Tờ khai y tế dành cho SV
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (300.11 KB, 1 trang )
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO E-LEARNING
TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI
TỜ KHAI Y TẾ DÀNH CHO SINH VIÊN
Thông tin của Anh/Chị sẽ giúp Nhà trường liên lạc khi cần thiết để phịng chống dịch bệnh truyền nhiễm
Thời gian khai báo thơng tin: ______giờ______phút, ngày________________
Thông tin liên lạc
STT
Nội dung
Trả lời
1
Họ và tên (IN HOA)
______________________________________________________________
2
Số hộ chiếu/CMND/CCCD
______________________________________________________________
3
Ngày sinh
______________________________________________________________
4
Giới tính
5
Số điện thoại
______________________________________________________________
6
______________________________________________________________
7
Trạm đào tạo
______________________________________________________________
8
Đơn vị cơng tác
______________________________________________________________
9
Địa chỉ liên lạc
______________________________________________________________
o Nam
o Nữ
Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây khơng?
Nội dung
STT
Trả lời
1
Thân nhiệt
2
Sốt
o Có
o Khơng
3
Ho
o Có
o Khơng
4
Khó thở
o Có
o Khơng
5
Viêm phổi
o Có
o Khơng
6
Đau họng
o Có
o Khơng
7
Mệt mỏi
o Có
o Khơng
___________độ C
Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với:
Nội dung
STT
Trả lời
1
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19
o Có
o Khơng
2
Người từ nước có bệnh COVID-19
o Có
o Khơng
3
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, viêm phổi)
o Có
o Khơng
Lịch sử đi lại
STT
1
2
Nội dung
Trả lời
Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng
lãnh thổ nào? (Có thể đi qua nhiều quốc gia)
o Có: _____________________________________
Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến tỉnh/thành phố
nào trong nước? (Có thể đi qua nhiều tỉnh/thành phố)
o Có: _____________________________________
o Khơng
o Khơng
Sinh viên
(Ký và ghi rõ họ tên)
