BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐAU TRONG
CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS

Chuyên ngành : Tâm Thần
Mã số
:

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI


DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
CS……………………………….

Cộng sự

RL…………………………….....

Rối loạn

RL LA…………………………..

Rối loạn lo âu

RLLQS………………………….

Rối loạn liên quan đến stress

RLDCT…………………………

Rối loạn dạng cơ thể

RLPL……………………………

Rối loạn phân ly

VSKTT………………………….

Viện Sức khỏe Tâm thần

TCYTTG………………………..

Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIẸU


3

1.1.

Khái niệm và cơ sở của cảm giác đau

3

1.2.

Stress và các rối loạn liên quan đến stress

10

1.3.

Đau trong các rối loạn liên quan đến stress

16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

24

2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu

24

2.2. Đối tượng nghiên cứu


24

2.3. Phương pháp nghiên cứu

24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

30

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

30

3.2. Đặc điểm lâm sàng của triệu chứng đau trong các rối loạn liên

36

quan đến stress.
3.3. Một số yếu tố liên quan đến triệu chứng đau trong các rối loạn liên 41
quan đến stress.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

42

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

42

4.2. Đặc điểm lâm sàng triệu chứng đau trong các rối loạn liên quan


48

đến stress.
4.3. Một số yếu tố liên quan đến đau trong các rối loạn liên quan đến

56

tress.
KẾT LUẬN

59

KIẾN NGHỊ

61

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Tuổi

30

Bảng 3.2. Tuổi khởi phát

31


Bảng 3.3. Nơi ở

32

Bảng 3.4. Trình độ học vấn

32

Bảng 3.5. Nghề nghiệp

33

Bảng 3.6. Tình trạng hơn nhân

33

Bảng 3.7. Chun khoa đã khám và điều trị trước khi vào viên

34

Bảng 3.8. Thể bệnh

35

Bảng 3.9. Tỷ lệ vị trí đau theo từng rối loạn

36

Bảng 3.10. Số vị trí đau


37

Bảng 3.11. Đặc điểm triệu chứng đau

39

Bảng 3.12. Tính chất luân chuyển của đau

39

Bảng 3.13. Đáp ứng với điều trị chuyên khoa cơ thể

39

Bảng 3.14. Điểm số thang lượng giá đau

40

Bảng 3.15. Đặc điểm thời gian đau

40

Bảng 3.16. Mối liên quan giữa trạng thái cảm xúc và đau

41

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa RL thần kinh thực vật và đau

41


Bảng 3.18. Mối liên quan giữa RL giấc ngủ và đau

41


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Giới tính

31

Biểu đồ 3.2 Các loại stress gặp trong đối tượng nghiên cứu

34

Biểu đồ 3.3. Các vị trí đau trong các RL liên quan đến stress nói 36
chung
Biểu đồ 3.4. Thời gian xuất hiện so với các triệu chứng tâm thần 37
khác
Biểu đồ 3.5. Tính chất xuất hiện

38

Biểu đồ 3.6. Đặc điểm kiểu đau

38


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Con người là tổng hòa của các mối quan hệ xã hội. Trong quá trình sống và
hoạt động, con người thường xun có mối quan hệ với mơi trường của thế giới
khách quan đồng thời cũng chịu tác động của môi trường trong cơ thể. Họ luôn
phải đối mặt với nhiều khó khăn, căng thẳng, những sự kiện lớn trong đời sống của
mình. Họ ln cố gắng làm giảm bớt sự căng thẳng, tạo sư cân bằng và thích nghi
một cách hiệu quả nhất. Tuy nhiên khơng phải ai cũng có khả năng tự dàn xếp đề
đối phó và phòng vệ trước những sang chấn tâm lý và kết quả là xuất hiện hàng
loạt những rối loạn tâm thần. Các rối loạn này được gọi là "các rối loạn liên quan
đến stress" (RLLQS). Các RLLQS có nhiều thể bệnh như các rối loạn lo âu
(RLLA), phản ứng với stress trầm trọng và các rối loạn thích ứng, rối loạn phân ly
(RLPL), rối loạn dạng cơ thể (RLDCT) và các rối loạn tâm căn.
Biểu hiện lâm sàng của các RLLQS hết sức đa dạng và phong phú. Đau là
một trong những triệu chứng của RLLQS và là triệu chứng rất phổ biến, thường
gặp trong thực tế lâm sàng. Nhiều bệnh nhân đến các phịng khám, trung tâm chăm
sóc sức khỏe ban đầu chủ yếu bởi triệu chứng này. Đau vừa mang tính chất thực
thể lại vừa mang tính chất chủ quan tâm lý. Do đó, có nhiều bệnh nhân đau trong
các rối loạn liên quan đến stress bị chẩn đoán nhầm và được điều trị theo hướng
bệnh lý thực thể.
Theo Beckham (1997), khi nghiên cứu 129 cựu chiến binh mắc rối
loạn stress sau sang chấn đã báo cáo 80% có triệu chứng đau mãn tính, trong đó
các vị trí đau chiếm tỷ lệ như sau: 83% đau ở các chi, 77% đau lưng, 50% đau thân
mình,
32% đau đầu…[32]. Chứng đau dai dẳng gây thiệt thòi lâu dài cho người bệnh,
làm giảm sút khả năng lao động, tổn hao về kinh tế, tổn phí nhiều thời gian tìm
kiếm thầy thuốc khác nhau để điều trị mà vẫn không giải quyết được. Cho đến nay


ở nước ta chưa có cơng trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ và hệ thống về vấn

đề này. Để làm sáng tỏ hơn đau trong các RLLQS chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của đau trong các rối loạn liên quan đến
stress" với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng triệu chứng đau ở các bệnh nhân rối loạn liên quan
đến stress được điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần từ tháng 3 đến tháng 9
năm 2010.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan tới triệu chứng đau ở các bệnh nhân trên.


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI NIỆM VÀ CƠ SỞ CỦA CẢM GIÁC ĐAU [5], [6], [10], [52].
1.1.1. Khái niệm đau
Theo định nghĩa hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (Internation Association
for the Study of Pain – IASP), đau là “cảm nhận không thoải mái do tổn thương
mô cơ thể tiềm tàng hoặc đang diễn ra hoặc mô tả về một tổn thương ".
Đau là 1 trải nghiệm chủ quan, liên quan đến cấu trúc nhận cảm cấp cao
không phải chỉ ở các neuron nhận cảm đau. Nhận cảm đau là quá trình phức tạp,
bao gồm nhiều thành phần khác nhau:
- Thành phần cảm thụ quan: thuộc cơ chế sinh lý thần kinh của cảm giác
thân thể, giải mã các luồng nhận cảm bản thể.
- Thành phần cảm xúc
- Thành phần nhận thức gồm các quá trình tâm thần khác nhau chi phối cảm
nhận đau.
- Thành phần hành vi: biểu hiện về vận động, lời nói và sinh lý( các rối loạn
thực vật, rối loạn giấc ngủ, sự ăn uống khơng ngon miệng...)
Như vậy đau vừa có tính thực thể (là một cảm giác báo hiệu một tổn thương
thực thể tại chỗ), lại vừa mang tính chủ quan tâm lý (bao gồm cả những chứng đau
khơng có tổn thương thực thể hay gặp trên lâm sàng). Ở đó các nhân tố tương tác
với nhau và tương tác với cả cả nhân tố mơi trường gia đình, văn hóa xã hội.

1.1.2. Các cơ sở của cảm giác đau
Nhiều cơng trình nghiên cứu đã cho thấy cơ sở của cảm giác đau bao gồm:
cơ sở sinh lý và cơ sở tâm lý.


1.1.2.1. Cơ sở sinh lý sự nhận cảm đau
a. Các bộ phận nhận cảm đau (receptor)
Bộ phận nhận cảm đau là thành phần đầu tiên tham gia quá trình đau.
Chúng phân bố rộng trên lớp nông của da và ở các mô bên trong (như màng
xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não). Hầu hết các cơ quan trong cơ thể
có các tận cùng thần kinh đáp ứng với các kích thích như hóa chất, nhiệt độ, cơ
học. Các kích thích được dẫn truyền theo các sợi cảm giác về tủy sống.
Trong điều kiện bình thường, một kích thích có cường độ thấp, khơng
nguy hại sẽ kích thích vào bộ phận nhận cảm có ngưỡng kích thích thấp, để tạo ra
cảm giác khơng có hại, khơng đau.
Trong điều kiện bệnh lý, hệ thần kinh trung ương và ngoại vi bị kích thích từ
mơ bị chấn thương và viêm, các kích thích có cường độ mạnh hơn sẽ kích
thích vào bộ phận nhận cảm đau có ngưỡng kích thích cao và tạo ra cảm giác đau.
Ngồi ra, có thể có hiện tượng rối loạn ngưỡng đau (ví dụ trong một số rối loạn
tâm thần như trầm cảm, lo âu…) dẫn đến một kích thích nhỏ cũng có thể gây đau.
b. Đường dẫn truyền cảm giác đau về hệ thống thần kinh trung ương
Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên vào tuỷ:
Tín hiệu đau được dẫn truyền từ ngoại biên về tủy sống nhờ hai sợi thần
kinh A-ծ và C. Sợi A-ծ là sợi có ít myelin, tốc độ 6-30 m/sec,dẫn truyền cảm giác
đau cấp, A-ծ là sợi đáp ứng với kích thích nhiệt và cơ học. Sợi C là sợi
khơng có myelin, tốc độ 0,5-2 m/sec, dẫn truyền cảm giác đau mạn. C là sợi nhận
cảm đau nhiều trạng thái, đa dạng. Do có hai sợi dẫn truyền cảm giác đau như
vậy nên khi có một kích thích với cường độ mạnh sẽ cho cảm giác đau “đúp”: sau
một cảm giác đau nhói sẽ có một cảm giác đau rát.
Sự tương tác giữa các neuron tại tủy sống:

Tại tủy sống, có sự tương tác giữa bốn loại neuron: Các neuron dẫn truyền
cảm giác đau từ ngoại biên vào tủy (A-ծ và C); các neuron của chất xám sừng bên


tủy sống phóng chiếu cảm giác đau lên não; các neuron điều hòa cảm giác đau đi
từ não xuống sừng bên tủy sống; các neuron liên kết.

Sơ đồ: Sự tương tác giữa các neuron tại tủy sống
Các sợi cảm giác đau A-ծ và C vào sừng bên tủy sống và đến các neuron của
chất xám sừng bên tủy sống. Tín hiệu đau được dẫn truyền qua một hoặc nhiều
neuron có sợi trục ngắn rồi sau đó bắt chéo qua bên đối diện của tủy sống ở mép
trước và đi lên não qua đường Gai – Đồi thị trước bên.
Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống vào não:
Các neuron phóng chiếu lên não đi theo hai con đường, giữa hai con đường
này có sự phối hợp chặt chẽ với nhau để mang lại trải nghiệm đau cho chủ thể:
-Từ sừng bên tủy sống đi thẳng lên đồi thị và tới vỏ não cảm giác: cho biết
cường độ, vị trí kích thích đau.
-Từ sừng bên tủy sống đi lên thân não, qua hồi viền tới đồi thị: cho biết cảm
xúc, động cơ trải nghiệm đau.


c. Các chất dẫn truyền thần kinh
Các nghiên cứu về dược lý đã xác nhận có nhiều chất dẫn truyền thần kinh
và các thụ thể tương ứng tham gia vào quá trình dẫn truyền cảm giác đau ở sừng
bên tuỷ sống. Các chất dẫn truyền thần kinh này được giải phóng từ bốn loại
neuron nói trên.

Sơ đồ: Dẫn truyền thần kinh tại khe synapse ở sừng bên tuỷ sống
Một số loại chất dẫn truyền thần kinh:
- Endorphin ( receptor M)

- Norepinephrin ( α 2)


- Serotonin ( 5 HT 1B. 5HT 3 )
- Vasopressin inhibitor protein
- GABA ( receptor GABA a, b )
d. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm
Hệ thần kinh giao cảm cũng có vai trị quan trọng trong việc khởi phát và
duy trì trạng thái đau mạn tính. Tổn thương thần kinh, kể cả các chấn thương nhỏ
cũng có thể dẫn đến rối loạn hoạt động hệ thần kinh giao cảm như thay đổi tiết mồ
hôi, thay đổi nhịp tim, thay đổi nhiệt độ da…
e. Cơ chế nhận cảm đau
Cơ chế ngoại biên: Do tổn thương thần kinh ngoại vi dẫn tới RL nhận cảm
đau. Bao gồm:
+

- Tổn thương hoặc mất myelin dẫn đến tích tụ Na làm tăng hoạt tự phát,
lệch lạc nhận cảm đau.
- Mất myelin còn gây ra tác động chéo giữa các sợi và các nơron khác làm
tăng cảm giác đau và tác động chéo sau khi phóng lực xung động
Cơ chế trung ương:
� Tại các synapse đầu tiên ở tủy sống:
- Các nơron nhận cảm đầu tiên khác nhau giải phóng các chất dẫn truyền
thần kinh khác nhau tại các synapse tương ứng của chúng với các nơron tủy sống
- Cơ chế giải phóng mỗi chất dẫn truyền thần kinh đòi hỏi sự khử cực và
++

+

++


khởi động khác nhau của các kênh ion ( Ca , K , Na )
- Việc điều chỉnh (blocking ) các kênh ion này sẽ điều tiết (giảm ) các chất
dẫn truyền thần kinh ở sừng bên tủy sống làm giảm đau.
� Điều tiết từ não xuống synapse ở tủy sống (descending spinal synapse): Các
neuron từ não đi xuống tủy sống điều tiết sự nhận cảm đau (tăng hoặc giảm
ngưỡng cảm giác đau) xuất phát từ ba vùng:


- Chất xám quanh cống (periaqueduetal gray – PAG): tiết enkephaline,
endorphine, thông qua các thụ thể ∆ đặc biệt là thụ thể µ ức chế DTTK từ các
nơron nhận cảm đầu tiên
- Nhân lục ( Locus Coeruleus – L-C ) và phần dưới nhân đuôi (caudal ) của
thân não ức chế đi xuống bằng Norepinephrine
- Nhân Raphe và nhân đuôi ( pallidus, obscuris … ) tiết serotonin với 2 vai
trò điều tiết đi xuống:
+ Ức chế : qua thụ thể 5 HT 1b /D ức chế dẫn truyền thần kinh
+ Hoạt hóa: qua thụ thể 5 HT 3 hoạt hóa dẫn truyền thần kinh
f. Các nguyên nhân gây đau
� Nguyên nhân thực tổn
Tổn thương mô :
Các tác nhân cơ học, nhiệt độ gây tổn thương mơ sẽ kích thích vào các bộ
phận nhận cảm đau nhậy cảm với tác nhân cơ học và nhiệt và gây cảm giác đau.
Các chất trong dịch tiết từ mô tốn thương như: bradykinin, histamine,
prostaglandin, acid, ion K+, serotonin, men phân giải protid…kích thích vào bộ
phận nhận cảm đau làm giảm ngưỡng kích thích của các bộ phận nhận cảm gây
đau.
Thiếu máu mô:
Khi máu đến một mô bị tắc nghẽn, vài phút sau xuất hiện cảm giác đau, mức
chuyển hóa của mơ càng tăng cảm giác đau càng mạnh và đến càng sớm. Một số

tác giả cho rằng có lẽ do thiếu oxy gây tích tụ các sản phẩm chuyển hóa yếm khí,
đồng thời bài tiết ra các chất bradykinin, men phân giải protid, những yếu tô trên
gây ra cảm giác đau.
Co thắt cơ:
Co thắt cơ là nguyên nhân gây đau thường gặp trên lâm sàng (co thắt cơ vân
và cơ trơn). Co thắt cơ gây thiếu máu cục bộ làm sản sinh ra các chất hóa học. Các


chất hóa học sẽ kích thích vào bộ phận nhận cảm hóa học gây đau. Ngồi ra, co
thắt cơ kích thích trực tiếp vào bộ phận nhận cảm giác đau cơ học cũng gây cảm
giác đau.
� Nguyên nhân tâm lý:
Trong một số trường hợp rối loạn tâm thần có sự rối loạn việc hoạt hóa, ức
chế từ não xuống sừng bên tủy sống, do vậy làm rối loạn điều tiết sự tiếp nhận, tri
giác các kích thích đau một cách thỏa đáng:
Ức chế đi xuống ( opiat, noradrenegic, serotonergic …) được coi là hoạt
động sinh lý nhằm che mờ cảm nhận từ các tính hiệu về cảm giác đau khơng thích
đáng ( từ tiêu hóa, vận động khớp …)
Ức chế đi xuống có thể khơng tương xứng để che mờ các nhận cảm đau
khơng thích đáng sẽ dẫn đến các rối loạn đau mà khơng có chấn thương ngoại biên
( trầm cảm, RL đau mãn tính khác …)
1.1.2.2. Cơ sở tâm lý
Yếu tố cảm xúc: đau có thể tăng lên hay giảm đi phụ thuộc vào cảm xúc.
Nếu vui vẻ thoải mái có thể làm đau giảm đi, ngược lại nếu khó chịu, bực dọc,
buồn chán... có thề làm đau tăng thêm. Trong một số trường hợp, yếu tố cảm xúc
còn được xác định là một nguyên nhân gây đau, ví dụ ở người bị bệnh mạch vành
nếu bị cảm xúc mạnh có thể dẫn đến bị lên cơn đau thắt ngực cấp tính. Ngược lại
đau lại có tác động trở lại cảm xúc, nó gây nên trạng thái lo lắng, hoảng hốt, cáu
gắt...
Yếu tố nhận thức: Nhận thức đóng vai trị quan trọng ảnh hưởng lên q

trình tiếp nhận cảm giác nói chung và cảm giác đau nói riêng.
Yếu tố hành vi, thái độ: những biểu hiện bằng lời nói, thái độ ở bệnh nhân
đau như than phiền, điệu bộ, tư thế giảm đau. Những biểu hiện này phụ thuộc vào
mơi trường gia đình và văn hỏa dân tộc, chuẩn mực xã hội, tuổi và giới của cá thể.


10

Những phản ứng của người xung quanh có thể ảnh hưởng đến cách ứng xử của
bệnh nhân đau và góp phân vào duy trì tình trạng đau của họ.
1.2. STRESS VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS
1.2.1. Khái niệm và phân loại về stress
1.2.1.1. Khái niệm về stress
Stress đã được nói đến từ thế kỷ 15, được sử dụng trong kỹ thuật với ý nghĩa
là sức ép hay sức căng vật lý. Năm 1914, Walter Cannon dùng thuật ngữ này trong
sinh lý học. Ông gọi là stress cảm xúc.
Sang đầu thế kỷ 20, thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi, phổ biến trong
ngành sinh lý học, tâm lý học và xã hội học.
Hans Selye - một trong những người có đúng góp nhiều nhất trong việc
nghiên cứu về stress cho rằng : "stress là một phản ứng sinh học khơng đặc hiệu
của cơ thể trước những tình huống căng thẳng" mặc dù mỗi tác nhân stress ln có
hai mắt: phản ứng mang tính đặc hiệu (như run khi lạnh, vã mồ hơi khi nóng, tim
đập nhanh khi gặp nguy hiểm. . .) và phản ứng không đặc hiệu [2],[13].
J. De lay thì cho rằng: "stress là một trạng thái căng thẳng cấp diễn của cơ
thể buộc phải huy động các khả 'năng phịng vệ để đối phó với một tình huống
đang đe dọa" [2],[8].
Theo M.Ferreri thuật ngữ stress được dùng để chỉ một nguyên nhân của tác
nhân công kích làm cho cơ thể khó chịu và cũng dùng để chỉ hậu quả của những
tác nhân như gây kích thích mạnh [9].
Đến nay, stress vẫn chưa được định nghĩa một cách chính xác, nhưng đều

tựu trung lại ở một điểm stress vừa để chỉ tác nhân cơng kích vừa để chỉ phản ứng
của cơ thể trước tác nhân đó. Hay nói như Hans Selye, stress là "mối tương quan
giữa tác nhân kích thích (có thể là tác nhân vật lý, hóa học, tác nhân tâm lý xã
hội...) và phản ứng của cơ thể (sinh lý và phản ứng tâm lý)."
a. Stress bình thường


Là stress mà trong đó chủ thể đáp ứng thích nghi bình thường về mặt tâm lý,
sinh học và tập tính. Trong stress bình thường, chủ thể tự dàn xếp dàn xếp được
với môi trường xung quanh để tạo nên một cân bằng mới. Nói khác đi, trong stress
bình thường sự đáp ứng là thích hợp và giúp cho chủ thể có được những phản ứng
thích nghi để tạo ra một sự cân bằng mới sau khi chịu tác động từ bên ngoài.
b. Stress bệnh lý
Stress bệnh lý là stress mà trong đó chủ thể khơng có khả năng tự dàn xếp
khi gặp tình huống gây stress bất ngờ, quá dữ dội hoặc quen thuộc nhưng lặp lại để
tạo ra một cân bằng mới.
Stress bệnh lý cấp tính:
Các tình huống stress khơng thể lường trước được hoặc những tình huống
q dữ dội đối với chủ thể như : người thân bị bệnh năng, bi tấn công, gấp nguy
hiểm . . . xuất hiên trong vòng từ vài phút đến vài giờ hay vài ngày gây ra các
stress bệnh lý cấp tính. Khi đó có sự hưng phấn q mức về mặt tâm thần và cơ
thể.
Stress bệnh lý kéo dài:
Thường gặp nhất trong các tình huống stress quen thuộc, lặp đi lặp lại đối
với chủ thể như : sự xung đột, sự bất toại, hoặc những phiền nhiễu xảy ra thường
xuyên trong đời sống hàng ngày. Các tình huống stress bất ngờ và dữ dội tiếp theo
sau một phản ứng cấp ban đầu và khơng thối lui hồn tồn, hoặc sau một loạt
nhiều phản ứng cấp thoáng qua.



Tình huống stress

Khơng lường trước
CẤP

Xảy ra một lần

Khơng mong đợi
Lặp lại

Mãnh liệt

KÉO DÀI

Trung bình
Chủ Thể
(Đáp ứng)

Thích nghi

Thích nghi

Khơng thích nghi

Khơng thích nghi

STRESS CẤP

STRESS KÉO DÀI


1.2.1.2. Cơ sở sinh lý học về stress
Hans Seley cho rằng trước những tác động của stress, cơ thể huy động một
loạt các hệ thống phòng vệ để chống lại tác nhân gây stress. Phản ứng thông qua
con đường đáp ứng thần kinh - nội tiết ảnh hưởng mọi chức năng của cơ thể và gây
ra những biến đổi về thể chất nhất định.
Hệ thần kinh trung ương :
Tình huống stress được chuyển về vỏ não từ năm giác quan. Nó có nhiệm vụ
phân tích, đánh giá đề cơ thể đưa ra một đáp ứng bình thường hay bệnh lý. Hồi hải
mã của hệ thán kinh trung ương có các thụ thể với các chất glucocorticoid.
Glucocorticoid là hormon chuyển hóa đường của vỏ thượng thận, gồm có :
cortisol, cortisone, corticosteron. Trong đó cortisol có tác dụng quan trọng trong
giúp cơ thể chống lại stress. Những phản ứng hormone khơng phải mang tính phản


xạ, sự bài tiết hormon nay phụ thuộc vào trạng thái hiện tại, mức độ cảm ứng,
những thu nhận của chủ thể.
Hệ thống thần kinh giao cảm và tủy thượng thận:
Trong các tình huống stress, hệ thần kinh giao cảm và tủy thượng thận được
hoạt hóa. Các catecholamine là hormon của tủy thượng thận được giải phóng nhiều
trong máu. Adrenalin tiết ra trong đầu mút thần kinh của hệ giao cảm và
noradrenalin được tiết ra từ tủy thượng thận vào nhanh hệ tuần hồn. Việc phóng
thích các catecholamine làm giãn mạch ở cơ xương, ở tim và làm co mạch ở da, ở
các tạng ổ bụng do đó làm tăng huyết áp, tăng nhanh nhịp tim, lực co bóp tâm thu,
áp suất động mạnh cùng với việc phân bố lại máu có lợi cho cơ bắp giúp cơ thể
chống lại stress.
Hệ thống vùng dưới đồi - tuyến yên - vỏ thượng thận:
Vùng dưới đồi sẽ tham gia trước tiên trước tình huống stress và giải phóng
Corticotropin Releasing Hormon(CRH) là hormon có tác dụng kích thích thùy
trước tuyến n tổng hợp và bài tiết ACTH. Chất này làm tăng sinh tế bào tuyến vỏ
thượng thận đặc biệt là tế bào của lớp bó và lưới là những tế bào bài tiết cortisol.

Nồng độ cortisol trong huyết tương có vai trị kiểm tra ngược giúp điều hòa cả hệ
thống.
Vùng dưới đồi
CRH

(+)

Tuyến yên – ACTH

Vỏ thượng thận
Cortisol

(-)


Khi tác nhân gây stress tỏ ra quá nặng nề , hoặc tác động kéo dài thì phản
ứng của cơ thể sẽ bị rối loạn. Các nguồn dự trữ chức năng và dự trữ vật chất cạn
kiệt, có thể teo và xuất huyết vỏ thượng thận, giảm huyết áp và giảm chuyển hóa
protein. Vai trị của glucocorticoid rất quan trọng trong q trình thích nghi của cơ
thể, nhưng khi nó được tiết ra quá thừa hoặc quá thiếu sẽ đem lại hậu quả xấu.
1.2.2. Các rối loạn liên quan đến stress
1.2.2.1. Quan niệm và phân loại các RLLQS [8],[13],[9].
Năm 1769, Wiliam Culien đưa ra thuật ngữ bệnh tâm căn (neurosis). Nó
dùng để mơ tả nhiều trạng thái bệnh lý khác nhau, có chung một biểu hiện là khơng
có sốt, khơng có tổn thương khu trú. Thuật ngữ neurosis được nhiều nhà tâm thần
sử dụng nhưng mỗi tác giả lại đưa ra quan niệm riêng của mình:
Theo học thuyết phân tâm (Freud): Freud chia ra 2 loại bệnh tâm căn chính:
tâm căn hiện thời và tâm căn chuyển di xuất phát từ lý thuyết về sự ưu thế của vô
thức trong hoạt động tâm thần với thành phần chủ yếu là bản năng tình dục.
- Theo học thuyết Pavlop: Pavlop cho rằng bệnh tâm căn xuất hiện do sự

mất thăng bằng của hai quá trình hưng phấn và ức chế trong hoạt động của vỏ não,
trên những loại hình thần kinh đặc biệt:
+ Tâm căn hysteria trên loại hình thần kinh nghệ sĩ yếu.
+ Tâm căn suy nhược tâm thần (psychasthenia) trên loại hình thần kinh lý trí
yếu.
+ Tâm căn suy nhược trên loại hình trung gian yếu.
- Theo học thuyết tập tính: bệnh tâm căn là những tập tính bị tập nhiễm
trong q trình đáp ứng lại những kích thích của mơi trường trong cơ chế khái qt
hóa kích thích ban đầu, các tập tính này có thể mất đi bằng phương pháp khu tập
nhiễm.
Theo phân loại bệnh quốc tế/(ICD)


+ ICD-8, 1968: Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng thuật ngữ bệnh tâm căn và
quan niệm truyền thống về bệnh tâm căn. Trong bảng phân loại chủ yếu có 7 loại
bệnh tâm căn.
+ ICD-9, 1978: bắt đầu thay đổi thuật ngữ bệnh tâm căn bằng từ rối loạn tâm
căn. ICD-9 vẫn giữ 7 loại bệnh tâm căn truyền thống theo mã 300.
+ ICD-10, 1992: bỏ thuật ngữ bệnh tâm căn và cho hòa nhập các rối loạn
tâm căn với các rối loạn tâm sinh khác, gọi là các rối loạn có liên quan đến stress.
Trong ICD-10 các RLLQS được phân loại ở chương F4 với tên gọi các rối loạn
bệnh tâm căn liên quan stress và dạng cơ thể . Nội dung của chương F4 gồm các
mục :
Các rối loại lo âu ám ảnh sợ, các rối loạn lo âu khác, các rối loạn ám ảnh
nghi thức, phản ứng với stress trầm trọng và rối là sự thích ứng, các rối loạn phân
ly, các rối loạn dạng cơ thể, các rối loạn tâm căn khác.
1.2.2.2. Biểu hiện lâm sàng chung của các RLLQS [1],[2],[8],[9],[13].
Các RLLQS là một nhóm bao gồm nhiều rối loạn khác nhau. Vì vậy, biểu
hiện lâm sàng của các RLLQS hết sức đa dạng và phong phú
Với các rối loạn liên quan đến stress cấp tính:

- Biểu hiện về cơ thể:
Tăng trương lực cơ: nét mặt căng thẳng, cử chỉ cứng ngắc, cảm giác
đau do căng thẳng bên trong..
Rối loạn thần kinh thực vật : cơn đau trước tim, nhịp tim nhanh, tăng
huyết áp, khó chịu, ngất xỉu, chóng mặt, ra mồ hơi..
Đau nhiều nơi trong cơ thể: đau đầu, đau cơ bắp…
- Biểu hiện về tâm thần: lo âu, có thể có hoảng sợ kịch phát, ngưỡng cảm giác
tăng (khó chịu với những tiếng động thường ngày), dễ nổi cáu, khó tập trung suy
nghĩ, có thể có trạng thái kích động nhẹ..
Đối với các rối loạn liên quan đến stress kéo dài:


- Biểu hiện về cơ thể : Rối loạn thần kinh thực vật xuất hiện cùng với những lời
than phiền về các triệu chứng cơ thể như : Đau nửa đầu kéo dài, đau cột sống dai
dẳng, đau vùng trước tim, tăng huyết áp không ổn định, nhức đầu do căng thẳng,
chứng run, căng thẳng cơ bắp, trạng thái suy nhược kéo dài, bệnh đại tràng choc
năng, đau bàng quang với nước tiểu trong . . .
- Biểu hiện tâm thần : tính dễ nổi cáu, căng thẳng tâm lý, rối loạn giấc ngủ, lo
âu, ám ảnh sợ, trầm cảm . . .
1.3. ĐAU TRONG CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS
1.3.1. Mối quan hệ giữa đau và stress
Theo Ronald Melzack (1999), bản thân đau cũng là một tác nhân gây stress
cho cơ thể. Khi có sang chấn, các thơng tin cảm giác nhanh chóng được truyền về
não, và cùng với việc dẫn truyền cảm giác đau qua các neuron về não theo cơ chế
đã nêu ở trong cơ chế sinh lý của đau,có một phản ứng stress được tạo ra. Ở vị trí
bị thương, sự tương tác của các đại thực bào với mô bị tổn thương đã sinh ra các
cytokine. Các cytokine này được giải phóng trong vịng vài giây sau khi bị thương
và tham gia vào việc hình thành đáp ứng viêm cục bộ. Vài phút sau, các cytokine
như gamma interferon, interleukin 1 và 6, yếu tố hoại tử mô sẽ đi vào máu và lên
não. Tại đó, chúng tác động trực tiếp vào các tế bào vùng dưới đồi gây ra một

chuỗi các hoạt động tiếp theo tạo nên thành một phản ứng với stress theo sơ đồ:


Phản ứng đáp
ứng với stress

Thêi gian

Hệ tương tác
vỏ não-não
giữa

Hệ
HPA/CRH

Các
opioid
nội sinh

HÖ giao
cảm
NC - LE

Hệ miễn
dch

Kớch thớch ngoi
biờn
(Đau)
S : Cỏc thnh phn trong hệ thống điều hòa stress và các tương tác của

chúng [49].
Các stress cũng có thể gây ra đau theo nhiều cách. Theo Chrousos và Gold
(1992), một trong những cách được nhắc tới nhiều nhất đó là cơ chế liên quan tới
phản ứng với stress của cơ thể. Như đã trình bày trong cơ sở sinh lý học stress, khi
bộ não nhận biết một sự nguy hiểm đe dọa, nó hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và
truyền tín hiệu theo trục nội tiết dưới đồi-tuyến yên-thượng thận nhằm giải phóng
adrenaline, cortisol và các hormon khác nhằm giúp cơ thể đối phó với stress. Một
mặt các hormone này làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng lượng máu đến các cơ
quan sống còn như tim, não, một mặt khác các hormone này khiến cơ bị căng gây


ra các triệu chứng đau. Các vùng cơ cổ và lưng đặc biệt nhạy cảm với tác dụng
này. Khi phản ứng stress xảy ra với cường độ quá mức hoặc quá kéo dài có thể dẫn
tới sự tổn thương về cơ, xương, mơ thần kinh. Cortisol là một chất đóng vai trị
quan trọng trong phản ứng với stress, nó chịu trách nhiệm cho việc sản xuất và giữ
nồng độ glucose trong máu ở mức cao trong suốt quá trình cơ thể đáp ứng với
stress. Tuy vậy, cortisol cũng là một chất gây tổn thương mô tiềm tàng. Sở dĩ như
vậy, bởi vì để giữ được nồng độ glucose máu cao, cortisol đã làm tăng thối hóa
protein ở cơ và ức chế hấp thu canxi ở xương. Như vậy, khi cortisol được tiết ra
quá mức hoặc kéo dài quá lâu thì có thể gây tổn thương tới cơ, xương, các mơ thần
kinh và dẫn tới đau cơ, loãng xương – các triệu chứng đau mãn tính [24].
Tuy nhiên, một mình cortisol không đủ để gây ra những vấn đề về đau.
Nghiên cứu đã cho thấy rằng, các yếu tố khác như nồng độ estrogen, yếu tố bẩm
sinh, di truyền và các stress tâm lý trường diễn có thể cùng với nhau ảnh hưởng tới
tác động của cortisol lên cơ quan đích. Theo Tsigos và Chrousos (1994), đã ghi
nhận tác động của sự mất điều hòa trong hệ cortisol được cho là một trong các
nguyên nhân gây viêm khớp mãn tính, hội chứng mệt mỏi mãn tính (trong đó có
đau mãn tính) [54].
Một giả thuyết khác được đề cập tới trong mối liên quan giữa stress và đau
là tác động của hệ miễn dịch. Stress có tác dụng ức chế hệ miễn dịch của cơ thể.

Tuy nhiên sự ức chế miễn dịch này lại có thể gây ra các hiện tượng tự miễn, ở đó
cơ thể phản ứng lại với chính mình, gây ra những bệnh tự miễn liên quan hội
chứng đau dai dẳng, ví dụ như bệnh Crohn, viêm khớp dạng thấp, bệnh đa xơ cứng
(multiple sclerosis) …
Trong đau mãn tính, tỷ lệ nữ thường cao nam giới. Theo Berkley (1997), có
tới hai phần ba bệnh nhân là nữ giới [21]. Estrogen là chất có ảnh hưởng tới sự giải
phóng cortisol. Do đó, một số tác giả cho rằng estrogen cũng có một vai trị trong
bệnh sinh của triệu chứng đau có liên quan tới stress.


Ngồi ra, sự thay đổi về cân bằng nội mơi trong phản ứng của cơ thể với
stress, ví dụ như huyết áp, nồng độ đường máu, nhiệt độ cơ thể cũng được một số
tác giả cho rằng có liên quan tới đau [49].
Như vậy, stress có thể là tác nhân gây ra đau, đổng thời đau cũng có thể là
tác nhân gây ra stress. Người bệnh ln ở trong vịng xoắn bệnh lý của đau và
stress.
1.3.2. Đặc điểm đau trong các rối loạn liên quan đến stress
Tyrer (1986), đã liệt kê một số khác biệt giữa đau thực thể và đau có căn
nguyên tâm thần [55]:
- Đau có nguồn gốc tâm lý thường lan rộng hơn và ít khu trú hơn, thường
khơng theo vị trí giải phẫu.
- Đau kéo dài dai dẳng trong các trường hợp có nguồn gốc tâm lý, trong khi
đau thực thể có thể tăng lên hoặc giảm đi trong một chừng mực nhất định.
- Đau có nguồn gốc tâm lý thường đi kèm với một rối loạn cảm xúc.
- Đau có nguồn gốc tâm lý thường khiến bệnh nhân khó mơ tả một cách
chính xác cảm giác của mình. Những người đau thực thể lại thường dùng các từ
như "đau nhức" với các tổn thương da, "đau nhói" đối với các tổn thương thần
kinh.
- Đau có nguồn gốc tâm lý có thể tăng lên mà khơng có bằng chứng về sự
tổn thương nặng lên của cơ thể, ít thuyên giảm với các biện pháp giảm đau thông

thường.
1.3.2.1. Đặc điểm lâm sàng đau trong các rối loạn lo âu
Theo Koen Demyttenaere và cs (2008), tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện các
triệu chứng đau chiếm 45% tổng số các bệnh nhân có các rối loạn lo âu đặc biệt là
rối loạn lo âu lan tỏa và rối loạn hoảng sợ [39]. Một nghiên cứu khác của Katja
Beesdo và cs (2009) đã cho biết tỷ lệ bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có đau là
40% [56]. Với triệu chứng đau ngực, người ta thấy rằng tới 80% bệnh nhân có


20

triệu chứng này trong suốt thời gian bị bệnh và là một trong những lý do khiến
bệnh nhân phải đi khám [59]. Đau trong các rối loạn lo âu có thể được mơ tả như
sau:
- Đau ngực: bệnh nhân có thể đau tại một điểm hoặc đau lan tỏa toàn bộ
vùng ngực. Đau cũng có thể lan ra vai trái, vai phải (hoặc cả hai), đơi khi có thể lan
xuống vùng thượng vị. Cảm giác này có thể xuất hiện từng lúc hoặc kéo dài trong
một thời gian dài. Đau có thể được mơ tả như đau buốt, đau nhói, đau dữ dội hoặc
đau căng tức âm ỉ. Đôi khi bệnh nhân có thể có một hay nhiều kiểu đau kết hợp với
nhau. Cảm giác này thường được hiểu lầm là có vấn đề gì đó về tim hoặc là các
dấu hiệu của một cơn nhồi máu cơ tim, điều vốn làm bệnh nhân đã lo lắng lại càng
lo lắng thêm, thậm chí có thể gây ra cơn hoảng sợ. Thở sâu hoặc các bài tập thư
giãn có thể giúp làm giảm các triệu chứng khó chịu này.
- Đau lưng: cảm giác căng cứng, đè nặng, đau, co thắt, mất vận động ở vùng
lưng hoặc các cơ lưng. Có thể chỉ có một cơ hoặc nhiều nhóm cơ bị ảnh hưởng.
Triệu chứng này có thể kéo dài trong một chốc lát hoặc dai dẳng rõ rệt.
Đau đầu mặt cổ: Đó có thể là các triệu chứng đau dầu dữ dội, đau nhói đột
ngột ở đầu, cổ và mặt, hoặc có thể là cảm giác đè nặng thít chặt (pressure) từ mức
độ nhẹ đến nặng một cách thường xuyên hoặc thỉnh thoảng ở vùng đầu, cổ và mặt.
Cảm giác bị thít chặt quanh đầu gây ra bởi sự căng cơ ở các nhóm cơ bao phủ

quanh hộp sọ. Đau và cảm giác đè nặng có thể xuất hiện ở cùng một vị trí, hoặc có
thể thay đổi một cách ngẫu nhiên và di chuyển quanh vùng đầu mặt cổ.
Các triệu chứng này cũng có thể kết hợp với nhau, bệnh nhân có thể chỉ đau
nhói hoặc chỉ có cảm giác đè nặng, hoặc thường gặp hơn là kiểu kết hợp cả đau
nhói và đè nặng.
Các triệu chứng đau này biểu hiện hết sức đa dạng và phong phú. Đau có thể
một vị trí hoặc nhiều vị trí trên cơ thể. Kèm theo đau là các biểu hiện lo âu, căng
thẳng vận động (bồn chồn bứt rút đứng ngồi không yên, run tay. . . và tăng hoạt