CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ SUY TIM MẠN 2015


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Định nghĩa suy tim
• Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do
tổn thương cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất
hoặc tống máu.
• Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt và
khó thở.

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure.
DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

2


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Các định nghĩa suy tim tâm thu (HFr EF) và suy
tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFp EF)

TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019

3


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (1)
1.
•
•

Bệnh động mạch vành
Nhồi máu cơ tim*
Thiếu máu cục bộ cơ tim*
2. Tăng tải áp lực mạn
•
Tăng huyết áp*
•
Bệnh van tim gây nghẽn*
3. Tăng tải thể tích mạn
•
Bệnh hở van
•
Dịng chảy thơng trong tim (trái qua phải)
•
Dịng chảy thơng ngồi tim
4. Bệnh cơ tim dãn nở khơng TMCB
•
Rối loạn di truyền hoặc gia đình
•
Rối loạn do thâm nhiễm*
•
Tổn thương do thuốc hoặc nhiễm độc
•
Bệnh chuyển hóa*
•

Virus hoặc các tác nhân nhiễm trùng khác

4


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (2)
5. Rối loạn nhịp và tần số tim
•Loạn nhịp chậm mạn tính
•Loạn nhịp nhanh mạn tính
6. Bệnh tim do phổi
•Tâm phế
•Rối loạn mạch máu phổi
7. Các tình trạng cung lượng cao
8. Rối loạn chuyển hóa
•Cường giáp
•Rối loạn dinh dưỡng (Td: beriberi)
9. Nhu cầu dịng máu thái q (excessive blood flow requinement)
•Dịng chảy thơng động tĩnh mạch hệ thống
•Thiếu máu mạn
• Các trường hợp này cịn có thể đưa đến suy tim PXTM bảo tồn.
Dịng chảy thông (shunt); TMCB: thiếu máu cục bộ

5


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Nguyên nhân suy tim tâm trương

•
•
•
•
•

Bệnh động mạch vành
Tăng huyết áp
Hẹp van động mạch chủ
Bệnh cơ tim phì đại
Bệnh cơ tim hạn chế

6


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Phân độ chức năng suy tim
theo NYHA

7


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy
tim cùng biện pháp điều trị (1)

BTM: bệnh tim mạch; TCCN: triệu chứng cơ năng; ĐTĐ: đái tháo đường; THA: tăng huyết áp; XVĐM: xơ vữa động
8

mạch; RLLM: rối loạn lipid máu; NMCT: nhồi máu cơ tim; UCMC: ức chế men chuyển; AGII: angiotensin II.


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy
tim cùng biện pháp điều trị (2)

BTM: bệnh tim mạch; TCCN: triệu chứng cơ năng; ĐTĐ: đái tháo đường; THA: tăng huyết áp; XVĐM: xơ vữa động
9
mạch; RLLM: rối loạn lipid máu; NMCT: nhồi máu cơ tim; UCMC: ức chế men chuyển; AGII: angiotensin II.


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo
khuyến cáo của Hội Tim mạch
Châu Âu 2012 (1)
Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 điều kiện
- Triệu chứng cơ năng
- Triệu chứng thực thể
- Giảm phân suất tống máu

10


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo
khuyến cáo của Hội Tim mạch

Châu Âu 2012 (2)
Chẩn đoán suy tim tâm trương: 4 điều kiện
-Triệu chứng cơ năng
- Triệu chứng thực thể
- Phân suất tống máu bảo tồn
- Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dày thất trái, dãn nhĩ
trái) và/ hoặc rối loạn chức năng tâm trương

11


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Các chất chỉ điểm sinh học giúp
chẩn đoán, theo dõi điều trị và
tiên lượng suy tim

12


Chẩn đốn và đt suy tim mạn 2015

Quy trình chẩn đốn suy tim
Nghi ngờ suy tim

Bệnh cảnh cấp

Bệnh cảnh khơng cấp

ECG, X-quang ngực


ECG, X-quang ngực

Siêu âm tim
ECG bình thường và
NT-proBNP < 300
pg/mL hoặc
BNP < 100 pg/mL

BNP/NT- proBNP(*)
ECG bất thường hoặc
NT-proBNP ≥ 300
pg/mLb hoặc
BNP ≥ 100 pg/mLb

BNP/NT- proBNP
ECG bất thường hoặc
NT-proBNP ≥ 125
pg/mLa hoặc
BNP ≥ 35 pg/mLa

Ít khả năng suy timc

Siêu âm tim
ECG bình thường và
NT-proBNP < 125
pg/mL hoặc BNP <
35 pg/mL

Ít khả năng suy timc


Siêu âm tim

Nếu đã xác định suy tim, cần
tìm nguyên nhân và khởi đầu
điều trị

13


Chẩn đốn và đt suy tim mạn 2015

ECG/ Suy tim
• Giúp phát hiện lớn nhĩ, lớn thất, loạn nhịp
tim
• Gợi ý nguyên nhân suy tim:
– Dấu hiệu TMCB
– Sóng Q hoại tử hay sợi hoá cơ tim
– Rung nhĩ tần số nhanh

• QRS dãn rộng gợi ý tiên lượng suy tim

14


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Phim ngực sau trước và
nghiêng/ suy tim


• Tỷ lệ tim lồng ngực ≥ 0.6: lớn tim
• Phát hiện lớn buồng nhĩ hay thất
• Gợi ý nguyên nhân suy tim. TD: bệnh van 2
lá
• Phát hiện suy tim sung huyết: phù mô kẽ,
phù phế nang, tràn dịch màng phổi
• Chẩn đốn phân biệt các ngun nhân khó
thở ngồi tim
15


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Siêu âm tim qua thành ngực/
suy tim

• Phân biệt suy tim tâm thu với suy tim tâm
trương (PXTM)
• Chẩn đốn ngun nhân suy tim: bệnh van
tim, bướu tim, bệnh cơ tim…
• Chẩn đốn bệnh màng ngoài tim: viêm
màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng tim
• Chẩn đốn loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng (mảnh sùi)
16


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Siêu âm tim gắng sức hoặc siêu

âm tim dobutamine
• Gợi ý chẩn đốn nguyên nhân thiếu máu
cục bộ dẫn đến suy tim

17


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Cộng hưởng từ tim kèm
adenosine hay dypiridamole hoặc
SPECT hoặc PET
• Gợi ý chẩn đoán nguyên nhân TMCB của
suy tim

18


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

MSCT động mạch vành có cản
quang (64, 128, 640) hoặc chụp
ĐMV qua da
• Xác định mức nghẽn động mạch vành giúp
có quyết định tái lưu thông ĐMV

19


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015


Cận lâm sàng cần thực hiện giúp chẩn
đoán, phát hiện yếu tố làm nặng và tiên
lượng bệnh nhân suy tim

20


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Mục tiêu điều trị suy tim
• Giảm tử vong
• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống,
tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập
viện
• Phịng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm
tái cấu trúc cơ tim

21


Chẩn đốn và đt suy tim mạn 2015

Điều trị khơng thuốc
• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu
biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu
nặng hơn.
• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong
muốn của thuốc.
• Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá,

khơng uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể
dục, hạn chế nước (suy tim nặng)

22


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim

TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 2003

23


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu
(Loại I, MCC:A)
• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%
• Chống chỉ định:
– Tiền sử phù mạch
– Hẹp ĐM thận 2 bên
– K + > 5 mmol/L
– Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L)
– Hẹp van ĐMC nặng
• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau
• Ngưng UCMC nếu
creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5
mmol/L)

24


Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015

ƯCMC được khuyến cáo sử dụng sớm

cho BN suy tim tâm thu mạn có triệu chứng, NYHA II - IV

25
ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012