GAN NHIỄM MỠ


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White
clinicaloptions.com/hepatitis

PHÂN LOẠI
 Nguyên nhân:
– Do rượu
– Không do rượu (NAFLD)

 Bệnh học:
– Gan nhiễm mỡ đơn thuần: khơng có viêm, SGPT bình
thường
– Viêm gan mỡ (Steato Hepatitis): có viêm, SGPT tăng, xơ
hóa gan, có nguy cơ gây xơ gan và K gan.
– Viêm gan mỡ không do rượu (Non Alcoholic Steato
Hepatitis : NASH)


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White

NGUYÊN NHÂN GAN NHIỄM MỠ
KO DO RƯỢU

clinicaloptions.com/hepatitis

Kháng insulin

Béo phì, Đái đường typ 2, HC
buồng trứng đa nang

Nguyên nhân dinh dưỡng

Quá nhiều carbohydrate, thiếu
Choline, giảm cân nhanh, thiếu aa
thiết yếu

Thuốc

Estrogen, Corticosteroid,
Tamoxifen, chloroquin.

Bệnh chuyển hóa

Thiếu betalipoprotein, loạn dưỡng
mỡ, bệnh Weber Christian

Thay đổi giải phẫu ống tiêu hóa

Nối tắt hỗng –hồi tràng, nối tắt
hỗng-đại tràng, cắt đoạn ruột dài,
nối tắt dạ dày…

Bệnh nghề nghiệp

hydrocarbon


VIÊM GAN MỠ KHÔNG DO RƯỢU (NASH)



Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White
clinicaloptions.com/hepatitis

ĐẶT VẤN ĐỀ
 NASH: bệnh lý gan mạn phổ biến
 Tần suất ở các nước chấu Á: đang gia tăng
 VN: chưa có thống kê chính xác (với tần suất ĐTĐ, béo phì:
gia tăng, NASH  khơng phải là hiếm)
 Tiến triển âm thầm, phát hiện ngẫu nhiên nhờ XN men gan
tăng
 Điều trị khó khăn
 Có thể diễn biến đến xơ gan và thậm chí K gan
 Là một trong các ng nhân hàng đầu đòi hỏi ghép gan ở Hoa
kỳ!


ĐẶT VẤN ĐỀ

Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White
clinicaloptions.com/hepatitis

 Ở Việt Nam:
 Chưa có sự quan tâm đúng mức
 Chưa có nhiều nghiên cứu về dịch tễ, điều trị NASH
  cần có sự cập nhật về các phương tiện điều trị NASH,
góp phần làm giảm mức độ xơ hóa gan và giảm tiến triển
đến xơ gan



ĐỊNH NGHĨA
Non-alcoholic Fatty Liver Disease
(NAFLD)
1.Sự tăng tích lũy mơ mỡ trong gan trên sinh thiết
2.Loại trừ nguyên nhân do rượu
MÔ HỌC

Non-alcoholic Fatty Liver
(NAFL)
Gan nhiễm mỡ
Khơng có tổn thương TB gan
#

“GNM đơn thuần”

Non-alcoholic Steatohepatitis
(NASH)
GNM + viêm & tổn thương TB gan

+- fibrosis


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

clinicaloptions.com/hepatitis

Các thể lâm sàng
Gan nhiễm mỡ thông thường


STEATOSIS
- Generally benign
- Accumulation of TG
- Steatosis w/out
inflammn

NASH

NASH
- Dangerous
- Steatosis w/ inflammn
- Hallmark feature:
lobular inflammation

Proposed Guidelines for the assessment and management of NAFLD in the Asia-Pacific Region APDW 2006


DỊCH TỄ HỌC

Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White
clinicaloptions.com/hepatitis

 VGMKDR được mô tả lần đầu vào năm 1980
 chưa xác định được nguyên nhân chính xác của VGMKDR.
 thường gặp hơn ở những người bị đái tháo đường, béo phì, đề kháng
insulin.


nghiên cứu trên 1266 bn (2004-2008 - Neuschwander-Tetri và cs):

 49% bị THA;
 31% bị ĐTĐ týp 2.

Neuschwander-Tetri, B. A., et al. "Clinical, laboratory and histological associations in adults with nonalcoholic fatty liver disease."
Hepatology (2010).


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White
clinicaloptions.com/hepatitis

 thường khơng triệu chứng nên chưa biết chính xác tỷ lệ bị
VGMKDR.
 7-9% dân số Hoa kỳ được chẩn đoán VGMKDR qua sinh thiết
 Đa số ở độ tuổi từ 40 - 60 tuổi (có thể ở trẻ em trên 10 tuổi); nữ
cao hơn nam.
 U. Ariz: khoảng 5% dân số bị VGMKDR, 20% trong số đó bị
thừa cân.
 B. Orlik: 17-33% dân số các nước đã phát triển.
 Nhật Bản, 10% bệnh nhân bị bệnh gan nhiễm mỡ không do
rượu có biểu hiện viêm gan.

Orlik, B., G. Handzlik, and M. Olszanecka-Glinianowicz. "The role of adipokines and insulin resistance in the pathogenesis
of nonalcoholic fatty liver disease" Postepy Hig.Med.Dosw.(Online.) 64 (2010): 212-19.
Ariz, U., et al. "Nonalcoholic steatohepatitis, animal models, and biomarkers: what is new?" Methods Mol.Biol. 593 (2010):
109-36.


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White
clinicaloptions.com/hepatitis


SINH LÝ BỆNH

 Sinh bệnh học của VGMKDR chưa được hiểu biết đầy đủ.
 Giả thuyết được chấp nhận rộng rãi nhất: đề kháng insulin.
(VGMKDR -biểu hiện tại gan của hội chứng chuyển hóa)
 Sự đề kháng insulin dẫn đến tích luỹ mỡ ở gan, làm cho gan
nhạy cảm hơn với các tác nhân như viêm, peroxít hóa lipid,
những stress oxi hóa do thiếu sắt, leptin và chất chống oxi hóa…
 B. Orlik và cs: các hormone và cytokin do tế bào mỡ tiết ra đóng
vai trị trung gian giữa béo phì, đề kháng insulin và VGMKDR

Orlik, B., G. Handzlik, and M. Olszanecka-Glinianowicz. "The role of adipokines and insulin resistance in the
pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease" Postepy Hig.Med.Dosw.(Online.) 64 (2010): 212-19.


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White
clinicaloptions.com/hepatitis


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White
clinicaloptions.com/hepatitis

 Theo D. Schuppan và cs: 20% bệnh nhân bị VGMKDR sẽ diễn
tiến tới xơ gan
 P. Sorrentino: 53% bệnh nhân VGMKDR có biểu hiện xơ hóa ở
lần sinh thiết thứ 2 sau hơn 6 năm theo dõi
 Giai đoạn cuối cùng trong diễn tiến của VGMKDR là xơ gan

1.


Schuppan, D., et al. "The challenge of developing novel pharmacological therapies for non-alcoholic steatohepatitis." Liver Int. 30.6 (2010): 795-808.

2.

Sorrentino, P., et al. "Predicting fibrosis worsening in obese patients with NASH through parenchymal fibronectin, HOMA-IR, and hypertension."
Am.J.Gastroenterol. 105.2 (2010): 336-44.


CHẨN ĐOÁN

Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White
clinicaloptions.com/hepatitis

 hầu hết VGMKDR khơng có triệu chứng đặc hiệu.
 Các biểu hiện có thể: mệt mỏi, khó chịu ở vùng hạ sườn phải
hay gan lớn.
 men gan tăng ở khoảng 90% bệnh nhân VGMKDR nhưng
photphatase kiềm, bilirubin thường trong giới hạn
 men gan bình thường khơng loại trừ VGMKDR.
 H.Rodriguez-Hernandez: có thể nhận biết sớm VGMKDR dựa
vào đường máu, mỡ máu tăng hoặc tỷ ALT/AST > 1
 uống rượu <40g/ng ở nam & <20g/ng ở nữ.

1.

Rodriguez-Hernandez, H., et al. "Nonalcoholic fatty liver disease in asymptomatic obese women." Ann.Hepatol. 9.2 (2010): 144-49.


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White
clinicaloptions.com/hepatitis


Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm: Dựa vào 2 đặc điểm:
-độ hồi âm gan tăng
- tăng hút âm.
Siêu âm gan có độ nhạy 50%
Siêu âm chỉ (+) nếu >30% nhu mơ gan có nhiễm mỡ
Sẽ khơng xác định nếu có 5%-30% nhiễm mỡ


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White
clinicaloptions.com/hepatitis

PHÂN ĐỘ THEO HAGEN ANSERT

Độ 1:
Gia tăng nhẹ độ hồi âm lan tỏa của nhu mô
Mức độ hút âm chưa đáng kể nên vẫn có thể xác định được cơ hồnh và
đường bờ của các tĩnh mạch trong gan.
Độ 2:
Gia tăng lan tỏa độ hồi âm và độ hút âm
Khả năng nhìn thấy các TM trong gan giảm nhiều.
Độ 3:
Gia tăng rõ rệt mức độ hồi âm,
Tăng độ hút âm đến mức khơng cịn nhận diện được đường bờ các tĩnh
mạch trong gan, cơ hồnh và một phần nhu mơ gan ở phần thùy gan phải.


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White


ĐỘ 1 THEO HAGEN ANSERT

clinicaloptions.com/hepatitis

Độ 1:
Gia tăng nhẹ độ hồi âm
lan tỏa của nhu mô
Mức độ hút âm chưa đáng
kể nên vẫn có thể xác định được
cơ hồnh và đường bờ của các
tĩnh mạch trong gan.


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White

ĐỘ 2 THEO HAGEN ANSERT

clinicaloptions.com/hepatitis

Độ 2:
Gia tăng lan tỏa độ hồi
âm và độ hút âm
Khả năng nhìn thấy các
TM trong gan giảm nhiều.


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White

ĐỘ 3 THEO HAGEN ANSERT


clinicaloptions.com/hepatitis

Độ 3:
Gia tăng rõ rệt mức độ
hồi âm,
Tăng độ hút âm đến mức
khơng cịn nhận diện được đường
bờ các tĩnh mạch trong gan, cơ
hoành và một phần nhu mô gan ở
phần thùy gan phải.


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White
clinicaloptions.com/hepatitis

Sinh thiết gan:
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, đánh giá mức độ và tiên lượng.
Giúp phân biệt gan nhiễm mỡ đơn thuần và viêm gan nhiễm mỡ
khơng do rượu (NASH).
NASH có đặc điểm mô bệnh học:
- nhiễm mỡ giọt lớn
- viêm tiểu thùy
- tế bào gan trương phồng
- thường có xơ quanh xoang, quanh tiểu tĩnh mạch
- thể Mallory – Denk.


Nhiễm mỡ nặng và viêm gan mỡ

Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White

clinicaloptions.com/hepatitis


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White

NASH ở nhi: Nhiễm mỡ với viêm trong
khoảng cửa thay vì vùng trung tâm

clinicaloptions.com/hepatitis


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ FIBROSIS

clinicaloptions.com/hepatitis

1. CĐHA
+ Transient Elastography (TE-FibroScan)
+ ARFI (acoustic radiation force impulse)
2. Biomarkers: fibrotest, APRI…


FIBROSCAN (T.E)

Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White
clinicaloptions.com/hepatitis

 Ưu:
– Nhanh, ko xâm nhập, dễ lập lại

– Thu thập thông tin từ một phạm vi mô rộng hơn sinh thiết
– Có thể áp dụng cho nhiều bệnh gan khác nhau
– AUC : 0.80-0.93 (F2); 0.93-0.96 (F4)

 Hạn chế
– Khó đánh giá ở người có khoảng liên sườn hẹp, quá mập
– Độ cứng gan ko phải lúc nào cũng phản ánh xơ hóa gan
(tắc mật, viêm-hoại tử...)


Change Folio Title on Master /Arial 15pt /Unbold White
clinicaloptions.com/hepatitis

ARFI

 Chính xác
 Nhiều bệnh gan khác nhau
 Dùng được trong cas báng, khoảng liên sườn hẹp
 Dùng chung trong máy SA thường quy
 Cần tiếp tục nghiên cứu trên nhiều nhóm đối tượng với số
lượng lớn hơn nữa