BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

BÙI THANH LIÊM

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CẤY MÁU, PCR MÁU VÀ
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI KHOA HỒI SỨC
TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

BÙI THANH LIÊM

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CẤY MÁU, PCR MÁU VÀ
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI KHOA HỒI SỨC
TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

Chuyên ngành: NHI KHOA
Mã số: 62 72 16 55

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. BS. PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu do chính tơi thực hiện. Các số
liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất cứ cơng
trình nghiên cứu nào.

Học viên ký tên

Bùi Thanh Liêm


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ – LƯU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG 1


TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4

1.1 ĐỊNH NGHĨA ........................................................................................................... 4
1.2 DỊCH TỄ ................................................................................................................... 6
1.3 TÁC NHÂN GÂY BỆNH ........................................................................................ 8
1.4 VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN ....................................................................................... 15
1.5 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN NKH – SNK: ........................................................ 16
1.6 CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ....................................... 27
1.7 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT ........................................ 30
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 34

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU..................................................................................... 34
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................................ 34
2.3 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 36
2.4 THU THẬP SỐ LIỆU............................................................................................. 42
2.5 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ....................................................................... 44
2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU........................................................................................... 44
CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 46

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ........................................................................................................................ 46


3.2 ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ CẤY MÁU VÀ PCR MÁU ............................................. 55
CHƯƠNG 4


BÀN LUẬN ......................................................................................... 59

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, VÀ
ĐIỀU TRỊ ........................................................................................................................ 60
4.2 ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ CẤY MÁU VÀ PCR MÁU ............................................. 76
KẾT LUẬN

.............................................................................................................. 84

KIẾN NGHỊ

.............................................................................................................. 86

Phụ lục 1: BỆNH ÁN MẪU ............................................................................................ 1
Phụ lục 2: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU ......... 4


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Viết tắt

Viết đầy đủ

BV

Bệnh Viện

HSTCCĐ

Hồi Sức Tích Cực Chống Độc


NKH

Nhiễm Khuẩn Huyết

NKBV

Nhiễm Khuẩn Bệnh Viện

RLCNĐCQ

Rối Loạn Chức Năng Đa Cơ Quan

SNK

Sốc Nhiễm Khuẩn


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Viết tắt

Nghĩa Tiếng Anh

Nghĩa Tiếng Việt

ALT

Alanin Transaminase

Men Alanin Transaminase


AST

Aspartate Transaminase

Men Aspartate Transaminase

aPTT

Activated Partial Thromboplastin

Thời gian thromboplastin hoạt

Time

hóa từng phần

BE

Base Excess

Kiềm dư

CRP

C Reactive Protein

Protein phản ứng C

CVP


Central Venous Pressure

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

DNA

Deoxyribonucleid Acid

ESBL

Extended spectrum beta-

Men beta-lactamase phổ rộng

lactamase
HIV

Human Immunodeficiency Virus

Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở
người

INR

International Normalized Ratio

Chỉ số bình thường hóa quốc tế

MAP


Mean Arterial Pressure

Huyết áp động mạch trung bình

MODS

Multiple Organ Dysfunction

Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ

Syndrome

quan

Methicillin-resistant

Tụ cầu kháng methicillin

MRSA

Staphylococcus aureus
PCR

Polymerase Chain Reaction

Phản ứng trùng hợp chuỗi

PICU

Pediatric Intesive Care Unit


Đơn vị chăm sóc tích cực trẻ em

SOFA

Sequential Organ Failure

Bảng điểm đánh giá rối loạn

Assessment Score

chức năng cơ quan


DANH MỤC BẢNG, HÌNH ẢNH
Bảng 1.1 Tác nhân gây NKH ở một số cơ địa ..........................................................11
Bảng 1.2 Tác nhân gây NKH theo tuổi .....................................................................11
Bảng 1.3 Tác nhân gây NKH theo vị trí nhiễm khuẩn ..............................................12
Bảng 1.4 Tác nhân gây NKH tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2009-2010 ................12
Bảng 1.5 Tác nhân gây NKH theo tuổi tại BV Nhi Đồng 2 năm 2003 ....................13
Bảng 1.6 Tác nhân gây NKH và nguy cơ tử vong liên quan ....................................14
Bảng 1.7 Vị trí nhiễm khuẩn và tỷ lệ tử vong tương ứng .........................................16
Bảng 1.8 Tiêu chuẩn nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và bạch cầu theo tuổi ....23
Bảng 1.9 Tiêu chuẩn giảm huyết áp ở trẻ em theo hiệp hội tim mạch Mỹ ...............23
Bảng 1.10 Bảng điểm SOFA đánh giá rối loạn chức năng cơ quan .........................24
Bảng 1.11 Phổ tác nhân vi sinh chẩn đoán được với bộ kit SeptiFast ......................29
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn về nhịp tim, nhịp thở, và bạch cầu theo tuổi ...........................35
Bảng 2.2 Bảng các biến số nghiên cứu trước khi lấy mẫu ........................................36
Bảng 2.3 Bảng các biến số sau khi có kết quả vi sinh ..............................................37
Bảng 2.4 Bảng tiêu chuẩn tụt huyết áp theo tuổi của hiệp hội tim mạch Mỹ ...........39

Bảng 3.1 Đặc điểm sinh hiệu ....................................................................................48
Bảng 3.2 Đặc điểm công thức máu và đông máu .....................................................49
Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa ..................................................................50
Bảng 3.4 Đặc điểm khí máu ......................................................................................51
Bảng 3.5 Tỷ lệ dùng thuốc vận mạch........................................................................52
Bảng 3.6 Liều vận mạch............................................................................................53
Bảng 3.7 Tỷ lệ kháng sinh được dùng ......................................................................53
Bảng 3.8 Kết quả điều trị ..........................................................................................54
Bảng 3.9 Kết quả cấy máu và PCR máu ...................................................................55
Bảng 3.10 Số lượng copy của các mẫu máu PCR cho kết quả dương tính ..............56
Bảng 3.11 Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh trên kết quả cấy máu ..................................57
Bảng 3.12 Tỷ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả cấy máu .........................57
Bảng 3.13 Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh trên kết quả PCR máu ................................58


Bảng 4.1 So sánh kết quả cấy máu và PCR máu của chúng tôi với các tác giả khác
...................................................................................................................................78
Bảng 4.2 So sánh kết quả cấy máu và PCR máu của chúng tôi với Suberviola .......79
Bảng 4.3 So sánh thời gian trả kết quả của 2 xét nghiệm .........................................79


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, LƯU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi .................................................................................46
Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính ....................................................................................47
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát ...................................................47
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thở máy .........................................................................................49
Biểu đồ 3.5 Phân bố lactate máu ...............................................................................51
Biểu đồ 3.6 Phân bố tỷ lệ theo mức độ nặng ............................................................52
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ các loại kháng sinh được dùng .....................................................54
Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ dương tính, âm tính của kết quả cấy máu và PCR máu ...............55

Biểu đồ 3.9 So sánh thời gian cấy máu và PCR máu ................................................56
Lưu đồ 1.1 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán NKH theo Sepsis 3 ......................................26
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ......................................................................45


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn là những bệnh cảnh nặng nề, tỷ lệ tử
vong cao ở hầu hết mọi lứa tuổi nhất là ở trẻ em, và tỷ lệ này tiếp tục tăng lên
khoảng 5 - 10% mỗi năm [91]. Do đó chẩn đốn và điều trị sớm, thích hợp góp
phần phịng ngừa những biến chứng và cải thiện tiên lượng tử vong, đặc biệt là
những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Hầu hết những trường hợp này điều trị cơ bản là
hồi sức và liệu pháp kháng sinh thích hợp [52]. Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy
rằng việc điều trị kháng sinh chậm trễ và không thích hợp làm tăng nguy cơ tử vong
lên gấp 5 lần, nhất là ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và mỗi giờ chậm điều trị
kháng sinh sẽ làm giảm 8% khả năng sống còn của bệnh nhân [79]. Nguyên nhân
giải thích cho những liệu pháp điều trị khơng thích hợp là 1) kháng sinh không bao
phủ được tác nhân gây bệnh, 2) kháng sinh xâm nhập vào mô kém, và 3) kháng sinh
không đủ liều [103]. Hầu hết các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị
nhiễm khuẩn nặng hiện nay là điều trị theo kinh nghiệm với kháng sinh phổ rộng
[52]. Điều bất lợi của những chiến lược này là việc gia tăng những dòng vi khuẩn đa
kháng thuốc. Đó là một thách thức lớn đối với nền y tế của hầu hết các quốc gia trên
thế giới. Do đó xác định được tác nhân gây bệnh một cách chính xác và nhanh
chóng khơng những cải thiện tử vong mà cịn góp phần rất lớn vào việc giảm tỷ lệ
kháng thuốc.
Hiện nay cấy máu được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định tác nhân gây
bệnh. Cấy máu được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh [52]. Tuy nhiên
phương pháp cấy máu thường có độ nhạy thấp đối với các bệnh nhân trước đó đã sử
dụng kháng sinh hoặc đối với những loại vi khuẩn phát triển chậm hoặc có sự tạp
nhiễm. Do đó những kỹ thuật mới nhằm xác định tác nhân đã được ra đời, trong đó
có kỹ thuật sinh học phân tử không dựa trên phương pháp cấy máu như phản ứng

trùng hợp chuỗi PCR (polymerase chain reaction) giúp phát hiện trực tiếp thành
phần DNA của tác nhân gây bệnh. Hiện tại các nghiên cứu với PCR đa giá để xác
định tác nhân gây bệnh cho kết quả rất hứa hẹn, tỷ lệ dương tính đạt được cao gấp
khoảng 2 lần so với kết quả cấy máu thông thường [29], [84], [88]. Ngoài ra PCR


cịn là một kỹ thuật hữu ích ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mà kết quả cấy
máu nhiều lần âm tính, bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước [123]. Và đặc biệt
với những mơ hình thống kê tốn học hiện nay đã chứng minh rằng PCR mang lại
chi phí – hiệu quả cao hơn [83].
Khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 có số lượng bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại đây mỗi năm là rất lớn. Cũng giống như nhiều
trung tâm khác, xác định tác nhân gây bệnh một cách chính xác và nhanh chóng để
chọn lựa liệu pháp kháng sinh điều trị thích hợp vẫn chưa đạt được kết quả cao do
dựa vào kết quả cấy máu thông thường và hầu như bệnh nhân đã dùng kháng sinh
trước khi nhập khoa. Do đó chúng tơi nhận thấy cần thiết phải làm một nghiên cứu
so sánh kết quả giữa cấy máu và PCR máu trên những nhóm bệnh nhân này. Hi
vọng rằng với những kết quả đạt được từ nghiên cứu chúng tơi sẽ góp phần khơng
nhỏ vào những thay đổi trong thực hành lâm sàng chẩn đoán và điều trị cho những
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và nhất là sốc nhiễm khuẩn. Góp phần thúc đẩy đầu
tư của bệnh viện, của ngành y tế trong việc cải thiện phương pháp xác định tác nhân
gây bệnh.


CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Kết quả cấy máu và PCR máu trên bệnh nhi NKH tại khoa Hồi Sức Tích Cực
Chống Độc (HSTCCĐ), bệnh viện Nhi Đồng 1 có khác biệt với nhau không ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát

Đánh giá sự tương đồng của kết quả cấy máu và PCR máu trên bệnh nhi
NKH tại khoa HSTCCĐ BV Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 10/2016 đến
tháng 4/2017
Mục tiêu cụ thể
1.

Xác định tỷ lệ, trung bình các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và

điều trị bệnh nhi NKH trong thời gian nghiên cứu.
2.

Đánh giá sự tương đồng của 2 phương pháp cấy máu và PCR máu.

3.

Xác định tỷ lệ tác nhân gây bệnh của bệnh nhi NKH.


CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐỊNH NGHĨA
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một trong những nguyên nhân tử vong hàng
đầu tại khoa chăm sóc tích cực. Hầu hết các nghiên cứu trên tồn thế giới đều cho
thấy rằng chẩn đốn và điều trị sớm sẽ mang đến những lợi ích sống cịn cho bệnh
nhân [7]. NKH lại là q trình diễn tiến phức tạp biểu hiện lâm sàng không phải lúc
nào cũng rõ ràng. Biểu hiện lâm sàng ở mỗi bệnh nhân cũng khác nhau, mỗi vị trí
khác nhau có bệnh cảnh khác nhau, tác nhân gây bệnh lại đa dạng. Trẻ nhỏ, có bệnh
mạn tính hoặc có bệnh nặng có nguy cơ cao phát triển thành nhiễm khuẩn huyết
nặng và sốc nhiễm khuẩn [7].
NKH, NKH nặng và SNK không phải là những bệnh thực thể riêng biệt mà
chúng là những thuật ngữ để chỉ những giai đoạn nặng nhẹ của một bệnh và do

những quá trình sinh lý bệnh lý giống nhau tạo ra. Quá trình từ nhiễm khuẩn đến
SNK được thể hiện như sau: [7]
Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm

huyết

huyết nặng

khuẩn

RLCNĐCQ

Tử vong

Nếu như trong đồng thuận đầu tiên của hội nghị quốc tế về NKH năm 1991
định nghĩa: [20], [31]1) NKH là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) của cơ
thể ký chủ với tình trạng nhiễm khuẩn, 2) những biến chứng của NKH gây ra do sự
rối loạn chức năng của các cơ quan được xem là NKH nặng và 3) SNK là tình trạng
tụt huyết áp kéo dài gây ra do NKH cho dù đã được hồi sức dịch truyền đầy đủ. Tuy
nhiên trong số các thuật ngữ trên thì SNK lại khơng được sự đồng thuận của nhiều
tác giả. Trong khi Bone và cộng sự cho rằng “SNK là tình trạng NKH gây ra tụt
huyết áp mặc dù đã được hồi sức dịch truyền đầy đủ hay đã được sử dụng vận mạch
cộng với những bất thường về tưới máu mơ” [31], Levy thì lại cho rằng “SNK là
tình trạng suy tuần hồn cấp tính đặc trưng bởi tụt huyết áp kéo dài sau khi đã hồi
sức dịch truyền đầy đủ mà khơng giải thích được bởi các nguyên nhân khác” [88] và
một nhóm tác giả khác thì nghĩ “SNK là tình trạng rối loạn chức năng tim mạch



được định nghĩa là tụt huyết áp mặc dù đã hồi sức dịch truyền đầy đủ hoặc cần phải
sử dụng vận mạch” [26].
Và tại hội nghị lần thứ hai năm 2001 mặc dù một số điểm bất cập trong
những định nghĩa trên đã được nhận thấy tuy nhiên do thiếu những chứng cứ thuyết
phục nên đã khơng có nhiều sự thay đổi về định nghĩa nhưng một số tiêu chuẩn
chẩn đoán mới đã được bổ sung để việc áp dụng trong thực hành lâm sàng dễ dàng
hơn [88]. Như vậy trải qua hơn hai thập kỉ chúng ta không thấy những thay đổi lớn
trong định nghĩa về NKH và SNK.
Tuy nhiên cho đến đồng thuận tại hội nghị quốc tế lần thứ 3 về NKH năm
2016 đã đưa ra những định nghĩa hoàn toàn mới cho vấn đề này [111], [116]. Trước
tiên, NKH được định nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng các cơ quan đe dọa tính
mạng gây ra do sự rối loạn điều hòa đáp ứng của ký chủ với nhiễm khuẩn. Rõ ràng
qua định nghĩa này chúng ta thấy các tác giả muốn nhắc tới tính không hằng định
trong sự đáp ứng của bệnh nhân với tình trạng nhiễm khuẩn. Đồng thời nhấn mạnh
rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng là phù hợp với nhận định rằng những
khiếm khuyết tế bào là nền tảng của những bất thường về sinh lý và hóa sinh bên
trong những hệ cơ quan chuyên biệt. Như vậy với định nghĩa mới này, thuật ngữ
NKH nặng đã không còn nhiều ý nghĩa bởi lẽ ngay cả khi một rối loạn chức năng
cơ quan ở mức độ thấp nhất được nghi ngờ thì khả năng tử vong của bệnh nhân bị
nhiễm khuẩn được nhập viện cũng đã cao hơn 10%. Do đó NKH nên được xem xét,
theo dõi và can thiệp ở mức độ cao hơn, có thể là phải được nhập vào đơn vị chăm
sóc tích cực hay phải cần đến những phương tiện hỗ trợ.
Còn về SNK thì sao? Cũng tại hội nghị này từ các nghiên cứu lớn được thực
hiện từ năm 2001 đến nay các chuyên gia cũng đã nhìn nhận lại vấn đề SNK một
cách sâu rộng hơn. Nếu như hầu hết những định nghĩa trước đây chỉ tập trung vào
việc SNK là suy tuần hồn thể hiện bằng tình trạng tụt huyết áp mà khơng để ý tới
những rối loạn về chuyển hóa ngay bên trong tế bào. Do đó với định nghĩa mới
“SNK là tập hợp con của NKH mà ở đó những rối loạn về tuần hồn và chuyển hóa



tế bào đủ nghiêm trọng để làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong”. Như vậy cũng giống
như định nghĩa NKH trong định nghĩa này những rối loạn về chuyển hóa tế bào lại
được nhấn mạnh, nó được xem là nền tảng của những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm
sàng chúng ta ghi nhận được. Rối loạn chuyển hóa bên trong tế bào càng nặng thì
triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng càng nặng và tiên lượng tử vong càng cao. Qua
đồng thuận này rõ ràng chúng ta nhận thấy các chun gia đã có cái nhìn tích cực
hơn trong vấn đề NKH và SNK. Nếu như trước đây NKH và SNK chỉ được nhìn
nhận dưới lăng kính đơn thuần là những đặc tính lâm sàng, triệu chứng học thì giờ
đây nó đã được nghiên cứu sâu hơn và đúng bản chất hơn. Cái chúng ta nhìn thấy
được chỉ là phần nổi, cịn bên dưới đó là những rối loạn mà đôi khi lâm sàng chúng
ta không thể thấy hết được. Và tương ứng với những thay đổi trong định nghĩa này
các chuyên gia cũng xây dựng lại những tiêu chuẩn mới để chẩn đoán cho phù hợp
hơn. Điều này sẽ được nói đến trong phần tiêu chuẩn chẩn đốn phía dưới [16],
[111], [112], [116].
1.2 DỊCH TỄ
Theo số liệu thống kê tại Mỹ ở người lớn vào cuối thập niên 70 cho thấy có
khoảng 164.000 ca NKH mỗi năm [91]. Từ đó tỷ lệ NKH ở Mỹ và nhiều nơi khác
trên thế giới tiếp tục tăng lên đáng kể ở những thống kê sau đó.
Số liệu thống kê từ cơ sở dữ liệu quốc gia Mỹ từ năm 1979 đến năm 2000
cho thấy có hơn 1.665.000 ca NKH mỗi năm [55]. Một báo cáo dựa trên một nghiên
cứu hồi cứu cho thấy tỷ số NKH và SNK tăng từ 13 lên 78 ca trên 100.000 dân kể
từ năm 1998 đến năm 2009 [124]. Còn trong một nghiên cứu hồi cứu dựa trên số
liệu thống kê toàn cầu từ năm 1995 đến 2015 cho thấy tỷ lệ NKH và SNK lần lượt
là 437/100.000 người-năm và 270/100.000 người-năm. Tuy nhiên trong báo cáo này
lại khơng tính đến số liệu từ những quốc gia có thu nhập thấp và trung bình [59].
Tỷ lệ NKH và SNK tăng lên là hậu quả của tuổi tác tăng cao, suy giảm miễn
dịch và nhiễm trùng tác nhân đa kháng thuốc. Có giả thuyết cho rằng NKH tăng lên
là do khả năng phát hiện sớm nhờ vào những chương trình giáo dục trong cộng

đồng cũng như những hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị NKH trong thực hành


lâm sàng. Tuy nhiên điều này chưa được chứng minh [27], [46], [45], [56], [67],
[73].
Tỷ lệ NKH cũng thay đổi ở những dân tộc và chủng tộc khác nhau, nhưng
dường như là cao nhất ở nhóm dân số nam giới người Mỹ gốc Phi [91].
Tỷ lệ NKH cũng cao hơn vào mùa đơng, có thể là do sự tăng lên của các
bệnh nhiễm trùng đường hơ hấp [46].
Cịn ở trẻ em thì sao? Cũng trong những thống kê tại Mỹ, mỗi năm có
khoảng 75.000 trẻ nhập viện vì NKH nặng, chiếm tỷ số 1 ca trên 1000 dân [68].
NKH nặng cũng liên tục tăng lên từ sau thập niên 1990 và hiện tại nó chiếm khoảng
4,4% nhập viện và khoảng 7% phải điều trị tại các đơn vị chăm sóc tích cực dành
cho trẻ em [23], [68], [108]. Ngược lại ở Trung Quốc tỷ lệ này còn cao hơn, mỗi
năm có khoảng 360.000 ca NKH ở trẻ em, tương đương với 1,8 ca trên 1.000 dân
[125].
Nhiễm trùng hô hấp và NKH chiếm 2/3 tổng số ca NKH nặng trên toàn thế
giới [68], [108], [129]. Mà nhiều trường hợp trong số này tác nhân gây bệnh có thể
phịng ngừa được bằng vắc xin. Từ năm 1960 ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ tử
vong ở những bệnh nhân NKH nặng được điều trị giảm từ 97% xuống còn khoảng 4
- 10% [23], [68], [108]. Tương tự tử vong do SNK cũng giảm xuống còn khoảng 10
- 34% [23], [66], [68], [71], [80], [100], [108], [125], [128], [130].
Trong một nghiên cứu tiền cứu tại 128 trung tâm của 26 quốc gia khác nhau
trên thế giới tỷ lệ trẻ em bị NKH nặng được điều trị tại các đơn vị chăm sóc tích cực
(PICU) được thống kê như sau:[129]
-

Có khoảng 6 - 8% bệnh nhi được điều trị tại PICU ở khu vực Bắc Mỹ, châu
Âu, Úc và New Zealand với tỷ lệ tử vong từ 21 - 32%.


-

Tại 10 trung tâm ở châu Á và 10 trung tâm ở Nam Mỹ tỷ lệ nhập PICU ước
tính từ 15 - 16%. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong ở khu vực châu Á là khoảng 40%
trong khi tại Nam Mỹ con số tương ứng là 11%.

-

Còn trong số 3 trung tâm tại Nam Phi tỷ lệ nhập PICU là 25% với số tử vong
chiếm khoảng 40%.


Tại Việt Nam hiện tại vẫn khơng có con số chính xác về tổng số bệnh nhi
được chẩn đốn NKH, số ca được nhập PICU và tỷ lệ tử vong.
Những yếu tố nguy cơ diễn tiến đến SNK ở trẻ em có thể kể đến gồm có:
[35], [61].
-

Tuổi sơ sinh.

-

Tổn thương nghiêm trọng như: chấn thương nặng, phỏng, vết thương xuyên
thấu.

-

Các bệnh mạn tính đi kèm như: bệnh lý não với liệt tứ chi và viêm phổi hít
tái đi tái lại, tim bẩm sinh không thể sửa chữa, hội chứng ruột ngắn.


-

Suy giảm miễn dịch: bệnh lý ác tính, nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, suy giảm
miễn dịch bẫm sinh, bệnh hồng cầu hình liềm hoặc các bệnh lý rối loạn chức
năng lách, hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch (hóa trị liệu).

-

Phẫu thuật lớn.

-

Được đặt catheter mạch máu hoặc những dụng cụ xâm lấn khác như nội khí
quản, sonde tiểu, hay ống dẫn lưu màng phổi.
Ngược lại, những trẻ được tiêm ngừa vắc xin đầy đủ trong đó có phế cầu và

Hemophilus influenza tuýp B thì sẽ giảm được nguy cơ nhiễm khuẩn và NKH do
những tác nhân này.
1.3 TÁC NHÂN GÂY BỆNH
NKH có thể gây ra do vi khuẩn, vi rút, nấm, ký sinh trùng, rickettsia, trong
đó vi khuẩn và vi rút là thường gặp nhất.
Tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh có thể thay đổi tùy theo vùng địa lý khác nhau,
tuy nhiên các vi khuẩn gây bệnh phổ biến được phân lập từ những trẻ NKH nặng
bao gồm: [70], [72], [82], [96], [97], [128], [131].
-

Staphylococcus aureus bao gồm cả dòng kháng methicillin (MRSA).

-


Coagulase negative Staphylococcus đặc biệt là ở sơ sinh và nhũ nhi có dụng
cụ nội mạch.

-

Phế cầu.

-

Streptococcus pyogenes.


-

Group B streptococcus ở trẻ sơ sinh.

-

Pseudomonas aeruginosa bao gồm dòng kháng carbapenem.

-

Escherichia coli bao gồm dòng sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL).

-

Enterococcus species bao gồm dòng kháng vancomycine.

-


Klebsiella species, bao gồm ESBL.

-

Alpha streptococcus ở những trẻ bạch cầu cấp dòng tủy có giảm bạch cầu đa
nhân trung tính và viêm niêm mạc.
Theo các tác giả nước ngoài trong khoảng 20 năm gần đây NKH do vi khuẩn

Gram dương ngày càng tăng [37]. Tại Mỹ trong thời gian trên cũng ghi nhận kết
quả tương tự. Theo nghiên cứu của Martin tỷ lệ Gram dương chiếm 52,1%, Gram
âm là 37,6% [91].
Tuy nhiên theo các nghiên cứu trong nước lại cho thấy vi khuẩn Gram âm
chiếm tỷ lệ cao hơn. Trong đó có nghiên cứu của tác giả Phùng Nguyễn Thế
Nguyên tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2003 cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm
70,9% [9], hay theo nghiên cứu Lê Thanh Cẩm tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2010
thì Gram âm chiếm 69,2% [1].
Theo Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 204 bệnh
nhi sơ sinh được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết cũng chỉ ra tác nhân gây bệnh phổ
biến là các vi khuẩn Gram âm (chiếm 61,3%) trong đó dẫn đầu là Klebsiella spp
(44%), E.coli (19%). Các vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ thấp hơn như
Staphylococcus coagulase negative và một số vi khuẩn khác [5].
Theo một nghiên cứu cắt ngang phân tích 130 trẻ sơ sinh dưới 1 tháng tuổi
điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sơ sinh dựa
trên kết quả cấy máu dương tính cho thấy tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là
Klebsiella spp (36,9%), tiếp đến là Staphylococcus spp (26,9%) và Acinetobacter
spp (10,8%) [2].
Các yếu tố làm thay đổi tỷ lệ các mầm bệnh gây bệnh bao gồm tuổi, tình
trạng miễn dịch, và sự hiện diện của dụng cụ nội mạch [15].



-

Ở những trẻ nhỏ hơn 3 tháng các tác nhân Gram âm đặc biệt Escherichia coli
và Streptococcus nhóm B là thường gặp nhất. Staphylococcus aureus cũng là
tác nhân hay gặp.

-

Những bệnh nhi NKH mà có giảm bạch cầu đa nhân trung tính cả vi khuẩn
Gram dương (coagulase-negative Staphylococcus, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridians) và vi khuẩn Gram âm
(Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella species) là thường
gặp. Những vi khuẩn Gram âm khác bao gồm Enterobacter, Citrobacter,
Acinetobacter species và Stenotrophomonas maltophilia ít gặp hơn. MRSA
và vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc như Pseudomonas aeruginosa và
những dòng vi khuẩn sinh ESBL thường được phân lập.

-

Khi bị nhiễm khuẩn bệnh viện như NKH liên quan đến dụng cụ nội mạch,
coagulase-negative Staphylococcus là tác nhân thường gặp nhất, tiếp đến là
những vi khuẩn Gram âm.
Vi rút cũng có thể gây NKH giống như vi khuẩn. Những tác nhân vi rút bao

rồm vi rút gây nhiễm trùng đường hô hấp (như cúm, á cúm, Adenovirus, vi rút hô
hấp hợp bào (RSV)), Human metapneumovirus, Dengue virus. Trong số những vi
rút này, đặc biệt là chủng cúm đại dịch H1N1 có thể gây hội chứng NKH trong cách
ly, sự hiện diện của đồng nhiễm khuẩn đặc biệt là tụ cầu kháng methicillin nên được
nghi ngờ ở những bệnh nhi có NKH nặng hoặc SNK. Những bệnh nhi suy giảm
miễn dịch Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, và Adenovirus cũng có thể gây

NKH [15].
Nhiễm Herpes Simplex Virus (HSV), Enterovirus và Adenovirus ở trẻ sơ
sinh và nhũ nhi có thể phân biệt được với NKH do vi khuẩn. Những mụn nước ở da,
mắt và niêm mạc có thể gợi ý chẩn đốn nhiễm Herpes Simplex 30 - 40% ở những
trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn [15].
Nhiễm nấm, đặc biệt là nấm Candida được báo cáo trong khoảng 10% những
ca NKH nặng và SNK ở trẻ em [68], [108], [128]. NKH do nấm thường xảy ra ở
những trẻ có yếu tố nguy cơ như:[133]


-

Có bệnh lý ác tính hoặc suy giảm miễn dịch

-

Có dụng cụ nội mạch.

-

Giảm bạch cầu đa nhân trung tính kéo dài (> 4 đến 7 ngày).

-

Đang sử dụng kháng sinh phổ rộng.
Những tác nhân gây NKH khác bao gồm ký sinh trùng (Malaria) và

Rickettsia nên được nghi ngờ dựa trên vấn đề dịch tễ tại địa phương và tiền căn có
đi du lịch vùng núi.
Bảng 1.1 Tác nhân gây NKH ở một số cơ địa [7]

Cơ địa

Tác nhân

Cắt lách

S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, N. meningitidis

Giảm BCĐNTT

Gr (-), Gr (+) và nấm nhất là Candida spp

Giảm
gammaglobulin
Bỏng

S. pneumoniae, E. Coli

HIV

S. aureus, P. aeruginosa, Pneumocystis carinii.

Dụng cụ nội
mạch
NKBV

S. aureus, S. epidermidis

S. aureus, P. aeruginosa, Gr (-) đa kháng


S. aureus, Enterococcus spp, E. Coli, Gr (-) đa kháng, Candida
spp

Bảng 1.2 Tác nhân gây NKH theo tuổi [7], [113]
Tuổi

Lâm sàng

Sơ sinh

Không chuyên biệt

Tác nhân

E. Coli, Streptococcus nhóm
B, Listeria monocytogenes
8 tuần – 5 tuổi Khỏe mạnh, khơng có lách, hội S. pneumoniae, Haemophilus
chứng thận hư, viêm màng não
influenzae, N. meningitidis
Áp xe, viêm tủy xương, catheter Staphylococcus aureus
Mọi lứa tuổi
tĩnh mạch, hậu phẫu


Bảng 1.3 Tác nhân gây NKH theo vị trí nhiễm khuẩn [7]
Tác nhân mắc phải ở cộng đồng Tác nhân mắc phải ở BV
S. pneumoniae, Haemophilus Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí
influenzae,
Legionella
spp,

Chlamydia pneumoniae
E. Coli, Bacteroides fragilis
Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, vi
Bụng
khuẩn kỵ khí, Candida spp
Da, mơ mềm S. pneumoniae, S. aureus, Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí,
Clostridium spp, đa vi trùng, Trực Staphylococcus aureus
khuẩn Gr (-) hiếu khí, vi khuẩn kỵ
khí, Staphylococcus spp.
E.
Coli,
Klebsiella
spp, Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí,
Đường tiểu
Enterobacter spp, Proteus spp.
Enterococcus spp
Hệ thần kinh S. pneumoniae, N. meningitidis, Pseudomonas spp, E. Coli,
Listeria monocytogenes, E. Coli, Klebsiella
spp,
trung ương
H. influenzae
Staphylococcus
Vị trí
Phổi

Bảng 1.4 Tác nhân gây NKH tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2009-2010 [1]
Vi khuẩn
Gram âm
Acinetobacter spp.
Klebsiella spp.

Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas spp.
Enterobacteriaceae spp.
E. coli
Burkholderia cepacia
Enterococcus feacium
Haemophilus influenzae
Gram dương
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulase negative
Streptococcus spp
Streptococus viridans
Tổng cộng

Số ca
74
34
22
6
3
3
3
1
1
1
33
12
7
6

6
2
107

Tỷ lệ %
31,78
20,56
5,6
2,8
2,8
2,8
0,93
0,93
0,93
11,21
6,54
5,6
5,6
1,87
100,00


Bảng 1.5 Tác nhân gây NKH theo tuổi tại BV Nhi Đồng 2 năm 2003 [9]
Sơ sinh

2 - 12
tháng

Klebsiella


64

10

Enterobacter

7

6

1

Acinetobacter

9

4

1

E.coli

6

1

3

Pseudomonas


5

1

2

Hib

8

3

Salmonella

1

10

N. meningitidis

1

Burkhoeria
cepacia
Stenotrophomonas
maltophilia
Trực
khuẩn
không định danh
được

Gr (+)

1

Vi trùng

12 tháng 5 tuổi

>5
tuổi

Tổng số

2

76 (31,4%)

Gr (-)
14 (5,7%)
1

15 (6,1%)
10 (4,1%)

3

11 (4,5%)
11 (4,5%)

21


32 (13,5%)
1 (0,4%)

1

1

2 (0,8%)

1

1 (0,4%)

1

2 (0,8%)

7

24 (9,8%)

S.aureus

9

7

1


S.
coagulase
negative
S. pneumoniae

4

5

1

10 (4,1%)

2

2

4 (2%)

Streptococcus
nhóm D
Enterococcus

1

2

2

2


1

5 (2,4%)

Candida spp

19

6

1

26 (10,5%)

Tổng cộng

125

57

26

39

3 (1,2%)

247 (100%)



Bảng 1.6 Tác nhân gây NKH và nguy cơ tử vong liên quan [93]
Tần suất
%
46,8

Nguy cơ tử
vong OR

Staphylococcus aureus

20,5

0,8 (0,6–1,1)

MRSA

10,2

1,3 (0,9–1,8)

Enterococcus

10,9

1,6 (1,1–2,3)

S, epidermidis

10,8


0,9 (0,7–1,1)

S, pneumoniae

4,1

0,8 (0,5–1,4)

Vi trùng Gr (+) khác

6,4

0,9 (0,7–1,2)

Gram-negative

62,2

Pseudomonas spp

19,9

1,4 (1,2–1,6)

Escherichia coli

16,0

0,9 (0,7–1,1)


Klebsiella species

12,7

1,0 (0,8–1,2)

Acinetobacter spp

8,8

1,5 (1,2–2,0)

Enterobacter

7,0

1,2 (0,9–1,6)

Vi trùng Gr (-) khác

17,0

0,9 (0,7–1,3)

Kỵ khí

4,5

0,9 (0,7–1,3)


Các loại vi trùng khác

1,5

1,1 (0,6–2,0)

Candida

17,0

1,1 (0,9–1,3)

Aspergillus

1,4

1,7 (1,0–3,1)

Các loại nấm khác

1,0

1,9 (1,0–3,8)

Ký sinh trùng

0,7

1,3 (0,5–3,3)


Vi sinh vật khác

3,9

0,9 (0,6–1,3)

Tác nhân
Gram-positive

Nấm

Có khoảng 30 - 75% trẻ bị NKH mà không xác định được tác nhân nhiễm
khuẩn, tức là NKH mà cấy máu âm tính [61], [96], [130]. Điều này có thể là do
NKH chỉ là đáp ứng của ký chủ với những thành phần của vi khuẩn như nội độc tố
trong tuần hoàn hoặc là bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước khi cấy máu.


Tác nhân gây bệnh cũng có ý nghĩa tiên lượng rất lớn khả năng sống còn của
bệnh nhân. NKH do tác nhân nhiễm khuẩn bệnh viện có tỷ lệ tử vong cao hơn
nhiễm khuẩn từ cộng đồng [81], [114]. Tử vong cũng tăng lên nếu NKH liên quan
đến tụ cầu kháng methicillin, nhiễm nấm, Pseudomonas và đồng nhiễm nhiều loại
vi khuẩn [25], [114]. Tuy nhiên khi tình trạng NKH trở nên nặng nề (NKH nặng,
SNK) thì tiên lượng là như nhau bất chấp tác nhân là vi trùng Gram dương hay
Gram âm [32], [65]. Qua đây một lần nữa chúng ta thấy được rằng xác định chính
xác tác nhân gây bệnh rất có giá trị trong việc điều trị cho bệnh nhân.
1.4 VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN
Bất kì nhiễm khuẩn ở vị trí nào cũng có thể dẫn tới NKH. Vị trí nhiễm khuẩn
có thể từ: [7]
-


Nhiễm khuẩn da và mơ mềm, vết thương phỏng, vết mổ.

-

Nhiễm khuẩn vùng đầu mặt cổ: như viêm xoang.

-

Nhiễm khuẩn trong lồng ngực: viêm nội tâm mạc, viêm phổi…

-

Nhiễm khuẩn ổ bụng: abcess gan, nhiễm khuẩn đường mật, nhiễm khuẩn
đường tiêu hóa, viêm đài bể thận.

-

Nhiễm khuẩn catheter.
Trong số các vị trí nhiễm khuẩn ở trên thì nhiễm khuẩn từ đường hơ hấp và

NKH tiên phát là 2 vị trí thường gặp hàng đầu [93].
Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân phỏng: bệnh nhân phỏng dễ có nguy cơ nhiễm
khuẩn cao do vết thương phỏng, mô bên dưới dễ tiếp xúc và bị nhiễm khuẩn. Các
dụng cụ can thiệp như đặt CVP, catheter động mạch, đặt nội khí quản…tất cả đều
có thể là ngõ vào của nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân này. Ở bệnh nhân phỏng
miễn dịch tế bào giảm, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính thưởng giảm, chức
năng của bạch cầu đa nhân trung tính cũng giảm, niêm mạc ruột tăng tính thấm. Tất
cả những yếu tố này góp phần tăng tính dễ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân phỏng [7],
[113].
Nghiên cứu ở người lớn vị trí nhiễm khuẩn của bệnh nhân NKH cũng là một

yếu tố góp phần vào tiên lượng bệnh nhân. NKH từ đường tiểu thường liên quan với