BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ VIẾT HẢI

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI THẬN
NGOÀI CƠ THỂ BẰNG MÁY ECONOLITH 2000
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ VIẾT HẢI

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI THẬN
NGOÀI CƠ THỂ BẰNG MÁY ECONOLITH 2000
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: PGS. TS. TRẦN ĐỨC QUÝ

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là: Lê Viết Hải
Học viên lớp: Chuyên khoa 2 - Khóa 10. Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
Chuyên ngành: Ngoại khoa.
Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Trần Đức Quý.
2. Công trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái Nguyên, 05 tháng 12 năm 2018
Người viết cam đoan

Lê Viết Hải


LỜI CẢM ƠN


Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo – Trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên.
Bộ môn Ngoại và các thầy cô đã tham gia giảng dạy khóa chuyên khoa
cấp II khóa 10 tại Trường Đại học Y – Dược Thái nguyên.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi trong q trình học tập và
hồn thành luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, lịng biết ơn sâu sắc tới các nhà khoa học,
những người thầy, những nhà khoa học trong hội đồng đã đóng góp cho tơi
những ý kiến q báu và xác đáng để tơi hồn thành luận văn.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ tình cảm, lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
TTND.PGS.TS. Trần Đức Quý, người thầy đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo, giúp
đỡ tơi trong quá trình học tập, làm việc và thực hiện đề tài này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Đảng ủy, Ban giám đốc và tập thể khoa
Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tơi trong q trình học tập.
Tơi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, động
viên, giúp đỡ tôi suốt hai năm học tập.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình và những người thân
đã hết lịng động viên và ủng hộ tơi trong q trình học tập.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018
Lê Viết Hải


DANH MỤC KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BMI


: Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

CIRF

: Clinically Insignificant Residual Fragments
(Mảnh sỏi tồn lưu khơng có ý nghĩa lâm sàng)

ĐTHT

: Điều trị hỗ trợ

ESWL

: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
(Tán sỏi ngoài cơ thể)

HU

: Hounsfield Units
(Đơn vị Hounsfield)

INL

: Intraureteral Nephrolithotripsy


(Tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dịng)
KUB

: Kidney Ureter Bladder
(Chụp X-quang hệ tiết niệu khơng chuẩn bị)

MRI

: Magnetic Resonance Imaging
(Chụp cộng hưởng từ hạt nhân)

PCNL

: Percutaneous Nephrolithotripsy
(Tán sỏi thận qua da)

SL

: Số lượng

SR

: Success Rate
(Tỷ lệ thành công)

SFR

: Stone - Free Rate
(Tỷ lệ sạch sỏi)


TSNCT

: Tán sỏi ngoài cơ thể

UIV

: Urographie Intraveineuse
(Chụp niệu đồ tĩnh mạch)

VAS

: Visual Analog Scale
(Thang điểm đo mức độ đau)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN .......................................................................................................................................... 3
1.1. Giải phẫu thận và hệ thống đài thận ..................................................................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu thận ................................................................................................................................................ 3
1.1.2. Giải phẫu đài bể thận .............................................................................................................................. 5
1.2. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi tiết niệu...................................................................... 6
1.3. Hình thái và thành phần hố học của sỏi tiết niệu ................................................................. 8
1.3.1. Hình thái sỏi ..................................................................................................................................................... 8
1.3.2. Thành phần hoá học của sỏi tiết niệu .................................................................................... 8
1.4. Tổn thương giải phẫu sinh lý hệ tiết niệu do sỏi ..................................................................... 9
1.4.1. Đè ép và tắc nghẽn đường dẫn niệu ........................................................................................ 9
1.4.2. Kích thích cọ sát....................................................................................................................................... 10

1.4.3. Nhiễm khuẩn ................................................................................................................................................ 10
1.5. Tổn thương giải phẫu bệnh của thận do sỏi ............................................................................. 10
1.5.1. Đại thể ................................................................................................................................................................. 10
1.5.2. Vi thể .................................................................................................................................................................... 11
1.6. Các phương pháp chẩn đoán sỏi thận ............................................................................................. 11
1.6.1. Chẩn đoán X quang .............................................................................................................................. 11
1.6.2. Siêu âm............................................................................................................................................................... 12
1.7. Các phương pháp điều trị sỏi thận ...................................................................................................... 13
1.7.1. Điều trị nội khoa ...................................................................................................................................... 13
1.7.2. Điều trị sỏi thận bằng các phẫu thuật mở ..................................................................... 13
1.7.3. Điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít xâm lấn ............................................ 14
1.8. Kết quả điều trị sỏi thận bằng tán sỏi ngoài cơ thể và một số yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả tán sỏi ........................................................................................................................................ 24
1.8.1. Kết quả theo kích thước sỏi ......................................................................................................... 25
1.8.2. Kết quả theo vị trí sỏi........................................................................................................................ 26
1.8.3. Kết quả theo số lượng viên sỏi ................................................................................................. 27
1.8.4. Kết quả theo thành phần hóa học và độ cản quang của sỏi ....................... 27
1.8.5. Kết quả theo loại máy tán sỏi .................................................................................................... 30
1.8.6. Một số yếu tố khác ................................................................................................................................ 31


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................................................... 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu ................................. 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................................................................. 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................................................. 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................................................................. 34
2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu ................................................................................................................................ 34
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu..................................................................................................... 34
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................................................... 34

2.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................................................................................. 34
2.5. Kỹ thuật điều trị sỏi thận bằng tán sỏi ngoài cơ thể áp dụng trong nghiên cứu....... 36
2.5.1. Phương pháp vô cảm........................................................................................................................... 36
2.5.2. Kỹ thuật tán sỏi ......................................................................................................................................... 36
2.5.3. Điều trị và theo dõi sau tán........................................................................................................... 37
2.6. Chỉ tiêu và chỉ số đánh giá kết quả tán sỏi thận ngoài cơ thể ............................... 38
2.6.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................................ 38
2.6.2. Chỉ tiêu cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.................................................. 38
2.6.3. Chỉ tiêu nghiên cứu trong kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể ............................... 40
2.6.4. Chỉ tiêu về đánh giá, phân loại kết quả tán sỏi ngoài cơ thể .................... 41
2.6.5. Chỉ số hiệu quả của máy tán sỏi ............................................................................................. 42
2.6.6. Chỉ tiêu về triệu chứng, biến chứng của tán sỏi ..................................................... 42
2.6.7. Chỉ tiêu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quản tán sỏi ngoài cơ thể...............42
2.7. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................................... 43
2.8. Tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................................ 43
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................ 44
3.1. Kết quả tán sỏi thận ngoài cơ thể......................................................................................................... 44
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................................ 44
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ................................................ 45
3.1.3. Mức độ đau của bệnh nhân trong quá trình tán sỏi .................................................... 47
3.1.4. Cường độ tán .................................................................................................................................................. 47
3.1.5. Tần số tán ........................................................................................................................................................... 48
3.1.6. Số xung sử dụng .......................................................................................................................................... 48
3.1.7. Số lần tán sỏi trong đợt điều trị ..................................................................................................... 49
3.1.8. Kết quả vỡ sỏi sau các lần tán sỏi.............................................................................................. 49


3.1.9. Phân loại kết quả tại các lần tán sỏi ......................................................................................... 50
3.1.10. Kết quả chung tán sỏi theo phân loại đánh giá .......................................................... 50
3.1.11. Chỉ số hiệu quả của máy tán sỏi theo Clayman.......................................................... 51

3.1.12. Các triệu chứng và biến chứng sau tán sỏi...................................................................... 51
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi thận ngoài cơ thể.................................. 52
3.2.1. Ảnh hưởng của vị trí sỏi đến kết quả điều trị ................................................................... 52
3.2.2. Ảnh hưởng của kích thước sỏi đến kết quả điều trị ................................................... 53
3.2.3. Ảnh hưởng của số lượng viên sỏi đến kết quả điều trị............................................ 54
3.2.4. Ảnh hưởng của mật độ cản quang của sỏi đến kết quả điều trị ............ 55
3.2.5. Ảnh hưởng của mức độ giãn đài bể thận đến kết quả điều trị.......................... 56
3.2.6. Ảnh hưởng của chức năng bài tiết của thận đến kết quả điều trị................... 57
3.2.7. Ảnh hưởng của cường độ và tần số tán sỏi đến kết quả điều trị .................... 58
Chương 4: BÀN LUẬN............................................................................................................................................. 59
4.1. Kết quả điều trị tán sỏi thận ngoài cơ thể .......................................................................................... 59
4.1.1. Đặc điểm chung ........................................................................................................................................... 59
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................................................................... 59
4.1.3. Phương pháp vô cảm .............................................................................................................................. 63
4.1.4. Cường độ, tần số tán sỏi....................................................................................................................... 65
4.1.5. Số lần tán sỏi và số xung sử dụng............................................................................................... 69
4.1.6. Kết quả vỡ sỏi sau các lần tán theo phân loại .......................................................... 71
4.1.7. Kết quả chung của tán sỏi theo tiêu chuẩn đánh giá ................................................. 73
4.1.8. Chỉ số hiệu quả của máy tán sỏi theo Clayman ..................................................... 76
4.1.9. Các triệu chứng, biến chứng sau tán sỏi ............................................................................. 78
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi thận ngồi cơ thể.................................. 80
4.2.1. Vị trí sỏi và kết quả tán sỏi........................................................................................................... 80
4.2.2. Kích thước sỏi và kết quả tán sỏi........................................................................................... 85
4.2.3. Số lượng viên sỏi và kết quả tán sỏi ......................................................................................... 90
4.2.4. Mật độ cản quang của sỏi và kết quả tán sỏi ............................................................. 92
4.2.5. Mức độ giãn của đài bể thận và kết quả tán sỏi ............................................................. 95
4.2.6. Số lần tán sỏi và kích thước sỏi ............................................................................................... 97
KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................................ 99
KHUYẾN NGHỊ ........................................................................................................................................................... 101
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Thành phần hoá học của sỏi .......................................................................................................... 9
Bảng 1.2. Chỉ số hiệu quả Clayman (Efficiency Quotient) của một số máy tán
sỏi ngồi cơ thể theo kích thước sỏi ................................................................................ 30
Bảng 3.1. Sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi................................................................................. 44
Bảng 3.2. Hình thái của thận trên siêu âm ................................................................................................... 45
Bảng 3.3. Kích thước sỏi bên tán ......................................................................................................................... 45
Bảng 3.4. Vị trí sỏi trong thận bên tán............................................................................................................. 46
Bảng 3.5. Số viên sỏi trong thận bên tán....................................................................................................... 46
Bảng 3.6. Mức độ cản quang của sỏi so với xương sườn 12 ..................................................... 46
Bảng 3.7. Chức năng bài tiết của thận trên UIV .................................................................................... 47
Bảng 3.8. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS.................................................................. 47
Bảng 3.9. Tần số tán ......................................................................................................................................................... 48
Bảng 3.10. Kết quả vỡ sỏi sau mỗi lần tán sỏi......................................................................................... 49
Bảng 3.11. Kết quả vỡ sỏi theo tiêu chuẩn phân loại sau các lần tán sỏi ....................... 50
Bảng 3.12. Kết quả chung tán sỏi ........................................................................................................................ 50
Bảng 3.13. Các triệu chứng sau tán sỏi .......................................................................................................... 51
Bảng 3.14. Kết quả vỡ sỏi theo vị trí sỏi ....................................................................................................... 52
Bảng 3.15. Kết quả chung hết sỏi theo vị trí sỏi .................................................................................... 52
Bảng 3.16. Kết quả vỡ sỏi theo kích thước sỏi........................................................................................ 53
Bảng 3.17. Kết quả chung hết sỏi theo kích thước sỏi..................................................................... 53
Bảng 3.18. Số lần tán sỏi và kích thước sỏi ............................................................................................... 54
Bảng 3.19. Kết quả vỡ sỏi theo số lượng viên sỏi................................................................................ 54
Bảng 3.20. Kết quả chung hết sỏi theo số lượng viên sỏi ............................................................. 55
Bảng 3.21. Kết quả vỡ sỏi theo mật độ cản quang của sỏi .......................................................... 55
Bảng 3.22. Kết quả chung hết sỏi theo mật độ cản quang của sỏi ...................................... 56



Bảng 3.23. Kết quả vỡ sỏi theo hình thái thận trên siêu âm ....................................................... 56
Bảng 3.24. Kết quả chung hết sỏi theo hình thái thận trên siêu âm..................................... 57
Bảng 3.25. Kết quả chung hết sỏi theo chức năng bài tiết của thận .................................... 57
Bảng 3.26. Kết quả vỡ sỏi theo cường độ tán sỏi ................................................................................. 58
Bảng 3.27. Kết quả vỡ sỏi theo tần số tán sỏi........................................................................................... 58
Bảng 4.1. Chỉ số hiệu quả Clayman của một số máy tán sỏi..................................................... 77
Bảng 4.2. Kết quả sạch sỏi theo vị trí sỏi của một số tác giả ............................................ 83
Bảng 4.3. Kết quả sạch sỏi ở nhóm sỏi đài dưới theo kích thước ................................ 84


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hệ thống đài bể thận................................................................................................................................... 6
Hình 1.2. Các nguồn phát sóng xung .......................................................................................................... 19
Hình 1.3. Ngun lý phá vỡ sỏi của sóng xung kích.................................................................. 20
Hình 1.4. Cơ chế phá vỡ sỏi bởi xóng xung kích ........................................................................... 21
Hình 2.1. Hình ảnh hệ thống máy tán sỏi ngồi cơ thể Econolith 2000 ................ 35
Hình 2.2. Hình ảnh màn hình định vị và hệ thống điều khiển từ xa .......................... 35
Hình 2.3. Thước đo mức độ đau theo thang điểm VAS ......................................................... 40


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Sự phân bố bệnh nhân theo giới........................................................................................... 44
Biểu đồ 3.2. Cường độ tán .......................................................................................................................................... 47
Biểu đồ 3.3. Số xung sử dụng/1 lần tán sỏi ................................................................................................ 48
Biểu đồ 3.4. Số lần tán sỏi .......................................................................................................................................... 49
Biểu đồ 4.1. Kết quả ESWL theo kích thước sỏi ........................................................................... 87

Biểu đồ 4.2. Kết quả điều trị theo kích thước sỏi .......................................................................... 88
Biểu đồ 4.3. Mối liên quan số lần tán và kích thước sỏi ........................................................ 98


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thường gặp với tỷ lệ bệnh vào khoảng 2 - 3%
dân số và thay đổi tuỳ theo từng vùng. Tần suất bệnh sỏi tiết niệu thay đổi theo
tuổi, giới, chủng tộc và cao hơn ở những cộng đồng sống ở vùng núi cao, sa mạc
và nhiệt đới [8], [23], [68]. Tỷ lệ sỏi tiết niệu từ khoảng 7 -13% ở Bắc Mỹ, 5 9% ở Châu Âu, 1 – 5% ở Châu Á [81]. Bệnh sỏi tiết niệu có tỷ lệ tái phát cao:
khoảng 10% sau 1 năm; 35% sau 5 năm; 50% sau 10 năm [3], [45]. Sỏi thận
chiếm 40 - 60% sỏi tiết niệu, sỏi gây ra nhiều biến chứng và những tổn thương
nghiêm trọng trên đường tiết niệu, do tắc nghẽn đường bài xuất và do nhiễm
khuẩn có thể gây suy thận và tử vong [8], [23], [45].
Từ cuối thế kỷ 19, việc điều trị sỏi thận về cả nội khoa và ngoại khoa đã có
nhiều tiến bộ đạt đến chuẩn mực và đặc biệt từ những năm 80 trở lại đây, các kỹ
thuật điều trị ít xâm lấn ra đời [9], [24] đó là: tán sỏi ngồi cơ thể (Extracorporeal
Shock Wave Lithotripsy); tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy);
tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng (Intraureteral Nephrolithotripsy).
Các kỹ thuật này ra đời được coi như một cuộc cách mạng trong việc điều
trị sỏi tiết niệu, vừa ít gây đau đớn cho bệnh nhân vừa rút ngắn thời gian nằm điều
trị, chi phí thấp, giải phóng sức lao động sớm cũng như hạn chế những bất lợi của
phẫu thuật như: vô cảm (gây mê, gây tê tủy sống), chảy máu, nhiễm khuẩn, mổ
sỏi tái phát khó khăn, thời gian nằm viện kéo dài...[3].
Hiện nay trên thế giới đặc biệt ở các nước phát triển tán sỏi ngoài cơ thể
chiếm khoảng 80% các phương pháp điều trị sỏi thận và vẫn là phương pháp điều
trị chủ yếu cho sỏi thận có kích thước < 2cm, hàng năm có hơn 1 triệu bệnh nhân
đã được điều trị bằng phương pháp này [65].
Tại Việt nam, lần đầu tiên máy tán sỏi ngoài cơ thể được đưa vào ứng
dụng để điều trị sỏi tiết niệu là năm 1990 [24]. Từ đó đến nay phương pháp

này được đã được triển khai và ứng dụng một cách mạnh mẽ tại nhiều cơ sở y


2
tế trong cả nước [28]. Tuy nhiên, trên thị trường cũng có rất nhiều loại máy tán
sỏi với nguồn phát sóng xung kích khác nhau, các thế hệ máy khác nhau, được
sản xuất bởi các hãng của các nước khác nhau (Mỹ, Đức, Nhật, Pháp, Trung
Quốc…) và vì vậy chỉ số hiệu quả của tán sỏi cũng khác nhau [1], [3], [11].
Trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên đã có một số Bệnh viện đã triển khai máy
tán sỏi ngoài cơ thể (thế hệ 2- 3 của Trung quốc) từ nhiều năm. Từ năm 2010,
tại Bệnh viện Trung ương Thái nguyên cũng đã ứng dụng triển khai kỹ thuật
tán sỏi ngoài cơ thể để điều trị sỏi tiết niệu cho bệnh nhân bằng máy tán sỏi
thế hệ mới Econolith 2000 của Hãng sản xuất Medispec (Mỹ). Để đánh giá
hiệu quả cũng như những ưu nhược điểm của phương pháp này và một số yếu
tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Kết quả điều trị tán sỏi thận ngoài cơ thể bằng máy Econolith 2000 tại
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên" nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi thận ngoài cơ thể bằng máy
Econolith 2000 tại Bệnh viện Trung ương Thái nguyên.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tán sỏi thận
ngoài cơ thể trên máy Econolith 2000.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận và hệ thống đài thận
1.1.1. Giải phẫu thận
1.1.1.1. Hình thể chung.
Thường mỗi cơ thể có 2 thận nằm sau phúc mạc ở hố sườn thắt lưng, dọc

theo bờ ngoài cơ đái chậu và theo hướng nghiêng chếch vào giữa. Thận phải
thấp hơn thận trái.
Thận người lớn dài 12 cm, rộng 6 cm, dày 3 cm, nặng chừng 130g.
Thận được giữ tại chỗ bởi lớp mỡ trong bao quanh thận, cuống thận,
trương lực của các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc. Mức độ di
động của thận phụ thuộc nhiều yếu tố. Khi hít vào hay ở tư thế đứng, thận có
thể hạ thấp tới 2 - 3 cm [26].
1.1.1.2. Sự liên quan của thận.
Thận phải trải dài từ đĩa gian đốt sống D11 - D12 đến giữa thân đốt sống
L3, thận trái (cao hơn) trải dài từ phần giữa D11 đến đĩa gian đốt L2 - L3.
Thận và lớp mỡ quanh thận nằm trong một hố giới hạn bởi mạc quanh
thận (mô mỡ rất giàu nhất là ở phía dưới, phía sau và phía ngồi) qua hốc này
thận liên quan với:
- Về phía sau: Thành ngực, màng phổi và tuyến thượng thận ở phía trên,
thành thắt lưng ở phía dưới.
- Về phía trước: Bên phải là mặt dưới của thuỳ phải gan, góc đại tràng
phải và đoạn 2 tá tràng. Bên trái là đại tràng ngang, mặt trong dưới của lách,
thân và đi tụy.
- Về phía trong: Bên phải là tĩnh mạch chủ dưới. Bên trái là động mạch
chủ bụng [26].


4
1.1.1.3. Mạch máu và bạch mạch.
Động mạch: động mạch thận phải và trái phần lớn tách từ động mạch
chủ bụng ngang mức L1- L2, dưới động mạch thân tạng gần 1cm, thường chỉ
có một động mạch cho mỗi thận, nhưng cũng có trường hợp có 2 - 3 động
mạch cho một thận. Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm hai
thân động mạch, trước và sau bể thận. Sự phân chia các động mạch về sau rất
thay đổi. Thông thường nhánh trước bể thận thường chia làm 2 hay 4 nhánh

vào nhu thận; nhánh sau bể thận đi về phía trên rốn thận để cung cấp máu cho
mặt sau thận. Trong 1/4 trường hợp có các động mạch cực, xuất phát từ động
mạch thận hay động mạch chủ bụng.
Các nhánh trước và sau bể thận tiếp tục được chia thành động mạch gian
thuỳ khi vào trong nhu mô thận. Khi tới đáy các tháp thận các động mạch gian
thuỳ chia thành các động mạch cung và từ đấy sẽ xuất phát các động mạch
gian - tiểu thuỳ để cho các tiểu động mạch nhập của tiểu thể thận. Các tiểu
động mạch xuất của tiểu thể thận lại chia thành lưới mao mạch bao quanh ống
lượn của néphron.
Động mạch thận là động mạch tận. Vì nhánh động mạch trước bể thận
cung cấp cho một vùng rộng hơn nhánh động mạch sau bể thận, nên đường vô
mạch của Hyrtl ở phía sau độ 1 cm cách bờ ngồi thận.
Về ngoại khoa có thể chia làm 4 phân thuỳ thận: trên, dưới, trước và sau.
Tĩnh mạch: tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùng vỏ thận và tủy thận để thành
các tĩnh mạch gian thuỳ và tĩnh mạch cung trước khi đổ vào tĩnh mạch thận.
Ở xoang thận các tĩnh mạch xếp thành 3 lớp:
+ Tĩnh mạch trước bể thận.
+ Tĩnh mạch sau bể thận.
+ Tĩnh mạch giữa các đài thận nối tiếp với các lớp trên.
3 lớp tĩnh mạch hợp thành tĩnh mạch thận, nằm trước động mạch thận.


5
Bạch mạch: có 4 - 10 ống bạch mạch xuất phát từ thận và đổ vào các
hạch ở cạnh tĩnh mạch chủ bên phải và các hạch ở cạnh động mạch chủ bên
trái [26].
1.1.2. Giải phẫu đài bể thận
Bể thận nói chung có hình phễu dẹt, miệng phễu mở hướng các đài,
rốn phễu tiếp với niệu quản thường đổ 1cm dưới bờ dưới rốn thận. Bể thận
có thể nằm chìm trong thận (bể thận trong xoang) hoặc lộ ra ngoài (bể thận

ngoài xoang).
Các đài nhỏ hứng nước tiểu từ các gai thận để đổ vào 2 hay 3 đài lớn,
trước khi ra nhập vào bể thận. Mỗi đài nhỏ có thể nhận nước tiểu từ một, hai
hay nhiều gai thận. Các đài nhỏ xắp xếp thành hai hàng dọc theo hai mặt
trước và sau thận. Theo mặt thẳng đứng, trục của bể thận làm thành một góc
300. Các đài thận nhỏ hàng trước của thận phải làm thành một góc 70 0 với bể
thận, các đài nhỏ hàng sau làm thành một góc 20 0. Bên trái có hiện tượng
ngược lại. Như vậy, theo hướng của trục bể thận, bên phải là các đài nhỏ hàng
sau và bên trái là các đài nhỏ hàng trước.
Theo đa số tác giả, mỗi thận có từ 2 - 3 đài lớn. Hầu hết mọi trường hợp
đều có đài lớn trên và đài lớn dưới, đài lớn giữa có thể khơng có.
Đài lớn trên chạy hướng lên trên, ra sau, ra ngoài và hợp với mặt phẳng
ngang một góc 450, có khi thẳng trục với bể thận.
Đài lớn dưới chạy hướng xuống dưới, ra sau và ra ngồi, có xu hướng
nằm ngang và ổn định hướng hơn đài lớn trên [26].


6

Hình 1.1. Hệ thống đài bể thận
(Nguồn: Aslast giải phẫu người Netter F.H [51])
Một số tác giả cho rằng, giải phẫu đài dưới có ảnh hưởng tới sự đào thải
mảnh sỏi vỡ sau ESWL, việc xác định góc tạo bởi trục của đài dưới với trục
của niệu quản (góc 1) và trục của bể thận (góc 2), chiều dài đài dưới, chiều
rộng cổ đài dưới có thể tiên lượng kết quả điều trị, khi góc 2 ≥ 45 0 thì sự đào
thải mảnh sỏi vỡ sau tán sẽ dễ dàng hơn [13], [27], [56].
1.2. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi tiết niệu.
Ngày nay, dựa vào các hiểu biết về bản chất hoá học của sỏi tiết niệu,
cấu trúc vi thể và sinh lý của hệ thống tiết niệu, dựa theo nguyên nhân người
ta chia sỏi tiết niệu ra làm 2 nhóm: sỏi cơ thể và sỏi cơ quan.

Sỏi cơ thể dùng để chỉ những sỏi tiết niệu có nguồn gốc các bệnh lý, các rối
loạn chức năng các cơ quan khác, các bệnh lý tồn thân. Có thể kể đến các bệnh
như: ưu năng cận giáp trạng, ưu năng giáp trạng, bệnh Goutte, những chấn
thương nặng của xương, chứng tăng canxi máu do nhiều nguyên nhân…


7
Sỏi cơ quan dùng để chỉ sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ở
ngay các bộ phận trên hệ thống tiết niệu: phình to bể thận bẩm sinh, chít hẹp
khúc nối bể thận niệu quản, dị dạng thận và mạch máu thận, túi thừa niệu
quản, túi thừa bàng quang hay niệu đạo… Những tổn thương vi thể tại thận
cũng được phát hiện và tìm thấy có mối liên quan tới sự hình thành sỏi [9].
Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu còn là điều phức tạp, chưa được xác định
rõ ràng. Tuy vậy, nhiều tác giả đã xây dựng một số thuyết để mơ tả cơ chế
hình thành sỏi tiết niệu [9]:
Thuyết “Keo - tinh thể” cho rằng nhiều chất muối vô cơ và hữu cơ tồn
tại trong nước tiểu dưới dạng tinh thể, các tinh thể này được bao bọc bởi 1 lớp
chất keo (bản chất là các Albumin, Mucin, acide Nucléotide do tế bào biểu
mô ống sinh niệu tiết ra). Trong trạng thái đó, khi cân bằng bị phá vỡ do
lượng chất keo giảm hoặc do các chất tinh thể tăng quá cao, dẫn đến sự kết
hợp các tinh thể lại thành các tiểu thể, từ đó hình thành sỏi.
Thuyết “hạt nhân” khẳng định mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành
từ một “hạt nhân” ban đầu. Đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu
(những đoạn chỉ không tiêu, những mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu, mảnh
kim khí…). Đơi khi người ta còn xác định được hạt nhân của sỏi cịn là những
tế bào thối hố, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử, khối máu hoá
giáng… Những hạt nhân này là “cốt” để các muối canxi, phốtpho, magiê bám
vào, bồi đầy dần để tạo thành những viên sỏi.
Thuyết nhiễm khuẩn xác định tương quan nhân quả giữa nhiễm khuẩn
niệu và sỏi. Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân hình

thành sỏi. Mặt khác, một số chủng loại vi khuẩn (Proteus, Pseudomonas…) có
thể phân hủy urê bởi men urease tạo ra các gốc amoni, magie… tạo điều kiện
hình thành sỏi (chủ yếu là sỏi Struvit - P.A.M).


8
Có thể nói mỗi thuyết chỉ giải thích được 1 khía cạnh, một giai đoạn của
q trình phức tạp, tinh vi của cơ chế hình thành sỏi tiết niệu [9].
1.3. Hình thái và thành phần hố học của sỏi tiết niệu
1.3.1. Hình thái sỏi
Hình thái sỏi rất đa dạng. Thơng thường mỗi viên sỏi có khuynh hướng
đúc khn theo hình thể của vị trí sỏi trên đưịng tiết niệu. Sỏi niệu quản
thường có hình bầu dục, thn dài, kích thước từ 2 - 5 mm đến 2 - 3 cm. Sỏi
bàng quang có hình cầu hay ovale, thường lớn 2 - 3 cm, có khi tới hơn 10 cm.
Sỏi bể thận có hình tháp, đỉnh quay về cột sống, kích thước từ 2 - 3 cm đến 5 7 cm. Sỏi ở đài thận thường hình khối trịn hay đa diện, kích thước nhỏ từ 2 3 mm đến 1 - 3 cm và thường tụ thành đám. Nếu sỏi đúc khn tồn bộ đài bể
thận, lúc đó sỏi có hình dạng như một cành san hơ [68], [22].
Sỏi tiết niệu có thể có một hay nhiều viên. Có khi trên một thận người ta
tìm thấy hàng ngàn viên sỏi to nhỏ khác nhau. Sỏi có thể ở một hay nhiều vị
trí trên hệ tiết niệu, có thể ở một thận hay ở cả hai thận, sỏi hai niệu quản, sỏi
thận và niệu quản kết hợp với bàng quang… ở Việt Nam, theo tài liệu của
Ngô Gia Hy, sỏi thận chiếm 40%, sỏi niệu quản 28,27%, sỏi bàng quang
chiếm 28,31% và sỏi niệu đạo chiếm 5,43% [23].
Sỏi tiết niệu có nhiều màu sắc khác nhau và có thể nhẵn nhụi hay sù sì
gai góc tuỳ thuộc vào bản chất hố học của sỏi. Ví dụ: Sỏi photphat canxi có
màu trắng, mềm nhẵn; sỏi oxalat canxi có màu vàng ngà hoặc xám, gai góc,
sắc cạnh; sỏi urat có màu gạch cua; sỏi cystin nhẵn bóng màu xanh hoặc vàng
ngà; sỏi cacbonat có màu phấn trắng…[23].
1.3.2. Thành phần hố học của sỏi tiết niệu
Ngày nay, bằng các phép phân tích hố học, phân tích nhiệt (Thermal
analysis), phân tích bằng quang phổ hồng ngoại (Infared spectroscopy), nhiễu

xạ Rơnghen… người ta có thể xác định thành phần hố học của sỏi một cách
khá chính xác.


9
Nguyễn Tiến Khanh và CS (1992) nghiên cứu phân tích 91 mẫu sỏi bằng
phương pháp phân tích hố học có so sánh với kết quả phân tích 205 mẫu sỏi
bằng phân tích quang phổ hồng ngoại tại trường Đại học Dược Hà nội đã thu
được kết quả như sau [25]:
Bảng 1.1. Thành phần hoá học của sỏi [25].
STT Thành phần
1
2
3
4
5

CaOx
APA
AmU+UA
MAP
CYS

Hàm lượng trung bình % trong sỏi
Phương pháp hố học Phương pháp hồng ngoại
(n= 91)
(n= 205)
77,68
58,17
8,37

19,13
6,92
11,63
2,08
5,20
0
0,75

Qua các nghiên cứu cho thấy thành phần hoá học của sỏi phần lớn là các
chất vơ cơ (> 90%), cịn lại là các chất hữu cơ dưới dạng hợp chất và thường
là các hỗn hợp. Các chất vô cơ gồm muối của các axit oxalic, axit cacbonic,
axit photphoric với canxi, magiê, photpho. Các chất hữu cơ có cystin,
cholestin, xantin, axit uric.
Các nghiên cứu cũng nhận thấy oxalat canxi và photphat canxi có mặt hầu
hết trong các mẫu sỏi, chiếm tỉ lệ cao (90,1 - 92,4%) ở Việt Nam [23], [24].
1.4. Tổn thương giải phẫu sinh lý hệ tiết niệu do sỏi
Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 phương thức cơ bản:
1.4.1. Đè ép và tắc nghẽn đường dẫn niệu
Là phương thức tác động phổ biến nhất, nguy hiểm nhất tới hình thể và
chức năng của thận. Khi sỏi ở những vị trí dễ gây ứ tắc (bể thận, niệu quản),
tuỳ theo kích thước và hình thể sỏi có thể gây nên ứ tắc hồn tồn hay khơng
hồn tồn, cấp tính hay mãn tính và gây tăng áp lực phía trên sỏi. Nếu tắc đột
ngột hoàn toàn, áp lực xoang thận tăng cao, làm tăng áp lực thủy tĩnh ở bao
Bowmann, do đó làm triệt tiêu áp lực lọc và thận sẽ ngừng bài tiết. Nếu hiện


10
tượng này xảy ra ở hai bên hệ tiết niệu, bệnh nhân sẽ rơi vào tình trạng vơ
niệu do sỏi. Nếu tắc nghẽn xảy ra khơng hồn tồn và mãn tính, áp lực xoang
thận tăng lên từ từ làm giãn dần xoang thận, nhu mơ thận mỏng dần, dung tích

đài bể thận tăng lên đến hàng trăm thậm trí hàng nghìn mililit. Lúc này nhu
mơ thận bị teo đét, xơ hoá và chức năng thận sẽ bị mất. Niệu quản trên sỏi rồi
cũng giãn to gây mất nhu động và xơ hoá niệu quản. Nếu sỏi ở đài thận, gây
nghẽn cục bộ tại thận, sẽ dẫn đến ứ niệu, giãn từng nhóm đài gây mất chức
năng từng phần của thận [9].
1.4.2. Kích thích cọ sát
Sỏi tiết niệu, nhất là sỏi cứng, gai góc (sỏi oxalat, sỏi urat) có thể cọ sát,
cứa rạch vào tổ chức thận niệu quản gây chảy máu kéo dài trong hệ tiết niệu.
Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển,
mặt khác sẽ khởi động cho quá trình phát triển xơ hố ở nhu mơ thận và ở
thành ống dẫn niệu. Kết quả sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng thận cũng
như làm hẹp dần đường dẫn niệu, càng làm nặng thêm tình trạng bế tắc [9].
1.4.3. Nhiễm khuẩn
Sự tắc nghẽn và các tổn thương tổ chức trên hệ tiết niệu là những yếu tố
thuận lợi để phát triển nhiễm khuẩn niệu. Đến lượt nó, nhiễm khuẩn niệu gây
phù nề, chợt loét sâu sắc hơn, đẩy nhanh quá trình xơ hoá, hoại tử tổ chức
thận và thành ống dẫn niệu. Kết cục cũng dẫn đến tổn thương chức năng, hình
thể thận và niệu quản [9].
1.5. Tổn thương giải phẫu bệnh của thận do sỏi
1.5.1. Đại thể
Thận có sỏi thường bị ứ nước một phần hay toàn bộ tuỳ theo vị trí, hình
dạng và kích thước sỏi. Nếu có biến chứng nhiễm khuẩn, thận có thể bị ứ mủ, áp
xe hoặc xơ hoá teo nhỏ do viêm thận kẽ và dính vào tổ chức xung quanh [9].


11
1.5.2. Vi thể
Cầu thận có hình ảnh co thắt mạch vào của cuộn mạch cầu thận, xơ hố,
dúm dó, bao Bowmann phù nề.
Ống thận trong lịng có nhiều trụ niệu, biểu mô bị teo đét và xâm nhiễm

nhiều tế bào viêm.
Khe thận có nhiều tổ chức liên kết và tế bào viêm, thành mạch máu xơ
hoá [9].
1.6. Các phương pháp chẩn đốn sỏi thận
Sỏi thận có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm
ngay cả khi có sỏi thận rất lớn, nhưng phần lớn bệnh nhân có biểu hiện lâm
sàng rõ nét. Điển hình nhất là cơn đau quặn thận, đau dữ dội, xuất phát từ
thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục, kèm theo đái dắt
đái buốt, có khi đái đỏ. Tuy nhiên, các xét nghiệm cận lâm sàng có một vai trị
rất quan trọng trong việc chẩn đốn xác định sỏi thận, đánh giá ảnh hưởng của
sỏi tới đường bài xuất và nhu mơ thận cũng như tìm nguyên nhân sinh sỏi trên
đường niệu [6], [23].
1.6.1. Chẩn đoán X quang
Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị có thể phát hiện được sỏi cản
quang (trên 90% trường hợp). Trên phim X quang ta có thể xác định được
hình thái, số lượng, kích thước và sơ bộ vị trí sỏi. Chụp phim ở tư thế nằm
cho một hình ảnh khá đầy đủ của sỏi thận, có thể chụp ở tư thế nghiêng, tốt
nhất là phim chụp góc nghiêng sau của Abreu giúp ta phân biệt được các cản
quang trong thận với những cản quang ngoài thận nằm ở phía trước (sỏi túi
mật, sụn sườn) [23], [65].
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) cho phép khẳng định có sỏi (nếu trên
phim thận thường chưa rõ), xác định sỏi thận đối với những sỏi không cản
quang. Đồng thời cho phép xác định mức độ ảnh hưởng của sỏi tới chức năng


12
thận, sỏi gây bít tắc một phần hay hồn tồn, sự lưu thơng của đường niệu
phía dưới sỏi và đặc biệt là các dị dạng hệ tiết niệu bẩm sinh [6], [23].
Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR) - rất ít dùng, trừ trường hợp
thận khơng ngấm thuốc mà khơng tìm thấy sỏi hoặc ngun nhân gây tắc

nghẽn [6].
Chụp cắt lớp vi tính (CT.Scanner), đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính 128
dãy có thể giúp phân biệt sỏi, u đường niệu và sỏi không cản quang, xác định
chức năng thận, độ dày mỏng của nhu mô thận, hình thái sỏi cũng như hình
thái đài bể thận, sự hình thái và sự lưu thơng của đường bài xuất, các dị dạng
bẩm sinh của thận [6], [65].
1.6.2. Siêu âm
Siêu âm vùng bụng và chậu cho phép phát hiện sỏi cản quang và khơng
cản quang. Sỏi thể hiện với hình ảnh tăng âm có vệt bóng tối phía sau.
Trên siêu âm có thể đo được kích thước thận, độ dày nhu mô thận, mức
độ giãn của đài bể thận và kích thước sỏi có thể đo một cách tương đối chính
xác [17].
Mức độ giãn của đài bể thận:
Thận giãn độ 1: cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận và một
phần xoang thận có vẻ hội tụ vào vùng trung tâm xoang thận. Bể thận có
đường kính trước sau > 3cm, độ dày nhu mơ thận ít thay đổi.
Thận giãn độ 2: đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính trước
sau của thận, độ dày nhu mô thận giảm.
Thận giãn độ 3: xuất hiện hình ảnh nhiều ổ dịch chiếm một phần hay
tồn bộ hố thắt lưng thận, không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa. Nhu
mơ chỉ cịn là một lớp mỏng [9].


13
1.7. Các phương pháp điều trị sỏi thận
1.7.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa được chỉ định cho những trường hợp sỏi nhỏ, ở vị trí ít
ảnh hưởng tới chức năng thận, có khả năng di chuyển xuống bàng quang hoặc
trong những trường hợp khơng có chỉ định điều trị bằng các phương pháp
khác [22], [23].

Các biện pháp điều trị nội khoa bao gồm các biện pháp phòng bệnh, làm
hạn chế sự tăng lên về kích thước của viên sỏi, sử dụng các thuốc giúp cho
việc đào thải sỏi ra ngoài được dễ dàng hơn cũng như để tránh sỏi tái phát.
Bệnh nhân phải uống nhiều nước (> 2 lít nước/ngày), để đảm bảo bài tiết
1,5 lít nước tiểu mỗi ngày. Đây là biện pháp điều trị tích cực, tác động lên tất
cả các giai đoạn trong quá trình hình thành sỏi:
+ Giảm nồng độ các chất hồ tan, do đó ngăn sự hình thành các sản
phẩm hồ tan (solubility product).
+ Lưu lượng dòng tiểu tăng sẽ giúp cho việc loại bỏ các tinh thể hồ tan đã
hình thành, khơng cho chúng bám vào đường niệu để từ đó hình thành nên sỏi.
Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu đặc biệt đối với nữ giới hoặc
trường hợp có dị tật bẩm sinh, bàng quang thần kinh ở trẻ nhỏ.
Tổ chức cuộc sống lành mạnh, tích cực vận động, thể dục thể thao nâng
cao thể trạng [22], [23].
1.7.2. Điều trị sỏi thận bằng các phẫu thuật mở
Chỉ định điều trị ngoại khoa với sỏi thận được đặt ra khi sỏi thận đã làm
ảnh hưởng tới chức năng thận, ứ trệ đường niệu gây giãn đài bể thận hoặc có
biến chứng ảnh hưởng tới sức khoẻ và khả năng lao động của người bệnh.
Mặc dù các tiến bộ khoa học kỹ thuật đã làm thay đổi nhiều các phương
pháp điều trị sỏi niệu nhưng mổ mở vẫn đóng một vai trị quan trọng. Phẫu
thuật mở được chỉ định khi bệnh nhân khơng có chỉ định điều trị bằng các
phương pháp ít sang chấn, đã điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn