THĂM DÒ CẬN LÂM
SÀNG TRONG BỆNH
LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP


Mục tiêu
1. Liệt kê đầy đủ những cận lâm sàng cần thiết trong bệnh
lý cơ xương khớp.
2. Hiểu rõ phương pháp thực hiện từng cận lâm sàng.
3. Đánh giá đúng kết quả từng cận lâm sàng.


Đại cương
- CLS có vai trị quan trọng trong chẩn đoán và điều trị một số
bệnh lý cơ xương khớp.
- Tuy nhiên, các CLS này nên được chỉ định khi thật cần thiết
và việc đánh giá kết quả phải được kết hợp với việc hỏi bệnh
và thăm khám lâm sàng thật kỹ lưỡng.
- Chỉ định một loại xét nghiệm mà hồn tồn khơng có triệu
chứng lâm sàng đặc hiệu dễ dẫn đến những kết quả dương
tính giả và sai sót trong chẩn đốn.
- Có 3 mục đích chính khi chỉ định xét nghiệm:
+ Mục đích để chẩn đốn xác định và phân biệt.
+ Mục đích tiên lượng, đánh giá mức độ bệnh và tổn thương
nội tạng.
+ Mục đích theo dõi kết quả điều trị.


I. Xét nghiệm đánh giá tình
trạng viêm

1. Tốc độ máu lắng (TĐML)
- là xét nghiệm thực hiện nhanh và đơn giản nhằm đánh giá mức độ phản ứng
viêm của cơ thể.
- PP: đo tốc độ lắng của hồng cầu (mm/h) trong một ống nghiệm chuẩn, phương
pháp thường dùng là Westergren.
Chú ý: máu được bảo quản quá lâu trước nghiệm hoặc ống nghiệm chuẩn để
nghiêng sẽ làm tốc độ máu lắng tăng giả.
- Đánh giá kết quả:
+ Bình thường: nam 0- 15 mm/h; nữ 0-20 mm/h
+ TĐML tăng theo tuổi, có thể lên đến 40 mm/h ở một số người già bình thường.
+ TĐML điều chỉnh theo tuổi theo công thức
TĐML(nam)= tuổi/ 2;
TĐML(nữ)=( tuổi + 10)/ 2


+ Trong các bệnh lý viêm, hồng cầu có xu hướng dễ kết tụ
với nhau làm tốc độ lắng của hồng cầu tăng lên, nguyên do
có thể tăng lượng fibrinogen trong huyết thanh.
+ TĐML tăng: các bệnh lý viêm, nhiễm khuẩn , một số
bệnh lý ác tính. TĐML tăng rất cao trong những bệnh lý
như bệnh đa u tủy xương. TĐML có thể tăng trong trường
hợp thiếu máu hoặc sử dụng một số thuốc chẳng hạn như
thuốc hạ cholesterol máu.
+ TĐML có thể thấp giả trong một số bệnh lý của hồng
cầu như hồng cầu hình liềm hay hình cầu.


2. C- reactive protein( CRP)
- Là một protein trong huyết thanh, được tổng hợp tại gan, bình thường có nồng độ rất

thấp và thường tăng trong các phản ứng viêm cấp tính, đặc biệt là viêm do nhiễm
khuẩn. Nồng độ CRP thay đổi nhanh hơn so với TĐML trong quá trình bệnh và điều
trị.
- PP: CRP thường được đo bằng phương pháp miễn dịch hoặc quang kế laser.
- Đánh giá kết quả:
+ Bình thường: 0.2- 1mg/dl
+ Tăng mức độ nhẹ đến vừa: 1- 10mg/dl, thường gặp trong các bệnh lý viêm như viêm
khớp dạng thấp, viêm khớp gout…
+ Tăng rất cao: > 1mg/dl, thường gặp trong các bệnh lý nhiễm khuẩn.
+ Trong các bệnh lý tự miễn: CRP không tăng hoặc tăng rất ít.
+ Bệnh nhân suy thận có thể tăng CRP.


3. Công thức máu
- Hồng cầu: giảm từ mức độ nhẹ đến trung bình trong các
bệnh lý viêm khớp do nguyên nhân tự miễn như VKDT,
thường thiếu máu đẳng sắc đẳng bào.
- Bạch cầu tăng mức độ nhẹ chủ yếu dòng neutrophil trong
các bệnh lý viêm như VKDT, viêm khớp gout…


II. Xét nghiệm miễn dịch


1. Yếu tố dạng thấp
- RF là các globulin miễn dịch kháng lại đoạn Fc của phân tử globulin
G(IgG). Các xét nghiệm chuẩn hiện nay chủ yếu xác định kháng thể
IgM.
- PP: có nhiều phương pháp định tính và định lượng RF, nhưng chủ
yếu dùng phương pháp hấp thụ miễn dịch, ngưng kết hạt latex hoặc

quang kế miễn dịch.
- Đánh giá kết quả:
+ 50- 75% bệnh nhân VKDT có RF(+).
+ 3- 5% người bình thường có RF (+).
+ RF có thể tăng trong một số bệnh lý khác:
Bệnh tự miễn, nhiễm virus: rubella, EBV, CMV, viêm gan B C, Nhiễm
khuẩn mạn tính: lao, giang mai, viêm nội tâm mạc, xơ gan, bệnh phổi
mạn tính, Các bệnh lý ác tính: u lympho


2. Kháng thể kháng CCP(anti CCP)
- Chỉ định khi lâm sàng nghi ngờ VKDT/ BN đã được chẩn đoán
VKDT nhưng sử dụng anti- CCP như 1 yếu tố tiên lượng bệnh.
- PP: Elisa là phương pháp phổ biến nhất.
- Đánh giá kết quả:
+ độ nhạy khoảng 40- 70%, độ đặc hiệu có thể lên đến 98%.
+ những bệnh nhân viêm khớp chưa rõ ràng, anti- CCP (+) là một yếu
tố tiên đoán quan trọng: 90 % những BN này sẽ tiến triển thành
VKDT trong vịng 3 năm.
+ những BN có anti- CCP(+) đa số sẽ có RF(+).
+ những BN có RF(+) và anti- CCP(+): tiên lượng xấu hơn về chức
năng vận động và tổn thương trên X quang.


3. Kháng thể kháng nhân (ANA)
- PP: nhuộm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp phổ biến nhất, ngoài ra cũng có thể sử
dụng phương pháp Elisa với mục đích định lượng.
- Đánh giá kết quả:
Bao gồm việc đánh giá hiệu giá kháng thể và hình thái quan sát được dưới kính hiển
vi huỳnh quang

+ hiệu giá kháng thể ≥ 1/40 là dương tính.
+ bệnh Lupus và những bệnh hệ thống khác thường > 1/160.
+ 20 % những người già bình thường đặc biệt là phụ nữ có ANA (+) nhưng thường
<1/160.
+ 95- 100% BN Lupus ban đỏ hệ thống có ANA (+), có thể dương tính trong một số
bệnh lý tự miễn khác như viêm tuyến giáp, viêm khớp thiếu niên, bệnh vảy nến. Vì
độ nhậy cao nên có ích trong việc sàng lọc bệnh.


4. Các kháng thể kháng ADN
- Kháng thể kháng dsDNA(ADN chuỗi kép) đặc hiệu trong bệnh
Lupus ban đỏ hệ thống.
- PP:
Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp hoặc Elisa. Phương pháp miễn dịch
huỳnh quang rất nhậy và đặc hiệu để xác định kháng thể kháng
dsDNA. Phương pháp Elisa rẻ tiền và dễ làm hơn nhưng có khả năng
cho kết quả dương tính giả.
- Đánh giá kết quả:
+ anti- ds DNA (+) 75% bệnh nhân Lupus, hiếm gặp ở người bình
thường và các bệnh tự miễn khác nên có độ đặc hiệu cao đối với bệnh
Lupus ban đỏ hệ thống.
+ hiệu giá kháng thể thường tăng giảm tùy theo mức độ hoạt động của
bệnh nên có ích trong việc theo dõi diễn tiến bệnh và kết quả điều trị.


5. Một số tự kháng thể khác
- Kháng thể kháng histon: (+) 50% BN SLE, 100% BN
Lupus do thuốc.
- Các kháng thể kháng phospholipid: bao gồm anticardiolipin, yếu tố chống đông lupus và kháng β2glycoprotein. (+) 40% BN lupus và có thể liên quan đến
tình trạng huyết khối, tắc mạch, xảy thai liên tiếp hoặc thai

lưu ở những BN này.


- Các kháng thể kháng các kháng nguyên nhân hòa tan: chủ
yếu xác định bằng phương pháp Elisa.
+ Anti- Smith (Sm); khơng nhậy trong lupus (20- 30% dương
tính), nhưng rất đặc hiệu cho bệnh lupus( độ nhậy 99%).
+ Anti – ribonuclear (RNP): (+) 30- 40 % bệnh lupus và
bệnh mô liên kết hỗn hợp.
+ Anti- Ro (SS- A): khoảng 40% BN lupus (+), thường có
liên quan với tình trạng da nhậy cảm với ánh sáng, lupus
ngoài da bán cấp, lupus ở trẻ sơ sinh và hội chứng Sjogren.
+ Anti- La (SS-B): dương tính 10- 15% BN lupus. Hay gặp ở
BN có hội chứng Sjogren và lupus sơ sinh.


- Kháng thể kháng centromer: xác định bằng miễn dịch huỳnh
quang gián tiếp hoặc Elisa. (+) ở 30% BN xơ cứng bì và thường
là thể cục bộ.
Kháng thể kháng Scl-70: (+) ở 30 % BN xơ cứng bì và thường
là thể lan tỏa.
Kháng thể kháng Jo-1: là kháng thể kháng lại histidin tRNA
synthetase, (+) 25 % BN viêm đa cơ.
Kháng thể kháng Mi-2: (+) 15- 20% BN viêm da cơ và đặc hiệu
cho bệnh viêm da cơ.
Kháng thể kháng tương bào của bạch cầu đa nhân trung tính
(ANCA): có ích trong chẩn đoán một số bệnh viêm mạch
(vasculitis).



6. Xét nghiệm bổ thể
- Hệ thống bổ thể là một phần quan trọng trong đáp ứng miễn dịch
dịch thể.
- Các bổ thể bị hoạt hóa bởi các sản phẩm từ vi khuẩn hoặc bởi các
phức hợp miễn dịch.
- Trong một số bệnh tự miễn, hệ thống bổ thể bị hoạt hóa quá mức,
dẫn đến tăng sự tiêu thụ của một số bổ thể và giảm nồng độ trong
máu.
- PP
CH50 được xác định bằng các phương pháp thăm dò chức năng như
khả năng tiêu máu của bổ thể. Các yếu tố bổ thể riêng biệt như C3,
C4 thường được định lượng bằng các phương pháp miễn dịch như
quang kế miễn dịch hoặc Elisa.


Đánh giá kết quả:
Đo CH50 , C3, C4 có ích trong việc theo dõi BN lupus.
Những bệnh nhân đang có lupus tiến triển hoặc có tổn
thương thận thường có nồng độ C3, C4 thấp đặc biệt làC4 .
Khi bệnh ổn định, những bổ thể này về mức bình thường.
CH50 thường thấp trong một số bệnh tăng cryoglobulin
máu và bệnh viêm mao mạch dạng mề đay. Trong những
bệnh lý tự miễn khác, nồng độ bổ thể thường bình thường.


7. Kháng nguyên HLA- B27
- Tỷ lệ HLA- B27 trong dân số nói chung khoảng 5-8 %.
- Viêm cột sống dính khớp : (+) hơn 90% .
- Trong các bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính khác như
viêm khớp phản ứng ( HC Reiter), viêm khớp vẩy nến,

viêm cột sống có lien quan đến bệnh đường ruột: HLAB27 (+) khoảng 50-80%.
- Có độ đặc hiệu thấp trong chẩn đốn bệnh viêm cột sống
dính khớp (VCSDK), tuy nhiên HLA- B27 có ý nghĩa
chẩn đốn trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ VCSDK.


III. Các xét nghiệm máu khác


1. Axit uric
- 5- 10 % nam giới có tăng axit uric máu khơng triệu chứng.
- Có ý nghĩa đánh giá và theo dõi mức độ tăng axit uric máu ở
những bệnh nhân gout cần điều trị.
-Những bệnh nhân ung thư, đặc biệt là các bệnh máu ác tính khi
được dùng hóa trị liệu liều cao cũng cần theo dõi axit uric máu.
-Tăng axit uric máu khơng có nghĩa là bệnh gout, ngược lại một số
bệnh nhân gout nhất là gout cấp có thể axit uric máu bình thường.
-Tăng axit uric máu đơn thuần không cần thiết phải điều trị trừ khi
quá cao (> 760 mmol/l ở nam, > 700mmol/l ở nữ) có nguy cơ gây
tổn thương thận.
2. Các xét nghiệm khác: cơng thức máu, canxi, canxi ion hóa,
vitamin D, đạm máu, men cơ cũng cần thiết trong chẩn đoán một
số bệnh lý cơ xương khớp như loãng xương, viêm da cơ- viêm đa
cơ…


IV. HÌNH ẢNH HỌC TRONG
CHẨN ĐỐN BỆNH LÝ CƠ
XƯƠNG KHỚP



1. X quang qui ước
- Là chỉ định đầu tiên cho những bệnh nhân có triệu chứng tại
khớp.
-Mục đích: chẩn đoán, theo dõi diễn tiến bệnh và hiệu quả điều
trị.
-Ưu điểm: phương pháp rẻ tiền, sẵn có và khơng xâm lấn.
-Nhược điểm: do độ nhậy thấp đối với sự tương phản mơ mềm
nên nó khơng quan sát trực tiếp được hình ảnh viêm mơ hoạt
dịch, tổn thương sụn khớp, phù tủy xương, dây chằng quanh
khớp.
-Ứng dụng: phát hiện dấu hiệu bào mịn xương và hẹp khe khớp
trong bệnh VKDT, hình ảnh tăng thấu quang, lún xẹp đốt sống
trong bệnh loãng xương.


THK gối

TH CSTL