BỆNH LƠ XÊ MI CẤP
1. ĐẠI CƯƠNG
►

Lơ xê mi là một nhóm bệnh ung thư ,đặc trưng bởi sự bíến dổi ác
tính của các tế bào tạo máu .

►

Các tế bào này phát triển đầu tiên ở tuỷ xương,rồi đến các tổ chức
lymphơ ,sau đó vào máu và thâm nhiễm các tổ chức khác.

►

Dựa vào loại tế bào bị thương tổn đầu tiên mà người ta chia ra 2
nhóm lơ xê mi dịng tuỷ hoặc dịng lymphơ cũng như tuỳ theo quá
trình tiến triển tự nhiên của bệnh mà được chia thành cấp hay kinh.


2. NGUYÊN NHÂN:
2.1. Di truyền:
Người ta thấy tần số mắc bệnh lơ xê mi cao ở :
-Các trường hợp song sinh đồng trứng trong những năm
đầu đời sống.
-Các trẻ em mắc các bệnh bẩm sinh như các hội chứng
Down, Bloom, Klinefelter,Fanconi, Wiskott-Aldrich.
2.2 .Mơi trường
-Tia xạ có thể gây lơ xê mi trên súc vật thí nghiệm.
-Hố chất như Benzen,các hydrocarbur thơm,Tollne
-Vírút : Một số retro-virut RNA có thể gây ra bệnh lơ xê mi trên
súc vật thí nghiệm .Gần đây HTLV-1 đã được phân lập và cho là

tác nhân gây bệnh lơ xê mi dịng lymphơ T ở người .


3.DỊCH TỂ HỌC
-Ở các nước Âu Mỹ, tần xuất của các lơ xê mi cấp vào khoảng
13/100,000 dân.
-Ở Việt nam : lơ xê mi cấp là hay gặp nhất trong số các bệnh máu ác
tính .Trong đó dịng tuỷ phần lớn xảy ra ở người lớn ngược lại
dịng lymphơ thì gặp nhiều ở trẻ em và thiếu niên.
Còn đối với lơ xê mi kinh cũng hay gặp ở người lớn và chủ yếu là
dịng hạt ,dịng lymphơ hiếm gặp hơn.


4. SINH LÍ BỆNH
Bệnh lơ xê mi cấp là do sự tăng sinh đơn dòng của các tế bào non
tạo máu xuất phát từ sự chuyển dạng ác tính của một tế bào gốc
dòng tuỷ hoặc các tế bào tiền thân của dịng lymphơ.
Tế bào lơ xê mi tích tụ trong tuỷ,lấn át dần và thay thế các tế bào
tạo máu bình thường.Do đó gây bệnh cảnh của một hội chứng suy
tuỷ.Ngồi ra các tế bào ung thư này cịn vào máu,xâm nhập vào
các cơ quan nội tạng khác tạo nên hội chứng u .
Các tácnhân gây ung thư có thể gây ra các biến đổi về nhiễm sắc
thể đưa đến các rối loạn về cấu trúc hoặc điều hoà các oncogen
(hoạt hoá các proto-oncogen thành oncogen hoặc ức chế các antioncogen) gây ra các biến đổi về chất lượng và số lượng các sản
phẩm của gen mà các sản phẩm này sẽ phát động và duy trì tình
trạng lơ xê mi.


5.LÂM SÀNG
5.1 Hội chứng suy tủy 

-Thiếu máu :
-Nhiễm trùng : Là biến chứng thường gặp do số lượng bạch cầu
hạt giảm,đặc biệt nguy cơ cao khi bạch cầu hạt trung tính dưới
0,5x109/ L.
Vị trí thường gặp là ở vịm miệng(viêm miệng,lt ,hoại tử ở miệng
và họng),tổ chức quanh hậu môn
-Sốt là hay gặp,thường liên quan đến nhiễm trùng
-Hội chứng xuất huyết :
+Ban xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu .
-Xuất huyết ở niêm mạc như : chảy máu lợi răng ,mũi,rong
kinh ,băng huyết thường hay gặp.
-Xuất huyết tiêu hóa,đường tiết niệu,hệ thần kinh trung ương ít
gặp hơn
-Xuất huyết não-màng não thường được báo trước bởi nhức
đầu .Soi đáy mắt có thể phát hiện dịch rỉ máu ,đặc biệt là dạng
xuất huyết quanh các mạch máu kiểu con thoi  .


5.2 Hội chứng u
-Phì đại các cơ quan tạo máu :
+Hạch ngọai biên lớn ( 80% trường hợp).
+Lách to: Rất thường gặp ở lơ xê mi cấp dịng lymphơ (75%),ở
dịng tủy tỉ lệ thấp hơn .Lách to với mức độ vừa phải, hiếm khi lớn
như trong lơ xê mi kinh.
+Gan to : Ít gặp hơn.
-Biểu hiện ở xương :
+Đau xương tự phát : Có thể là một dấu hiệu phát hiện của LAL ở
trẻ em (20%).Ngược lại đau xương do ta ấn các xương dẹt,đặc biệt
ở xương ức là triệu chứng khá đặc hiệu trong bệnh lơ xê mi .



 -Biểu hiện ở da :
 +Thâm nhiễm tế bào lơ xê mi ở da
-Biểu hiện ở màng não :
+Viêm màng não do thâm nhiễm các tế bào lơ xê mi được gợi ý bởi
các dấu hiệu của tăng áp nội sọ,dấu cứng cổ,đơi khi có rối lọan ý
thức hoặc co giật.
+Ứ đọng bạch cầu ở não trong các thể tăng bạch cầu rất cao,hoặc
do khối u ngòai màng cứng gây chèn ép tủy.
- Biểu hiện ở phổi và màng phổi :
+Tràn dịch màng phổi thường gặp ở thể có thương tổn ở trung thất .
+Hội chứng suy hơ hấp cấp có thể gặp ở các bệnh nhân có bạch
cầu tăng rất cao với các biểu hiện khó thở,xanh tím.
-Biểu hiện ở cơ quan sinh dục :
+Viêm tinh hòan,thương tổn buồng trứng hiếm gặp hơn .
-Các biểu hiện khác :
+Phì đại lơi răng hay gặp ở thể nguyên bào mônô
+Lồi mắt:Do sự xâm lấn các tế bào ác tính ở hốc mắt(thể chlorome)
ở lơ xêmi cấp thể tủy.



6. XÉT NGHIỆM :
6.1.Huyết đồ:
+Thiếu máu làhằng định, đẳng sắc,hồng cầu bình thường.
+ Số lượng bạch cầu :Tăng (50-60%) nhưng có thể bình thường (1520%),thậm chí giảm (25%)
+Số lượng tiểu cầu hầu hết là giảm (85-90%
6.2.Tủy đồ :
Là yếu tố quan trọng quyết dịnh chẩn đóan,bao giờ cũng có rối lọan
do tăng sinh các leucoblast chiếm trên 20% các tế bào có nhân ở

tủy.Các tế bào trung gian rất ít tạo nên hình ảnh « khỏang trống
bạch cầu » (hiatus leukemicus). Các tế bào tiền thân của dòng hồng
cầu và mẫu tiểu cầu bị lấn át nặng nề .


6.3.Sinh thiết tuỷ xương.
-Chỉ cần thiết khi tuỷ đồ nghèo tế bào
-Trong các trường hợp này chọc tuỷ xương khó nhưng sinh thiết
cho thấy hình ảnh tuỷ giàu với sự xâm lấn bởi các tế bào non đồng
nhất,có thể gặp tình trạng xơ tuỷ phối hợp
6.4.Hố học tế bào
-Phản ứng peroxydase và Đen-soudan: Phản ứng peroxydase
dựa vào sự hiện diện của men myeloperoxydase còn Đen-soudan
dựa vào sự hiện diện các lipid trong tế bào dòng tuỷ.
-Phản ứng Esterase với ức chế bởi Fluorur de sodium:
Để phân biệt dòng hạt với mơnơ.Các tế bào dịng mơnơ và dịng hạt
đều phản ứng với Naphtol ASD acetate esterase nhưng hoạt tính
men của dịng mơnơ thì bị ức chế bởi Fluorur de sodium cịn dịng
hạt thì khơng bị ức chế.
-Phản ứng PAS dương tính đối với dịng lymphơ


6.5.Dấu ấn miễn dịch
Sử dụng kháng thể đơn dòng, người ta đã biết được các kháng
nguyên đặc hiệu trên màng tế bào,từ đó xác định được bản chất
của dịng tế bào cũng như các giai đọan biệt hóa của chúng.
Để phân biệt các dòng người ta sử dụng các CD chung có mặt
trên tất cả các tế bào của dịng đó bất kỳ chúng ở giai đọan biệt
hố nào.
Dịng tuỷ: CD33; dịng lymphơ :TdT

+Để xác định các dưới nhóm và giai đoạn biệt hoá người ta sử
dụng các CD đặc hiệu để phân biệt.
CD 2,3,7 (lymphoT) ; CD 10,19,22 (B)
CD 13,33 dòng tủy


6.6.Di truyền tế bào
+Các bất thường nhiễm sắc thể mắc phải về số lượng hoặc cấu
trúc thường gặp từ 50-70% các AML nguyên phát tuỳ thuộc typ tế
bào.
+Các bất thường này có thể đặc hiệu cho một loại dưới nhóm
lơ xê mi cấp như t(15,17) trong AML 3.
+Ngoài các bất thường đặc hiệu cịn có các bất thường khơng
đặc hiệu có tính chất tái diễn gặp trong 35-40% trường hợp.
+Trisomy 8 là bất thường hay gặp nhất trong AML (25%) và có
tiên lượng xấu.
+ t(8,21) thường gặp trong M2 và t(15,17) trong AML 3
có tiên lượng tốt, nhờ đó có định hướng chiến lược cho điều trị.
+ Các bất thường NST có thể biến mất trong giai đoạn lui
bệnh.


6.7.Sinh học phân tử.
-Kỹ thuật FISH và PCR cho phép xác định chính xác ở mức độ
phân tử các bất thường về nhiễm sắc thể.
-Trong quá trình theo dõi bệnh nhân các kỹ thuật này cho phép
đánh giá bệnh tồn tại tối thiểu chính xác.
-Với hình thái học,tình trạng lui bệnh hồn tồn được xác định bởi
blast cịn dưới 5% ở tuỷ nhưng với PCR người ta có thể đạt được
1ngưỡng thấp hơn nhiều (phát hiện được khối lượng u tồn tại với

10 6 tế bào )


6.8.Các xét nghiệm khác:
-Bilan đông máu
+CIVD trong AML3
+Giảm các yếu tố đông máu do gan bị thương tổn ( PT,yếu tố V
và fibrinogen)
-Bilan chuyển hoá
+Kali máu:
+Axit uric máu tăng:
+Lysozyme ở huyết thanh và nước tiểu tăng,đặc biệt tăng cao ở
các thể mơnơ có thể đưa đến bệnh lý của ống thận với giảm kali
máu
+Tăng lactat dehydrogenase (LDH)


7.CHẨN ĐỐN.
7.1.Chẩn đốn xác định :-Gợi ý bởi các triệu chứng lâm sàng như: sốt
kéo dài,thiếu máu và xuất huyết.Tuy nhiên phải dựa vào huyết tuỷ đồ
là yếu tố quan trọng quyết dịnh chẩn đóan,tỉ lệ "blast" phải chiếm
trên 20% các tế bào có nhân ở tuỷ.
7.2.Chẩn đóan phân biệt :
-Về lâm sàng: Các bệnh có bệnh cảnh tương tự như:
+Suy tủy,
+Ban xuất huyết giảm tiểucầu,
+Các bệnh hệ thống.
-Về huyết học 
+Phản ứng dạng lơ xê mi trong các bệnh nhiễm trùng nặng
+Hội chứng rối lọan sinh tủy nhất là các trường hợp có tăng blast

khá cao gần 20%.
+Di căn của các ung thư khác vào tuỷ : sinh thiết tuỷ có giá trị chẩn
đoán phân biệt


8. PHÂN LOẠI
Cách phân loai của FAB dựa trên hình thái tế bào và hóa học tế bào
8.1.Đối với dịng lymphơ (ALL)
- Về hình thái học chia ra 3 loại :
+L1: Kích thước blast nhỏ,đồng nhất
+L2 : Kích thước blast lớn , không đồng nhất ,hạt nhân lớn
+L3 :Tế bào có nhân lớn,ngun sinh chất kiềm ,có nhiều khơng bào.
-Về hoá học tế bào :Peroxydase (-) và PAS (+)
-

4.5.2.Đối với dịng tuỷ (AML)
- Về hình thái học : chia ra 8 loại dựa theo mức độ biệt hoá và trưởng thành của các tế bào chính hướng về BC hạt, tế bào mônô ,hồng cầu hay mẩu tiểu cầu:
+M0 :Không biệt hố (hố học tế bào khơng xác định được)
+M1: Ít biệt hố (blatst >90%)
+M2 :có trưởng thành ( blast chiếm 30-90%)
+M3 : Thể tiền tuỷ bào+M4 : Thể tuỷ -mônô+M5 : Lơ xê mi cấp dịng mơnơ.(mơnơ>80%)
+M6 :Lơ xê mi cấp dòng hồng-bạch cầu+M7 :Lơ xê mi cấp dòng mẩu tiểu cầu.
-Về hoá học tế bào : Peroxydase (+) và PAS (-) (ngoại trừ M6 thì PAS(+))



8.2.Đối với dịng tuỷ (AML)
- Về hình thái học : chia ra 8 loại dựa theo mức độ biệt hoá và
trưởng thành của các tế bào chính hướng về BC hạt, tế bào mônô ,
hồng cầu hay mẩu tiểu cầu:

+M0 :Không biệt hố (hố học tế bào khơng xác định được)
+M1: Ít biệt hố (blatst >90%)
+M2 :có trưởng thành ( blast chiếm 30-90%)
+M3 : Thể tiền tuỷ bào
+M4 : Thể tuỷ -mơnơ
+M5 : Lơ xê mi cấp dịng mơnơ.(mơnơ>80%)
+M6 :Lơ xê mi cấp dòng hồng-bạch cầu
+M7 :Lơ xê mi cấp dòng mẩu tiểu cầu.
-Về hoá học tế bào : Peroxydase (+) và PAS (-) (ngoại trừ M6 thì
PAS(+))
Ngày nay người ta còn dưạ vào phương pháp miễn dịch để xếp
lọai(CD)


►9.ĐIỀU TRI.

9.1.Điều trị đặc hiệu:
nhằm tạo sự lui bệnh bao gồm 3 giai đọan :
-Tấn cơng : Sử dụng hóa trị liều cao với mục đích làm giảm số lượng
tế bào ác tính đến mức khơng cịn phát hiện được bằng các kỹ thuật
thơng thường nhằm tạo được lui bệnh hịan tịan .
-Củng cố hay cịn gọi là tăng cường :Hóa trị liệu bổ sung nhằm tiêu
diệt các tế bào ác tính có thể cịn sót lại.
-Duy trì : Hố trị liệu liều thấp kéo dài nhiều năm .
-.


9.2 .Các thuốc và phác đồ điều trị :
-Đối với lơ xê mi cấp dịng tủy :
+Tấn cơng:

-Aracytin 100-150mg/m2 truyền TM liên tục trong 24 giờ từ ngày1
đên ngày 7.
-Daunorubicin 50mg/m2 TM từ ngày 1 đến ngày 3
+Củng cố :
1-2 đợt với các thuốc như trên với liều giảm nhẹ
+Duy trì :
-Aracytin 25mg/m2 x 2lần/ ngày/4 ngày / 1 tháng.
-Purinéthol 50mg/m2 uống liên tục


-Đối với lơ xê mi cấp dịng lymphơ 
+Tấn cơng :Ln luôn kết hợp
+Vincristin 1,4mg45mg/m2 TM ngày 1 ,8,15 và 22.
+Prednisolon 60mg/m2 uống liên tục trong 28 ngày
Ngồi ra có thể kết hơp thêm:
-Daunorubicin 50mg/m2 TM ngày 1 ,8,15 và 22 (ở người lớn).
hoặc -L-Asparaginase 1000 UI/kg/ngày x 10 ngày
(ở trẻ em).
+Củng cố hoặc tăng cường(sau khi tạo được thoái lui hồn tồ
-Kết hợp Aracytin + 6MP và Cyclophosphamide
+Duy trì :
-6MP 60-100mg/m2 uống hàng ngày .
-Methotrexat 20mg/m2 uống hàng tuần
+Điều trị phòng ngừa hệ TKTW: tiêm vào kênh tuỷ 3 loại
aracytin,méthetrexat và Đépomedrol.


9.3.Vấn đề ghép tế bào gốc tạo máu
Ghép TBGTM đã bắt đầu từ những năm 60 nhưng đến thập niên 80
phương pháp này mới được áp dụng rộng rãi trong điều trị và phát

trển ở các nước tiên tiến.Tùy theo nguồn gốc TBGTM được thu thập
mà có các kỹ thuật:
-Ghép tủy: TBGTM được lấy trực tiếp từ tủy xương
-Ghép tế bào gốc ngoại vi: Không cần phải lấy tuỷ mà chỉ cần
chiết tách tế bào gốc tạo máu bằng máy chiết tách bạch cầu.
-Ghép tế bào máu cuống rốn cũng có chỉ định như ghép tuỷ
nhưng có nhiều lợi điểm là dễ tìm ,nên đang dần được phát triển.


-Tự ghép:Tế bào gốc tạo máu được thu thập từ tuỷ hoặc từ máu của
chính bệnh nhân trong giai đoạn lui bệnh hồn tồn.
+Thuận lợi
+Có thể áp dụng rộng rãi
+Khơng thải ghép
+Khơng có phản ứng mảnh ghép chống chủ,do đó tỉ lệ
biến chứng và độc tính liên quan đến ghép thấp.
+Bất lợi:
+ Tế bào ác tính cịn sót lại trong mẩu ghép gây tái phát
sớm.


-Dị ghép:
+ Người cho phải có kháng nguyên HLA phù hợp với bệnh
nhân,có thể cùng huyết thống hoặc khơng cùng huyết thống
nhưng có hệ HLA gần giống nhau phù hợp từ 5/6 hoặc 6/6 kháng
nguyên HLA.
+Máu cuống rốn cũng là 1 nguồn cung cấp tế bào gốc tạo máu
ngày càng được sử dụng nhiều trong dị ghép và chủ yếu thực hiện
ở trẻ em.
+Bất lợi:

-Độc tính cao gây nhiều biến chứng
-Ghép chống chủ .Đó là phản ứng miễn dịch do lymphocyte
người cho chống tổ chức người bệnh(bên cạnh đó có mặt lợi là
tác dung ghép chống lơ xê mi)
-Thải ghép
+Thuận lợi: Hiệu quả cao,ít tái phát
-Ghép tối thiểu:cũng là dị ghép nhưng ít độc hơn và ápdụng ở
các bệnh nhân lớn tuổi do khó chịu đựng các biến chứng do
ghép.


9.4.Điều trị triệu chứng và nâng đỡ :
-Điều trị triệu chứng
-Đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương:
-Phòng ngừa xuất huyết:
+Truyền tiểu cầu cần thực hiện khi số lượng tiểu cầu
<20G/L hoặc khi có hội chứng xuất huyết.
+ Khi có CIVD dùng heparin liều thấp (100UI/kg/d) và
phải duy trì tiểu cầu >50G/L
-Truyền khối hồng cầu để duy trì Hb>80g/L
-Phịng ngừa nhiễm trùng khi bạch cầu hạt giảm nặng bằng
các biện pháp:
+Cách ly ở buồng vô trùng
+Ngăn ngừa các nhiễm trùng từ môi trường bên ngồi
hoặc từ mơi trường nội sinh (khử khuẩn đường tiêu hố bằng các
kháng sinh khơng hấp thụ qua ruột ),thức ăn nấu chín.
+Khi có biểu hiện sốt nghi do nhiễm trùng cần cho kháng sinh
phối hợp kháng phổ rộng trong khi chờ đợi kết quả vi sinh.



-Điều trị nâng đỡ :
Giúp bệnh nhân có thể vượt qua được các biến chứng nặng nề trong
q trình hố trị mạnh.
Điều trị nâng đỡ bao gồm:
- Dinh dưỡng đầy đủ
- Truyền dịch thải độc
- Vệ sinh tốt và kháng sinh kịp thời
- Truyền máu và chế phẩm máu đầy đủ (nhất là cung cấp đủ tiểu
cầu)
- Nâng đỡ tốt về tâm lý
-Theo dõi kỹ các xét nghiệm để điều chỉnh hợp lý.