BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN

PHẠM TÙNG SƠN

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
Ở BỆNH NHÂN CAN THIỆP XÂM LẤN
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG
NĂM 2014

LUẬN ÁN BẮC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2014


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN

PHẠM TÙNG SƠN

THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN
Ở BỆNH NHÂN CAN THIỆP XÂM LẤN
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG
NĂM 2014
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN ÁN BẮC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng

THÁI NGUYÊN - 2014


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CDC

Center for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật)

CFU

Colony forming unit (đơn vị khuẩn lạc)

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính)

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

ĐTTC

Điều trị tích cực

HAĐM

Huyết áp động mạch

HSCC

Hồi sức cấp cứu

KQ

Khí quản

KSĐ

Kháng sinh đồ

NK

Nhiễm khuẩn


NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

NKQ

Nội khí quản

NKTNBV Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện
TKNT

Thơng khí nhân tạo

TMTT

Tĩnh mạch trung tâm

VAP
VK

Viêm phổi liên quan đến thở máy
(Ventilator-associated pneumonia)
Vi khuẩn


MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 3
1.1. Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện và can thiệp xâm lấn ............... 3
1.2. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam ............. 3
1.3. Nguồn bệnh .......................................................................................... 6
1.4. Các phƣơng thức lây truyền của tác nhân gây bệnh ............................ 6
1.5. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp và sự đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn .............................................................................. 7
1.6. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC ...... 12
1.7. Một số nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp tại khoa HSTC - CĐ .......... 13
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................... 28
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................ 28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................... 28
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................... 28
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ...................................................................... 30
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................. 31
2.6. Các sai số và khống chế sai số ........................................................... 33
2.7. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................. 33
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................... 33
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 36
3.1. Đặc điểm chung.................................................................................. 36
3.2. Đặc điểm về nhiễm khuẩn bệnh viện và vi khuẩn gây NKBV. ......... 39
3.3. Yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện .................................... 46
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 54


4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ....................................... 54
4.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện và vi khuẩn gây NKBV ............... 56
4.3. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện ............................. 63

KẾT LUẬN. .......................................................................................................... 69
KHUYẾN NGHỊ …………………………………………………………..70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ thƣờng gặp với từng loại NKBV [42], [47].... 12
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố theo độ tuổi và giới tính của nhóm nghiên cứu 36
Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố theo nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu ........... 37
Bảng 3.3. Tỷ lệ phân bố theo bệnh khi vào khoa HSTC-CĐ điều trị ............. 38
Bảng 3.4. Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu ............................................ 39
Bảng 3.5. Tỷ lệ các chủng vi khuẩn gây NKBV phân lập đƣợc ..................... 41
Bảng 3.6. Kết quả phân lập vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện ..................... 41
Bảng 3.7. Kết quả phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện ... 42
Bảng 3.8. Kết quả phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện ....... 42
Bảng 3.9. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của P.aeruginosa ..................... 43
Bảng 3.10. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumanii ...................... 44
Bảng 3.11. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của S.aureus ........................... 45
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tuổi với nhiễm khuẩn bệnh viện .................... 46
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa giới với NKBV .............................................. 46
Bảng 3.14. Liên quan giữa bệnh chính khi vào khoa với loại NKBV ............ 47
Bảng 3.15. Liên quan giữa thủ thuật và nhiễm khuẩn bệnh viện ................... 49
Bảng 3.16. Liên quan giữa số lần đặt NKQ và viêm phổi BV ....................... 50
Bảng 3.17. Liên quan giữa thời gian lƣu NKQ và NKBV .............................. 51
Bảng 3.18. Liên quan giữa đặt TMTT với NKBV.......................................... 51
Bảng 3.19. Liên quan giữa số lần đặt sonde tiểu với nhiễm khuẩn tiết niệu BV ...52
Bảng 3.20. Liên quan giữa thời gian lƣu sonde tiểu với nhiễm khuẩn tiết niệu . 52
Bảng 3.21. Liên quan giữa thời gian nằm viện và NKBV .............................. 53

Bảng 4.1. Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện qua một số nghiên cứu ........... 59
Bảng 4.2. Sự nhạy cảm với kháng sinh của P.aeruginosa qua một số nghiên cứu .60
Bảng 4.3. Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumanii qua một số nghiên cứu 61
Bảng 4.4. Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của S.aureus qua một số nghiên cứu 62


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ...................................................................... 37
Biểu đồ 3.2. Phân bố về địa chỉ..................................................................... 38
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở BN có can thiệp xâm lấn ....... 39
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các loại NKBV tại khoa HSTC - CĐ .............................. 40
Biểu đồ 3.5. Thời gian phát hiện NKBV .................................................... 40
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa bệnh chính khi vào khoa với NKBV ........ 47
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa số thủ thuật và nhiễm khuẩn bệnh viện ........... 48
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa thở máy và viêm phổi BV ............................... 49
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa đặt NKQ và viêm phổi BV .............................. 50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện đang là một vấn đề thời sự rất đƣợc quan
tâm của các nhà quản lý, nhà y học trong và ngoài nƣớc. Đây là những nhiễm
khuẩn mắc phải tại các cơ sở y tế xảy ra trên bệnh nhân (BN) nằm viện,
khơng có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hay ủ bệnh vào thời
điểm nhập viện [16], [47].
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thƣờng xảy ra ở những bệnh nhân nguy
cơ cao nhƣ: bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp, bệnh gây ảnh hƣởng đến hệ
thống hàng rào bảo vệ cơ thể, trẻ đẻ non, ngƣời cao tuổi, BN nằm ở các đơn
vị chăm sóc đặc biệt, can thiệp nhiều thủ thuật…NKBV ở khoa Hồi sức tích

cực (HSTC) cao hơn các khoa khác từ 2 - 5 lần, tỷ lệ NKBV trung bình ở
khoa HSTC là 9,2% và ngày càng trở nên đặc biệt nghiêm trọng [2], [10],
[34], [84].
NKBV gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng không những cho bản thân
ngƣời bệnh, cho bệnh viện mà cho cả cộng đồng. Các nghiên cứu cho thấy
NKBV làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện do đó làm tăng chi
phí điều trị, cùng với sự xuất hiện ngày càng nhiều những vi khuẩn kháng
thuốc [4], [10].
Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế Thế giới, ở bất kỳ thời điểm nào cũng có
khoảng 1,4 triệu ngƣời trên thế giới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện [44], [82].
Riêng tại Hoa Kỳ, theo ƣớc tính của Trung tâm kiểm sốt bệnh tật, hàng năm
có khoảng 2 triệu bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện, làm tử vong khoảng
90.000 ngƣời, tiêu tốn thêm khoảng 4,5 tỷ đơ la viện phí/năm [48], [84].
Tại Việt Nam, tỷ lệ NKBV trên toàn quốc vào khoảng 6,8%. Tại bệnh
viện Bạch Mai, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện vào khoảng 5,3 - 6,8% và thƣờng
tập trung ở các khu vực Hồi sức tích cực và khoa Ngoại [3], [10], [41]. Tại
bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 9,6% trong đó khoa Chăm
sóc đặc biệt chiếm 52%.


2

Các chủng vi khuẩn thƣờng gặp trong các đơn vị Hồi sức tích cực nhiều
nhất là các vi khuẩn gram âm nhƣ: Acinetobacte, Klebsiella, Pseudomonas,
Enterobacter, Ecoli, Serratia. Các vi khuẩn gram dƣơng chiếm khoảng 20%
trong các nhiễm khuẩn bệnh viện, Staphylococcus là tác nhân gây bệnh hay gặp
nhất sau đó đến Streptococci và Enterococci. Những vi khuẩn này có đặc điểm
chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng, ngày càng xuất hiện nhiều chủng vi
khuẩn đa kháng [10], [25], [75].
Đặc điểm NKBV khác nhau giữa các địa phƣơng, giữa các thời điểm.

Việc sử dụng kháng sinh tràn lan nhƣ hiện nay sẽ làm xuất hiện ngày càng
nhiều các chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng tỷ lệ điều trị thất bại nhiễm
khuẩn do lựa chọn kháng sinh khởi đầu không phù hợp dẫn tới dùng kháng
sinh leo thang, làm tăng thời gian và chi phí điều trị. Vì vậy, NKBV ln
mang tính thời sự, ln đƣợc sự quan tâm của các nhà y học [41], [42], [43].
Để hiểu rõ hơn về tỷ lệ NKBV, các vi khuẩn gây NKBV, tình hình
kháng kháng sinh của vi khuẩn và một số yếu tố liên quan đến NKBV tại
khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang từ đó xây dựng
phác đồ điều trị riêng giúp giảm tỷ lệ NKBV, giảm thiểu những tác hại do
NKBV gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân can thiệp
xâm lấn điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Bắc Giang.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa
Hồi sức tích cực - Chống độc.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện và can thiệp xâm lấn
- Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời
gian nằm viện (thƣờng sau 48 giờ nhập viện), nhiễm khuẩn này không hiện
diện cũng nhƣ không trong thời gian ủ bệnh khi nhập viện [16], [41].
- Can thiệp xâm lấn là một kỹ thuật chẩn đốn hoặc điều trị địi hỏi phải
đƣa dụng cụ vào một khoang trong cơ thể hoặc làm gián đoạn một chức năng
bình thƣờng của cơ thể [50].
1.2. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại các khoa ĐTTC trên thế giới

NKBV đang tiếp tục làm diễn biến lâm sàng thêm trầm trọng và phức tạp,
tăng tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi, là nguyên nhân đứng thứ 2 dẫn tới
tử vong do nguy cơ sốc nhiễm khuẩn [2], [4], [5], [6], [16]. Trong năm 1985,
CDC (Mỹ) thơng báo có 5,7% bệnh nhân nội trú bị NKBV. Vào thời điểm đó,
hàng năm Mỹ phải chi phí cho việc điều trị NKBV khoảng 1 tỷ đô la [44], [72].
Cũng tại Mỹ, gần đây tỷ lệ NKBV vẫn ổn định với tỷ lệ khoảng 6%
nhƣng chi phí đã tốn thêm khoảng 4,5 tỷ đơ la [80]. Hàng năm có khoảng 90
nghìn ngƣời tử vong có liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến NKBV ở cả lĩnh
vực nội khoa và ngoại khoa, nhƣng thƣờng gặp nhất ở khoa ĐTTC và khoa
Ngoại [18]. Nghiên cứu của Stamm W.E (1991) cho thấy tỷ lệ NKBV ở khoa
ĐTTC là 12,4%. Tỷ lệ này cao hơn khoa Ngoại 2-3 lần, cao hơn khoa Nội 5
lần, trong đó đứng đầu là viêm phổi bệnh viện [66], [76].
Tại Pháp, mỗi năm có khoảng 60 vạn bệnh nhân NKBV, trong đó 6-18
nghìn trƣờng hợp tử vong, chiếm 1-3% [16]. Một nghiên cứu khác của các tác giả
Pháp cho thấy lƣợng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4 lần và thời gian nằm viện
kéo dài 57% ở bệnh nhân NK đƣờng tiết niệu và NK vết mổ do NKBV [83].


4

Năm 1995, một nghiên cứu ở các khoa ĐTTC thuộc 17 nƣớc Tây Âu
cho thấy tỷ lệ NKBV là 20,6%; trong đó 46,9% viêm phổi; 17,6% NK đƣờng
tiết niệu và nhiễm trùng máu 12% [81].
Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc chỉ ra rằng tỷ lệ NKBV tại
các khoa ĐTTC cao hơn các khoa khác (10,74% so với 2,57%; p=0,001).
Trong các loại NKBV, NK đƣờng tiết niệu chiếm 30,3%; viêm phổi 17,2%;
NK vết mổ 17,2% và nhiễm khuẩn máu 14,5% [62], [84].
Các căn nguyên gây NKBV ở khoa ĐTTC ngày càng phong phú và gia
tăng tính kháng thuốc, thƣờng gặp nhất là: Pseudomonas, S. aureus,
coagulase-negative, Staphylococci, Candida, Klebsiella, Acinetobacter,

Enterobacter và E.coli [70], [73], [74].
Tại Thổ Nhĩ Kì, qua khảo sát 56 đơn vị ĐTTC, tỉ lệ NKBV hiện mắc là
48,7%. Viêm phổi và nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp dƣới chiếm 28%, nhiễm
khuẩn máu 23,3%, nhiễm khuẩn đƣờng tiểu 15,7% [77].
1.2.2. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam
Tại Việt Nam, điều kiện kinh tế, hạ tầng cơ sở, y tế và xã hội còn thấp
kém là điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng bệnh viện. Hàng năm có tới 4050% tổng giá trị thuốc bán trên thị trƣờng thuốc về kháng sinh để điều trị các
bệnh nhiễm khuẩn, trong có có NKBV [32].
Trong lĩnh vực ngoại khoa, một số nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức
cho thấy tỷ lệ NK vết mổ là 13,38% [6]. Qua khảo sát 901 bệnh nhân ở 12
bệnh viện trong toàn quốc năm 1998, tỷ lệ NKBV chiếm 11,5%, tỷ lệ NK vết
mổ là 51% trong tổng số các NKBV [40]. Theo một điều tra khác của Bộ Y tế
năm 2005 tại 19 bệnh viện trên toàn quốc cho thấy, tỷ lệ NKBV là 5,7% và
viêm phổi bệnh viện thƣờng gặp nhất (chiếm 55,4%). Theo nghiên cứu của
Lƣu Thị Kim Thanh (1998) ở 3 bệnh viện (Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng
Thái Nguyên, Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện tỉnh Hà Tây), tỷ lệ NK vết
mổ từ 6,17 - 26,95% [33], [34]. Nghiên cứu gần đây của Vƣơng Hùng và


5

cộng sự tại Khoa Ngoại và khoa Sản bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ NK
vết mổ là 9,6% và có xu hƣớng tăng theo tuổi [2], [22],[34].
Tỷ lệ NK đƣờng tiết niệu dƣới sau 7 ngày đặt ống thông niệu đạo là 100%
đã đƣợc báo cáo ở bệnh viện Chợ Rẫy [28]. Tại Bệnh viện Trung ƣơng Huế, tỷ
lệ nhiễm trùng sau đặt ống thông tiểu là 50,6% [16]. Nguyễn Duy Cƣờng cho
thấy tỷ lệ NK tiết niệu chung ở khoa HSCC Bệnh viện Bạch Mai là 64% [7].
Tại Viện Quân y 103, một số nghiên cứu về lĩnh vực bỏng đã cho thấy
vi khuẩn gây nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân bỏng theo từng giai đoạn có
khác nhau. Năm 1991, Lê Thế Trung thấy trong 3-5 ngày đầu, vi khuẩn gây

nhiễm trùng trên vết bỏng chủ yếu là cầu khuẩn gram dƣơng, trong đó S.
aureus chiếm 44 - 48% số lần cấy khuẩn dƣơng tính, từ ngày thứ 8 - 12 chủ
yếu là vi khuẩn gram âm. Nguyễn Viết Lƣợng nghiên cứu trên 94 bệnh nhân
bỏng nặng và rất nặng từ năm 1999-2001 thấy P. aeruginosa đứng đầu
(40,9%), S. aureus đứng thứ hai (29,1%), sau đó là Enterobacter (10,9%),
Klebsiella (6,4%), Citrobacter (6,4%) [30].
Một điều tra trên 11 bệnh viện trong toàn quốc năm 2001 cho thấy tỷ lệ
NKBV chung là 6,8%, trong đó khoa ĐTTC ngƣời lớn có tỷ lệ cao nhất
(22%), sau đó là khoa chăm sóc tích cực nhi (11,8%). Tại bệnh viện Chợ Rẫy,
tỷ lệ NKBV qua điều tra cắt ngang là 9,6%, trong đó khoa chăm sóc đặc biệt
chiếm tỷ lệ cao nhất (52%). Một nghiên cứu cắt dọc tại khoa săn sóc đặc biệt
bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ mới mắc của 4 loại NKBV nhƣ sau: viêm
phổi bệnh viện 27,8%; NK vết mổ 17,1%; NK huyết tiên phát 11,9%; NK
đƣờng tiết niệu 9,8%. Tần suất NKBV tính theo bệnh nhân/ngày là 52,3/1000
ngày, viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy là 37,5/1000 ngày, NK
đƣờng tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu là 11,5/100 ngày, NK huyết liên
quan đến đƣờng truyền tĩnh mạch trung tâm là 17,1/1000 ngày [28].
Nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực BV 175, tỉ lệ NKBV là 19,3%,
trong đó tỉ lệ nhiễm khuẩn ở các vị trí phổi phế quản, đƣờng tiết niệu, ống


6

thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm khuẩn huyết lần lƣợt là 64,3%, 24,7%,
6% và 5% [38].
1.3. Nguồn bệnh
Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh. Tác nhân nội sinh xuất
phát từ các quần thể sống hội sinh ở da BN, đƣờng tiêu hóa hoặc hơ hấp. Tác
nhân ngoại sinh đƣợc lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên ngoài
sau khi BN nhập viện [47].

Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhạy cảm với nhiễm khuẩn ở BN
nằm viện nhƣ các bệnh làm tổn thƣơng hệ thống miễn dịch, các thuốc ức chế
miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên nhân làm tổn thƣơng hàng
rào bảo vệ của vật chủ nhƣ tổn thƣơng da, niêm mạc, bỏng, chấn thƣơng và
các thủ thuật xâm nhập, các loại ống thông [49].
Đặc điểm hệ VK nội sinh của BN có thể thay đổi khi BN nhập viện.
Nghiên cứu chỉ ra rằng sau khi BN vào viện hệ VK miệng hầu sẽ thay đổi trở
thành phần lớn là trực khuẩn Gram (-). Phân và da cũng là nơi cƣ ngụ của các
VK bất thƣờng. Vì vậy, NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các VK mắc
phải sau khi BN nhập viện [47].
Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, BN khác, ngƣời
nhà BN, môi trƣờng nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nƣớc, khơng khí, đơi
khi do thuốc) [41].
1.4. Các phƣơng thức lây truyền của tác nhân gây bệnh
Có 5 đƣờng lây truyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc,
qua các giọt nhỏ, đƣờng khơng khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền
bệnh). Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đƣờng
khác nhau [41],[47].
Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp
với nguồn bệnh nhƣ: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo
bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không đƣợc rửa sạch. Lây truyền qua tiếp
xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất. Tác nhân theo con đƣờng


7

này bao gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đƣờng ruột nhƣ:
Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm
nhƣ: S.aureus và Streptococcus pyogenes, các virus nhƣ: Adenovirus và
Varicella-zoster virus [42], [60].

Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắt
hơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đƣờng hô hấp nhƣ: hút đờm,
nội soi phế quản. Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong khơng khí và
đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN. Các tác nhân lây truyền
theo con đƣờng này bao gồm: Haemophilus influenzae type B, Neisseria
meningitidis virus Influenza, Adenovirus, quai bị, Rubella, Parvovirus B19 [41], [47].
Lây nhiễm qua đƣờng khơng khí xảy ra khi BN hít phải các giọt nhỏ
hoặc các hạt bụi bị nhiễm mầm bệnh. Các tác nhân hay gặp là Mycobacterium
tuberculosis, virus sởi, virus thủy đậu [41],[63].
Lây nhiễm qua dƣợc phẩm khi thuốc hoặc dịch truyền bị nhiễm mầm
bệnh [41].
Lây nhiễm qua vector có thể xảy ra, nhƣng thƣờng hiếm ở các nƣớc phát
triển [41].
1.5. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và sự đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn
1.5.1. Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện th
1.5.1.1.

u

ng gặp

r

Các VK gram dƣơng nhƣ S.aureus, NC Staphylococci, Enterococci là
hay gặp trong các nhiễm khuẩn liên quan đến các thiết bị nội mạch hoặc
nhiễm khuẩn vết mổ [1], [2]. S.aureus nguyên nhân phổ biến gây nhiễm
khuẩn nghiêm trọng trong các phịng chăm sóc sơ sinh từ những năm 50 của
thể kỉ XX [41], [42], [55]. Đến 1960, ở Hoa Kì, S.aureus kháng methicillin là
tác nhân gây bệnh thƣờng xuyên liên quan đến vấn đề chăm sóc [2], [16],

[48], [41]. Sự gia tăng của tụ cầu kháng methicillin yêu cầu phải điều trị bằng


8

vancomycin. Theo số liệu của NNIS, vancomycin bị Enterococci kháng lên
tới 28,5% [54], [71]. Tại Canada, Enterococci kháng vancomycin tăng từ 0,37
tới 1,32 trƣờng hợp trong 1000 BN nhập viện từ 1999 tới 2005. Enterococci
kháng vancomycin cũng là căn nguyên gây bệnh ở bệnh nhân nhi. Nghiên cứu
Jonson AP và CS về kháng thuốc của VK gram dƣơng ở khoa ĐTTC cho kết
quả 47,6% là S.aureus, NC Staphylococci (30,6%), Enterococci (14,3%),
Pneumococci (2,8%) và các Streptococci khác (3,5%), chƣa phát hiện
S.aureus kháng vancomycin, 1,2% NC Staphylococci kháng với vancomycin,
9% trong số các E.faecium kháng với vancomycin, các chủng E.faecium và
E.faecalis kháng gentamycin ở mức cao [44], [45], [53], [57], [59].
Tại Việt Nam, tỉ lệ S.aureus kháng oxacillin đã khá cao. Đặc biệt ở BV
Trung ƣơng Huế (64,4%), BV Chợ Rẫy (52,6%) và BV Bình Định (47,8%),
tính chung cho cả nƣớc năm 2004 là 38,1% [17], [28]. Một nghiên cứu khác
cho thấy tỉ lệ đa đề kháng KS của các chủng S.aureus ở cán bộ BV cao gấp
3,3 lần so với các chủng ở cán bộ các cơ quan khác [2], [22]. Theo nghiên cứu
của Lê Thị Anh Thƣ và CS thì hầu hết các chủng gram dƣơng gây NKBV là
Staphylococci (80%), trong đó S.aureus là 60%, NC Staphylococci là 20%,
Enterococci chiếm tỉ lệ 14% trong đó chủ yếu là E.faecalis (9%) và E.faecium
(5%), Streptococci chiếm tỉ lệ 4%, kết quả kháng sinh đồ cho thấy tỉ lệ
S.aureus kháng methicillin là 83,3%, kháng gentamycin là 78,3%, NC
Staphylococci kháng methicillin là 90,5% [29], [36]. Nhìn chung các chủng
S.aureus ở Việt Nam cịn nhạy cảm cao với vancomycin [28], [35], [41].
1.5.1.2.

u


r

Trực khuẩn gram âm thƣờng xuyên kết hợp với NKBV trong những
BN nằm ở HSTC, đặc biệt là viêm phổi liên quan đến thở máy và nhiễm
khuẩn tiết niệu liên quan đến thông tiểu [42]. Mức độ kháng KS của trực
khuẩn gram âm đã trở lên nghiêm trọng, aminoglycoside bị kháng lan rộng
trong nhiều năm. Sự đƣa vào và sử dụng các cephalosporin thế hệ ba đã làm


9

nổi lên và phát tán các trực khuẩn đã biến đổi nhiễm sắc thể dẫn đến đề kháng
với cephalosporin. Trong những năm cuối của thập niên 80 và những năm đầu
thập niên 90 ( thế kỉ XX ), các gen kháng thuốc mang trên plasmid và khả năng
tiết các β-lactamase phổ rộng làm bất hoạt các cephalosporin thế hệ ba của VK
đã đƣợc ghi nhận trên toàn thế giới bao gồm các loài Klebsiella, Enterobacter,
E.coli, Citrobacter, Morganella morganii và P.aeruginosa. Sự đề kháng với
imipenem và fluoroquinolons cũng là một vấn đề đang nổi lên [39], [42], [43].
Theo NNIS, P.aeruginosa kháng 31,9% với cephalosporin thế hệ ba,
kháng 29,5% với quinolone và 21,1% với imipenem, K.pneumoniae kháng
cephalosporin thế hệ ba 20,6%, Enterobacter kháng cephalosporin thế hệ ba
31,1% [62]. Nghiên cứu trong 55 đơn vị ĐTTC ở 8 quốc gia khác nhau cho
thấy 51% các chủng Enterobacteriaceae phân lập đƣợc kháng với ceftriaxone
và 59% P.aeruginosa kháng với fluoroquinolons [71]. Có nghiên cứu đƣa ra
kết luận đối với VK tiết β-lactamase phổ rộng thì KS nhóm carbapenem là lựa
chọn để điều trị, piperacillin- tazobactam và cefepime không nên lựa chọ để
điều trị những VK này [30]. Một số nghiên cứu còn khuyến cáo sử dụng KS
nhóm cephalosporin thế hệ ba trƣớc nhiễm khuẩn là một nguy cơ mắc NKBV
do VK tiết β-lactamase phổ rộng [61], [72].

Một số nghiên cứu t i Việt Nam
Klebsiella: Nghiên cứu tại BV Trung ƣơng Quân đội 108 cho kết quả
các chủng K.pneumoniae tiết β-lactamase phổ rộng đều kháng lại rất nhiều
KS nhƣ: cephalosporin các thế hệ, aminoglycoside, fluoroquinolons, tỉ lệ
kháng lần lƣợt là 92,1% đến 100%, 60,2% đến 94,2% và 73,7%. Tại BV Bạch
Mai, K.pneumoniae kháng hầu hết với các KS β-lactam, chƣa phát hiện chủng
nào kháng imipenem. Tại BV Nhi Trung ƣơng, K.pneumoniae nhạy cảm 81%
với tienam, 77% với norfloxacin, hầu nhƣ các cephalosprin đều kém nhạy
cảm . BV Nhi Đồng I, VK này cũng đã kháng hầu hết với cephalosporin thế
hệ ba, kháng imipenem là 10%. Tại BV Nhi Đồng II, kháng 66,7% với


10

cefotaxime, 65,6% với ceftriaxone, 59,4% với ceftazidime, còn nhạy 70,7%
với cefepim, 87,5% với quinolon và 96,6% với imipenem [9], [11], [13], [25],
[26], [41].
P.aeruginosa: Tại BV Bạch Mai, chỉ có imipenem là nhạy cảm cao với
P.auruginosa [2]. Nghiên cứu của Lê Thị Ánh Hồng cũng thấy VK này chỉ
nhạy cảm cao với imipenem, các chủng gây NKBV kháng 100% với
gentamycin, tobramycin, ceftazidime, cefoperazone [21]. Theo nghiên cứu của
Bùi Khắc Hậu, tỉ lệ kháng với gentamycin là 54,3%, cefotaxime (53,2%),
ceftriaxone (58,9%) và imipenem là 16,4% [17]. Tại BV Nhi Trung ƣơng, nhạy
cảm 100% với imipenem, 83% với cefoperazone, 77% với norfloxacin, kháng
hoàn toàn với các KS nhƣ: cefotaxime, ampicillin, chloramphenicol [9], [39].
Acinetobacter: Nghiên cứu tại BV Bạch Mai thì VK này cịn nhạy cảm
với imipenem là 94,5%, neltimycin (60%), các KS khác nhạy cảm dƣới 20%
[10]. Tại BV Nhi Trung ƣơng, VK còn nhạy cảm cao với các KS nhƣ
imipenem, amikacin, norfloxacin, cefepime, nhạy cảm dƣới 50% đối với các
KS nhƣ ceftazidime, cefotaxime, gentamycin, ampicillin [9], [39].


1.5.2. Các yếu tố làm tăng hiện tượng kháng kháng sinh trong các khoa
Hồi sức tích cực
1.5.2.1

tru

Tại các khoa HSTC có nhiều yếu tố làm tăng khả năng lây chéo của các
VK kháng thuốc. Trong những trƣờng hợp khẩn cấp thƣờng khơng có thời
gian rửa tay và thực hiện đúng quy trình các kĩ thuật vơ khuẩn. VK có thể lan
truyền từ BN này đến BN khác qua bàn tay không đƣợc vệ sinh của nhân viên
y tế. Một số lƣợng lớn nhân viên y tế có những sự ƣng thuận trái ngƣợc nhau
trong việc thực hiện các thói quen cần thiết cho BN nhƣ rửa tay, đi găng và
mặc áo choàng. Sự sử dụng các chất để rửa tay, mức độ vô khuẩn để duy trì
các thiết bị xâm nhập, BN q đơng trong các đơn vị hồi sức cũng ảnh hƣởng
đến việc lan truyền của tác nhân gây bệnh. VK kháng thuốc cũng xuất hiện
khi vận chuyển BN nặng giữa các trung tâm hồi sức [1], [15], [27], [37].


11

v

1.5.2

v t

Các BN ở khoa HSTC có thể dẫn đầu trong lây nhiễm các VK kháng
thuốc bởi vì da và hàng rào niêm mạc thƣờng bị phá v bởi các thiết bị xâm
nhập. Hơn nữa, các BN tại các khoa hồi sức thƣờng bị bệnh nặng, hệ thống

miễn dịch bị suy giảm, suy dinh dƣ ng và thƣờng xuyên phải nằm viện do đó
làm tăng khả năng lây nhiễm các VK kháng thuốc [42].
s

1.5.2

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối tƣơng quan giữa việc sử dụng KS và
mức độ kháng thuốc của các VK trong BV. Sử dụng KS không thích hợp sẽ làm
phát sinh nhiều VK kháng thuốc, đặc biệt là trong các đơn vị hồi sức [32], [42].
- Phần lớn các KS đƣợc sử dụng cho 2 lĩnh vực: con ngƣời và cho chăn
ni, theo Đào Đình Đức: có 75% KS đƣợc sử dụng khơng chắc chắn có hiệu
quả trong điều trị. Theo một điều tra cắt ngang của Bộ Y tế (1994) thì lƣợng
KS chiếm 28% lƣợng thuốc dùng trong điều trị, 18,4% số ngƣời mua KS có
đơn, nhiều KS thế hệ mới cũng đƣợc mua khơng theo đơn [23].
- Để kê một đơn KS hợp lý trƣớc hết phải biết đƣợc trên bệnh nhân này
có thực sự bị nhiễm khuẩn hay khơng, VK cịn nhạy cảm với KS nào, sự hấp
thu, chuyển hoá của KS, các chống chỉ định...
- Các phác đồ điều trị bằng KS mà không loại trừ đƣợc VK sẽ dẫn tới
sự chọn lọc và lan truyền các VK kháng thuốc, thất bại trong điều trị [32].
1.5.2 4 Tí

đ

ạ

s

t uố

v


u

VK kháng KS do hậu quả của sự biến dị tự nhiên hoặc do du nhập các
yếu tố ngồi nhiễm sắc thể. Có hơn 100 loại gen quy định tính kháng KS của
VK, nhiều loại VK có nhiều cơ chế kháng KS do đó có thể kháng đƣợc tất cả
các loại KS (VK đa kháng KS) [19], [32].
1.5.2 5

tru

v

u

s

Các chủng VK kháng KS xuất hiện bằng nhiều cách khác nhau nhƣng
thƣờng liên quan tới áp lực chọn lọc của việc sử dụng KS do dùng thuốc chƣa
hợp lý, sự lan nhanh của các loại nhiễm khuẩn, biến động dân số...


12

1.6. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực
Có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây NKBV ở bệnh nhân nhƣ [41]:
- Các yếu tố nội sinh (do chính bản thân ngƣời bệnh): ngƣời bệnh mắc
các bệnh mạn tính, mắc các bệnh tật làm suy giảm khả năng phòng vệ của cơ
thể, những ngƣời bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài, trẻ sơ sinh non tháng
và ngƣời già dễ NKBV. Các vi khuẩn, vi sinh vật cƣ trú trên da, các hốc tự

nhiên của cơ thể ngƣời bệnh có thể là nguyên nhân gây nhiễm trùng cơ hội
đặc biệt khi cơ thể bị giảm sức đề kháng.
- Các yếu tố ngoại sinh nhƣ: vệ sinh mơi trƣờng khoa, phịng, buồng
bệnh, chất thải khơng đảm bảo sạch sẽ đúng quy trình; nƣớc, khơng khí, thực
phẩm dùng cho bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, đồ dùng sinh hoạt hàng ngày cho
bệnh nhân (chăn, màn, quần áo, chiếu…) không đảm bảo sạch sẽ; quá tải
bệnh viện, nằm ghép; dụng cụ y tế, các thủ thuật can thiệp xâm nhập, các
phẫu thuật… không đảm bảo công tác vô khuẩn.
- Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ của nhân viên ý tế: tuân thủ các
quy trình kỹ thuật trong chăm sóc và can thiệp thủ thuật xâm nhập trên ngƣời
bệnh, đặc biệt là việc vệ sinh đơi tay trƣớc và sau khi chăm sóc ngƣời bệnh.
Bệnh cạnh đó, mỗi loại NKBV có những yếu tố nguy cơ đặc thù riêng.
Các yếu tố nguy cơ theo từng loại NKBV đƣợc liệt kê ở bảng 1.1.
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ thƣờng gặp với từng loại NKBV [42], [47]
Lo i NKBV

Yếu tố nguy cơ đặc thù

Viêm phổi liên quan
đến thở máy

Tuổi> 60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính, phẫu
thuật ngực bụng, rối loạn ý thức, đặt nội khí quản
cấp cứu.
Thời gian thơng khí nhân tạo kéo dài.
Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử dụng
kháng sinh trƣớc đó, dùng các thuốc gây suy giảm
miễn dịch.
Ni dƣ ng đƣờng ruột.



13

Nhiễm khuẩn ống
thông động tĩnh mạch

Tuổi già, trẻ đẻ non
Nuôi dƣ ng hồn tồn ngồi đƣờng tiêu hóa
Thời gian lƣu ống thơng
Vị trí đặt ống thơng (tĩnh mạch đùi > cảnh trong >
dƣới địn)
Loại ống thơng.

Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non
Đái tháo đƣờng, suy thận
Nhiễm khuẩn tiết niệu Thời gian đặt ống thông tiểu
Hệ thống dẫn lƣu hở

Nhiễm khuẩn vết mổ

Tuổi già, trẻ đẻ non
Béo phì, suy dinh dƣ ng, đái tháo đƣờng, ung thƣ
Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài
Kỹ thuật mổ
Thời gian cạo tóc, lơng trƣớc khi phẫu thuật
Các ống dẫn lƣu
Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác

1.7. Một số nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp tại khoa Hồi sức tích cực
1.7.1. Nhiễm khuẩn bệnh viện đ

1.7.1.1. Đị

ng hô hấp (viêm phổi bệnh viện)

ĩ

VAP là viêm phổi tiến triển ở bệnh nhân đƣợc thơng khí nhân tạo,
không biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm đặt nội khí quản [69]. Nhƣ vậy
đƣợc coi là viêm phổi liên quan đến thơng khí nhân tạo khi đƣợc chẩn đốn
sau 48 giờ kể từ khi đặt nội khí quản thơng khí nhân tạo và dƣới 48 giờ sau
khi rút nội khí quản hoặc ngừng thơng khí nhân tạo [82].
1.7.1.2.

ọ

Bộ máy đƣờng hơ hấp trên bình thƣờng vẫn có vi khuẩn hiếu kỵ khí cƣ
trú. Hệ thống bảo vệ của cơ thể ln kiểm sốt nghiêm ngặt đảm bảo duy trì
sự vơ khuẩn của đƣờng hơ hấp dƣới.


14

Giống nhƣ viêm phổi mắc phải trong cộng đồng, có 2 cơ chế chính dẫn tới
viêm phổi bệnh viện: một là, các vi khuẩn xâm nhập vào đƣờng hô hấp dƣới do
sặc, hít vào những hạt khí dung bị nhiễm khuẩn, hoặc qua đƣờng máu do nhiễm
trùng từ nơi khác tới, hai là thay đổi khả năng miễn dịch của cơ thể, không chống
đ hoặc tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển trong đƣờng hơ hấp dƣới.
Hít sặ

ị


đ ờ

t êu

và v

u

ộ

Trong dạ dày pH bình thƣờng từ 1 đến 2, vì vậy niêm mạc dạ dày
khơng thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn. Việc sử dụng các thuốc kháng
histamin ở thụ thể H2 và các thuốc kháng a-xit khác để dự phòng loét dạ dày
do stress ở BN hồi sức tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn ở dạ dày,
đƣờng ruột và thƣờng là vi khuẩn gram âm[2], [12], [67], [71]. Vi khuẩn di
chuyển ngƣợc chiều vào đƣờng hơ hấp trên và đƣợc hít vào đƣờng hô hấp
dƣới gây viêm phổi. Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu thì vi khuẩn cƣ ngụ ở
vùng hầu họng có vai trị quan trọng hơn vi khuẩn ở dạ dày trong cơ chế sinh
bệnh của viêm phổi liên quan đến thở máy và viêm phổi liên quan đến thở
máy ở BN hít phải các hạt khí dung bị nhiễm bệnh cũng ít phổ biến hơn sự
liên quan của vi khuẩn cƣ trú tại vùng hầu họng [52].
Vi khuẩn gram âm không phải là một phần hệ vi khuẩn chí bình
thƣờng thuộc đƣờng hơ hấp trên. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trực khuẩn
gram âm có mặt rất sớm tại đƣờng hô hấp trên sau khi bệnh nhân vào khoa
ĐTTC. Johanson tìm thấy 22% bệnh nhân có trực khuẩn gram âm ở hầu họng
trong 24 giờ đầu, tỷ lệ này tăng gấp đôi sau 4 ngày [58]. Việc sử dụng kháng
sinh trƣớc đó làm thay đổi hệ vi khuẩn chí bình thƣờng, giảm số lƣợng các vi
khuẩn gram dƣơng, thay vào đó là tăng phát triển trực khuẩn gram âm. Tỷ lệ
xuất hiện các trực khuẩn gram âm cơ hội đã đƣợc quan sát thấy ở các bệnh

nhân có bệnh lý phổi mạn, hơn mê, tụt huyết áp, toan chuyển hoá, ure máu
cao, giảm bạch cầu.


15

Các hít sặc nhỏ (microaspiration) thƣờng xuyên xảy ra ở những bệnh
nhân nặng [67], nhất là khi bóng chèn của ống nội khí quản hay canuyn mở
khí quản khơng đƣợc bơm căng. Ảnh hƣởng của ống nội khí quản, canuyn mở
khí quản lên phản xạ nuốt, ho, nơn và nhu động hệ lơng chuyển trong khí
quản cũng làm tăng nguy cơ hít sặc [67], [71]. Hiện tƣợng các bệnh nhân
đƣợc thơng khí nhân tạo bị viêm phổi do các trực khuẩn gram âm từ đƣờng
tiêu hoá rất thƣờng gặp và càng thuận lợi hơn khi có trào ngƣợc do tƣ thế nằm
ngửa, dạ dày đầy, dùng thuốc giảm axit, sucrafate [52]. Khi trào ngƣợc,
đƣờng hô hấp trên tiếp xúc với số lƣợng lớn vi khuẩn của đƣờng tiêu hoá,
chúng dịch chuyển lên vùng họng - miệng và cuối cùng định cƣ ở đƣờng hơ
hấp.
Các trực khuẩn gram âm ngồi mơi trƣờng xâm nhập dễ dàng qua ống
nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản vào đƣờng hơ hấp dƣới, do ái tính cao
với các tế bào biểu mơ tại đây, trở thành các vi khuẩn thƣờng gặp trong viêm
phổi bệnh viện. Thói quen rửa tay và mang găng vơ khuẩn đã đƣợc chứng
minh làm giảm tỷ lệ viêm phổi bệnh viện [46]. Sử dụng hệ thống hút đờm kín,
do giảm tiếp xúc trực tiếp giữa đƣờng hô hấp dƣới và môi trƣờng trung gian
cũng làm giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy [47], [71].
Trong q trình thơng khí nhân tạo, do mất cơ hội vệ sinh họng miệng,
các vi khuẩn ở các mảng bám răng xâm nhập rất nhanh vào đƣờng hô hấp,
cung cấp thêm mầm bệnh gây viêm phổi bệnh viện. Việc súc rửa miệng bằng
dung dịch chlorhexidine đã đƣợc chứng minh làm giảm tỷ lệ viêm phổi liên
quan đến thở máy [14], [52].
Đơi khi chính ống nội khí quản lại là nơi ẩn náu an tồn của vi khuẩn

trƣớc sự tấn cơng của kháng sinh và cơ chế bảo vệ của cơ thể, tạo thành mảng
vi khuẩn trong ống [51]. Mảng vi khuẩn đó có thể bị bong ra do hít, ho hoặc
dịch chuyển ống làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp.


16

C

ế

ít

Bệnh nhân đƣợc thơng khí nhân tạo có thể hít phải vi khuẩn vào đƣờng
hơ hấp dƣới khi có sử dụng các thiết bị khí dung. Các hạt khí dung có kích
thƣớc 1-3 micron, nên dễ dàng đi vào và lắng đọng tại các phế nang. Tại Mỹ,
trong những năm 1970 đã xảy ra vụ dịch viêm phổi bệnh viện do dung dịch khí
dung bị nhiễm trực khuẩn gram âm. Craven qua khảo sát các bình ngƣng trên
đƣờng thở cho thấy 80% đã có vi khuẩn định cƣ sau 24 giờ và có liên quan đến
các vi khuẩn cƣ trú tại mũi họng. Việc định kỳ thay hệ thống đƣờng thở sau 7
ngày đƣợc coi là tối ƣu để hạn chế viêm phổi liên quan đến thở máy [77], với
điều kiện tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc khử khuẩn tất cả các bộ phận.
So với hệ thống làm ẩm bằng bình đốt (có sử dụng dây nhiệt), phin lọc ẩm
(heat and moisture exchangers-HME) có thể làm giảm khả năng nhiễm khuẩn tại
bình ngƣng. Kirton cho thấy các bệnh nhân đƣợc làm ẩm bằng bình đốt có nguy
cơ viêm phổi bệnh viện cao gấp 2,7 lần so với nhóm dùng phin lọc ẩm [64].
K

ă


v

p ổ ở

t ơ

í

tạ

Bình thƣờng, cơ thể tiêu diệt mầm bệnh xâm nhập vào phổi dựa vào hệ
thống lông chuyển, hệ thống làm sạch cơ học của đƣờng hô hấp trên, khả
năng sản xuất cytokins, khả năng ứng phó của đại thực bào, bạch cầu đa nhân
trung tính. Tất cả các yếu tố này đều bị ảnh hƣởng ở bệnh nhân đang thơng
khí nhân tạo, phá v cơ chế bảo vệ sinh lý trong khi cơ thể luôn có nguy cơ
tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn. Việc sử dụng các thuốc liệt cơ và một số thuốc
an thần đã cho thấy làm tăng tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy [47].
1.7.1.3. Nguyên nhân
Các mầm bệnh đƣợc phân lập ở bệnh nhân viêm phổi liên quan đến
thơng khí nhân tạo thay đổi giữa các nghiên cứu, tuỳ thuộc đối tƣợng nghiên
cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay không xâm nhập. Các vi khuẩn
thƣờng gặp nhất là S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter và trực khuẩn
gram âm đƣờng ruột. P. aeruginosa gây NKBV đã đƣợc lƣu ý rất sớm.
Pseudomonas thích nghi và bám dính vào bộ máy hô hấp tốt hơn bất kỳ vi


17

khuẩn nào, luôn sinh ra độc tố ngoại bào, enzym ngoại bào S (exoenzym S)
và độc tố ngoại bào A (exotoxin A), tác động tới cấu trúc và chức năng tế bào

khí phế quản, làm suy yếu bạch cầu trong máu và tấn công hệ vi sinh vật để
chuẩn bị cho sự bám dính và định cƣ [74], [78].
Vi khuẩn kỵ khí hiếm gặp vì ni cấy vi khuẩn kỵ khí khơng trở thành
thƣờng quy tại các bệnh viện [55]. Nấm (Candida, Aspergillus) cũng là
nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viện, do bệnh nhân nằm tại khoa ĐTTC
thƣờng bệnh nặng, suy giảm sức đề kháng, dùng nhiều kháng sinh phổ rộng.
Thời gian điều trị tại khoa ĐTTC, các kháng sinh sử dụng trƣớc đó và
bệnh lý nền ảnh hƣởng rất nhiều đến chủng loại vi khuẩn gây viêm phổi bệnh
viện. Trong giai đoạn sớm của thơng khí nhân tạo (đƣợc xác định từ 1-4 ngày
sau khi bắt đầu thở máy), các vi khuẩn thƣờng gặp là các chủng từ họng gồm
chủ yếu vi khuẩn gram dƣơng nhƣ S. pneumoniae, S. aureus và H. influenzae.
Giai đoạn muộn, thƣờng sau ngày thứ 5, các vi khuẩn gram âm chiếm ƣu thế,
bao gồm các chủng Pseudomonas, Acinetobacter và Enterobacter [56], [68].
S. aureus là căn nguyên thƣờng gặp ở các bệnh nhân chấn thƣơng sọ não, đái
tháo đƣờng, suy thận [75], còn với các bệnh nhân đã thở máy dài ngày và
dùng kháng sinh phổ rộng, cần phải cảnh giác với tụ cầu kháng methicillin và
các trực khuẩn gram âm đa kháng.
Tại khoa HSCC bệnh viện Bạch Mai, Phạm Văn Hiển (1996) cho thấy
ở bệnh nhân thở máy, tỷ lệ trực khuẩn gram âm chiếm 89%, trong đó P.
aeruginosa chiếm 42,8% [18]. Cũng tại đây, năm 1999, theo kết quả nghiên
cứu của Nguyễn Thị Dụ và cộng sự, vi khuẩn thƣờng gặp nhất ở bệnh nhân
viêm phổi do thở máy là P. aeruginosa (91,8%), S.aureus chiếm 5,4% [8].
Năm 2000, tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy, P.aeruginosa,
Acinetobacter spp, Klebsiella spp là những nguyên nhân hàng đầu gây viêm
phổi bệnh viện với tỷ lệ tƣơng ứng là 32,9%; 15,8% và 11,8% [28]. P.
aeruginosa cũng gặp nhiều nhất (64,8%) trong số các bệnh nhân viêm phổi
bệnh viện tại khoa ĐTTC (năm 2002), sau đó là A. baumannii (24,3%), S.
aureus (8,1%) và các vi khuẩn khác [10].



18

1.7.1.4. C

đ

Theo hƣớng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988 [79].
- Tiêu chuẩn 1 là tiêu chuẩn đặc trƣng cho lâm sàng:
Tiêu chuẩn trên phim Xquang

Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm

Có hai hoặc nhiều hơn phim chụp 1.Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Xquang phổi mà các phim đó có
 Sốt (>38oC hoặc < 35oC) khơng do
ít nhất một trong các hình ảnh
ngun nhân nào khác
sau:
 Bạch cầu máu < 4000/mm3 hoặc
1. Hình ảnh tổn thƣơng mờ mới
>12000/mm3
hoặc tiến triển của các nốt mờ 2. Kèm thêm ít nhất hai trong số tiêu
2. Dạng đông đặc
chuẩn sau:
3. Dạng hang
 Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi
tính chất đờm
 Xuất hiện ho, khị khè, khó thở, thở
nhanh
 Nghe có ran ở phổi

 PaO2/FiO2 ≤ 240
- Tiêu chuẩn 2: Trên Xquang phổi có tổn thƣơng mờ mới hoặc tiến
triển nặng thêm bền vững, hoặc dạng hang hoặc có dịch màng phổi kèm theo
ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
 Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi tính chất đờm (vàng, đục, tăng số lƣợng).
 Cấy máu ra vi khuẩn gây bệnh.
 Phân lập đƣợc nguyên nhân gây bệnh từ bệnh phẩm đờm đƣợc lấy
bằng một trong các phƣơng pháp sau: hút đờm đầu xa, bàn chải qua
ống soi phế quản hoặc sinh thiết.
 Tìm đƣợc kháng thể kháng virus hoặc phân lập đƣợc virus trong dịch
tiết đƣờng thở.
 Hiệu giá kháng thể tăng với vi khuẩn gây bệnh.