ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

TRƢƠNG ĐỨC HẠNH

HOMOCYSTEINE HUYẾT TƢƠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐANG ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH - BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2015


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

TRƢƠNG ĐỨC HẠNH

HOMOCYSTEINE HUYẾT TƢƠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐANG ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH - BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số : 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS NGUYỄN TIẾN DŨNG

THÁI NGUYÊN - 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa
đƣợc ai cơng bố trong bất cứ cơng trình nào khác. Nếu sai tơi xin hồn tồn
chịu trách nhiệm.
Tác giả

Trƣơng Đức Hạnh


LỜI CẢM ƠN
Để có kết quả ngày hơm nay tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo bộ phận Sau đại học, các Thầy, Cô ở bộ môn Nội của Trƣờng
Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện và trang bị cho tơi
những kiến thức q báu trong q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn;
Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Tim mạch, Khoa Sinh hóa,
Phịng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thu thập số liệu;
Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Sở y tế, Lãnh đạo các Phòng, Ban
và anh chị em đồng nghiệp đặc biệt là phòng Tổ chức cán bộ Sở Y tế Thái
Nguyên, nơi tôi công tác đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ, quan tâm và động
viên tôi rất nhiều trong suốt q trình học tập;
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn
Tiến Dũng, Phó Hiệu trƣởng - Trƣờng đại học Y – Dƣợc Thái Nguyên, ngƣời
thầy đã tận tình trực tiếp hƣớng dẫn, chỉ bảo cho tôi từ những bƣớc đi đầu tiên

trong nghiên cứu khoa học và hoàn thành bản luận văn này;
Xin chân thành cảm ơn Cha, Mẹ, những ngƣời thân trong gia đình và
bạn bè đồng nghiệp đã ln động viên, chia sẻ, giúp đỡ tơi trong suốt q
trình học tập, nghiên cứu;
Nhân đây em xin trân trọng cảm ơn các GS, TS trong hội đồng khoa
học đã đánh giá cao và có những nhận xét quý báu đối với bản luận văn cao
học này;
Xin cảm ơn các quý vị đại biểu, các bạn đồng nghiệp đã tới dự và động
viên tôi trong buổi báo cáo ngày hôm nay;
Cuối cùng, xin chúc các thầy cô trong hội đồng khoa học, thầy hƣớng dẫn,
các quý vị đại biểu, các bạn đồng nghiệp luôn luôn mạnh khoẻ - hạnh phúc và
thành đạt trong cuộc sống.
Một lần nữa xin trân trọng cảm ơn!


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

: Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (American Diabetes
Association)

B.ĐMV

: Bệnh động mạch vành

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)


CK

: Enzym Creatin kinase

COMMIT

: Community Intervention Trial
C (C – Reactive Protein)

CRP
CCS

: Hội tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society)

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Đái tháo đƣờng

ĐTNÔĐ

: Đau thắt ngực ổn định

ĐNKƠĐ

: Đau ngực khơng ổn định


ĐMLTT

: Động mạch liên thất trƣớc

HAĐM

: Huyết áp động mạch

HATT

: Huyết áp tâm thu

HCMVC

: Hội chứng mạch vành cấp

HDL - C

: lipoprotein có trọng lƣợng phân tử cao
(High density lipoprotein - cholesterol)

Hcy

: Homocysteine

HoHL

: Hẹp hở hai lá

Met


: Methionine

MAT

: Methionine adenosyl transferase

LDL - C

: lipoprotein có trọng lƣợng phân tử thấp
(Low density lipoprotein- Cholesterol)


NHANES

: Nghiên cứu thăm dò sức khoẻ và dinh dƣỡng quốc gia
(National Health and Nutrition Exemination Study)

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NPGS

: Nghiệm pháp gắng sức

RLCH

: Rối loạn chuyển hóa


TBMMN

: Tai biến mạch máu não

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization – WHO)

THA

: Tăng huyết áp

TTT

: Thổi tâm thu

VXĐM

: Vữa xơ động mạch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ................................................................................................................................................ 3
1.1. BỆNH MẠCH VÀNH ......................................................................................................................................... 3
1.1.1. Tuần hoàn mạch vành .............................................................................................................................. 3
1.1.2. Đại cƣơng về bệnh động mạch vành...................................................................................... 7
1.2. TỔNG QUAN VỀ HOMOCYSTEINE .......................................................................................19
1.2.1. Lịch sử phát hiện homocysteine và các bệnh lý liên quan ......................19
1.2.2. Cấu trúc phân tử của Homocysteine ...................................................................................20

1.2.3. Nồng độ Homocysteine trong huyết tƣơng.................................................................21
1.2.4. Q trình chuyển hóa của homocysteine .......................................................................21
1.2.5. Những ngun nhân làm tăng homocysteine huyết tƣơng ......................22
1.2.6. Tác động gây hại của Hcy................................................................................................................23
1.2.7. Nghiên cứu về Homocysteine huyết tƣơng ..............................................................25
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................28
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn nhóm nghiên cứu.......................................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................................................................28
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .........................................................................................28
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................................................................29
2.2.2. Cỡ mẫu .....................................................................................................................................................................29
2.3. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ..........................................................................................................................29
2.3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu...................................................................29
2.3.2. Khám lâm sàng các đối tƣợng nghiên cứu ..................................................................31
2.3.3. Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng ...................................................................................32


2.4. HÓA CHẤT PHƢƠNG TIỆN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU....32
2.4.1. Hóa chất ..................................................................................................................................................................32
2.4.2. Thiết bị .....................................................................................................................................................................32
2.5. CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ......................................32
2.5.1. Kỹ thuật định lƣợng Homocysteine .....................................................................................32
2.5.2. Các xét nghiệm sinh hóa ....................................................................................................................33
2.5.3. Chụp ĐMV chọn lọc...............................................................................................................................34
2.5.4. Phân độ nặng của tổn thƣơng ĐMV theo điểm số GENSINI ..............38
2.6. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................................39
2.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................................39
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................................................40

3.1. Đặc điểm bệnh nhân bệnh động mạch vành trong nhóm nghiên cứu.....40
3.2. Nồng độ homocysteine huyết tƣơng ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV ..........43
3.3. Liên quan giữa homocysteine huyết tƣơng với mức độ tổn thƣơng động
mạch vành ......................................................................................................................................................................................47
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ....................................................................................................................................................54
4.1. Đặc điểm bệnh nhân bệnh động mạch vành trong nhóm nghiên cứu.....54
4.2. Nồng độ Homocysteine huyết tƣơng ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV ........58
4.3. Liên quan giữa Homocysteine huyết tƣơng với mức độ tổn thƣơng
động mạch vành .....................................................................................................................................................................66
KẾT LUẬN .......................................................................................................................................................................................71
KHUYẾN NGHỊ........................................................................................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................................................................73


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS ..................................................................................................................... 9
Bảng 1.2. Phân loại Killip ảnh hƣởng đến tiên lƣợng bệnh .................................................................17
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của TCYTTG năm 2002 ........................................30
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................40
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân bệnh ĐMV ..................................................................................................................41
Bảng 3.3. Vị trí và số lƣợng nhánh ĐMV hẹp .........................................................................................................41
Bảng 3.4. Mức độ hẹp động mạch vành ............................................................................................................................42
Bảng 3.5. Điểm Gensini đánh giá tổn thƣơng ĐMV ở đối tƣợng nghiên cứu ........42
Bảng 3.6. Nồng độ homocysteine huyết tƣơng ở bệnh nhân bệnh ĐMV ......................43
Bảng 3.7. Tỷ lệ tăng homocysteine huyết tƣơng ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV....... 44
Bảng 3.8. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tƣơng theo nhóm tuổi..........................45
Bảng 3.9. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tƣơng theo giới..............................................46
Bảng 3.10. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tƣơng ở bệnh nhân ĐMV theo
yếu tố nguy cơ ......................................................................................................................................................................46
Bảng 3.11. Phân bố nồng độ homocysteine theo phân nhóm bệnh ĐMV ....................47

Bảng 3.12. So sánh nồng độ homocysteine huyết tƣơng theo vị trí hẹp ĐMV .....47
Bảng 3.13. So sánh nồng độ homocysteine huyết tƣơng theo số lƣợng nhánh
ĐMV hẹp ...................................................................................................................................................................................48
Bảng 3.14. So sánh nồng độ homocysteine huyết tƣơng theo mức độ hẹp ĐMV...... 49
Bảng 3.15. Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tƣơng với mức độ nặng
của tổn thƣơng ĐMV tính theo thang điểm Gensini ...............................................51
Bảng 3.16. Tƣơng quan giữa nồng độ homocysteine huyết tƣơng với mức độ nặng
và lan rộng của tổn thƣơng mạch vành ở đối tƣợng nghiên cứu....................... 52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tƣơng ở bệnh nhân bệnh ĐMV.........43
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tăng homocysteine huyết tƣơng theo phân
nhóm bệnh ĐMV .................................................................................................................................................... 44
Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tăng homocysteine theo nhóm tuổi ....................... 45
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa nồng độ homocysteine với vị trí hẹp ĐMV .......................... 48
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa nồng độ Homocysteine với số lƣợng nhánh ĐMV hẹp ......49
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tƣơng với mức
độ hẹp ĐMV ........................................................................................................................... 50
Biểu đồ 3.7. Tƣơng quan giữa nồng độ homocysteine huyết tƣơng với mức độ
hẹp ĐMV trái................................................................................................................................................................ 50
Biểu đồ 3.8. Tƣơng quan giữa nồng độ homocysteine huyết tƣơng với mức độ
hẹp ĐMV phải............................................................................................................................................................. 51
Biểu đồ 3.9. Tƣơng quan giữa nồng độ homocysteine huyết tƣơng với mức độ
nặng và lan rộng của tổn thƣơng mạch vành ở phân nhóm bệnh
nhân HCMVC.............................................................................................................................................................. 52
Biểu đồ 3.10. Tƣơng quan giữa nồng độ homocysteine huyết tƣơng với mức
độ nặng và lan rộng của tổn thƣơng mạch vành ở nhóm bệnh
nhân ĐTNOĐ .........................................................................................................................................53

Biểu đồ 3.11. Tƣơng giữa nồng độ homocysteine huyết tƣơng với mức độ nặng
và lan rộng của tổn thƣơng ở các bệnh nhân bệnh mạch vành ............ 53


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành......................................................................................... 3
Hình 2.1. Vị trí chọc động mạch quay (1) ...................................................................................................35
Hình 2.2. Sơ đồ chọc mạch theo Seldinger ................................................................................................35
Hình 2.3. Luồn Catheter vào lỗ vành trái (a-d), phải (e-g) .....................................................36
Hình 2.4. Biểu diễn áp lực bình thƣờng (A-D), bất thƣờng (B-C)................................37
Hình 2.5. Sơ đồ cho điểm, hệ số của Gensini. ........................................................................................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới mỗi năm có 4 triệu ngƣời nhập viện vì bệnh động mạch
vành, trong đó 25% tử vong ở giai đoạn cấp tính của bệnh. Ở châu Âu hàng
năm có thêm khoảng chừng 0,3-0,6% ngƣời mắc bệnh. Về tỉ lệ tử vong thì
mỗi năm chiếm khoảng 120 - 250 tử vong/100.000 ngƣời dân ở các nƣớc
công nghiệp phát triển. Tỉ lệ này tăng lên với tuổi: 800 - 1000 tử
vong/100.000 ở lứa tuổi 65 - 74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ
ở cùng lứa tuổi (Vademecum clinique 1988). Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân
có xu hƣớng ngày càng tăng rõ rệt. Theo nghiên cứu mới nhất của Viện Tim
mạch Việt Nam, có tới 16,3% dân số miền Bắc bị mắc các bệnh về tim mạch,
trong đó đứng đầu là bệnh mạch vành [18], [19]. Trên cả nƣớc, hàng năm có
đến hàng triệu ngƣời bị bệnh mạch vành và khoảng 10% trong số bệnh nhân
này tử vong do nhồi máu cơ tim... Đây đƣợc coi là căn bệnh có nhiều biến
chứng nguy hiểm, ln đe dọa tính mạng ngƣời bệnh.

Vì vậy việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời tránh đƣợc các biến chứng
của bệnh mạch vành là một vấn đề quan trọng trong cơng tác chăm sóc sức
khỏe cho ngƣời bệnh.
Trong những năm gần đây nhiều tác giả trong nƣớc và nƣớc ngoài đã
chú ý đến một yếu tố độc lập làm gia tăng thêm các nguy cơ mắc bệnh tim
mạch, đó là Homocysteine huyết tƣơng [24]. Homocysteine (Hcy) là một acid
amin có chứa nhóm sulfur, đƣợc tạo thành trong q trình chuyển hố
methionine và đƣợc đào thải ra ngồi qua nƣớc tiểu. Có nhiều nguyên nhân có
thể do di truyền hay mắc phải tác động lên qua trình chuyển hố hoặc đào thải
Homocysteine làm tăng Homocysteine trong máu. Ngƣời ta thấy rằng: nồng
độ Homocysteine tăng cao có liên quan đến các bệnh mạch máu [12],
[13],[31], [41]. Tác động của Homocysteine đã đƣợc chứng minh là có thể


2
gây tổn thƣơng các tế bào nội mạc và hình thành các huyết khối [22], [58],
[60]. Chính vì tổn thƣơng tế bào nội mạc và tích tụ tiểu cầu là đặc điểm cơ
bản của bệnh mạch vành đã đƣa đến một câu hỏi là có mối liên quan nào đó
giữa nồng độ homocysteine huyết tƣơng và bệnh lý mạch vành.
Nồng độ homocysteine thƣờng tăng cao trong trƣờng hợp nhồi máu cơ
tim, sử dụng xét nghiệm homocysteine huyết tƣơng có thể giúp ích cho các
nhà tim mạch trong việc chẩn đốn sớm, tiên lƣợng và theo dõi điều trị bệnh
mạch vành [23], [24]. Homocysteine và xét nghiệm homocysteine huyết
tƣơng là những vấn đề mới cịn ít đƣợc nghiên cứu ở Việt Nam đặc biệt là
trong bệnh lý mạch vành. Tìm hiểu sự thay đổi homocysteine huyết tƣơng và
giá trị của xét nghiệm này trong chẩn đoán và theo dõi bệnh mạch vành là cơ
sở để chúng tôi thực hiện nghiên cứu "Nồng độ Homocysteine huyết tƣơng
ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa Tim mạch - Bệnh
viện đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên" với hai mục tiêu:
1. Xác định nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh

động mạch vành điều trị tại khoa Tim mạch - Bệnh viện đa khoa Trung
ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan homocysteine huyết tương với mức độ
tổn thương động mạch vành.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH MẠCH VÀNH
1.1.1. Tuần hoàn mạch vành
1.1.1.1. Đặc điểm của tuần hồn mạch vành

Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành
- Tuần hoàn mạch vành vừa là tuần hoàn dinh dƣỡng của tim, đảm bảo
cung cấp oxy và các chất dinh dƣỡng cho tim hoạt động, lại vừa chịu ảnh
hƣởng của hoạt động tim, vì tim co bóp tống máu vào động mạch chủ, nơi
xuất phát của động mạch vành.
- Tuần hoàn mạch vành quan trọng ở chỗ nó đảm bảo cho tim hoạt động
tức là đảm bảo tƣới máu cho toàn bộ cơ thể.
- Về mặt cấu trúc - chức năng, tuần hoàn mạch vành gồm hai động mạch
là động mạch vành phải và động mạch vành trái, xuất phát từ quai động mạch


4
chủ, ngay sau van tổ chim. Động mạch vành trái chủ yếu cung cấp máu cho
mặt trƣớc và mặt bên của tâm thất trái. Động mạch vành phải cung cấp máu
cho toàn bộ tâm thất phải và mặt sau tâm thất trái (hình 1.1).
Ở tuần hồn mạch vành có rất ít hệ thống nối thông các động mạch với

nhau, nên nếu bị tắc một động mạch, đặc biệt là động mạch lớn thì rất nguy
hiểm vì thiếu cung cấp máu cho phần mô tƣơng ứng, gây nhồi máu cơ tim có
thể dẫn đến tử vong.
- Tuần hồn mạch vành diễn ra trong một khối cơ rỗng, ln co bóp nhịp
nhàng, nên động học máu của tuần hoàn mạch vành cũng thay đổi một cách
nhịp nhàng. Vì tâm thất trái co bóp mạnh hơn tâm thất phải, nên tuần hồn
mạch vành ở tâm thất trái thay đổi theo nhịp hoạt động của tim nhiều hơn tâm
thất phải. Máu tƣới tâm thất phải chỉ có ở thì tâm trƣơng, trong thì tâm thu
hầu nhƣ khơng có máu tƣới. Cịn tâm thất phải thì máu tƣới đều, tuy vậy trong
thì tâm thu lƣợng máu tới tâm thất phải cũng ít hơn.
- Áp suất và tốc độ máu trong tuần hoàn mạch vành thay đổi theo các
giai đoạn hoạt động của tim: trong giai đoạn đầu của thì tâm thu (lúc tim bắt
đầu tống máu vào động mạch chủ) áp suất máu trong hệ thống mạch vành
tăng lên đột ngột, tốc độ dòng máu tăng chậm sau đó. Trong giai đoạn tâm thu
mạnh sau đó (ở thì tống máu) áp suất vẫn cao, nhƣng tốc độ dịng máu thì
giảm do cơ tâm thất bóp chặt, đặc biệt ở tâm thất trái tốc độ dòng máu giảm
thấp hẳn. Trong thì tâm trƣơng áp suất giảm, nhƣng tốc độ dòng máu tăng, do
cơ tim giãn ra hồn tồn, mở thơng lƣới mạch vành.
- Lƣu lƣợng mạch vành: ở ngƣời bình thƣờng lƣu lƣợng mạch vành lúc
nghỉ khoảng 225 ml/phút, tức là 80 ml/100gam/phút (quả tim nặng khoảng
250 - 300 gam). Trong lao động nặng, lƣu lƣợng mạch vành có thể tăng lên 4
- 5 lần để đáp ứng với nhu cầu cung cấp oxy cho tim hoạt động.
- Mức tiêu thụ oxy của cơ tim: khi nghỉ ngơi, tim tiêu thụ khoảng 12%
tổng lƣợng oxy của cơ thể, tức là khoảng 30 ml/phút hay 10 ml/100gam/phút.


5
Hiệu số sử dụng oxy trong 100 ml máu (so sánh giữa lƣợng oxy ở động mạch
với lƣợng oxy ở tĩnh mạch) là khoảng 11 - 12 ml oxy/100ml máu, cao nhất
trong các mơ của cơ thể.

1.1.1.2. Điều hịa lưu lượng mạch vành
Lƣu lƣợng mạch vành đƣợc điều hòa bằng cơ chế thần kinh và thể dịch.
Trong đó vai trị điều hòa tại chỗ của oxy là yếu tố quan trọng và cơ bản nhất.
Vai trò của oxy
Lƣu lƣợng mạch vành phụ thuộc vào nhu cầu dinh dƣỡng của cơ tim.
Trong đó nhu cầu oxy là yếu tố cơ bản điều hòa lƣu lƣợng mạch vành. Khi
oxy trong máu giảm gây giãn mạch vành, tăng lƣu lƣợng máu đến cơ tim.
Khi cơ thể ở trạng thái nghỉ ngơi thì cơ tim sử dụng khoảng 65 - 70%
lƣợng oxy trong máu động mạch vành. Khi tim tăng cƣờng hoạt động, nhu
cầu oxy tăng lên tƣơng ứng, nhƣng máu không thể nhƣờng oxy cho cơ tim
đƣợc vì phần cịn lại rất ít. Để đáp ứng nhu cầu đó, mạch vành giãn ra, làm
tăng lƣợng máu đến nuôi cơ tim.
- Cơ chế giãn mạch vành:
+ Khi oxy giảm trong máu mạch vành thì cũng giảm trong các tế bào cơ
tim, gây giải phóng các chất làm giãn mạch. Chất gây giãn mạch mạnh nhất là
adenosin (là sản phẩm đƣợc phân giải từ ATP của tế bào). Ngồi ra cịn có
một số chất khác nhƣ ion kali, hydro, carbonic, bradykinin, prostaglandin.
+ Khi thiếu oxy thì khơng những tế bào cơ tim bị ảnh hƣởng, mà cả các
tế bào ở thành mạch cũng bị ảnh hƣởng, do đó mạch máu dễ giãn vì thiếu
năng lƣợng cần thiết để giữ vững trƣơng lực thành mạch.
- Các nguyên nhân làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim:
+ Cƣờng độ làm việc của tim: Càng tăng cƣờng độ làm việc tim càng
tiêu thụ nhiều oxy, oxy giảm trong máu sẽ gây giãn mạch, tăng lƣu lƣợng
mạch vành.


6
+ Các nguyên nhân khác: các hormon tủy thƣợng thận (adrenalin,
noradrenalin), hormon tuyến giáp (T3, T4), ion calci, digital, tăng nhiệt độ ở
tim… làm tăng chuyển hóa ở sợi cơ tim, làm tăng sử dụng oxy, do đó làm

giãn mạch, tăng lƣu lƣợng mạch vành.
Vai trò của hệ thần kinh tự chủ
Khi kích thích các dây thần kinh tự chủ đến tim thì gây thay đổi lƣu lƣợng
mạch vành theo hai cơ chế là ảnh hƣởng trực tiếp do tác động của các hóa chất
trung gian lên mạch vành và ảnh hƣởng gián tiếp do làm thay đổi hoạt động
của tim.
- Ảnh hƣởng gián tiếp: cơ chế này quan trọng hơn cơ chế ảnh hƣởng
trực tiếp.
Kích thích dây thần kinh giao cảm làm tăng hoạt động tim, dẫn tới tăng
mức tiêu thụ oxy của cơ tim, nên oxy trong máu giảm, gây giãn mạch tăng lƣu
lƣợng mạch vành.
Kích thích các sợi thần kinh phó giao cảm làm giảm hoạt động tim, gây
tác dụng ngƣợc lại.
- Ảnh hƣởng trực tiếp:
Sự phân phối sợi thần kinh phó giao cảm đến hệ thống mạch vành rất ít
ỏi nên khi kích thích dây phó giao cảm gây ảnh hƣởng không đáng kể đến lƣu
lƣợng mạch vành.
Sự phân phối các sợi thần kinh giao cảm đến mạch vành rất phong phú.
Tác dụng làm co hoặc giãn mạch vành khi kích thích sợi giao cảm tùy thuộc
vào các receptor có mặt trên các mạch vành. Kích thích α-receptor thì gây co
mạch, cịn kích thích β-receptor thì gây giãn mạch. Các mạch máu ở vùng
ngoại tâm mạc có α-receptor, ở trong khối cơ tim có β-receptor. Nên khi kích
thích các sợi thần kinh giao cảm thì gây co các mạch ở vùng ngoại tâm mạc
và gây giãn các mạch trong khối cơ tim.


7
Vai trị của các chất chuyển hóa trung gian ở cơ tim
Các chất chuyển hóa trung gian nhƣ khí CO2, ion kali, lactat, pyruvat
cũng có tác dụng tại chỗ làm giãn mạch, tăng lƣu lƣợng mạch vành.

1.1.1.3. Cấu tạo thành động mạch bình thường
Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm: từ ngoài vào trong là lớp
áo ngoài, lớp áo giữa và trong cùng là lớp áo trong.
Lớp áo ngồi là mơ liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc
theo động mạch vành.
Lớp áo giữa là thành phần dày nhất của động mạch, áo giữa đƣợc cấu tạo
bởi những sợi cơ trơn xếp theo hƣớng vòng quanh lòng mạch, xen kẽ giữa các
tế bào cơ trơn là những lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất gian
bào proteoglycan. Tỷ lệ giữa hai thành phần cơ và chun khác nhau tùy loại
động mạch. Các động mạch lớn cịn có một màng ngăn chun ngoài mỏng
ngăn cách lớp áo giữa và áo ngoài.
Lớp áo trong gồm 3 lớp:
- Màng ngăn chun trong là một màng ngăn cách áo trong và áo giữa.
- Lớp nội mạc là mỏng nhất, tạo thành bởi những tế bào nội mạc lót bên
trong lịng mạch, nhân tế bào lồi vào trong lòng mạch, bào tƣơng mỏng.
Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào nội mạc liên kết chặt chẽ với nhau.
Chúng có vai trị nhƣ một màng ngăn về mặt huyết động giữa thành động
mạch và dòng máu tuần hồn trong lịng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho
thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trị lớn trong việc tạo trƣơng lực mạch, sự bám
dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch [8].
1.1.2. Đại cƣơng về bệnh động mạch vành
Động mạch vành là những mạch máu mang máu đến nuôi cơ tim. Bệnh
động mạch vành (còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ hay thiếu máu cơ
tim) đƣợc gây ra bởi sự dày lên của lớp lót trong (nội mạc) động mạch vành.
Sự dày lên này thƣờng do xơ vữa động mạch. Mảng bám tạo thành từ mỡ tích


8
tụ bên trong thành động mạch làm chậm hoặc tắc nghẽn dịng máu. Nếu cơ
tim khơng nhận đƣợc đủ máu để hoạt động, bệnh nhân sẽ bị đau thắt ngực

hoặc nhồi máu cơ tim [18], [29].
Bệnh mạch vành bao gồm: đau thắt ngực ổn định hay bệnh mạch vành ổn
định và hội chứng mạch vành cấp. Trong đó hội chứng mạch vành cấp có nhồi
máu cơ tim có ST chênh lên (hoặc có Q); nhồi máu cơ tim cấp khơng có ST
chênh lên (khơng Q) và đau ngực khơng ổn định. Trong đó, ngƣời ta thƣờng xếp
nhồi máu cơ tim không Q và đau ngực không ổn định vào cùng một bệnh cảnh
gọi là bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí nhƣ nhau [19], [21].
Chẩn đốn bệnh ĐMV:
- Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định: khi bệnh nhân có đau ngực, lan
lên hàm, vai và lƣng; xuất hiện khi gắng sức và xúc động; và giảm khi nghỉ
ngơi hay khi xịt hay ngậm dƣới lƣỡi nitroglycerine.
- Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp: bao gồm cơn đau thắt ngực
không ổn định, NMCT cấp ST không chênh lên và hoặc ST chênh lên. Đau
thắt ngực không ổn định khi bệnh nhân có đau ngực xảy ra khi nghỉ hay khi
gắng sức nhẹ, kéo dài hơn 10 phút hoặc đau ngực mới xuất hiện trong vòng 6
tuần, hoặc đau ngực tăng lên về tần số, thời gian và mức độ đau [116]. Nếu
đau ngực nhƣ trên kèm men tim (troponin I hoặc CK-MB) tăng ít nhất gấp đơi
giá trị bình thƣờng thì chẩn đốn NMCT cấp. Nếu kèm thêm đoạn ST chênh
lên ít nhất 2 mm trong ít nhất hai chuyển đạo có liên quan thì chẩn đoán
NMCT cấp ST chênh lên.
1.1.2.1. Đau thắt ngực ổn định
* Đặc điểm cơn đau thắt ngực điển hình
- Vị trí: Cơn đau thƣờng xuất hiện ở vùng giữa ngực, sau xƣơng ức, hay
trƣớc tim, đau có thể lan lên cổ, hàm, ra vai, tay, thƣợng vị, sau lƣng. Hay gặp
nhất là lan ra vai trái, tay trái, rồi xuống mặt trong tay trái đến tận ngón tay 4, 5.


9
- Hoàn cảnh xuất hiện: thƣờng xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn thịnh soạn hoặc hút thuốc lá, Một số trƣờng hợp cơn đau

xuất hiện về đêm hay khi kèm cơn nhịp nhanh.
- Tính chất: đau nhƣ thắt nghẹt lại, đè nặng trƣớc ngực, đơi khi có cảm
giác nóng rát. Một số bệnh nhân có kèm theo cảm giác khó thở, mệt, đau đầu,
buồn nôn, nôn, vã mồ hôi...
- Thời gian: cơn đau thƣờng kéo dài vài phút (nếu kéo dài hơn 20 phút
phải cảnh giác cơn đau thắt ngực không ổn định hay nhồi máu cơ tim cấp).
Nếu cơn đau kéo dài < 1 phút thì nên tìm ngun nhân khác ngồi tim.
- Đỡ đau: khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn ĐMV nhóm nitrat.
Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra, cơn đau thắt ngực
điển hình do bệnh ĐMV bao gồm 3 yếu tố:
+ Đau thắt chẹn vùng sau xƣơng ức với tính chất và thời gian điển hình.
+ Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm.
+ Đỡ đau khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn ĐMV nhóm nitrat.
Khi có 2 yếu tố là đau thắt ngực khơng điển hình và khi chỉ có 1 hoặc 0
yếu tố nào là đau ngực không phải kiểu động mạch vành [19].
* Phân mức độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS) .
Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS
Độ

Đặc điểm

I

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh. Những
hoạt động thể lực bình thƣờng không gây đau thắt ngực.

II

Đau thắt ngực xuất hiện khi gắng sức. Hạn chế nhẹ các hoạt động
thể lực thông thƣờng.


III

Đau thắt ngực khi gắng sức nhẹ. Hạn chế đáng kể các hoạt động thể
lực thông thƣờng.

IV

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ. Các hoạt động thể lực bình thƣờng
đều gây đau thắt ngực.


10
* Khám thực thể.
+ Để phát hiện các yếu tố nguy cơ hay các biến chứng có thể gặp, giúp
phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực nhƣ: hẹp động mạch chủ,
bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sƣờn...
+ Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể gặp là: tăng huyết áp
(THA), tổn thƣơng đáy mắt, các mảng lắng đọng cholesterol dƣới da, các
bằng chứng bệnh động mạch ngoại biên.
+ Trong cơn đau có thể nghe tiếng T3, T4, ran ẩm ở phổi...
* Thăm dò cận lâm sàng.
+ Các xét nghiệm cơ bản.
Các xét nghiệm cơ bản đó bao gồm: Hemoglobin (giúp loại trừ một số
trƣờng hợp đau thắt ngực cơ năng do thiếu máu), Glucose máu lúc đói, Một
số thành phần lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C, HDL-C).
Ngoài ra cũng cần làm một số xét nghiệm khác khi cần thiết để chẩn đoán
nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim nhƣ: cƣờng giáp, nghiện ma tuý, cƣờng
giao cảm...
+ Điện tâm đồ lúc nghỉ.

Điện tâm đồ lúc nghỉ là một thăm dò sàng lọc trong bệnh ĐMV. Khoảng
hơn 60% bệnh nhân ĐTNƠĐ có điện tâm đồ lúc nghỉ bình thƣờng. Một số
bệnh nhân có thể có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), đoạn ST chênh xuống,
cứng, thẳng đuỗn. Ngồi ra điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thƣơng
khác nhƣ phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng tiền kích thích...
Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi của sóng T, đoạn ST
(đoạn ST chênh xuống, T âm). Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ trong cơn đau bình
thƣờng cũng khơng loại trừ đƣợc chẩn đoán.
+ Điện tâm đồ khi gắng sức
Điện tâm đồ khi gắng sức hay nghiệm pháp gắng sức (NPGS) với xe đạp
lực kế hay thảm chạy là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đốn ĐTNƠĐ.


11
NPGS đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp nghi ngờ ĐTNƠĐ dựa trên tuổi,
giới, triệu chứng lâm sàng, có thể có block nhánh phải hoặc đoạn ST chênh
xuống < 1 mm lúc nghỉ. Không nên làm NPGS cho các bệnh nhân có hội
chứng tiền kích thích (WPW), đã đặt máy tạo nhịp, đoạn ST chênh xuống > 1
mm lúc nghỉ, và block nhánh trái hồn tồn. NPGS khơng thể thực hiện đƣợc ở
các bệnh nhân có chứng đau cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, những bệnh
hoặc dị tật có ảnh hƣởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân.
Ngồi giá trị chẩn đốn bệnh, NPGS cịn giúp đánh giá đƣợc các bệnh
nhân bị bệnh ĐMV có nguy cơ cao:
- Nghiệm pháp gắng sức dƣơng tính sớm.
- Kết quả NPGS dƣơng tính rõ (đoạn ST chênh xuống > 2 mm).
- Đoạn ST còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
- ST chênh xuống kiểu dốc xuống.
- NPGS dƣơng tính khi nhịp tim cịn tƣơng đối thấp (≤ 120 ck/phút).
- Huyết áp không tăng hoặc tụt.
- Xuất hiện nhịp nhanh thất.

NPGS có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhậy khoảng 68% và
độ đặc hiệu khoảng 77%. Đối với phụ nữ NPGS có tỷ lệ dƣơng tính giả cao
hơn, ngƣợc lại ngƣời lớn tuổi NPGS có tỷ lệ âm tính giả cao hơn.
+ Ghi điện tâm đồ 24 giờ (Holter điện tim).
Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm thiếu máu cơ tim trong
ngày, rất có giá trị ở các bệnh nhân bị co thắt ĐMV (cơn Prinzmetal) hoặc
thiếu máu cơ tim thầm lặng (khơng có triệu chứng đau thắt ngực).
+ Chụp động mạch vành chọn lọc.
Chụp ĐMV chọn lọc là phƣơng pháp thăm dị quan trọng giúp chẩn
đốn xác định bệnh. Chụp ĐMV chọn lọc giúp chẩn đốn chính xác vị trí,
mức độ tổn thƣơng của hệ ĐMV và có thể can thiệp nhánh ĐMV bị tổn
thƣơng nếu có chỉ định.


12
Vì đây là một thăm dị chảy máu và khá tốn kém, nên chỉ chụp ĐMV
chọn lọc cho các trƣờng hợp sau:
- Bệnh nhân có đau thắt ngực rõ (CCS III, IV) không khống chế đƣợc
triệu chứng với điều trị nội khoa tối ƣu.
- Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hồn
hoặc có rối loạn nhịp trầm trọng.
- Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo triệu chứng suy tim.
- Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.
- Bệnh nhân đau thắt ngực có nghề nghiệp hoặc lối sống có nguy cơ cao
(phi cơng, diễn viên xiếc...).
+ Các thăm dị khác.
Chụp X-quang tim phổi: khơng có giá trị chẩn đốn bệnh nhƣng giúp
đánh giá mức độ giãn các buồng tim, ứ máu phổi... hoặc giúp phân biệt các
nguyên nhân khác.
Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt ĐMV (multiple slice CT): có thể dựng

hình theo khơng gian 3 chiều và có giá trị chẩn đốn khá chính xác mức độ
hẹp và vơi hố hệ ĐMV.
Siêu âm tim: giúp phát hiện những rối loạn vận động cùng (nếu có),
đánh giá chức năng tim, các bệnh lý kèm theo (van tim, màng ngoài tim...).
Siêu âm tim gắng sức: là thăm dị có giá trị, đơn giản và có thể cho
phép dự đốn vùng cơ tim thiếu máu và vị trí nhánh ĐMV tƣơng ứng bị tổn
thƣơng. Siêu âm gắng sức có thể tiến hành với gắng sức thể lực (xe đạp lực kế
ở tƣ thế nằm) hoặc dùng thuốc (dobutamin). Tuy nhiên, kết quả phụ thuộc
nhiều vào kinh nghiệm của ngƣời làm siêu âm.
Xạ hình cơ tim gắng sức: dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thalium 201
hay Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo đƣợc mức độ tƣới máu cơ tim.
Vùng giảm tƣới máu cơ tim lúc nghỉ, và đặc biệt là khi gắng sức có giá trị
chẩn đốn và định khu nhánh ĐMV bị tổn thƣơng.


13
1.1.2.2. Đau thắt ngực khơng ổn định (ĐNKƠĐ)
* Lâm sàng.
- Triệu chứng cơ năng.
Triệu chứng đau ngực cũng giống nhƣ trong đau ngực ổn định đã mơ tả,
chỉ có sự khác nhau về tính chất, trong ĐNKƠĐ tính chất dữ dội hơn, kéo dài
hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể khơng hoặc ít đáp ứng với
Nitrates.
- Khám lâm sàng.
Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đốn ĐNKƠĐ, nhƣng khám lâm
sàng là cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng nhƣ đánh giá các
yếu tố nguy cơ, biến chứng...
Chẩn đoán phân biệt với các bệnh nhƣ viêm màng ngoài tim, viêm phế
quản, viêm khớp ức sƣờn, các bệnh tim thực tổn kèm theo ...
Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim...

* Cận lâm sàng
- Điện tim đồ
Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh xuống, T
đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có
xuất hiện block nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT.
Có tới 20 % bệnh nhân khơng có thay đổi trên điện tâm đồ.
Việc phân biệt ĐNKƠĐ với NMCT cấp khơng có sóng Q chủ yếu là
xem có sự thay đổi của men tim hay không.
- Enzym tim.
Các enzym thƣờng đƣợc dùng để theo dõi là CK và CK-MB; Troponin T
và I.
Về ngun tắc trong ĐNKƠĐ khơng có sự thay đổi các enzym tim loại
CK-MB. Men này sẽ tăng trong NMCT không có ST chênh lên. Trong một


14
số trƣờng hợp ĐTNKƠĐ có thể thấy tăng enzym Troponin I hoặc T và điều
này báo hiệu tiên lƣợng xấu hơn.
- Siêu âm tim.
Siêu âm tim thƣờng giúp ích cho ta chẩn đốn rối loạn vận động vùng
(nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý
thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt.
- Các nghiệm pháp gắng sức.
Cần chú ý là khi đã có chẩn đốn chắc chắn là ĐNKƠĐ thì thƣờng
khơng có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.
Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp,
lâm sàng khơng điển hình, khơng có thay đổi trên điện tâm đồ và đã điều trị
ổn định tại bệnh viện trong vài ngày.
- Chụp động mạch vành.
Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐNKÔĐ đƣợc các tác giả thống

nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp ĐMV là để
can thiệp ĐMV nếu có thể. Các chỉ định khác là khi bệnh nhân không đáp
ứng hoặc tái phát đau ngực sau khi đã dùng thuốc điều trị tối ƣu, khi bệnh
nhân có suy tim, rối loạn nhịp, giảm chức năng thất trái.....
* Phân tầng nguy cơ
- Phân tầng nguy cơ trong đau thắt ngực khơng ổn định (ĐTNKƠĐ) là
rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị.
Các yếu tố để phân tầng nguy cơ
- Các yếu tố lâm sàng:
Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đƣờng.
Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở.
Có hay không suy tim, tụt huyết áp.