 3.8. Đặc điểm biến chứng của bệnh võng mạc ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2 (theo mắt)................................................................................................................. 46
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa giảm thị lực và tuổi ....................................................................... 47
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa giảm thị lực và thời gian phát hiện bệnh ............ 47
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa giảm thị lực và mức độ kiểm soát đường huyết........ 48
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa giảm thị lực và kiểm soát huyết áp ........................... 48
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa đục thể thuỷ tinh và tuổi ...................................................... 49
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa đục thể thuỷ tinh và thời gian phát hiện bệnh ....... 49
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa đục thể thuỷ tinh và mức độ kiểm soát đường huyết...... 50
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa đục thể thuỷ tinh và kiểm soát huyết áp ............. 50
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa bệnh võng mạc và tuổi ........................................................... 51
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa bệnh võng mạc và thời gian phát hiện bệnh ... 52
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa bệnh VM và mức độ kiểm soát đường huyết............53
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa bệnh võng mạc và kiểm soát huyết áp .................. 53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ....................................................................................... 41
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn ........................................................... 41
Biểu đồ 3.3. Các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường ............................... 44


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường thuộc nhóm bệnh chuyển hố, theo Tổ chức Y tế Thế
giới, đái tháo đường chiếm khoảng 60 - 70% trong cấu trúc chung của bệnh
Nội tiết. Và Hiệp hội đái tháo đường thế giới, năm 2013 ước tính trên tồn
cầu có khoảng 371 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, trong đó hơn 80%
người bị bệnh đái tháo đường đang sống ở những quốc gia có thu nhập thấp
hoặc thu nhập trung bình. Số lượng người mắc bệnh đái tháo đường trên toàn
cầu dự kiến sẽ gia tăng trên 2 lần vào năm 2030 [7], [30].
Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường
và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2011, tỷ lệ đái tháo đường
trên toàn quốc là 5,7% dân số [30]. Đái tháo đường là bệnh nguy hiểm đe dọa
đến tính mạng và gây ra nhiều biến chứng. Trong đó biến chứng mắt trên
bệnh nhân đái tháo đường rất hay gặp, đặc biệt là bệnh võng mạc đái tháo
đường. Theo WHO tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm từ 20% đến
40% người bị đái tháo đường, giới hạn này tuỳ theo từng quốc gia và khu vực.
Thời gian mắc bệnh đái tháo đường và kiểm soát đường huyết là yếu tố nguy
cơ chủ yếu của bệnh võng mạc đái tháo đường. Đái tháo đường týp 2 sau 5
năm là 40% có bệnh võng mạc đái tháo đường và 2% có bệnh võng mạc đái
tháo đường tăng sinh [47]. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực và gây
mù lòa ở các nước phát triển. Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ
mù lồ cao gấp 20 - 30 lần so với người cùng tuổi và giới [42]. Phạm Thị Hồng
Hoa nghiên cứu trên 100 bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại khoa Nội tiết
Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ biến chứng mắt là 33,4% trong đó tổn hại thị lực
là 79% [13], [15]. Trần Minh Tiến nghiên cứu trên 327 bệnh nhân đái tháo
đường týp 2 tỷ lệ tổn thương võng mạc là 37,3% trong đó giai đoạn tăng sinh
chiếm 34,9% [34]. Theo thời gian bệnh đái tháo đường nói chung và biến chứng


2


mắt do đái tháo đường nói riêng đang có chiều hướng ngày một gia tăng, làm
ảnh hưởng về kinh tế, tinh thần và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Cùng với sự phát triển của mạng lưới y tế và sự nhận thức của người
dân ngày một nâng cao, người dân đã được phát hiện và quản lý bệnh đái tháo
đường tốt hơn. Do đó các biến chứng cấp tính giảm đi, các biến chứng mạn
tính có thời gian bộc lộ. Các biến chứng võng mạc trên mắt bệnh nhân đái
tháo đường chủ yếu là các biến chứng vi phình mạch. Nếu được chẩn đoán
muộn các biến chứng trên mắt bệnh nhân đái tháo đường sẽ dẫn đến giảm thị
lực và có thể gây mù lồ. Hiện nay, biến chứng mắt ở bệnh nhân ĐTĐ đã
được một số tác giả quan tâm, đề cập nghiên cứu tỷ lệ mù lòa ở bệnh nhân
ĐTĐ có chiều hướng gia tăng, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Vì vậy,
việc phát hiện, điều trị sớm các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo
đường cùng với sự quản lý đường huyết tốt có vai trị quan trọng trong q
trình bảo tồn thị lực cho bệnh nhân.
Bệnh viện A Thái Nguyên là một trong những Bệnh viện trên địa bàn
tỉnh được giao nhiệm vụ quản lý điều trị bệnh nhân đái tháo đường và đã thu
được nhiều kết quả trong việc dự phòng các biến chứng do bệnh đái tháo
đường gây ra.
Để góp phần cung cấp cơ sở dữ liệu phục vụ cho việc phòng, phát hiện
bệnh sớm các biến chứng mắt do đái tháo đường gây ra, tôi đã thực hiện đề
tài: “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến biến chứng mắt ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 quản lý điều trị ngoại trú tại Bệnh viện A Thái Nguyên
năm 2016” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm một số biến chứng mắt ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
tại Bệnh viện A Thái Nguyên.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến biến chứng mắt ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2 và đề xuất giải pháp.



3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số hiểu biết về bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc
tính biểu hiện bằng tăng glucose do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hồn
tồn insulin hoặc là do có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động
của insulin [31].
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
Đái tháo đường được chia làm 2 loại [31], [35]:
- Đái tháo đường týp1:
Thường gặp ở người trẻ (< 35 tuổi), thể trạng gầy, triệu chứng xuất hiện rầm
rộ (ăn nhiều, uống nhiều và gầy sút nhanh) do đó bệnh nhân thường được
chẩn đốn sớm. Tuy nhiên, biến chứng trên võng mạc thường nặng hơn đái
tháo đường týp 2 mặc dù bệnh nhân có chế độ điều chỉnh đường huyết tốt.
- Đái tháo đường týp 2:
Thường xuất hiện ở người trên 45 tuổi, thể trạng béo (Chiếm 85% số người mắc
bệnh đái tháo đường) [24], [56]. Người bị đái tháo đường týp 2 các triệu chứng
xuất hiện âm thầm, đa số được phát hiện tình cờ. Có rất nhiều bệnh nhân đái tháo
đường týp 2 khi chẩn đốn ra thì tổn thương mắt ở giai đoạn gần mù. Có những
người tình cờ phát hiện đái tháo đường khi đi khám mắt [5], [8].
1.1.3. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1999 đái tháo đường được chẩn đoán
xác định khi bệnh nhân có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau [3], [28], [35], [63]:
- Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥7.0 mmol/l (126 mg/dl) (làm xét
nghiệm 2 lần).



4

- Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/l, có
thể kèm theo triệu chứng của đái tháo đường.
- Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11,1 mmol/l sau 2 giờ làm nghiệm
pháp dung nạp Glucose. Và theo ADA (2014) đã có thêm một triệu chứng để
chẩn đoán xác định đái tháo đường khi HbA1C ≥ 6,5 %.
1.1.4. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường khơng được chẩn đốn kịp thời và đều trị khơng thích
hợp sẽ dẫn đến các biến chứng. Biến chứng của bệnh đái tháo đường thường
được chia ra theo thời gian xuất hiện và mức độ của các biến chứng [35], [55].
- Biến chứng chuyển hố cấp tính:
+ Hơn mê do nhiễm toan ceton.
+ Hôn mê do nhiễm toan acid lactic.
+ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
- Biến chứng vi mạch:
Biến chứng này tác động lên tất cả các cơ quan do tổn thương các mao
mạch đặc biệt là [31];
+ Biến chứng mắt: Bệnh võng mạc đái tháo đường, glôcôm tân mạch.
+ Biến chứng thận.
- Biến chứng mạch máu lớn:
+ Biến chứng tim mạch.
+ Suy mạch vành.
+ Hẹp viêm động mạch chi dưới.
+ Tai biến mạch máu não.
+ Xơ vữa động mạch.
- Biến chứng thần kinh:
+ Biến chứng thần kinh ngoại vi do đái tháo đường.
+ Tổn thương thần kinh vận động.



5

+ Tổn thương dây thần kinh sọ: dây III, IV, VI, VII.
+ Tổn thương dây thần kinh tự động.
- Biến chứng nhiễm trùng:
+ Nhiễm trùng da, niêm mạc.
+ Nhiễm trùng hô hấp.
1.2. Tổn thương mắt do đái tháo đường
1.2.1. Đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường
Đục thể thuỷ tinh là một trong những biến chứng mắt quan trọng trên
bệnh nhân đái tháo đường. Tỷ lệ đục thể thuỷ tinh của những người đái tháo
đường týp 2 vào khoảng 31% [64]. Thể thuỷ tinh đục sớm hơn và tiến triển
nhanh hơn ở những người đái tháo đường, người ta thấy những thay đổi theo
tuổi của đục nhân hoặc đục vỏ và dưới vỏ xuất hiện ở lứa tuổi sớm hơn so với
người không bị đái đái tháo đường [3], [62]. Đục thể thuỷ tinh cũng có thể
ảnh hưởng đến tổn thương thị lực nhanh hơn, thậm chí tuổi trung bình đòi hỏi
phải lấy thể thuỷ cũng sớm hơn [3], [62]. Bệnh học đục thuỷ tinh thể do đái
tháo đường ở người cho đến nay vẫn chưa thực sự sáng tỏ. Theo Duke - Elder
đục thể thuỷ tinh trong bệnh đái tháo đường là do giảm nồng độ plasma trong
thuỷ dịch dẫn đến thể thuỷ tinh ngấm nước và cuối cùng dẫn đến đục thể thuỷ
tinh [42].
Có xu hướng cho rằng đục thể thuỷ tinh trong bệnh đái tháo đường là
do tăng nồng độ glucose trong máu. Do glucose tăng cao trong máu khuếch
tán vào thể thuỷ tinh và glucose tăng trong thuỷ dịch. Một phần glucose được
men Aldose Reductase chuyển thành Sorbitol chất này khơng được chuyển
hố mà tích tụ lại thể thuỷ tinh, ngấm vào các sợi thể thuỷ tinh gây sơ hoá và
tạo thành đục thể thuỷ tinh [39]. Một số nghiên cứu gần đây đề cập đến vai trò
của của HbA1c



6

(Hemoglobin A1c) là một phân nhánh của HbA1c trong đó phân tử glucose
được gắn vào vị trí N trên acid Valyl nằm trong chuỗi β của hemoglobin. Tỷ
lệ HbA1c phản ánh mức đường huyết trung bình của 2-3 tháng trước đó. So
với nồng độ đường huyết lúc đói và nồng độ đường huyết sau khi ăn thì
HbA1c phản ánh trung thành hơn nhiều tình trạng kiểm sốt đường huyết ở
bệnh nhân đái tháo đường [3], [4], [55]. Đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường
có 2 thể:
- Thể dưới vỏ (dạng bông tuyết): Là loại đục thể thuỷ tinh do đái tháo
đường thực sự, chủ yếu xảy ra ở đái tháo đường týp 1. Đục dạng này xuất
hiện đột ngột và tiến triển nhanh, có khi cả 2 mắt cùng bị, liên quan đến sự
tăng đường huyết và đường huyết khơng được kiểm sốt tốt. Lâm sàng là
những thể trắng xám mờ xuất hiện đầu tiên ở bề mặt trước và sau vùng dưới
vỏ trông giống như dạng “ bông tuyết”.
- Thể lão hoá: Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Hình thái
đục là đục thể thuỷ tinh của người già. Nhiều bằng chứng cho thấy những
bệnh nhân đái tháo đường có nhiều nguy cơ biến đổi thể thuỷ tinh giống như
đục thể thuỷ tinh do tuổi già nhưng thường xuất hiện ở lứa tuổi sớm hơn so
với bệnh nhân không mắc đái tháo đường [19].
1.2.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường
1.2.2.1. Các tổn thương cơ bản võng mạc của bệnh đái tháo đường
Tổn thương võng mạc đái tháo đường khơng có sự khác biệt giữa týp 1
và týp 2 của bệnh đái tháo đường [49]. Đặc trưng là những vi phình mạch, tắc
mạch và tăng tính thấm của thành mao mạch:
- Vi phình mạch: Là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên có thể phát hiện khi soi
đáy mắt và là triệu chứng đặc trưng của bệnh võng mạc đái tháo đường. Đó là
những chấm trịn nhỏ đường kính 10-100 µm. Bản chất là sự giãn lồi của



7

thành các mao mạch võng mạc, kèm theo sự tăng sinh của tế bào nội mô xuất
phát từ hệ thống mao mạch bề mặt hoặc ở lớp sâu.
- Xuất huyết võng mạc: Có 3 loại tổn thương của xuất huyết võng mạc là:
• Dạng chấm: nằm ở bề mặt, lớp tế bào hạch có đường kính < 200µm,
xuất hiện ở giai đoạn sớm, giai đoạn vi phình mạch.
• Dạng ngọn nến: nằm ở bề mặt, lớp tế bào hạch, nếu dọc theo đường đi
của các mạch máu quanh gai thì phải tìm dấu hiệu cao huyết áp.
• Thành đám: Do sự phát triển rộng của vùng thiếu máu cục bộ lớp hạt
trong hoặc rối ngồi tại vị trí hậu cực hoặc võng mạc chu biên.
- Nốt dạng bông do tắc tiểu động mạch trước mao mạch gây nên ổ thiếu máu
cục bộ cấp tính dẫn đến nghẽn dịng dẫn truyền của sợi trục thần kinh và ứ
đọng các chất của sợi trục thần kinh. Trên lâm sàng là những tổn thương lồi
lên màu trắng đục, khư trú ở lớp tế bào hạch, trục lớn thì chạy theo sợi thần
kinh thị giác. Nếu nốt dạng bông nằm ở vùng võng mạc trung gian chứng tỏ
có sự tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường, nếu hình thành hình vịng
quanh gai thì đi kèm theo bệnh võng mạc cao huyết áp [65].
- Bất thường tĩnh mạch tạo thành quai tĩnh mạch hay bất thường của
lòng tĩnh mạch như hẹp lòng tĩnh mạch, tĩnh mạch hình tràng hạt, nhân hai
tĩnh mạch. Bất thường tĩnh mạch báo hiệu sự tiến triển của bệnh sang giai
đoạn tăng sinh.
- Phù hoàng điểm do vỡ hàng rào máu võng mạc trong gây tích luỹ dịch
ngồi tế bào vùng hồng điểm. Có thể phát hiện được bằng kính tiếp xúc trực
tiếp bao gồm:
• Phù hồng điểm thành ổ (phù hoàng điểm khư trú) xuất phát từ các vi
phình mạch, đi cùng với xuất tiết dạng vịng và xuất tiết cứng quanh vùng
hoàng điểm.



8

• Phù hồng điểm toả lan do tăng tính thấm của giường mao mạch vùng
hoàng điểm gây nên dày võng mạc toả lan, có các ổ phù hồng điểm dạng nang
ở lớp rối ngồi và lớp hạt trong. Có thể kèm theo hoặc không bong thanh dịch
võng mạc.
- Tăng sinh tân mạch trước võng mạc hoặc trước gai tân mạch võng
mạc là những mạch máu mới mọc lên từ võng mạc. Mặc dù tân mạch võng
mạc bắt đầu từ những mạch máu bên trong võng mạc, các mạch máu thường
mọc hướng vào trong qua màng giới hạn trong để phát triển dọc theo dịch
kính hoặc vào trong lớp vỏ dịch kính [17].
1.2.2.2. Các biến chứng của tổn thương võng mạc đái tháo đường
- Xuất huyết dịch kính: Thường xuất huyết vào trong buồng dịch kính
hoặc phía trước võng mạc. Xuất huyết hay tái phát, những lần xuất huyết sau
thì nặng hơn những lần xuất huyết huyết trước và rất khó tiêu đi khi điều trị nội
khoa. Dựa vào số lần xuất huyết dịch kính mà người ta chỉ định cắt dịch kính.
- Bong võng mạc trên bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường:
Tăng sinh dịch kính, võng mạc gây ra sự co kéo dịch kính - võng mạc gây bong
võng mạc, đây là một biến chứng nặng kết quả điều trị không cao và rất tốn kém.
1.2.2.3. Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường
Dựa vào các hình thái tổn thương trên võng mạc người ta chia tổn
thương võng mạc đái tháo đường làm 3 giai đoạn [51]: Bệnh võng mạc đái
tháo đường chưa tăng sinh gồm:
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nhẹ: Rải rác vi phình
mạch, rải rác xuất huyết dạng chấm.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh vừa: Nhiều vi phình
mạch, xuất huyết hình ngọn nến hay dạng chấm, rải rác bất thường tĩnh mạch
nội võng mạc, bất thường tĩnh mạch < 2 cung phần tư, xuất huyết thành mảng
< 4 cung phần tư.



9

- Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nặng: Xuất huyết
thành mảng ở 4 cung phần tư và (hoặc) tĩnh mạch hình chuỗi hạt ở 2 cung
phần tư (hoặc) nhiều bất thường vi phình mạch nội võng mạc. Bệnh võng mạc
đái tháo đường tăng sinh:
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nhẹ: Tân mạch trước võng
mạc ngoại vi có kích thước < 1/2 đường kính đĩa thị.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh vừa: Tân mạch trước võng
mạc ngoại vi có kích thước >1/2 đường kính đĩa thị hoặc tân mạch cạnh gai
thị có kích thước <1/3 đường kính gai thị.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng: Tân mạch cạnh gai có
kích thước <1/3 đường kính gai thị.
- Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh có biến chứng: Xuất huyết dịch
kính, bong võng mạc, tân mạch mống mắt, glôcôm tân mạch. Bệnh lý hoàng
điểm do đái tháo đường gồm:
- Bệnh lý hồng điểm phù:
+ Phù hồng điểm khư trú có hay khơng kèm xuất tiết.
+ Phù hồng điểm lan toả vùng trung tâm: phù hồng điểm dạng nang,
phù hồng điểm khơng phải dạng nang.
- Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu do tắc nghẽn trầm trọng các mao
mạch vùng hồng điểm.
1.2.3. Glơcơm
Cả 2 hình thái glơcơm (ngun phát và thứ phát) đều có thể gặp trên
bệnh nhân đái tháo đường.
- Glơcơm góc mở ngun phát: Có tới 4,9% glơcơm góc mở ngun
phát gặp ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường so với những người không bị
đái tháo đường là 1.8% [3]. Bệnh nhân bị mất thị trường và thị lực một cách

nhanh chóng. Đái tháo đường được coi là một yếu tố nguy cơ của glơcơm góc


10

mở nguyên phát, tuy nhiên cho đến nay mối liên quan giữa đái tháo đường và
glơcơm góc mở vẫn chưa được sáng tỏ [55].
- Glơcơm tân mạch: Là hình thái glôcôm thứ phát, là kết quả của tiến
triển bất thường của tân mạch trên mống mắt. Các tân mạch này làm cản trở
dòng dẫn lưu thuỷ dịch từ tiền phòng ra vùng bè gây nên tình trạng tăng nhãn
áp. Về mặt mô học, tân mạch mống mắt gồm một màng xơ - mạch, lúc đầu xơ
- mạch phủ lên góc tiền phịng mở sau đó mơ này co rút và gây dính chu vi
phía trước gây đóng góc [39], [55]. Nguyên nhân thường gặp nhất của tân
mạch mống mắt là bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ cho nên glôcôm tân
mạch được coi là biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường và tắc tĩnh
mạch trung tâm võng mạc.
1.2.4. Liệt vận nhãn
Thường liệt các dây thần kinh III, IV,VI các cơ nhãn cầu và bệnh lý
của đồng tử. Ít gặp, tỷ lệ 0,4 - 0,97% số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường.
Trong các dây thần kinh bị tổn thương, dây III thường hay gặp nhất, tiếp theo
là các dây số IV ít gặp hơn là dây số VI. Sự tổn thương ít kết hợp giữa các
dây III, IV, VI trong bệnh lý đái tháo đường thần kinh.
1.3. Nghiên cứu biến chứng mắt và một số yếu tố liên quan
1.3.1. Trên thế giới
1.3.1.1. Nghiên cứu biến chứng mắt
Theo những nghiên cứu gần đây nhất của một số tác giả cho thấy tỉ lệ
đục thủy tinh thể do đái tháo đường là 5,12%[54]. Tác giả Jean - Atoine Bernanel cho biết, tỉ lệ bệnh nhân đục thủy tinh thể 16% và thường gặp đục
thủy tinh thể khi ĐTĐ 5-6 năm. Trong khi đó Towns và Casey (Mỹ) nghiên
cứu 922 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đục thủy tinh thể gặp là 52% [40]. Năm 1851,
HelmohHz là nhà khoa học đầu tiên trên thế giới mô tả tổn thương VM trong

ĐTĐ. Năm 1988, Nettleshing đã mô tả bệnh VM tăng sinh, Premalate (1999)


11

Ấn Độ cho thấy tỉ lệ tổn thương VM ở bệnh nhân ĐTĐ là 34,2%. Wannee
Nituinant (1999) cho biết tại Thái Lan tỉ lệ tổn thương VM ở bệnh nhân ĐTĐ
là 32%. Một số nghiên cứu của các tác giả [52] tại Mỹ cho thấy: Nghiên cứu
dịch tễ học của bệnh võng mạc đái tháo đường Wisconsin, 15 năm sau khi
chẩn đoán của bệnh đái tháo đường, bệnh võng mạc có tỉ lệ gần 97% với đái
tháo đường týp 1, 80% với đái tháo đường týp 2 được điều trị bằng insulin,
và 55% số bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không được điều trị với insulin.
Giai đoạn nghiêm trọng nhất của bệnh võng mạc, tăng nhanh thối hóa võng
mạc rất rõ 15 năm sau khi chẩn đoán trong 30% với đái tháo đường týp 1,10 15% với đái tháo đường typ 2 được điều trị bằng insulin và 5% với đái tháo
đường týp 2 không được điều trị bằng insulin. Dựa trên số liệu báo cáo từ
Hiệp hội Quốc gia phòng tránh mù lòa cho thấy tỉ lệ mù do bệnh đái tháo
đường ở Hoa Kỳ được ước tính là 6,1% đối với nam và 9.7% là nữ. Theo
Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ, đái tháo đường làm cho 8% người bị mù và là
nguyên nhân hàng đầu của các trường hợp mới bị mù ở người lớn độ tuổi 2074 tuổi. Qua nghiên cứu của một số tác giả [50] tại Oman cho thấy tỉ lệ của
bệnh tổn thương võng mạc do đái tháo đường là 14,39% (95% CI 13,46 15,31). Đàn ơng có tỉ lệ bệnh tổn thương võng mạc cao hơn đáng kể so với
phụ nữ. Tỉ lệ bệnh võng mạc được cao hơn ở 2 nhóm tuổi 50-59 và 60-69. Tỉ
lệ bệnh tổn thương võng mạc nền do đái tháo đường là 8,65%, bệnh tổn
thương võng mạc tiến triển do đái tháo đường là 2,66%. Tại Pháp một nghiên
cứu cho thấy khoảng 2,5 triệu người bị bệnh đái tháo đường. Tỉ lệ bệnh hiện
tại là 3%, với tốc độ tăng 4,8% trong 5 năm qua và dự kiến tăng 50% vào năm
2025 [53]. Trong một nghiên cứu ở những người > 60 tuổi ở Los Angeles cho
thấy người cao tuổi bị đái tháo đường có tỉ lệ cao về bệnh của mắt. Khoảng
17% - 35% người bị bệnh đái tháo đường trên 65 tuổi có bệnh tổn thương
võng mạc do đái tháo đường, và hơn 8% bị phù võng mạc trung tâm [41]. Tỉ



12

lệ bệnh VM ĐTĐ tăng theo thời gian bị bệnh. Theo Wisconsin: Để hạ glucose
máu có dùng insulin, tỉ lệ mắc bất kỳ tổn thương VM nào là 70%, những
người khơng dùng insulin để hạ glucose máu có tỉ lệ hiện mắc bất kỳ tổn
thương VM nào là 39,0% [48].
Theo James Orcutt tỷ lệ biến chứng glôcôm của những người đái tháo
đường là khoảng 11% [52]. Tiến hành khám trên 3645 người của Blue
Mountains (Australia) thấy tỷ lệ glôcôm ở những người đái tháo đường là
5,5% so với 2,2% ở những người không mắc bệnh đái tháo đường và chỉ ra
mối liên quan chặt chẽ giữa đái tháo đường và glơcơm - Glơcơm góc mở
ngun phát: Có tới 4,9% glơcơm góc mở nguyên phát gặp ở bệnh nhân mắc
bệnh đái tháo đường so với những người không bị đái tháo đường là 1,8% [3].
Bệnh nhân bị mất thị trường và thị lực một cách nhanh chóng. Đái tháo đường
được coi là một yếu tố nguy cơ của glơcơm góc mở nguyên phát, tuy nhiên
cho đến nay mối liên quan giữa đái tháo đường và glơcơm góc mở vẫn chưa
được sáng tỏ [55].
James Orcutt (2004) cho biết 15% bệnh tiểu đường týp 2 được điều trị
bằng insulin, và 5% đối với bệnh nhân tiểu đường týp 2 không điều trị bằng
insulin. Dựa trên số liệu báo cáo của Hiệp hội Quốc gia về Ngăn chặn mù lòa
cho thấy tỷ lệ bị mù do bệnh tiểu đường ở Mỹ ước tính là 6,1% ở nam giới và
9,7% ở phụ nữ. [52], [ 58] .
Nghiên cứu của Seong Il Kim và cộng sự tiến hành trên 850 bệnh nhân
bị ĐTĐ cho thấy 425 bệnh nhân (50,0%) bị đục thủy tinh thể, đục thủy tinh
thể gặp nhiều hơn ở nữ giới (63,5%). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 58,07±
8,60 tuổi và thời gian mắc ĐTĐ trung bình là 10,03±7,17 năm, Cholesterol tồn
phần ở nhóm bị đục thủy tinh thể là 186,64 ± 41,00 (mg/dl), HDL - Cholesterol
là 154,68 ± 112,09 (mg/dl), Triglyceride là 154,68 ± 112,09 (mg/dl) và LDL -



13

Cholesterol là 111,39 ± 37,19 (mg/dl), HbA1c (%) là 8,28 ± 1,89 và đường
huyết lúc đói (mg/dl) là 178,88 ± 81,23 cao hơn so với nhóm chứng. Thời gian
mắc đái tháo đường ở nhóm bị đục thủy tinh thể dài hơn so với nhóm chứng
(13,03 ± 6,96 năm so với 7,03 ± 6,04 năm, p <0.001)[ 61].
Charles Rotimi (2003) phân tích 840 đối tượng bị đái tháo đường Týp 2
cho thấy thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình là 7,0 năm và tuổi trung bình lúc
chẩn đốn là 46,5 năm. Tỷ lệ hiện mắc bệnh võng mạc đái tháo đường là 17,9%.
Đục thủy tinh thể gặp ở 44,9% bệnh nhân bị đái tháo đường týp 2 [42].
Trong một nghiên cứu trên 1.386 người Ethiopia bị bệnh đái tháo
đường týp 2, Lester và cộng sự cho thấy tỷ lệ hiện mắc võng mạc đái tháo
đường là 15 % [42].
Ahmadou M Jingi và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 407 bệnh nhân;
88% bị đái tháo đường týp 2. Thời gian mắc bệnh trung bình là 6,4 năm (SD
= 6,6). 43% bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường. Trong số 164 bệnh
nhân bị bệnh lý VMĐTĐ, 63,4% (104/164) khơng có tăng sinh và 36,6%
(60/164) có võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Có tương quan chặt chẽ giữa
thời gian bị bệnh ĐTĐ và bệnh võng mạc. [37]
Viện Hàn Lâm về Mắt Hoa kỳ (2016) cho biết tỷ lệ hiện mắc bệnh võng
mạc ĐTĐ ở người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường từ 40 tuổi trở lên ở
Hoa Kỳ là 28,5% (4,2 triệu người), trên toàn thế giới, tỷ lệ này được ước tính
là 34,6% (93 triệu người). Ước tính tỷ lệ hiện mắc đối với bệnh võng mạc do
ĐTĐ gây giảm thị lực ở Hoa Kỳ là 4,4% (0,7 triệu người). Trên tồn thế giới,
tỷ lệ này ước tính là 10,2% (28 triệu người). Ước tính tỷ lệ hiện mắc bệnh
võng mạc đái tháo đường ở Hoa Kỳ vào năm 2020 là 6 triệu người, và 1,34
triệu người sẽ bệnh võng mạc do đái tháo đường gây giảm thị lực [38], [39].



14

Nghiên cứu của Zhaolan Liu, et al (2010) tiến hành trên 1524 đối tượng
bị tiểu đường týp 2, cho thấy 637 (41,8%) là nam giới, tuổi trung bình là 63,3
± 10,2 tuổi. Ít nhất một biến chứng được chẩn đốn ở 792 trường hợp
(52,0%); 509 (33,4%) có biến chứng mạch máu lớn và 528 (34,7%) có biến
chứng mạch máu nhỏ. Tổng cộng có 225 đối tượng bị biến chứng mắt, và nổi
bật nhất là đục thủy tinh thể (9,8%) và bệnh võng mạc (6,1%). 12 đối tượng bị
bệnh bàn chân: 10 trường hợp loét bàn chân và 2 bệnh nhân đã phải cắt cụt
(APM)[67].
Nghiên cứu của Niels de Fine Olivarius et al (2011) cho biết tuổi chẩn
đoán đái tháo đường trung bình là 65,5 tuổi. Sau 6 năm theo dõi, tỷ lệ mù lòa
tăng từ 0,9% (11/1,241) lên 2,4% (19/807) và tỷ lệ suy giảm thị lực vừa phải
(> 0,1, <0,5) tăng từ 5,4% (67/1,241) lên 6,7% (54/807). Tỷ lệ mới mắc mù
lòa là 40,2 (25,3-63,8) trên 10.000 năm - người. Tỷ lệ mù lòa là 0,9% và tổn
thương thị lực ở mức vừa phải là 5,4%. Nhìn chung đục thủy tinh thể là phổ
biến. Thày thuốc nhãn khoa dự đoán là nguyên nhân phổ biến nhất gây tổn
thương thị lực, tăng nhãn áp gặp ở 1,5% bệnh nhân [58].
Trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống tác giả Williams R và cộng
sự cho biết ở người Australian có tỷ lệ BVMĐTĐ (DR) là (32,4%) trong 3654
người tuổi 40 hoặc trên 40 tuổi. Trong số bệnh nhân được nghiên cứu, 21% bị
DR sau 1 năm chẩn đốn, trong khi đó DR gặp ở 68% bệnh nhân sau 20 năm
bị bệnh. Nghiên cứu bệnh tiểu đường ở Châu Âu (EURODIAB) cho thấy tỷ lệ
trung bình bệnh nhân DR ở týp 1 (n = 3250) là 35,9% (dao động 18,9 68,8%), trong khi tỷ lệ hiện mắc PDR trung bình là 10,8% (dao động 319,8%). Tại Anh, trong một nghiên cứu dựa vào quần thể trên 10.709 bệnh
nhân tiểu đường cho thấy tỷ lệ DR là 16,5% Tỷ lệ hiện mắc DR cao hơn một
chút ở Thụy Điển. Hai nghiên cứu lớn ở Ấn Độ sàng lọc bệnh nhân týp 2,
trong 6792 bệnh nhân, tỷ lệ hiện mắc DR là 34,1%, với 3,4% có PDR và 6,4%