BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN VĂN LONG

KẾT QUẢ CỦA BIỆN PHÁP VẬN ĐỘNG SỚM ĐẾN
KHẢ NĂNG PHỤC HỒI Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU
NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2014


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN VĂN LONG

KẾT QUẢ CỦA BIỆN PHÁP VẬN ĐỘNG SỚM ĐẾN
KHẢ NĂNG PHỤC HỒI Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU
NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hƣớng dẫn khoa học: TS NGUYỄN PHƢƠNG SINH

THÁI NGUYÊN - 2014

iiii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN :

Bệnh nhân

BVĐKTBG :

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

CMN :

Chảy máu não

ĐTTC :

Điều trị tích cực

HA :

Huyết áp

HATT :

Huyết áp tâm thu

HATTr :


Huyết táp tâm trƣơng

HDL :

High Density Lipoprotein

HSCC :

Hồi sức cấp cứu

LDL :

Low Density Lipoprotein

NC :

Nghiên cứu

NMN :

Nhồi máu não

TBMMN :

Tai biến mạch máu não

TMNCB :

Thiếu máu não cục bộ


WHO :

Tổ chức Y tế thế giới

WSO :

Tổ chức đột quỵ thế giới


iiv

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN......................................................................................... 3
1.1. Dịch tễ học tai biến mạch máu não...................................................... 3
1.2. Đại cƣơng về tai biến mạch máu não .................................................. 6
1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tai biến mạch máu não.... 8
1.4. Các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não ................................ 11
1.5. Chẩn đoán tai biến mạch máu não ..................................................... 13
1.6. Phác đồ xử trí tai biến mạch máu não ............................................... 16
1.7. Dự phòng tai biến mạch máu não ...................................................... 19
1.8. Lợi ích của vận động sớm trong tai biến mạch máu não ................... 19
1.9. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả vận động sớm ........................ 22
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................... 24
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................ 24
2.2. Thời gian nghiên cứu ......................................................................... 25
2.3. Địa điểm nghiên cứu .......................................................................... 25
2.4. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 25
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 25

2.6. Các tiêu chuẩn và chỉ số đánh giá...................................................... 27
2.7. Các bƣớc tiến hành ............................................................................ 30
2.8. Vật liệu nghiên cứu ............................................................................ 34
2.9. Xử lý số liệu....................................................................................... 35
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 35
2.11. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................. 36
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 37
3.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu .................. 39


3.3. Kết quả can thiệp vận động sớm........................................................ 44
3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả vận động sớm .......................... 48
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 54
4.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 54
4.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân TBMMN .................................... 56
4.3. Kết quả phục hồi vận động ở bệnh nhân TBMMN ........................... 60
4.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả vận động sớm .......................... 63
KẾT LUẬN: ................................................................................................67
1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp vận động sớm
bằng phƣơng pháp Bobath của bệnh nhân TBMMN ............................... 67
2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả vận động sớm ............................. 68
KHUYẾN NGHỊ: ........................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iv

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Số liệu dịch tễ học tai biến mạch não đƣợc công bố ở châu Á ..... 4
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ chung cho các thể bệnh tai biến mạch máu
não (WHO,1989) .......................................................................................... 12
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại THA theo JNC VII .................................... 28
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi và giới ................................................ 38
Bảng 3.2. Triệu chứng khởi phát của bệnh nhân TBMMN (N=42) ............ 39
Bảng 3.3. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo bên liệt ................................ 39
Bảng 3.4. Phân bố tổn thƣơng não trên phim chụp cắt lớp vi tính theo giới
của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 40
Bảng 3.6. Huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 41
Bảng 3.7. Tăng HA theo thể CMN và NMN ( JNC VII). ............................ 41
Bảng 3.8. Thời gian điều trị nội trú (N=42) ................................................. 42
Bảng 3.9. Kết quả phục hồi theo thang điểm Fugl – Meyer Scale ở bệnh
nhân vận động sớm ..................................................................................... 44
Bảng 3.10. Phục hồi khả năng ngồi ở bệnh nhân vận động sớm ................. 44
Bảng 3.11. Phục hồi khả năng đi ở bệnh nhân vận động sớm ..................... 45
Bảng 3.12. Kết quả phục hồi theo thang điểm Barthel ở bệnh nhân vận động sớm 46
Bảng 3.13. Phục hồi chức năng trong sinh hoạt hàng ngày ( Barthel) ........ 46
Bảng 3.14. Tỷ lệ biến chứng sau điều trị nội trú, ra viện 01 tháng, 03 tháng ..... 47
Bảng 3.15. Kết quả điều trị ở bệnh nhân can thiệp vận động sớm .............. 48
Bảng 3.16. Liên quan giữa giới tính và hoạt động sinh hoạt hàng ngày ........ 48
Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi và hoạt động sinh hoạt hàng ngày ở thời
điểm nhập viện và thời điểm ra viện ............................................................ 49
Bảng 3.18. Liên quan giữa bệnh mạn tính và hoạt động sinh hoạt hàng ngày ... 50
Bảng 3.19. Liên quan giữa mức rối loạn ý thức và độ liệt theo Henry ....... 51
Bảng 3.20. Ảnh hƣởng của vận động sớm đến độ liệt theo Henry tại từng
thời điểm ...................................................................................................... 52
Bảng 3.21. Liên quan giữa thể lâm sàng và hoạt động sinh hoạt hàng ngày .... 53



vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới (N=42)............................. 37
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp (N=42) .............. 38
Biểu đồ 3.4. Rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân TBMMN (N=42) ....................... 43
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa tuổi và hoạt động sinh hoạt hàng ngày .................. 49
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa tuổi và và hoạt động sinh hoạt hàng ngày ............. 50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một vấn đề thời sự cấp thiết của Y
học đối với tất cả các nƣớc trên thế giới. TBMMN để lại nhiều hậu quả nặng
nề và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh lý tim mạch,
ung thƣ. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và tăng tỷ lệ thuận theo tuổi. Bệnh có xu
hƣớng tăng nhanh ở các quốc gia (đặc biệt là những nƣớc phát triển và đang
phát triển) [1], [6], [14].
Tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 750 ngàn ngƣời hiện mắc, trong đó mắc
mới là 400- 500 ngàn, tỷ lệ phát hiện mới hàng năm vào khoảng 30 - 110 trên
100.000 dân, tỷ lệ tàn tật chiếm 1/4. Ở Trung Quốc, tỷ lệ phát hiện mới hàng
năm vào khoảng 329/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 1.249/100.000 dân. Ở
Việt Nam, TBMMN tăng nhanh đột biến trong những năm gần đây và trở
thành vần đề thời sự đƣợc nhiều ngƣời quan tâm. Theo tác giả Lê Văn Thành
và cộng sự năm 1995 tỷ lệ mắc trung là 416/100.000 dân, số mới mắc trung
bình năm là 152/ 100.000 dân [38], [72],[75].
Trƣớc đây có một số quan điểm cho rằng vận động đối với bệnh nhân

TBMMN chỉ đƣợc thực hiện ở giai đoạn di chứng vì lo ngại vận động sớm
(VĐS) gây tụt HA tƣ thế làm bệnh tiến triển nặng lên, tụt kẹt hạnh nhân tiểu não.
Hiện nay, phác đồ điều trị cho bệnh nhân TBMMN có nhiều điểm mới
đặc biệt là việc cho vận động sớm dƣới 03 ngày sau tai biến (mục tiêu là sau
24 giờ). Một số nghiên đã chứng minh cho thấy vận động sớm cải thiện
đƣợc nhiều chức năng trong cơ thể. Đặc biệt vận động sớm sẽ giảm đƣợc
nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, nhồi máu phổi, nhiễm trùng, co rút cơ, loét
do tì đè ... VĐS thực sự là cuộc cách mạng trong điều trị phục hồi sau tai
biến mạch não. Tuy nhiên việc triển khai những vấn đề mới cập nhật này


2

cũng gặp phải nhiều khó khăn. Vì muốn VĐS cho bệnh nhân TBMMN cần
phải có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa, chi phí y tế, sự hợp tác của gia
đình bệnh nhân [5], 19], [48], [50],[51].
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, những năm gần đây bệnh nhân
TBMMN vào điều trị nội trú có xu hƣớng tăng nhanh, tỷ lệ tử vong và di
chứng nặng của bệnh nhân cịn cao. Ƣớc tính mỗi năm có khoảng trên 150 ca
nhập viện vào điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu, khoa HSTC và khoa Nội tim
mạch (chƣa kể những trƣờng hợp nhẹ vào điều trị ở một số khoa khác). Để
giảm tỷ lệ tử vong cũng nhƣ di chứng nặng cho bệnh nhân TBMMN, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp vận
động sớm ở bệnh nhân TBMMN bằng phương pháp Bobath tại bệnh viện
Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả hồi phục ở bệnh
nhân tai biến mạch máu não.



3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học tai biến mạch máu não
1.1.1. Trên thế giới
Nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não đã đƣợc tiến hành từ
những năm giữa thế kỷ XX, nhƣng q trình hoạt động chƣa có tính chất hệ
thống. Đến năm 1971, Tổ chức Y tế Thế giới đã triển khai thành lập 17 trung
tâm nghiên cứu dịch tễ học ở 12 quốc gia, trong số đó có 8 trung tâm ở châu Á.
Hoạt động của các trung tâm này đƣợc thống nhất về phƣơng pháp nghiên cứu
và mục đích là tìm hiểu các chỉ số chính về dịch tễ học: tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ
hiện mắc, tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não, đồng thời tìm hiểu vai trị
của các yếu tố nguy cơ gây bệnh và đề ra biện pháp dự phịng có hiệu quả [38],
[78]. Từ sau đó, các trung tâm nghiên cứu về tai biến mạch máu não đƣợc phát
triển thêm ở một số nƣớc khác. Tổ chức Y tế Thế giới nhận định tỷ lệ mắc tai
biến mạch máu não hàng năm dao động từ 127 đến 740/100.000 dân và có sự
chênh lệch giữa các nƣớc và các khu vực khác nhau [31],[57],[64].
- Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mới mắc hàng năm từ 73 - 195/100.000 dân, tỷ lệ hiện
mắc đối với mọi lứa tuổi là 743/100.000 dân, trong số những ngƣời trên 45
tuổi tỷ lệ tử vong chiếm 7% [38], [63],[75].
- Tại Pháp, theo các tác giả nghiên cứu tại vùng Djion trong 3 năm từ
1985 đến 1988 với số dân trên 140.000, cho thấy tỷ lệ mới mắc hàng năm là
145/100.000 dân [69].
Khu vực châu Á, nghiên cứu về tai biến mạch máu não chƣa đƣợc tiến
hành đồng đều, tuy đã có một số trung tâm nghiên cứu nhƣng số liệu vẫn chƣa
đƣợc đầy đủ, tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm cịn có sự khác biệt nhiều
giữa các nƣớc [31], [64].



4

- Theo Bonita R, tại Nhật Bản trƣớc năm 1973 tỷ lệ tử vong là
196,7/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc dao động từ 91- 317/100.000 dân, Nhật Bản
là nƣớc triển khai chiến dịch dự phòng tai biến mạch máu não khá tốt, nhờ đó
mà tỷ lệ tử vong giảm xuống cịn 7% mỗi năm. Tại Nhật Bản đã có 5 trung
tâm nghiên cứu về dịch tễ học tai biến mạch máu não, những kết quả đạt đƣợc
cho thấy tỷ lệ tử vong còn khác nhau nhiều giữa các vùng nghiên cứu [78].
- Tại Trung Quốc, theo số liệu điều tra của Richard Kay ở 6 thành phố
trong năm 1983 cho thấy tỷ lệ hiện mắc bệnh tai biến mạch máu não trung
bình là 219/100.000 dân [31], [67],[68].
- Trong các nƣớc Đông Nam Á, tai biến mạch máu não chiếm tỷ lệ khá
cao, theo điều tra của Venketasubramarian ở 6 quốc gia đã đƣa ra tỷ lệ hiện
mắc từ 500- 690/100.000 dân cao hơn ở Hoa Kỳ và Pháp [31], [72], [77].
Bảng 1.1. Số liệu dịch tễ học tai biến mạch não đƣợc công bố ở châu Á
Tên nƣớc

Tỷ lệ mới mắc

Tỷ lệ hiện mắc

Nhật Bản

Tỷ lệ tử vong
196,7

Hirosima-


324

3540

Nagasaki

230

398

Hisayama

523

2093

Jaboji

317

Akha

245

Saku

117

Osaka


91

Fukaoka

340

20 thành phố khác
Đài Loan
Israel

140

620

69,7

1642

95,7


5

Tên nƣớc

Tỷ lệ mới mắc

Tỷ lệ hiện mắc

Tỷ lệ tử vong


Hawaii
Hồng Kông

45,8

Malaysia

15,9

Singapore

35

Ấn Độ

13

Thái Lan (Băng Kok)

569
690

Philippine

11,8
35,8

Mông cổ


68

Sirilanka

29

- Thực trạng của tai biến mạch máu não hiện nay ở các nƣớc trên thế giới
vẫn còn nhiều nét khác biệt, muốn đánh giá đƣợc cụ thể phải dựa vào các
nghiên cứu toàn diện về các chỉ số dịch tễ học nhƣ: tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện
mắc, tỷ lệ tử vong hàng năm.
1.1.2. Tại Việt Nam
Trƣớc năm 1990, các cơng trình nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch
máu não tại cộng đồng cịn rất ít. Năm 1989 Nguyễn Văn Đăng tiến hành đề
tài nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não ở nhiều trung tâm (Hà Nội,
Thanh Hoá, Thái Bình, Hà Tây, Sơn Tây) [22].
Lê Văn Thành và cộng sự, nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não
các tỉnh phía nam với số dân trên 52.640 ngƣời, cho biết tỷ lệ mới mắc trung
bình hàng năm là 152/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc trung bình là 415/100.000
dân, tỷ lệ tử vong trong số bệnh nhân bị tai biến mạch máu não là 37% [33].
Các tác giả còn cho thấy tai biến mạch máu não gặp chủ yếu ở lứa tuổi
trên 50, còn lứa tuổi dƣới 50 chiếm tỷ lệ rất ít. Các yếu tố nguy cơ tuy chƣa
xác định đƣợc đầy đủ, nhƣng cũng nhận thấy rằng tăng huyết là yếu tố nguy
cơ đứng hàng đầu trong số các bệnh nhân mắc bệnh TBMMN [10], [16], [29].


6

1.2. Đại cƣơng về tai biến mạch máu não
1.2.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1989 “ Tai biến mạch máu não là sự xảy ra

đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh thƣờng khu trú hơn là lan toả, tồn
tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên
nhân chấn thƣơng” [3].
1.2.2. Phân loại
Năm 1992 theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ X, phần chảy máu não và
thiếu máu não cục bộ đƣợc xếp ở hai chƣơng ký hiệu là I và G [3], [24], [69].
Ở phần tim mạch
+ I.60. Chảy máu dƣới màng nhện.
+ I.61. Chảy máu trong não.
+ I.62. Chảy máu trong sọ khác không do chấn thƣơng.
+ I.63. Nhồi máu não.
+ I.64. Đột quị không xác định chảy máu, nhồi máu não.
+ I.65. Tắc và hẹp động mạch trƣớc não không gây nhồi máu.
+ I.66. Tắc và hẹp động mạch não không gây nhồi máu.
+ I.67. Các bệnh mạch máu khác.
+ I.68. Các rối loạn tuần hoàn não trong các bệnh phân loại ở phần khác.
+ I.69. Di chứng của các bệnh mạch máu não.
* Ở phần thần kinh
+ G.45. Thiếu máu não cục bộ tạm thời và hội chứng liên quan.
+ G.46. Các hội chứng bệnh lý trong bệnh mạch máu não.
1.2.3. Giải phẫu- sinh lý
- Não đƣợc tƣới máu bởi 2 cặp cuống mạch máu lớn: các nhánh của 2
động mạch cảnh trong 2 bên để cấp máu cho mỗi bên bán cầu. 2 động mạch


7

đốt sống khi vào sọ hợp lại tạo thành mạch thân nền tƣới máu cho tiểu não,
thân não. Điều này giải thích các TBMMN thuộc hệ động mạch cảnh cho
triệu chứng thần kinh 1 bên, còn tổn thƣơng hệ động mạch sống nền cho triệu

chứng lan toả 2 bên [7], [9], [13],[81].
- Cung lƣợng máu lên não không đổi nhờ hiệu ứng Bayliss: khi có HA
cao máu lên não nhiều thì các cơ trơn thành mạch nhỏ lại để hạn chế máu lên
não và ngƣợc lại. HA trung bình đƣợc coi là HA để đẩy máu lên não, khi HA
trung bình < 60 mmHg hoặc > 150 mmHg thì sẽ mất hiệu ứng Bayliss. Vì vậy
điều trị duy trì HA ở mức hợp lý là rất quan trọng. Ngoài ra cung lƣợng máu
lên não còn chịu ảnh hƣởng của nồng độ C02 trong máu động mạch [34], [55].
- Vùng tranh tối sáng hay còn gọi là vùng điều trị: vùng xung quanh ổ tụ
máu hay xung quanh vùng hoại tử, các tế bào thần kinh ở trạng thái nghỉ hoạt
động. Vùng này có lƣu lƣợng máu não 10 – 25ml/ 100 gam não/ phút. Rối
loạn tế bào vùng tranh tối sáng là chuyển hố yếm khí, tăng axit lăctic, tăng
gốc tự do. Việc điều trị là ngăn chặn chuyển thành vùng hoại tử, làm hồi phục
các tế bào thần kinh bị rối loạn [35],[55],[56].
1.2.4. Sinh bệnh học
Các triệu chứng thần kinh khu trú liên quan đến tổn thƣơng vùng não chi
phối: ví dụ liệt nửa ngƣời, mất thị trƣờng, khó nuốt...
Các triệu chứng toàn thể do di lệch tổ chức não gây tăng áp lực nội sọ:
- Đau đầu, nôn hoặc buồn nôn.
- Hôn mê các mức độ.
- Phản xạ Cushing.
- Thay đổi kiểu hô hấp.
- Tụt não, giãn đồng tử.


8

1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tai biến mạch máu não
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Tai biến mạch máu não thƣờng xảy ra đột ngột, diễn biến nặng ngay từ
đầu, có thể kèm theo các triệu chứng thần kinh khu trú, trong một số trƣờng hợp

có thể có những dấu hiệu báo trƣớc đó là các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng
qua. Trên lâm sàng các triệu chứng thƣờng gặp của tai biến mạch máu não là:
- Đau đầu: biểu hiện ở nhiều mức độ và đặc điểm khác nhau, ở bệnh
nhân chảy máu não, đau đầu thƣờng xảy ra đột ngột, đau dữ dội, đau đầu
thƣờng kèm theo buồn nôn và nôn. Theo Nguyễn Minh Hiện và cs [29],
nghiên cứu 175 bệnh nhân chảy máu não có 75% số bệnh nhân có đau đầu,
61,1% có triệu chứng nôn. Vestergard [39], nghiên cứu bệnh nhân đột quỵ
cho thấy đau đầu do chảy máu não là 50%, nhồi máu não có đau đầu là 26%,
nhồi máu não ổ khuyết là 15%. Nguyễn Thanh Bình [7], nghiên cứu chảy máu
nội sọ do dị dạng mạch máu não thấy tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau đầu
là 100%. Một số tác giả khác cũng nhận định rằng, đau đầu gặp trong chảy
máu não chiếm từ 40-60%, nhồi máu não là 17-25%, triệu chứng nôn gặp
trong chảy máu não là 50-65% [46], [76], [80].
- Rối loạn ý thức:
+ Bệnh nhân CMN, ý thức có thể tỉnh hoặc hơn mê tuỳ thuộc vào mức độ
của bệnh, nếu nhƣ ổ chảy máu não nhỏ, ý thức bệnh nhân có thể vẫn tỉnh táo.
Nếu ổ chảy máu lớn bệnh nhân thƣờng có rối loạn ý thức.
+ Các trƣờng hợp nhồi máu não, ý thức bệnh nhân thƣờng là tỉnh, trƣờng
hợp nhồi máu não trên diện rộng bệnh nhân có thể có rối loạn ý thức dễ nhầm
với chảy máu não.
- Cơn co giật kiểu động kinh cục bộ hoặc tồn thể hố, thƣờng gặp trong
các trƣờng hợp chảy máu thuỳ não, cũng có thể gặp trong chảy máu nhân bèo


9

hoặc nhân đuôi. Arboix A [58], [59], nghiên cứu bệnh nhân tai biến mạch
máu não thấy tỷ lệ có cơn co giật trong vòng 48 giờ đầu là 2,5%.
- Các triệu chứng thần kinh khu trú.
+ Liệt nửa ngƣời đối bên với bán cầu tổn thƣơng và thƣờng kèm theo liệt

dây VII trung ƣơng cùng với bên liệt nửa ngƣời.
+ Hội chứng màng não, cơ bản gặp ở các trƣờng hợp chảy máu não và
chiếm khoảng 10% các trƣờng hợp tai biến mạch máu não, nói chung nguyên
nhân chảy máu não hay gặp là do dị dạng mạch máu não [2], [8], [52].
- Rối loạn thần kinh thực vật
+ Bệnh nhân có biểu hiện tăng tiết đờm dãi, rối loạn nhịp thở, rối loạn
nhịp tim, rối loạn cơ tròn.
+ Huyết áp khơng ổn định, có xu hƣớng tăng cao hơn so với trƣớc khi bị
tai biến mạch máu não.
+ Rối loạn thân nhiệt: nhiệt độ có thể tăng, sốt 38-390C, sắc mặt đỏ hoặc
tái, kèm theo ra nhiều mồ hôi.
- Rối loạn ngôn ngữ: khi tổn thƣơng bán cầu ƣu thế
+ Mất vận ngôn Broca: trong trƣờng hợp bệnh nhân bị tổn thƣơng vùng
Broca (phần sau hồi trán 3) ở bán cầu ƣu thế, bệnh nhân trong tình trạng tỉnh
táo, khơng nói đƣợc hoặc khó phát âm do mất khả năng vận động các cơ tham
gia động tác lời nói nhƣng vẫn am hiểu lời nói của ngƣời khác [53].
+ Tổn thƣơng vùng Wernicke: bệnh nhân nói đƣợc thành lời nhƣng
khơng hiểu lời nói của ngƣời khác, do tổn thƣơng phần sau hồi thái dƣơng
trên, ngƣời bệnh thƣờng nói lảm nhảm những câu vô nghĩa, không gắn liền
với thực tế [81].
- Rối loạn cảm giác: khi xảy ra tai biến mạch máu não ở thể chảy máu
não hoặc nhồi máu não, thƣờng gặp triệu chứng tê bì nửa ngƣời hoặc mất cảm
giác cùng với bên liệt nửa ngƣời.


10

- Rối loạn thị giác: hay gặp mất thị giác và nhìn đơi do thiếu máu ni
dƣỡng thị giác - võng mạc, biểu hiện của tắc động mạch hoặc tĩnh mạch võng
mạc trung tâm.

- Rối loạn phản xạ: bệnh nhân có thể tăng, giảm hay mất phản xạ
- Rối loạn tâm thần
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Có thể dựa vào các kỹ thuật khác nhau tuỳ theo điều kiện của từng tuyến
mà vận dụng cho phù hợp [4], [40], [53].
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Năm 1971 Hounsfield đã phát minh ra phƣơng pháp chụp cắt lớp vi tính.
Năm 1973 Ambrose J, là ngƣời đầu tiên ứng dụng chụp cắt lớp vi tính vào
chẩn đốn các bệnh nội sọ. Ngày nay chụp cắt lơp vi tính là cuộc cách mạng
trong chẩn đoán và tiên lƣợng tai biến mạch máu não, nó có giá trị chẩn đốn
phân biệt CMN và NMN trong thời gian ngắn.
- Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hƣởng từ có ƣu điểm hơn so với chụp cắt lớp vi tính, hình ảnh
đƣợc phác hoạ theo ba mặt phẳng thẳng góc trong khơng gian (thẳngnghiêng- ngang thẳng góc với trục), hình ảnh của cộng hƣởng từ phụ thuộc
vào các thông số sau: mật độ của các proton, thời gian thƣ duỗi T1 và T2 của
các proton, cƣờng độ của từ trƣờng. Chụp cộng hƣởng từ cho phép thấy đƣợc
các cấu trúc trong sọ não ở các mặt phẳng khơng gian, kỹ thuật này có độ
nhạy cao hơn nhiều so với chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hƣởng từ cịn có
thể phát hiện các tổn thƣơng ở não trong giai đoạn sớm hoặc đậm độ thấp,
nhất là ở khu vực chất trắng của não [3], [27],[31], [65].
- Siêu âm Doppler xuyên sọ
Siêu âm Doppler xuyên sọ đƣợc bắt đầu ứng dụng vào năm 1982 của thế
kỷ 20, dựa trên nguyên lý các sóng siêu âm sẽ phản chiếu lại khi gặp một vật


11

thể chuyển động trong dòng máu sẽ tạo nên sự thay đổi về tần số và tốc độ
của chùm tia siêu âm. Đây là một kỹ thuật ứng dụng để chẩn đoán trong một
số trƣờng hợp:

+ Phát hiện hẹp các mạch máu não.
+ Theo dõi sự tiến triển của co thắt mạch não sau chảy máu dƣới nhện
+ Phát hiện các trƣờng hợp tắc mạch máu não.
- Chụp mạch máu não mã số hoá xoá nền
Ngày nay đƣợc ứng dụng rộng rãi, phƣơng pháp này sử dụng chất cản
quang có nồng độ thấp để chụp vì vậy rất an tồn. Phƣơng pháp này cho phép
xác định vị trí tắc động mạch não, tuy nhiên khơng xác định đƣợc trực tiếp
kích thƣớc ổ máu tụ cũng nhƣ vùng tắc mạch hoại tử [66].
1.4. Các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ tai biến mạch máu não tăng từ 7-10 lần
ở những ngƣời có các yếu tố nguy cơ cao hoặc có phối hợp 2-3 yếu tố nguy
cơ, nên khâu then chốt để dự phòng tai biến mạch máu não là thanh toán hoặc
hạn chế tới mức thấp nhất tác hại của các yếu tố nguy cơ trong cộng đồng. Ở
mỗi quốc gia có những yếu tố nguy cơ khác nhau tuỳ thuộc vào hoàn cảnh
kinh tế, tập quán [15], [28], [31], [36], [62].
Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não đƣợc chia làm ba nhóm:
- Nhóm I: là các yếu tố nguy cơ có thể can thiệp thay đổi đƣợc nhƣ tăng huyết
áp, thiếu máu não cục bộ thoáng qua, uống nhiều rƣợu, hút thuốc lá, rung nhĩ và các
bệnh lý tim mạch khác, hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, rối loạn lipid máu,
đái tháo đƣờng, chế độ vận động, chế độ ăn, béo phì [44], [45], [47].
- Nhóm II: là các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi đƣợc: tuổi, giới, thời
tiết, chủng tộc, di truyền, sinh nhẹ cân....
- Nhóm III: các yếu tố nguy cơ chƣa xác định rõ: hội chứng chuyển hoá, lạm
dụng thuốc, dùng thuốc tránh thai, đau đầu migraine, tăng homocystein máu.


12

Theo Nguyễn Văn Chƣơng và cộng sự, nghiên cứu trên 150 bệnh nhân
thấy có 72,67% bệnh nhân đƣợc xác định là có yếu tố nguy cơ trong tiền sử,

số bệnh nhân có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên chiếm tỷ lệ là 23,87%. Nhiều
thói quen sinh hoạt cũng ảnh hƣởng xấu đến sức khoẻ nhất là đối với bệnh
TBMMN nhƣ ăn nhiều mỡ động vật, ăn quá nhiều calo, uống nhiều rƣợu, bia,
hút thuốc lá, ít vận động thể lực [12], [13], [14].
Tuy nhiên, việc phân loại các yếu tố nguy cơ trên, chỉ dựa vào kết quả
nghiên cứu của một số nƣớc bởi vì cịn rất nhiều nƣớc chƣa đƣợc tiến hành
nghiên cứu đầy đủ. Tổ chức Y tế Thế giới đã thống kê một số yếu tố nguy cơ
chính của tai biến mạch máu não qua số liệu ở bảng dƣới đây [60], [73].
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ chung cho các thể bệnh
tai biến mạch máu não (WHO,1989)
Đông
Châu
Bắc Châu Nam Nhật/Đại Trung
Ấn
Các yếu tố nguy cơ
Phi gần
Mỹ Âu Mỹ Dƣơng Quốc Nam Độ
Sahara
Á
Tăng HA động mạch
+
+
+
+
+
0
+
+
Tâm thu
+

+
+
+
+
0
+
+
Tâm trƣơng
+
+
+
+
+
0
+
+
Đái tháo đƣờng
+
+
0
0
0
+
Các bệnh tim
+
+
+
0
+
+

0
0
TMNCB thoáng qua
+
+
+
0
+
0
0
0
Béo phì
±
±
0
0
+
Tăng dính tiểu cầu
±
+
0
0
0
0
0
0
Rƣợu
±
+
0

0
+
0
0
0
Thuốc lá
+
±
0
±
±
0
0
Tăng lipid máu
±
0
0
±
0
0
+
0
Cholesterol
±
±
0
0
+
Triglycerid
±

±
0
0
0
0
Lipoprotein
±
0
0
±
0
0
0
Tăng acid uric máu
±
+
+
-


13

Đông
Châu
Bắc Châu Nam Nhật/Đại Trung
Ấn
Các yếu tố nguy cơ
Phi gần
Mỹ Âu Mỹ Dƣơng Quốc Nam Độ
Sahara

Á
Nhiễm khuẩn
0
0
0
0
0
0
+
0
Yếu tố di truyền
±
+
0
0
+
±
+
0
Đau nửa đầu
0
+
0
0
0
0
0
0
Nhiễm lạnh
0

±
0
±
0
0
0
0
Thuốc tránh thai
+
+
0
0
0
0
0
0
Hoàn cảnh kinh tế
0
±
0
+
+
0
0
0
Tăng Hematocrit
±
0
0
±

0
0
0
0
Giảm Hematocrit
0
0
0
±
0
0
0
0
Tăng sợi tơ huyết
0
+
0
0
0
0
0
0
Protein niệu
+
0
0
+
0
0
0

0
Ăn nhiều muối
0
0
0
+
+
0
0
0
Ký hiệu trong bảng: + là có; ± là có thể; - là khơng; 0 là khơng đủ tƣ liệu
1.5. Chẩn đốn tai biến mạch máu não
1.5.1. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng dựa vào các dấu hiệu thần kinh khu trú, rối loạn ý thức...
- Cận lâm sàng dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não. [3],[4].
1.5.2. Chẩn đốn thể hồn tồn dựa vào kết quả chụp cắt lớp vi tính
- Chảy máu não.
- Nhồi máu não.
1.5.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Dựa vào tiền sử mắc các bệnh thuộc các yếu tố nguy cơ, xét nghiệm. Có
đến 70- 90% là do cao HA.
Trƣờng hợp khó xác định nguyên nhân có thể cho chụp cộng hƣởng từ,
chụp mạch não.
Một số ít khơng tìm thấy ngun nhân[3],[14],[22].


14

1.5.4. Chẩn đoán phân biệt [3],[22]
- U não.

- Áp xe não.
- Động kinh.
- Hạ đƣờng máu.
- Viêm não, màng não.
1.5.5. Đánh giá mức độ nặng và tiến triển
- Ý thức rối loạn nặng ( hơn mê sâu), có rối loạn nhịp thở.
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ.
- Tăng HA khó kiểm sốt.
- Tổn thƣơng kích thƣớc lớn, vị trí quan trọng nhƣ tiểu não, hố sau.
- Tiếp tục tiến triển nặng lên.


15

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
(Stroke international, 5 february 1994)
ĐỘT NGỘT XUẤT HIỆN
CÁC TRIỆU CHỨNG THẦN KINH KHU TRÚ

95% DO MẠCH MÁU

15% chảy máu não
- Xuất huyết nhu mô
- Xuất huyết dƣới
màng nhện

5% Không phải do
mạch máu
- Cơn động kinh
- U não

- Mất myelin
- Do tâm lý

85% NHỒI MÁU NÃO

- Bệnh xơ cứng
mạch máu não
- Xơ vữa mạch
nhỏ nội sọ

Các động
mạch xuyên
(hốc não)

Xơ vữa vi thể
nội sọ

Giảm tƣới
máu

Tắc mạch do tim
- Rung nhĩ
- Bệnh van tim
- Huyết khối van
- Các bệnh khác

Xơ vữa mạch
máu lớn

Tắc động

mạch

Các nguyên nhân ít gặp
- Bóc tách mạch
- Viêm động mạch
- Đau nửa đầu
- Ma túy
- Nguyên nhân khác


16

1.6. Phác đồ xử trí tai biến mạch máu não
Xử trí ban đầu tại chỗ và tại khoa cấp cứu
Cho bệnh nhân đột quỵ có hơn mê, bắt đầu bằng cấp cứu cơ bản A, B, C
(airway, breathing, circulation) có nghĩa là kiểm sốt đƣờng dẫn khí, hỗ trợ hơ
hấp, duy trì tuần hồn. Hồi sức đột quỵ trƣớc là hồi sức hơ hấp thần kinh, [3],
[31], [38], [70].
Kiểm sốt tư thế
Nhồi máu não nhẹ cho nằm đầu cao 30o ngày đầu, 45o ngày thứ 2, 90o
ngày thứ 3 trong vài giờ và ra khỏi giƣờng vào các ngày sau. Nhồi máu não
nặng, chảy máu não nặng và trung bình: nằm thẳng không gối hoặc đầu cao
30o (kê chân giƣờng) khơng cho bệnh nhân ngồi 90o nếu có hạ HA tƣ thế
(20mmHg), [3], [69].
Thơng khí nhân tạo xâm nhập
Nếu bệnh nhân có một trong các dấu hiệu nặng sau:
- Hơn mê sâu ( Glassgow <9 điểm).
- Có tăng áp lực nội sọ.
- Ứ đọng trào ngƣợc, viêm phổi bệnh viện, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 >
50mmHg phải mục đích đảm bảo ơxy hố máu để có PaCO2 = 30- 35mmHg

(ít có tác dụng chống phù não) [79].
Kiểm soát huyết áp
Nếu bệnh nhân tăng HA thì hạ HA. Bệnh nhân chảy máu não cần hạ
trong vòng 06 giờ đầu. Bệnh nhân nhồi máu não hạ HA trong vài ngày, cụ thể là:
+ HA > 230/140: dùng Nitroprusside, Nicardiipine
+ HA từ 180 đến 230/105 – 140: dùng Labetalol
+ HA < 180/105: không xử trí
+ Duy trì HA ở mức > 160/90


17

Giới hạn cho phép duy trì HA ở bệnh nhân đột quỵ:
- Mục tiêu chung là hạ HA xuống 15- 25% HA hiện có trong ngày đầu
(06 giờ) ở bệnh nhân chảy máu não.
+ 180/100 nếu có tiền sử tăng HA.
+ 160/95 nếu khơng có tiền sử tăng HA.
+ Nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết phải hạ HA xuống < 185/ 110mmHg
trƣớc điều trị và duy trì trong 24 giờ đầu.
Tuỳ từng cơ sở có trong tay thuốc hạ HA mà thầy thuốc lâm sàng lựa
chọn cho phù hợp đúng nguyên tắc chung để đạt mục đích điều trị, đặc biệt
nếu biết đƣợc HA nền của bệnh nhân [20], [71], [74].
Nếu bệnh nhân bị tụt HA do:
Dùng thuốc hạ HA nhƣ Nifedipin trên 10mg nhiều lần mà khơng kiểm
sốt HA.
- Dùng thuốc lợi tiểu (Furosemide, Manitol).
- Không bù đủ dịch cho bệnh nhân là ngun nhân chính.
- Đói do bệnh nhân hôn mê mà không cho ăn qua ống thông dạ dày gây
hạ đƣờng máu.
- Chảy máu dạ dày do Stress.

- Nhiễm khuẩn bệnh viện, sốc phản vệ, tắc đờm, ...
Xử trí là: bù dịch, vận mạch, xử trí theo nguyên nhân.
Sử dụng thuốc chống đông, thuốc tiêu sợi huyết, chống vón tiểu cầu.
Tuy nhiên thuốc chống đơng và tiêu sợi huyết có một địi hỏi rất khó
thực hiện là bệnh nhân đến sớm dƣới 03 giờ và cũng rất nhiều chống chỉ định
đòi hỏi phải sàng lọc và cân nhắc. Thuốc chống vón tiểu cầu đƣợc sử dụng
rộng rãi hơn và ít nguy hiểm. Hiện nay dùng Aspirin rộng rãi cho mọi bệnh
nhân TBMMN liều là 325mg/ ngày nếu có chống chỉ định với Apirin thì dùng
Clopidogrel 75mg/ ngày [31], [38], [39], [76].


18

Kiểm soát đường máu, sử dụng Insulin khi đường máu lúc đói >
10mmol/l dùng 1 đơn vị cho 10kg cân nặng làm lại đƣờng máu mỗi 2 giờ, duy
trì đƣờng máu lúc đói ở mức 8- 10 mmol/l ( AHA 2007). Nếu mê đột ngột do
hạ đƣờng máu hoặc đƣờng máu lên xuống thất thƣờng khi cho Insulin phải
truyền thêm Glucose 5% đặc biệt là ban đêm [24], [30], [32].
Chống phù não và tăng áp lực nội sọ dùng:
- Manitol liều 0,5g/ kg mỗi 4- 6 giờ.
- Thơng khí nhân tạo.
- Thiopental làm giảm ALNS.
- Magie sulfat đang nghiên cứu.
- Thuốc bảo vệ não: Cerebrolysine.
Can thiệp ngoại khoa:
- Hút khối máu tụ qua một lỗ khoan sọ.
- Mở hộp sọ rộng cũng có kết quả nhƣng dễ nhiễm trùng
Các biện pháp hỗ trợ khác:
- Kiểm soát dịch vào ra (chú ý cân hàng ngày), cân bằng điện giải (làm
xét nghiệm đánh giá hàng ngày), Nuôi dƣỡng đủ calo qua sonde dạ dày, ăn

đƣờng miệng (đánh giá phản xạ nuốt), mở thơng dạ dày nếu mất phản xạ nuốt
hồn tồn, chú ý khi cho ăn cho nằm đầu cao 45 độ [23], [31].
- Hạ thân nhiệt dƣới 37 độ bằng thuốc và chƣờm lạnh (điều trị theo
nguyên nhân).
- Chống tắc mạch phổi (Lovenox 20mg mỗi 12 giờ).
- Chống kích thích, co giật (Diazepam).
- Chăm sóc, xoa bóp thay đổi tƣ thế, vận động sớm và tập nuốt.
Nhiều tác giả nghiên cứu trên thế giới gần đây đã có nhiều cơng bố
những tiến bộ mới trong công tác phát hiện sớm tai biến, dự phòng và điều trị.
Riêng vấn đề điều trị đã có những vấn đề đổi mới về quan niệm cũng nhƣ