1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết da và mô mềm là tổn thƣơng thƣờng gặp do nhiều nguyên nhân
nhƣ: tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, hay vết thƣơng do
côn trùng cắn, đốt hoặc hậu quả của một số bệnh nội khoa cấp, mạn tính….
Trong nhiều năm trƣớc đây để che phủ các khuyết da và mô mềm
ngƣời ta sử dụng bằng các phƣơng pháp phẫu thuật nhƣ: vạt trụ ghép FilatovGillis, vạt da kiểu Italia bắt chéo chân, vạt xoay ngẫu nhiên tại chỗ, vạt có
cuống mạch nuôi, vạt da tự do, ghép da tự thân với những độ dày mỏng khác
nhau. Tuy nhiên tuỳ từng tổn thƣơng mà có các chỉ định phẫu thuật khác nhau
cho phù hợp [4].
Phƣơng pháp ghép da mảnh rời tự thân đã đƣợc các tác giả tiến hành từ
trƣớc tới nay và hiện vẫn là sự lựa chọn tốt cho nhiều trƣờng hợp khuyết da
và mô mềm. Là phƣơng pháp đơn giản, dễ thực hiện ở các cơ sở y tế, thời
gian tiến hành phẫu thuật ngắn và vết thƣơng liền nhanh sau khi đƣợc ghép da
và trả lại khả năng sinh hoạt và lao động sớm cho ngƣời bệnh [54].
Tại châu Âu một số tác giả cho thấy vết thƣơng lóc mất da là tổn thƣơng
gặp phổ biến nhất ở ngƣời già do các nguyên nhân tai nạn. Tác giả đã tiến hành
ghép da mắt lƣới lên các tổn thƣơng khuyết da đó đạt kết quả tốt [52].
Tại châu Á theo nghiên cứu của một số tác giả cho thấy ghép da mảnh
mỏng là phƣơng pháp điều trị chủ yếu cho các tổn thƣơng khuyết da diện rộng
hoặc ghép da tự thân mảnh mỏng cho các bệnh nhân sau rạch mở khoang điều
trị Hội chứng khoang cấp tính. Kết quả điều trị tốt và rút ngắn đƣợc thời gian
nằm viện [48], [32].
Ở Việt Nam nói chung cũng nhƣ ở Thái Nguyên nói riêng những tổn
thƣơng khuyết da do chấn thƣơng đã đƣợc điều trị bằng các phƣơng pháp
nhƣ: chuyển vạt tổ chức có cuống mạch liền, chuyển vạt tự do (có nối mạch vi


2
phẫu), chuyển vạt da kiểu Italia, chuyển vạt ngẫu nhiên tại chỗ hay ghép da

mảnh rời tự thân với các độ dày mỏng khác nhau. Tuy nhiên theo những tài
liệu mà chúng tơi nghiên cứu chƣa có tác giả nào đi sâu nghiên cứu về ghép
da rời tự thân mảnh mỏng cho các tổn thƣơng khuyết da do chấn thƣơng. Xuất
phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả
điều trị khuyết da do chấn thương bằng ghép da tự thân mảnh mỏng” với
các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương khuyết da vùng chi do chấn thương.
2. Đánh giá kết quả điều trị khuyết da bằng ghép da tự thân mảnh
mỏng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ghép da.


3
Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mô học của da
Da là một màng mô dai, mềm dẻo che phủ toàn cơ thể ngƣời và là một
cơ quan có diện tích rộng nhất của cơ thể (ở trẻ sơ sinh khoảng 0,25m2 , ở
ngƣời lớn khoảng 1,6 - 2,0 m2). Da so với trọng lƣợng cơ thể chiếm 4 - 6%,
nếu kể cả lớp mỡ dƣới da thì chiếm tới 16 - 17,77%. Da là một tổ chức khá
phức tạp, có nhiều chức năng và thay đổi theo từng vùng. Da gồm 3 lớp: biểu
bì (epidermis), trung bì (chân bì,dermis), hạ bì (hypodermis). Ba lớp này kết
hợp chặt chẽ với nhau thành các lớp tổ chức bao phủ mang tính chun giãn (về
các phía) - nhớt - tạo hình, có các lớp biểu mơ, các mơ liên kết, các tuyến,
lông và gốc lông, thớ cơ, đầu tận cùng các dây thần kinh, lƣới mạch máu và
bạch mạch. Các tế bào biểu bì ln đƣợc thay thế mới hoàn toàn trong 4 - 6
tuần, nhƣ thế da là một trong các loại mô luôn sinh trƣởng nhanh của cơ thể. trích dẫn từ [26]
1.1.1. Biểu bì: là lớp ngoài cùng của da dày từ 0,07 - 1,8mm, gồm nhiều lớp
tế bào biểu mơ xếp dính chặt chẽ với nhau, tối thiểu gồm hai lớp tế bào (lớp

mầm và lớp phủ ngồi sừng hố), ở nhiều vị trí trên cơ thể, chỗ lớp da dày lớp
biểu bì ồm tới 6 lớp [26] nhƣ sau :
* Lớp tế bào sừng rụng thành vẩy: đó là lớp ngồi đã bị mịn và thành
những vẩy rụng đi cùng với các chất ghét trên da. Các lớp nơng của biểu bì
khơng đƣợc ni dƣỡng gì, các lớp sâu đƣợc ni dƣỡng qua các mao mạch
của lớp nhú trung bì bằng các dịch ni lƣu thơng trong hệ khe kẽ. Việc điều
hịa q trình sinh trƣởng và biệt hoá của các tế bào biểu mơ để giữ hằng định
chiều dày của biểu bì và sự bong rụng lớp vẩy sừng do rất nhiều yếu tố và rất
phức tạp chịu ảnh hƣởng của điều kiện nội tại và ngoại lai.


4
* Lớp tế bào sừng: là lớp ngoài cùng gồm 15-20 tầng tế bào. Các tế bào
này đã mất khả năng sống, hồn tồn sừng hố và dính chặt vào lớp tế bào
trong suốt tạo thành một lớp bảo vệ ngồi cùng của da, chúng chỉ chứa 10%
nƣớc và ln đƣợc thấm các chất nhờn từ các tuyến nhờn ở lớp trung bì tiết ra.
* Lớp tế bào trong suốt: do quá trình sinh sản từ lớp đáy cứ tiến hành
liên tục nên các lớp tế bào già cứ đƣợc đẩy ra dần mơi trƣờng ni dƣỡng và
sự biệt hố tế bào cũng hoàn thành. Lớp tế bào này biến thành các đĩa trong
và đặc, nhân tế bào mất đi. Ở vùng gan bàn tay và gan bàn chân lớp tế bào
trong suốt này rất dày. Các tế bào trong suốt có chức năng giữ cho da khơng
bị thốt nƣớc và bảo vệ các lớp tế bào phía dƣới đối với các tác động cơ học.
* Lớp tế bào có hạt chất sừng: gồm những tế bào dẹt có nhân chứa các
chất vùi bào tƣơng, đó là chất sừng trong suốt ái kiềm. Các tế bào có hạt chất
sừng khơng chỉ tổng hợp, biến hoá và nối tiếp chéo các protein mới trong q
trình sừng hố mà cịn làm cả nhiệm vụ tự huỷ theo chƣơng trình để biến từ tế
bào hạt thành tế bào sừng hoá.
* Lớp tế bào gai: nằm ngay trên lớp đáy gồm nhiều tầng (7-15 tầng) tế
bào. Giữa các tế bào có các cầu gai liên tế bào và có các kẽ trống thành các
khe nối tiếp nhau tạo thành một mê lộ chứa dịch ni từ các lớp nhú của trung

bì cung ứng cho đẻ trao đổi dinh dƣỡng các tế bào biểu bì do đó chúng đƣợc
cơi là các phần phụ của hệ thống mạch máu. Các đầu tận cùng của dây thần
kinh nhận cảm giác đau cũng nằm rải rác trong các khe kẽ này. Khe trống này
đảm bảo cho sự chuyển hoá, tăng trƣởng và chuyên biệt hoá các tế bào sừng.
* Lớp mầm (còn gọi là lớp đáy): gồm một lớp tế bào biểu mơ cao hình
lục lăng hoặc hình cột trụ thấp mà mặt nền tƣơng ứng với các phần tổ chức tiếp
giáp và nâng đội của trung bì. Các tế bào sừng của lớp đáy là các tế bào mầm
của lớp biểu bì có khả năng tự tồn tại, tự tái sản sinh nhiều và nhanh trong suốt
đời sống của con ngƣời và nhờ đó lớp biểu bì luôn đƣợc thay đổi mới.


5
Lớp mầm là lớp sản sinh phân bào ra các tế bào cho tồn lớp biểu mơ.
Trong các tế bào của lớp mầm thì có khoảng 10% là tế bào mầm biểu bì, 50%
là tế bào ở thời điểm giao thời của sinh trƣởng và 40% là các tế bào ở hậu kỳ
gián phân. Khi một tế bào mầm đƣợc sản sinh ra và rời lớp đáy chuyển dần ra
các lớp ngồi của biểu bì cũng là q trình biệt hoá của tế bào này. Thời gian
di chuyển và biệt hố này khoảng 26-42 ngày, cịn thời gian mà tế bào sừng
tróc vẩy bong hẳn ra là khoảng 14 ngày. Nhƣ thế sự thay đổi mới hồn tồn
của biểu bì kể từ khi sinh sản ra một tế bào mầm đến khi rụng thành vẩy
khoảng 45-75 ngày.
1.1.2. Trung bì: tuỳ từng vị trí trên cơ thể chiều dày của trung bì thƣờng lớn
từ 15-40 lần hơn chiều dày của biểu bì. Trung bì là một lớp chất xơ rất chắc
đƣợc cấu tạo về mô học bởi chất nền tảng, các tế bào liên kết, bó sợi liên kết
và sợi đàn hồi, các tuyến ống và nang lông, cơ dựng lông, mạch máu, thần
kinh. Trung bì gồm hai lớp [26]:
* Trung bì nơng (lớp nhú): là một lớp mỏng nằm sát ngay dƣới màng
nền và lớp tế bào mầm của lớp đáy hình thành nhiều gai nhú gồ lên hình làn
sóng. Ở lớp nhú cịn có các sợi tơ tạo keo và sợi tơ đàn hồi, các tế bào liên
kết, bạch cầu, tế bào Langerhans…Giữa các lớp biểu bì và lớp nhú có một sự

trao đổi về cytokine, yếu tố tăng trƣởng và các thành phần của chất cơ bản
của trung bì gắn kết với các tế bào biểu bì qua thụ cảm xuyên màng.
* Trung bì sâu (lớp lưới): lớp lƣới có chiều dày 4-5mm chứa các bó sợi
liên kết bao gồm các sợi tạo keo, sợi đàn hồi, các sợi bắt màu bạc. Chúng đƣợc
sắp xếp theo hƣớng song hành với da nhƣng có một số bó theo hƣớng thẳng
đứng, càng đi sâu xƣớng phía hạ bì chúng càng quấn chặt với nhau thành một
mạng lƣới đan kiểu mắt cáo tạo thành các đƣờng Langer có ảnh hƣởng đến sự
toác rộng của da khi bị tổn thƣơng rách đứt. Nhờ các bó sợi đàn hồi nên trong
các cử động da giãn ra và lại hồi phục lại dạng cũ khi không vận động.


6
1.1.3. Hạ bì: là mơ liên kết- mỡ. Các phần phụ của biểu bì nhƣ gốc lơng, tuyến
mồ hơi nằm cả ở hạ bì. Mạng lƣới mạch-thần kinh của da cũng xuất phát từ hạ
bì. Lớp hạ bì đƣợc coi là ranh giới bên trong của da, làm cho da dễ dàng di động
trên cơ, gân, xƣơng. Tại lớp hạ bì có một lƣới mạch máu và bạch mạch phong
phú. Các nhánh mạch đi từ dƣới mạch ở hạ bì lên trung bì [26].

SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU DA BÌNH THƢỜNG [26]
1.2. Các phƣơng pháp điều trị khuyết da và mô mềm
Ngồi những trƣờng hợp đóng da trực tiếp các tổn thƣơng khuyết da và
mô mềm đƣợc sử dụng bởi những phƣơng pháp sau đây để che phủ:
1.2.1.Vạt da ngẫu nhiên (vạt có chân ni)
Đây là các vạt da mỡ hoặc vạt da cân. Vạt đƣợc nuôi dƣỡng bằng
những nhánh mạch ngẫu nhiên đi vào từ phần cuống. Cuống này đƣợc thiết kế
chủ yếu theo tƣ thế thuận tiện, không căn cứ một cuống mạch nuôi xác định.
Để đảm bảo sự sống của vạt, vạt phải đƣợc thiết kế theo tỷ lệ dài/rộng ≤ 2/1.


7

Có 2 loại vạt da có chân ni:
1.2.1.1. Vạt da có chân ni tại chỗ: tuỳ theo cách lấy vạt đƣợc mô tả theo 4
dạng khác nhau (vạt trƣợt, vạt tiến ra trƣớc, vạt xoay, vạt chuyển chỗ). Những
loại vạt này hay đƣợc sử dụng để điều trị các tổn khuyết da và mô mềm ở
vùng mặt, cổ, thân trƣớc, thân sau, ở các khớp. Đặc biệt gan bàn tay, gan bàn
chân vì đặc điểm da của những nơi này rất dày [58], hoặc những tổn thƣơng
không ghép da mảnh rời tự do đƣợc (do nền nuôi dƣỡng kém, độn ổ khuyết,
che phủ gân - cơ - xƣơng...)
1.2.1.2. Vạt da có chân ni được huy động từ xa: (vạt chéo chân, vạt trụ da
mỡ, vạt da bụng, vạt bẹn... ). Dạng vạt này đƣợc thiết kế ở nhiều vị trí, tạo
đƣợc các vạt có kích thƣớc lớn nhƣng phải phẫu thuật nhiều thì, tƣ thế bất
động gị bó, thời gian điều trị kéo dài, dễ nhiễm khuẩn ở chân vạt.
1.2.2.Các vạt da cân có cuống mạch liền
1.2.2.1. Vạt liên cốt sau:là vạt da đƣợc cung cấp máu từ động mạch liên cốt
sau. Vạt đƣợc thiết kế ở mặt sau cẳng tay. Vạt đƣợc sử dụng để che phủ
khuyết hổng phần mềm mặt lƣng bàn tay hay ở ngay trên mỏm khuỷu [23].
1.2.2.2. Vạt da cân cẳng tay:là vạt da cân có cuống mạch dƣới da ngƣợc
dịng. Vạt này đƣợc thiết kế ở 1/3 dƣới cẳng tay và đƣợc sử dụng để che phủ
các khuyết hổng phần mềm ở cẳng tay và bàn tay [18].
1.2.2.3. Vạt da cân thượng đòn: là dạng vạt mạch trục, vạt đƣợc thiết kế dƣới
dạng vạt đảo hay dạng vạt chuyển. Vạt này đƣợc chỉ định che phủ các tổn
khuyết da ở vùng cằm cổ [1].
1.2.2.4. Vạt trên mắt cá ngoài: vạt này đƣợc Masquelet A.C sử dụng đầu tiên
năm 1988. Đây là vạt da cân đƣợc cấp máu bởi nhánh xiên trƣớc của động mạch
mác qua khe chày mác ở trên đỉnh ngoài 5 cm.. Vạt này đƣợc chỉ định che phủ
các tổn khuyết da ở 1/3 dƣới cẳng chân và xung quanh khớp cổ chân [2].


8
1.2.2.5. Vạt da cân hiển ngồi hình đảo cuống ngoại vi:năm 1992 Masquelet

A.C đã nghiên cứu và ứng dụng vạt da cân bắp chân hình đảo cuống cân mỡ
để che phủ KHPM ở 1/3 dƣới cẳng chân. Đây là vạt đƣợc cấp máu bởi nhánh
xiên tách ra từ động mạch mác ở trên đỉnh mắt cá ngoài từ 3,5 - 5 cm, nhánh
này đi ra sau xiên lên cân ở bờ sau xƣơng mác và tiếp tục đi trên cân vào
trong tới trục giữa bắp chân để tiếp nối với các động mạch tuỳ hành thần kinh
và tĩnh mạch hiển ngoài. Vạt này đƣợc chỉ định che phủ các tổn khuyết da và
mô mềm ở 1/3 dƣới cẳng chân, cổ chân, mắt cá chân và củ gót [4].
1.2.3. Vạt tự do với kỹ thuật nối mạch vi phẫu
Ngay sau ca phẫu thuật đầu tiên thành công của Daniel R.K và Taylor
G.I năm 1973, có hàng loạt các bài báo cơng bố về kết quả chuyển vạt tổ chức
tự do đƣợc sử dụng trong Phẫu thuật tạo hình và Chấn thƣơng - Chỉnh hình.
Cho đến nay đã có nhiều bài báo trong và ngồi nƣớc thơng báo áp dụng
thành cơng các vạt tổ chức dƣới dạng tự do để phục hồi các tổn khuyết da và
mơ mềm có lộ gân, xƣơng, khớp nhƣ:
1.2.3.1. Vạt cơ lưng to: vạt này đƣợc mô tả đầu tiên bởi Tasini I năm 1896. Là
vạt có cuống mạch thần kinh hằng định, vạt đƣợc nuôi dƣỡng bởi một động
mạch ngực lƣng, một tĩnh mạch tuỳ hành và một dây thần kinh ngực lƣng. vạt
đƣợc chỉ định che phủ các khuyết hổng phần mềm có lộ gân, xƣơng, khớp và
những khuyết hổng còn đang nhiễm trùng bán cấp hoặc mãn tính [5].
1.2.3.2. Vạt bắp chân trong: năm 1978 Feldman J.J là ngƣời đầu tiên sử dụng
vạt da cơ bắp chân trong che phủ KHPM vùng quanh gối và 1/3 trên cẳng
chân. Vạt này có kích thƣớc nhỏ và đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh mạch xuyên
của động mạch bắp chân trong. Bề mặt da của vạt này ít lơng có thể che phủ
cho các vị trí phù hợp về thẩm mỹ [12].
1.2.3.3. Vạt cánh tay ngoài: là vạt da cân đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh động
mạch tách ra từ động mạch cánh tay sâu. Đƣờng kính động mạch lớn thuận


9
tiện cho việc nối mạch, tỷ lệ thành công đạt trên 95%. Vạt phù hợp với các

khuyết da vừa và nhỏ [24].
1.2.4. Ghép da
Baronio G năm 1804 đã tiến hành thực nghiệm ở cừu và lần đầu tiên áp
dụng thành công lấy da từ mông lên ghép da che phủ tổn khuyết ở mũi ngƣời.
Từ đó các nhà ngoại khoa khác đã nghiên cứu lấy các mảnh da với các kích
thƣớc và chiều dày khác nhau cùng với việc khía mảnh da để tăng diện tích
mảnh da ghép để phủ kín mơ hạt trong điều trị vết thƣơng [25].
Ghép da là phƣơng pháp chuyển một mảnh da rời từ nơi cho (trên cùng
một cơ thể hay trên cơ thể khác) đến nơi nhận mảnh ghép và mảnh da đó sẽ
tồn tại tạm thời hoặc vĩnh viễn trên bề mặt của nơi nhận. Ghép da gồm có:
ghép da tự thân, ghép da đồng loại, ghép da dị loại.
Có nhiều cách phân loại kiểu ghép nhƣ sau:
1.2.4.1. Theo đặc điểm sinh học:
- Ghép da tự thân: chuyển mảnh da từ nơi cho đến nơi nhận trên cùng
một cơ thể, do có sự tƣơng đồng về kháng nguyên, phù hợp tổ chức nơi cho
và nơi nhận, mảnh da ghép sống bằng sự thẩm thấu từ nền mới nhận nên
mảnh da ghép sống và tồn tại vĩnh viễn.
- Ghép da nuôi cấy (nuôi cấy tế bào sừng) mảnh da lấy từ ngƣời nhận
đƣợc nuôi cấy trong phịng thí nghiệm từ những tế bào biểu bì sau đó đem
ghép lên nền tổn khuyết da.
- Ghép da đồng loại: mảnh da đƣợc lấy từ ngƣời này chuyển cho ngƣời
khác do đó có sự khác nhau về kháng nguyên nên mảnh da ghép chỉ tồn tại
trên nền ghép một thời gian sau đó bị thải loại.
- Ghép da dị loại: Da của loài sinh vật khác sau khi đã đƣợc sử lý vô
trùng dƣợc ghép trên nền khuyết da để kích thích mơ hạt phát triển, mảnh
ghép chỉ tồn tại một thời gian nhƣ; da ếch, da lợn…


10
- Ghép màng sinh học: Một số màng sinh học đƣợc ghép trên nền tổn

thƣơng để điều trị cho những tổn thƣơng nông nhằm hạn chế số lần thay băng
cho bệnh nhân. Các màng sinh học thay thế da lý tƣởng phải đạt tiêu chuẩn
nhƣ: rẻ tiền, thời gian bị đào thải dài, không gây dị ứng, vô khuẩn, không độc,
bền vững, đàn hồi, không ảnh hƣởng cử động của chi, tránh đƣợc sự mất
nƣớc, điện giải, protein của vết thƣơng, có tác dụng ngăn chặn vi khuẩn, dễ
cung cấp dễ sử dụng, bảo quản lâu, dễ theo dõi tiến triển vết thƣơng, khơng
gây sẹo phì đại, giảm đau, kích thích liền vết thƣơng. Tại Việt Nam đã có
nghiên cứu và sử dụng một số sản phẩm nhƣ: màng rau thai, màng Chitosan,
màng Vinachitin…[11], [19].
1.2.4.2. Theo tổ chức học:
Căn cứ vào độ dày mỏng của mảnh da ghép ngƣời ta chia thành hai loại
ghép da mảnh mỏng và ghép da dày toàn bộ (Wolf-Krause)
- Ghép da mảnh mỏng:
+ Ghép da mỏng (Ollier thiersch): Mảnh da ghép rất mỏng chỉ chiếm
1/3 chiều dày của da.
+ Ghép da mỏng trung bì nơng (Blair-brown): mảnh da ghép chiếm ½
chiều dày của da.
+ Ghép da mỏng trung bì sâu (Padgett): mảnh da ghép chiếm 3/4 chiều
dày của da.
- Ghép da dày toàn bộ (Wolf-krause): mảnh da ghép bao gồm tồn bộ
lớp biểu bì và trung bì.
1.2.4.3. Theo đặc điểm sinh lý:
- Ghép da mảnh lớn: là những mảnh da ghép có kích thƣớc lớn đƣợc
giữ nguyên trên nền mô hạt hay vùng tổn khuyết da, chỉ cần rạch các lỗ thoát
dịch. Loại này đƣợc dùng trong các trƣờng hợp vùng thƣơng tổn có diện tích
hẹp, đủ nguồn da tự thân, ghép trên nền vùng khớp hay vùng thẩm mỹ.


11
- Mảnh ghép hình đảo (Reverdin): mảnh da có kích thƣớc nhỏ và hình

cơn đƣợc lấy bằng dụng cụ đặc biệt.
- Ghép da mắt lƣới: phƣơng pháp này đƣợc Tanner J.C giới thiệu năm
1964. Nhờ có dụng cụ khía da, các mảnh da mỏng đƣợc tạo thành dạng mắt
lƣới trƣớc khi ghép. Tỷ lệ giãn rộng của kỹ thuật này có thể đạt 1:6. Đây là kỹ
thuật hiện đang dƣợc sử dụng khá rộng rãi ở trên Thế giới [27].
- Mảnh ghép tem thƣ (Gabarro): mảnh ghép da mỏng đƣợc cắt thành
các mảnh có kích thƣớc nhỏ hình vng hay hình tam giác để ghép lên nền
mơ hạt hoặc vùng tổ khuyết da. Khoảng cách giữa các mảnh da ghép nay
thƣờng từ 5 - 10 mm [25].
- Ghép da mảnh siêu nhỏ: cắt nhỏ da rồi gieo da nhỏ kiểu gieo xúc xắc
lên bề mặt vết thƣơng do Vonmangold F mô tả 1895.
- Ghép da kết hợp:
+ Ghép da kiểu “Sandwich”: ghép da theo hai lớp, lớp dƣới đƣợc ghép
da tự thân kiểu mắt lƣới, tem thƣ hoặc mảnh siêu nhỏ, lớp trên đƣợc phủ bằng
da đồng loại, dị loại hoặc màng sinh học [7], [15].
+ Ghép da kiểu “Mowlem-Jackson”: các mảnh da tự thân, đồng loại, dị
loại đƣợc dán mặt ngồi vào giấy bóng kính vơ khuẩn bằng keo dán da, có đánh
dấu bằng xanh Methylene ở giấy bóng kính để phân biệt. Cắt da thành các dải
hình chữ nhật, trong đó chiều rộng của các dải da đồng loại, dị loại lớn hơn dải
da tự thân. Ghép xen kẽ các dải da đồng loại, dị loại và tự thân với nhau.
Ƣu điểm của phƣơng pháp ghép da tự thân là phƣơng pháp này đơn
giản, dễ thực hiện, mảnh da ghép dễ sống trên nền khuyết da, nơi lấy da
khơng phải ghép da. Tuy nhiên phƣơng pháp này có nhƣợc điểm là đòi hỏi
nền tiếp nhận mảnh da ghép phải đƣợc nuôi dƣỡng tốt, tổn khuyết da nông,
không đƣợc lộ gân, xƣơng, dây chằng, không đƣợc ở vùng tỳ đè, tránh ở vùng
thẩm mỹ vì:


12
+ Đối với khuyết da ở vùng mặt thì da ghép khơng đáp ứng đƣợc về

mặt thẩm mỹ vì mảnh ghép sau này sẽ bị thay đổi màu sắc.
+ Đối với những tổn khuyết da sâu ở vùng cổ bàn tay, cổ bàn chân đó
là vùng vận động, ghép da tự thân thƣờng gây hiện tƣợng cứng khớp không
đáp ứng đƣợc chức năng vận động của chi hoặc chỉ là phƣơng pháp điều trị
tạm thời.
+ Dƣới da cổ chân, mu chân, mu bàn tay là gân và xƣơng. Khi gân,
xƣơng bị lộ thì phải che phủ sớm để tránh bị hoại tử.
+ Vùng củ gót, đệm gót, vùng cùng cụt là những vùng hay tiếp xúc va
chạm, tỳ đè nên dễ bị trợt loét khi đƣợc che phủ bởi mảnh da ghép mỏng.
+ Mảnh da ghép sống đƣợc là do thẩm thấu từ nền tổn thƣơng nên bám chặt
xuống nền ghép gây dính gân, dính xƣơng làm hạn chế vận động của chi thể.
Do vậy phƣơng pháp ghép da chỉ ứng dụng cho những vị trí có nền tiếp
nhận đƣợc nuôi dƣỡng tốt, không lộ gân, xƣơng, ở những vị trí ít bị va chạm,
tỳ đè hoặc chỉ để che phủ tạm thời để nhanh chóng làm lành vết thƣơng và
chờ đợi tạo hình che phủ cơ bản thì sau.
1.3. Nhiễm khuẩn vết thƣơng
Nhiễm khuẩn thƣờng ảnh hƣởng đến sự lành vết thƣơng. Sức căng giãn
ở vết thƣơng đã lành chỉ bằng 80% so với da bình thƣờng. Thời gian lành vết
thƣơng có liên quan mật thiết đến vùng da có tổn thƣơng.
1.3.1. Đặc điểm của nhiễm khuẩn vết thương
- Vết thƣơng là môi trƣờng thuận lợi để vi khuẩn sinh sản và phát triển.
Thƣờng gặp nhiều loại vi khuẩn phát triển nhanh và xâm nhập vào tổ chức
xung quanh. Quá trình nhiễm khuẩn tại vết thƣơng qua 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn ô nhiễm vi khuẩn
+ Vi khuẩn sinh sản, phát triển
+ Nhiễm khuẩn vết thƣơng


13
- Quá trình nhiễm khuẩn mủ tại chỗ nếu lan xa ra khỏi vùng bị thƣơng

sẽ gây ra các biến chứng nhiễm khuẩn cục bộ, gây nhiễm khuẩn toàn thân.
- Thời gian vi khuẩn xâm nhập tổ chức đến khi nhiễm khuẩn phụ thuộc
vào loại vi khuẩn mạnh hay yếu, tổ chức bị phá hủy, giập nát nhiều hay ít và
sức đề kháng của cơ thể. Theo Friedrich thời gian này vào khoảng 6 - 12 giờ
đầu ngay sau khi bị tổn thƣơng.
- Sự xâm nhập của vi khuẩn vào vết thƣơng có thể ngay từ ban đầu hay
sau một thời gian. Nhiễm khuẩn lần đầu là do các vi khuẩn ở da, tóc, quần áo
của bệnh nhân, ở ngoại vật nhƣ mảnh gỗ, đất, kim khí…Nhiễm khuẩn thứ
phát do các vi khuẩn trong khơng khí, vi khuẩn trong nƣớc dùng hành ngày,
từ nền đất của Bệnh viện, trên cơ thể ngƣời (thầy thuốc và bệnh nhân, ngƣời
nhà bệnh nhân), từ đồ dùng và dụng cụ y tế. Nhiễm khuẩn mắc phải tại Bệnh
viện do các vi khuẩn đã kháng lại kháng sinh thì rất khó điều trị [9].
1.3.2. Các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn vết thương [9]
- Vi khuẩn ƣa khí
+ Cầu khuẩn Gram dƣơng: Tụ cầu khuẩn (Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis), Liên cầu khuẩn (Streptococcus ß hamolytic,
Enterococci).
+ Trực khuẩn Gram âm: Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa),
các vi khuẩn đƣờng ruột (E.coli, Proteus spp, Enterobacter spp, Citrobacter spp,
Klebsiella spp), các vi khuẩn hiếm gặp (Alcaligens, Acinetobacter, Aeromonas)
- Vi khuẩn kỵ khí
+ Trực khuẩn uốn ván (Clostridium tetani)
+ Trực khuẩn hoại thƣ sinh hơi (Clostridium perfringen)
1.3.3. Xét nghiệm vi khuẩn trên nền tổn thương – [trích từ 10].
1.3.3.1. Lấy bệnh phẩm theo phương pháp Ivanov N.A (1984): lấy bệnh phẩm
trong 1 cm2 sau đó ni cấy xác định loài vi khuẩn và số lƣợng vi khuẩn.


14
1.3.3.2. Sinh thiết mô tổn thương: bằng dụng cụ sinh thiết, sau đó cố định,

đúc, cắt, nhuộm và quan sát tiêu bản dƣới kính hiển vi quang học có độ phóng
đại 40-400 lần để đếm số lƣợng tế bào viêm, nguyên bào sợi, tế bào sợi, mạch
máu tân tạo.
1.4. Quá trình liền vết thƣơng
Vết thƣơng là các thƣơng tổn gây rách, đứt da hoặc niêm mạc và các
cấu trúc khác của cơ thể. Sự liền vết thƣơng là một quá trình phục hồi cơ bản
trong bệnh lý ngoại khoa, phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mức độ, tính chất
thƣơng tổn, sức chống đỡ của cơ thể và cách xử trí. Khi vết thƣơng bị tổn
thƣơng nhiều tổ chức, hai bờ miệng vết thƣơng cách xa nhau, bị nhiễm khuẩn
thì quá trình liền vết thƣơng sẽ diễn biến dài hơn, nếu thể tích thƣơng tổn lớn
thì cơ thể phải huy động các nguồn dự trữ đến để bảo vệ và tái tạo vết thƣơng.
Quá trình này trải qua 3 giai đoạn sinh học:
GĐI

Viêm

G Đ II

Giai đoạn tăng sinh

G ĐIII

Tái tạo tổ chức

Sửa chữa

Liền sẹo

hình thành mơ hạt


3 ngày

12 ngày

6 tháng


15
1.4.1. Giai đoạn viêm (Giai đoạn tự tiêu, giai đoạn dị hoá, giai đoạn tiềm)
Giai đoạn viêm diễn ra trong 5 ngày đầu với các triệu chứng đƣợc nhà
danh y cổ đại Celsus (25 trƣớc CN-45 sau CN) mô tả: "đỏ, nóng, xƣng, đau".
Về sinh bệnh học thể hiện bằng: rối loạn cục bộ tuần hồn máu do các kích
thích gây ra từ vết thƣơng. Vài giờ sau khi bị thƣơng có sự thâm nhập của các
tế bào viêm: các tiểu cầu, lympho bào, bạch cầu đa nhân, các đại thực bào
(bạch cầu đơn nhân và các tế bào thuộc hệ thống lƣới nội mô). Các tế bào này
đến vết thƣơng nhờ các yếu tố hóa ứng động từ tiểu cầu, yếu tố bổ thể, các
sản phẩm thối hóa từ fibrin, collagen từ các cục máu đông.
Bạch cầu đa nhân trung tính có nguồn gốc từ tủy xƣơng, tuần hồn
trong máu ngoại vi, chúng xuất hiện tại vùng tổn thƣơng sau 1 giờ, sau 6 giờ
thì thâm nhập vào vết thƣơng, bị thu hút bởi các chất hóa ứng động bắt nguồn
từ ngƣng tụ tiểu cầu và hoạt hóa hệ thống đơng máu.Vai trị của các bạch cầu
đa nhân trung tính tham gia sớm vào q trình dọn sạch hoại tử, tiêu hóa vi
khuẩn, diệt khuẩn bằng các enzym thủy phân protein mang trong bào tƣơng
của nó. Các bạch cầu đã phân giải kết hợp với dịch của vết thƣơng tạo thành
mủ. Thâm nhập bạch cầu sẽ hết trong vài ngày nếu vết thƣơng sạch khơng
nhiễm khuẩn (liền kì đầu).
Tại vết thƣơng nhiễm khuẩn các bạch cầu hạt liên tiếp di cƣ, dẫn đến
chậm liền vết thƣơng (liền vết thƣơng kì đầu muộn hoặc kì 2). Khi đó có sự
thâm nhập của các bạch cầu hạt tới vết thƣơng, chúng nhanh chóng chuyển
dạng thành đại thực bào tại vết thƣơng và tham gia tích cực vào việc dọn

sạch hoại tử, mặt khác kích thích và điều chỉnh các giai đoạn phía sau bằng
việc chế tiết ra các Citokine. Đại thực bào bài tiết chất lactat và các yếu tố
điều chỉnh sự tăng sinh và khả năng tổng hợp của các nguyên bào sợi, các
nguyên bào sợi di chuyển tới từ 1 đến 3 ngày sau khi bị thƣơng, sự phân
chia nguyên bào sợi từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 6 sau khi bị thƣơng. Do


16
vậy, đại thực bào đƣợc ví nhƣ các tế bào trung tâm để điều hịa q trình
liền vết thƣơng giai đoạn muộn, hay đại thực bào là “chìa khóa” của q
trình liền vết thƣơng [35].
Trong giai đoạn viêm có sự tăng sản chất mucopolysaccarit do các
nguyên bào sợi tiết ra tại vết thƣơng. Khi có các tế bào viêm xâm nhập.
Lƣợng hexosamin toàn phần tăng cao và các biểu hiện dƣơng tính dị sắc
(merachromasia) từ ngày thứ 1 và đạt đỉnh cao ở ngày thứ 5, thứ 6 sau khi bị
thƣơng. Khi mà các sợi collagen bắt đầu hình thành và thể hiện rõ về hoá tổ
chức. Trong giai đoạn viêm này các tế bào bị thƣơng tổn tiết ra những chất
sinh học: leukotoxin (làm tăng tính thấm thành mạch, làm bạch cầu chuyển
động qua thành mạch), necrosin (men tiêu các mơ hoại tử), các yếu tố kích
động bạch cầu… Các tế bào chun biệt cịn tiết ra fibronectin có ảnh hƣởng
đến cơ chế kháng tại chỗ của vết thƣơng đối với các tế bào bị tiêu hủy và các
chất ngoại lai. Có sự tăng nồng độ histamin do các tế bào bón và các tế bào ái
kiềm tiết ra.
Trong giai đoạn này, mơi trƣờng vết thƣơng toan hố, pH: 5,4 - 7. Từ
ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 xuất hiện hiện tƣợng tân tạo mạch máu. Tân tạo
mạch nhằm đáp ứng dinh dƣỡng cho vùng tổ chức mới hình thành. Quá trình
này đƣợc bắt đầu bằng sự di tản và tăng sinh của tế bào nội mô mạch máu nhờ
hoạt động của collagenase và các enzym khác. Các yếu tố tăng trƣởng cũng
đóng vai trị chính trong điều hịa tồn bộ q trình tạo mạch, chủ yếu là FGF
acid và kiềm, TNF- ß, EGF và WAF. TNF- ß có tác động gián tiếp thơng qua

việc kích thích di tản các đại thực bào để rồi sau đó giải phóng ra các yếu tố
tạo mạch [35], [43]. Các tế bào nội mô này di chuyển đến vùng tổn thƣơng và
tăng sinh tạo các ống dƣới dạng mầm mao mạch. Các mầm mao mạch nối kết
để hình thành mạng lƣới mao mạch, các thành phần căn bản ngoại bào (ECM)
lắng đọng để tạo thành màng nền của mạch máu mới cung cấp dinh dƣỡng
cho những mơ hạt mới hình thành [49]. Quá trình tân tạo mạch diễn ra song


17
song với q trình hình thành mơ hạt. Đối với vết thƣơng hẹp, mao mạch có
thể tạo cầu nối cho hai mép vết thƣơng.
1.4.2. Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn đồng hoá, giai đoạn collagen):
Bắt đầu từ ngày thứ 6 trở đi đến khi vết thƣơng liền khỏi hoàn toàn.
1.4.2.1. Về mặt sinh học:
Các mầm mao mạch đƣợc mọc lên thành các quai mao mạch có nội
mạc tƣơng đối dày, phát triển mọc thẳng lên và song song với nhau từ các tế
bào liên kết trẻ, đa số là nguyên mô bào và mô bào (histioblast, histiocyt) rồi
đến các bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, các tƣơng bào, các
nguyên bào sợi. Giữa các tế bào liên kết và các quai mao mạch có các sợi keo
và các chất căn bản (dịch quánh gồm nƣớc 80 - 90%, chất đạm 7 - 15%, chất
mucopolysaccarit 3%).
1.4.2.2. Mô hạt
- Song song với tân tạo mao mạch là quá trình tăng sinh hình thành mơ
hạt. Mơ hạt là hàng rào đề kháng, các tế bào liên kết giữ vai trò đội quân diệt
các vi khuẩn. Giai đoạn này xen kẽ với giai đoạn viêm và bắt đầu bằng hóa
ứng động đại thực bào tại chỗ bị thƣơng. Khi chuyển tiếp từ giai đoạn viêm
sang tăng sinh, số lƣợng các tế bào viêm giảm xuống, còn số lƣợng các
nguyên bào sợi ở vết thƣơng tăng lên. Trong tuần đầu tiên sau tổn thƣơng, các
yếu tố tăng trƣởng do đại thực bào tiết ra nhƣ bFGF, TGF- ß, PDGF kích thích
ngun bào sợi tăng sinh và tổng hợp collagen, các glycosaminoglycan và các

proteoglycan để hình thành nên chất căn bản ngoại bào của mơ hạt [43].
- Các ngun bào sợi có chức năng tổng hợp các phần tử tạo keo
protocollagen và tiết chúng vào chất căn bản của mô liên kết. Các tơ
collagen đƣợc tạo thành do quá trình trùng hợp các phân tử protocollagen,
lúc đầu đƣợc phân bố thành một lƣới hỗn độn giữa các quai mạch và các tế
bào. Sau đó đƣợc định hƣớng thành hai lớp:


18
+ Lớp nông: xếp dọc thẳng đứng so với nền vết thƣơng so với nền
vết thƣơng.
+ Lớp sâu: xếp song song với nền vết thƣơng.
- Khi đã định hƣớng xong vị trí, các tơ collagen phát triển và hợp với nhau
thành các sợi collagen nhờ các mucopolysaccarit của chất căn bản trở thành bền
dai và khơng hồ tan. Tùy theo tính chất mơ bị tổn thƣơng mà có một sự chuyên
biệt hoá các nguyên bào sợi: nguyên bào sợi cơ (myofibroblast), nguyên bào sụn
(chondroblast), nguyên bào xƣơng (osteoblast), sự sắp xếp các tơ và sợi collagen
cũng phụ thuộc vào tính chất mô. Sự tổng hợp chất collagen của nguyên bào sợi
địi hỏi các điều kiện sau: mơi trƣờng hơi acid và có chất khử và có phân áp oxy
10 - 20 torre.
Sản xuất collagen: collagen là thành phần chính của chất nền tảng mơ
liên kết trung bì. Collagen phục hồi lại cấu trúc mô khi bị tổn thƣơng và tạo ra
độ bền vững cho vết thƣơng. Nguyên bào sợi là tế bào sản xuất ra collagen
khi có các yếu tố tăng trƣởng do đại thực bào và tiểu cầu tiết ra. Sau đó tăng
từ từ trong 3 tháng sau tổn thƣơng. Sau khi nguyên bào sợi tiết ra các phân tử
collagen (collagen molecules), chúng lắp ráp các phân tử này thành các sợi
collagen. Tiếp theo, các sợi này liên kết chéo (cross - linked) và tổ chức hóa
thành các bó (bundle). Các bó này xếp song song dọc theo bề mặt vết thƣơng
làm tăng độ bền vững của mô.
- Các thành phần của chất căn bản mô liên kết trung bì có chức năng: là

mơi trƣờng giúp cho các cytokine và yếu tố tăng trƣởng hoạt động. Là môi
trƣờng tƣơng tác, truyền thông tin giữa chất căn bản và tế bào, các thông tin từ
các thành phần chất căn bản ngoại bào điều tiết các giai đoạn liền vết thƣơng. Do
đó, các thành phần này có vai trị quan trọng trong liền vết thƣơng.
- Sự tổng hợp các chất glycoaminoglycan đƣợc tiến hành tại vết thƣơng
cùng với sự tổng hợp chất collagen từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 16 sau khi bị


19
thƣơng. Quá trình tổng hợp collagen từ dạng nguyên sinh đầu tiên đến dạng
hoàn chỉnh cuối cùng ở ngày thứ 40-50.
- Hiện tƣợng biểu mơ hố từ các tế bào biểu mơ của lớp biểu bì tăng
sinh sẽ lan phủ che kín diện mơ hạt. Nếu mơ hạt khơng đƣợc che phủ bởi lớp
biểu mô hoặc ghép da tự thân với các độ dày mỏng khác nhau thì việc tiến
triển liền sẹo của vết thƣơng sẽ không thuận lợi và bị kéo dài, mô hạt sẽ già,
trở thành một khối xơ chắc (fibrocyte), các quai mạch máu giảm dần, các sợi
collagen xơ hoá dần dần tiến triển thành các vết loét lâu liền.
1.4.3. Giai đoạn tái tạo tổ chức (Giai đoạn tái lập mô collagen, giai đoạn tạo
và sửa chữa sẹo):
- Là quá trình tái tạo tổ chức sẹo mới hình thành trong đó có sự tái lập
và sự giảm bớt mô tạo keo, sự tạo lại mô xơ thành lớp đệm mỡ.
- Chất collagen đƣợc tái xây dựng bằng các quá trình phân nhỏ ở mức
độ cao nhất vào thời gian 40 - 60 ngày sau khi bị thƣơng đƣợc sắp xếp một
cách có thứ tự, định hƣớng và kết hợp chặt chẽ với chất Glycoaminoglycan để
thành các bó mô tạo keo và sẽ giảm dần trong tổ chức sẹo. Thời kỳ này tƣơng
ứng với các triệu chứng lâm sàng. Trong thời gian đầu thể tích của sẹo lớn ra
(ngày thứ 25 đến 50 sau khi thành sẹo), sẹo hơi chắc, dày, bề mặt sẹo cao hơn
mặt da, sẹo dính vào các tổ chức lân cận, ít di động (2 - 3 tháng đầu). Nếu
theo dõi sẽ thấy sau đó là thời kỳ sẹo co.
- Dần dần các quai mao mạch trong sẹo giảm về số lƣợng, có sự tạo lại

mô xơ với sự xuất hiện tổ chức mỡ trong sẹo, các ngun bào sợi cịn rất ít,
các bó xơ trở nên dẹt và mỏng. Thời kỳ này tƣơng ứng với trạng thái sẹo
không co nữa khi theo dõi lâm sàng. Lớp đệm mỡ đƣợc hình thành; tính đàn
hồi đƣợc phục hồi, sẹo trở thành mềm mại di động đƣợc.
- Quá trình phục hồi cảm giác theo thời gian: từ 3 tháng trở đi có xu
hƣớng phục hồi xúc giác. Trong năm đầu có thể phục hồi 95% cảm giác đau.


20
Cuối năm thứ hai phục hồi cảm giác nhiệt. Sau 6 tháng đến 1 năm sẹo sẽ tiến
triển theo hƣớng ổn định hoặc hƣớng bệnh lý.
- Sẹo ổn định: các bó sợi Collagen đƣợc phân bố có trật tự sắp xếp
theo các hƣớng dọc, nghiêng nhất định có sự phát triển của các tế bào mỡ
xen kẽ giữa các bó sợi, làm cho tính di động và tính bền cơ học của sẹo
đƣợc hình thành.
- Sẹo phì đại: do sự phát triển khơng ổn định, khơng bình thƣờng của
chất tạo keo và mô xơ. Sẹo trở nên dày chắc, gây cảm giác căng, cao hơn mặt
da bình thƣờng, ít di động, diện sẹo thu hẹp lại so với khởi điểm (30% - 40%).
Có nhiều khả năng tự khỏi sau 3 - 4 tháng tiến triển. Nếu phẫu thuật lấy sẹo đi
thì thƣờng ít tái phát.
- Sẹo lồi: do sự phát triển khơng ổn định, khơng bình thƣờng của chất
tạo keo và mô xơ. Sẹo lồi phát triển to, dày, chắc, căng máu, tím đỏ, ngứa, có
khi đau, khơng thể tự khỏi, khi phát triển thì có tính chất lan sang các tổ chức
da lân cận. Trên cơ thể đã có sẹo lồi thì các nơi có sẹo đều phát triển thành
sẹo lồi (bệnh sẹo lồi).
Nguyên nhân gây sẹo lồi đến nay vẫn chƣa xác định đƣợc rõ rệt. Về
tiến triển, sẹo lồi khơng tự khỏi mà có xu hƣớng phát triển, tỷ lệ tái phát cao
sau mổ và điều trị (tới trên 40-50%).
- Sẹo bị loét lâu liền: do quá trình biểu mơ hố khơng hồn chỉnh, từ
các đám mơ hạt khơng đƣợc phủ kín, hoặc từ các sẹo bỏng đã liền nhƣng bị

chấn thƣơng phụ, bị căng nứt. Tiến triển của lt kéo dài nhiều năm có thể bị
thối hóa ung thƣ.
- Sẹo bị ung thƣ hố: thời gian chuyển sang ác tính có thể ngắn (vài
tuần), nhƣng thƣờng rất dài (vài năm đến hàng chục năm). Thƣờng gặp thể
ung thƣ biểu mơ dạng biểu bì, ít gặp thể ung thƣ biểu mô tế bào đáy. Trên lâm


21
sàng thấy vết loét có đáy sần sùi, cứng, bờ của lt nổi gờ cao, có những nốt
sần trịn nhỏ. Tiến triển dai dẳng, kéo dài, loét tiết dịch hôi, thƣờng bị nhiễm
khuẩn, có khi thấy những kẽ nứt ở đám sẹo.
- Sẹo co kéo: do quá trình tăng sinh các nguyên bào sợi cơ, các sợi tạo
keo, dẫn tới một quá trình giảm các thớ cơ, hình thành các dải xơ ở dƣới sẹo,
dƣới lớp cân. Quá trình co kéo có thể chỉ do sẹo da đơn thuần hoặc có thể co
kéo cả lớp cân, gân, cơ, bao khớp, dây chằng, do các dải xơ dƣới sẹo gây nên.
Sẹo co kéo khơng hồi phục lại đƣợc.
- Sẹo dính: khi có một diện mơ hạt rộng ở các phần của cơ thể tiếp giáp
nhau, khi thay băng không để tách nhau ra, mà cứ để thành một khối. Diện
mô hạt phát triển thành một khối chung và đƣợc biểu mô che phủ khi hình
thành sẹo, nên các phần cơ thể này dính vào nhau.
Tóm lại: Chất lƣợng sẹo sau q trình liền vết thƣơng là mối quan tâm
lớn của các nhà phẫu thuật. Chất lƣợng sẹo đó phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Vì
vậy, các thầy thuốc chúng ta khơng chỉ nắm vững về cấu trúc da, kỹ thuật
thao tác khi sử dụng các dụng cụ phẫu thuật một cách đúng đắn, những yếu tố
liên quan đến quá trình liền vết thƣơng mà cịn phải biết cách chăm sóc vết
thƣơng đặc biệt là các vết thƣơng đã đƣợc mổ ghép da che phủ, tất cả đã góp
phần quan trọng vào việc hình thành sẹo đẹp.
1.5. Các loại băng vết thƣơng
1.5.1. Vai trò của băng vết thương
Tùy từng vết thƣơng cụ thể mà có chỉ định cho phù hợp

- Băng kín vết thƣơng giúp vết thƣơng chóng lành hơn Q trình tân
sinh mạch máu ở trong mơ hạt bị kích thích do tình trạng thiếu oxy ở dƣới
vùng bị băng kín, ngồi ra băng kín cịn ngăn chặn sự hình thành vảy tiết và
tình trạng khơ của đáy của vết thƣơng. Tỷ lệ biểu bì hố thƣờng nhanh hơn


22
khi băng kín. Dịch từ vết thƣơng ở dƣới vùng băng kín tạo điều kiện thuận lợi
cho sự tăng sinh tế bào xơ non. Sự dính của các băng kín có thể lấy đi các lớp
biểu bì mới hình thành. Băng kín ẩm giúp ngăn ngừa sự xâm nhập của vi
khuẩn từ mơi trƣờng bên ngồi vào vết thƣơng.
- Trong vết thƣơng cấp, băng kín tạo điều kiện tái tạo lại thƣợng bì
nhanh hơn nhƣng ngƣợc lại cũng tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển.
- Ở các vết thƣơng mãn tính, sự băng kín giúp vết thƣơng ít đau, mô hạt
lên tốt hơn, và khi cắt lọc vết thƣơng ít đau hơn.
1.5.2. Chức năng của băng vết thương
- Băng vết thƣơng là một phần chính của chăm sóc vết thƣơng- đã có
ảnh hƣởng trực tiếp lên q trình liền vết thƣơng. Một cách lý tƣởng, băng
phải bảo vệ vết thƣơng tránh các chấn thƣơng cơ học và sƣ xâm nhập của
vi khuẩn. Nên băng vô trùng trƣớc khi lấy khăn mổ để tránh vấy nhiễm vết
mổ. Dẫn lƣu và các vết thƣơng nhiễm khuẩn cần băng - nó cũng có thể hấp
thu dịch tiết và loại bỏ tổ chức hoại tử cịn sót lại sau khi cắt lọc ngoại
khoa. Bơng gạc có mắc lƣới rộng đắp vào bề mặt vết thƣơng giúp giữ lại
các mảnh vụn hoại tử và chất tiết và lấy bỏ bông gạc này khi thay băng.
- Khi mất da diện rộng, băng sinh học giúp che phủ vết thƣơng và giữ
không cho vi khuẩn xâm nhập và làm mất dịch do bay hơi.
- Băng có tác dụng làm giảm đau trong những trƣờng hợp mất da bán
phần hay toàn phần.
- Các thuốc kháng sinh tại chỗ có tác dụng làm tăng sự tái tạo biểu bì nhƣ:
mỡ Neosporine, polymyxin B , Silver sulfadiazine và Benzoyl peroxide 20 %.

Tóm lại sự hình thành của vảy tiết bị ức chế nếu bề mặt của vết thƣơng
đƣợc giữ ẩm bằng lớp băng kín hay lớp gạc có phết thuốc mỡ. Khi vết thƣơng
có đủ độ ẩm, bề mặt da đƣợc che kín, lớp biểu bì di chuyển nhanh hơn trên


23
đáy vết thƣơng ẩm ƣớt. Bệnh nhân sẽ có đƣợc sẹo nông hơn, nhỏ hơn, nhẵn
hơn và mềm mại hơn. Thƣờng cũng ít bị nhiễm khuẩn hơn.
1.6. Một số nghiên cứu về ghép da tự thân ở trên Thế giới và Việt Nam
1.6.1. Trên Thế giới
Rehman A.U (1997) nghiên cứu 105 trƣờng hợp bị lóc, mất da đã tiến
hành ghép da tự thân mảnh mỏng thì 2 cho 66,67% số ca bị khuyết da, tỷ lệ da
bám sống đạt 70% số ca phẫu thuật [48].
Zol B.Kryger (2007) cho rằng ghép da mảnh mỏng đƣợc chỉ định cho
các vết thƣơng khuyết da rộng có thể tiến hành ngay sau chấn thƣơng hoặc có
thể trì hỗn ghép da thì hai [34].
Ahmad Z.H (2008) đã tiến hành chuyển vạt cơ che phủ khuyết hổng phần
mềm ở cẳng chân có lộ xƣơng chày do tổn thƣơng lóc mất da. Sau đó thay băng
hàng ngày cho đến khi tổ chức hạt phát triển tốt trên vạt cơ thì tiến hành ghép da
tự thân mảnh mỏng lên vạt cơ đó và cho kết quả da bám sống tốt [30].
Youssef S và cộng sự (2007) nghiên cứu 100 bệnh nhân bị chấn thƣơng
lóc mất da ở phần thấp ở chi thể, tác giả đã tiến hành ghép da tự thân mảnh
mỏng ngay thì đầu cho 54 bệnh nhân có tổn thƣơng lộ cơ hoặc cân, 5 bệnh
nhân đƣợc chuyển vạt cơ che phủ khuyết hổng phần mềm có lộ xƣơng và tiến
hành ghép da tự thân mảnh mỏng lên vạt cơ ngay thì đầu. Tất cả các bệnh
nhân ghép da đều cho kết quả tốt [58].
Ashish Paul và cộng sự (2009) đã tiến hành rạch giải phóng chèn ép
khoang cẳng chân sau đó tiến hành ghép da tự thân mảnh mỏng lên nền cân
cơ tại vị trí rạch. Kết quả hồi lƣu mạch tốt, các ngón chân vận động cảm giác
tốt, da ghép bám sống 100%. Một năm sau khám lại bệnh nhân thấy bệnh

nhân có thể làm các hoạt động bình thƣờng và khơng có phàn nàn gì về cẳng
chân bị tổn thƣơng trƣớc đây [32].


24
Selcuk Isiki và cộng sự (1999) đã tiến hành chuyển vạt cơ che phủ
khuyết hổng phần mềm ở mu chân sau đó ghép da tự thân mảnh mỏng lên vạt
cơ, thời gian trung bình tiến hành phẫu thuật là 5 giờ 12 phút, diện tích trung
bình của khuyết hổng phần mềm là 93 cm2, tất cả các vạt cơ và da ghép trên
vạt cơ đều sống tốt. Tất cả 9 bệnh nhân tái khám sau 25 tháng chức năng vận
động và cảm giác các ngón chân tốt, cả 9 bệnh nhân đều xỏ giày và đi giày
bình thƣờng [50].
Ablaza.V.J và cộng sự (1997) đã nghiên cứu lấy da mảnh mỏng ở đùi
bệnh nhân rồi tiến hành rạch khía lỗ mắt sàng với tỷ lệ 1,5:1 và ghép lên nền
khuyết da. Sau khi đã phủ kín da ghép lên nền tổn thƣơng tác giả lấy phần da
đã đƣợc rạch khía lỗ mắt sàng ghép lại trên vị trí lấy da. Kết quả đã hạn chế
đƣợc lƣợng dịch của cơ thể bị mất, giảm đƣợc mức độ phì đại của sẹo tại vị trí
lấy da [29]
M.Taifour Suliman và cộng sự (2008) đã nghiên cứu 35 bệnh nhân từ
năm 2001-2007. Tất cả số bệnh nhân nghiên cứu đều bị tai nạn giao thông
trong đó số bệnh nhân nhi dƣới 10 tuổi chiếm 94,29%. Cơ chế chấn thƣơng do
lốp xe ô tô. Tổn thƣơng ở chân Phải gồm 30 bàn chân, chân Trái gồm 7 bàn
chân. Số bệnh nhân bị tổn thƣơng phần mềm nặng nề và mất xƣơng là 2. Tác giả
đã tiến hành ghép da tự thân mảnh mỏng cho 7 bệnh nhân chiếm 20% số các
trƣờng hợp với các tổn thƣơng có lóc, mất da ở mu chân cho kết quả tốt [53]
Lt Col PS Bhandari và cộng sự (2005) đã nghiên cứu che phủ các tổn
thƣơng khuyết da ở bàn chân của 30 bệnh nhân và đã tiến hành ghép da tự
thân mảnh mỏng ở mu chân cho 3 bệnh nhân chiếm 10% số các trƣờng hợp,
cả 3 bệnh nhân này da ghép đều bám sống tốt. Có 1 bệnh nhân đƣợc chuyển
vạt da cân che phủ nền tổn thƣơng, nhƣng vạt này bị hoại tử. Bệnh nhân này

đƣợc điều trị, chăm sóc tại chỗ tổn thƣơng đến khi tổ chức hạt lên đỏ đẹp thì
đƣợc chỉ định ghép da tự thân mảnh mỏng lên nền tổ chức hạt [36].


25
Vera Kinzel và cộng sự (2006) đã tiến hành nghiên cứu từ năm 2003 2005 thấy có 11 bệnh nhân đƣợc nhập viện với các tổn thƣơng phức tạp gồm
gãy hở xƣơng Cánh tay, xƣơng Trụ và xƣơng Quay. Nguyên nhân tổn thƣơng
đều do tai nạn giao thông – xe máy. Độ tuổi trung bình là 34. Tỷ lệ nam
chiếm 90,1%, nữ chiếm 9,9%. Tác giả đã tiến hành che phủ tổn thƣơng bằng
các vạt tự do và ghép da tự thân mảnh mỏng [56]
Sunil Dasan và cộng sự (2005) đã tiến hành ghép da tự thân mảnh mỏng
cho các tổn thƣơng khuyết da trƣớc xƣơng chày mà khơng có lộ xƣơng [54].
Muhammad Yusaf Shah và cộng sự (1997) ở cho thấy tổn thƣơng
khuyết da do “lột găng” thƣờng gặp do tai nạn giao thông và tai nạn lao động
do máy quay gây nên. Để điều trị các tổn thƣơng này tác giả đã sử dụng vạt
da cơ, vạt da cân cơ, hoặc ghép da tự thân mảnh mỏng [51].
1.6.2. Tại Việt Nam
Hiện tại chƣa có tác giả nào đi sâu nghiên cứu về ghép da tự thân mảnh
mỏng cho các bệnh nhân chấn thƣơng. Tuy nhiên, đã có rất nhiều tác giả đi
sâu nghiên cứu về ghép da tự thân mảnh mỏng cho các trƣờng hợp bỏng sâu,
diện rộng nhƣ:
Đặng Tất Hùng (1994) đã tiến hành nghiên cứu 32 trƣờng hợp bệnh
nhân bỏng sâu diện rộng đƣợc ghép da mắt lƣới bằng dụng cụ Padgett thấy:
ghép da mắt lƣới là phƣơng pháp hiện đại tiết kiệm da lành, tăng diện tích
mảnh ghép trung bình 1,53 lần. Khả năng biểu mơ hóa với độ giãn rộng 1:1,5
là 9 - 10 ngày, với tỷ lệ 1:2 là 11 - 12 ngày [11].
Cắt hoại tử sớm – ghép da dƣới garo điều trị bỏng sâu đã đƣợc một số
tác giả trong nƣớc nghiên cứu thấy: 100% các lần ghép da đều đạt tỷ lệ bám
sống từ 50% trở lên, trong đó khả năng sống của mảnh da ghép tốt đạt 81%.
Đặc biệt da ghép trên nền cân có tỷ lệ da ghép sống tốt đạt 95%. Do vậy thời

gian nằm viện đƣợc rút ngắn, giảm chi phí điều trị [7], [21].