SỬ DỤNG CORTICOID
TRONG SẢN KHOA


• Corticosteroids làm tăng trưởng thành phổi ở cừu non tháng.
Liggins và Howie (1972) đã đánh giá điều trị này ở thai phụ.
Điều trị glucocorticoid làm giảm tỉ lệ suy hô hấp và tỉ lệ tử
vong sơ sinh nếu sanh được trì hỗn ít nhất 24 giờ sau khi bắt
đầu điều trị bethamethasone.[9]
•

Cơng việc bởi Liggin và Howie (1972) hơn 20 năm nghiên
cứu phổi thai nhi. Vào năm 1995 NIHCDP khuyến cáo sử dụng
corticosteroid cho trưởng thành phổi thai trong dọa sanh non.

2

2


Cơ chế tác dụng
•GL. trước sanh giúp cải thiện chức năng phổi theo
2 cơ chế:
- làm gia tăng trưởng thành phổi về mặt cấu trúc
và
- gây sản xuất men làm trưởng thành sinh học
phổi.
•Phế nang được lót bởi 2 loại tế bào, type 1 và 2.
- Tế bào phổi loại 1 có trách nhiệm trao đổi khí trong phế nang,
- Tế bào loại 2 có trách nhiệm sản xuất và chế tạo ra surfactant.
Dùng GL. trước sanh giúp phát triển hình thái học

của cả 2 loại tế bào. Về mô học ta thấy tb biểu mô dẹp
lại và gia tăng sự phân chia tb. Những thay đđổi này
làm tăng thể tích tối đđa của phổi .
Dùng GL. cũng làm đđiều hòa men trong tb type 2
kích thích sinh tổng hợp phosphalipid và kết quả là
phóng thích surfactant
3
3


• Kết quả của những sự kiện naøy như sau:
1. Glucocorticoid tự do đđi vào tb phổi type 2 và
kết hợp với receptor GL đđặc hiệu trong tb
2. Phức hợp r-GL sau đđó sẽ kết hợp với yếu tố
đđáp ứng GL
( GREs) nằm dọc genome
3. Coù sự gia tăng sao chép mRNA chuyển mã
sản xuất protein men đđặc hiệu
4. Và những protein men này sẽ kích thích sinh
tổng hợp phospholipid

4

4


• Thêm vào đđó GL. tiền sản sẽ làm biến đđổi
protein kết hợp surfactant và làm gia tăng những
men antioxidant.
• Tích lũy những thay đđổi về cấu trúc và sinh hóa

do dung GL tiền sản làm cải thiện phổi thai nhi về cả 2
phương diện : thể tích và trao đđổi khí.
Tuy nhiên , đđể có thay đđổi này xẩy ra thì phổi
cần đđạt đđến một mức đđộ sinh học đđể có thể
sẳn sàng phản ứng với GL

5

5


Lựa chọn thuốc
•Có hai cách dùng GL.:
1.Betamethasone 12mg IM 2 lần caùch nhau 24g
2.Dexamethasone 6mg IM 4 lần caùch nhau 12g
Hai cách có thể tùy ý lựa chọn, nhưng cần
so sánh hiệu quả và ảnh hưởng của chúng
gây ra. Hai cách đều có thể đạt sư gắn kết từ
75-80% những receptor GL có trong phổi. Liều cao
hơn thì không tăng hiệu quả trên thai nhưng có thể
làm tăng tác dụng phụ của GL.

6

6


Betamethasone:
•1ml của betamethasone sử dụng trong lâm sàng thì
thực sự laø sự kết hợp của 4mg betamethasone sodium

phosphate vaø 4mg Betamethasone Acetate.
•Betamethasone sodium phosphate là 1 este hòa
tanđđược nên nhanh chóng đđược hấp thu và là dạng
hoạt đđộng
•Betamethasone Acetate chỉ hòa tan ít và vì vậy nó
cung cấp tác đđộng duy trì.
•Sự bắt đđầu và thời gian tác dụng của betamethasone
phụ thuộc hệ thống mạch máu tại vùng chích.
•Betamethasone kết hợp yếu với protein huyết tương, chỉ
có phần không kết hợp trong tuần hòan là dạng hoạt
động.
•Thời gian bán hủy sinh học khi tiêm bắp betamethasone
là 35 tới 54 giờ. Nồng đđộ thuốc trong máu cuống rốn thì
khoảng 20% trong máu mẹ khoảng 1 giờ sau khi chích 77


Dexamethasone: có sẳn là dexamethasone
sodium phosphate, tácđđộng nhanh nhưng
thời gian hoạt đđđộng tương đđối ngắn. Vì vậy
thời gian liều lập lại ngắn hơn betamethasone 
Hydrocortisone Khi cần dùng C. tiền sẳn
nhưng không có sẳn betamethasaone và
dexamethasone.
Liều dùng hydrocortisone 500mg IV /
12g trong 4 lần
( hiệu quả thấp và ít được NC )

8

8



Tuổi thai dung GL
•Nói chung nên tránh dung GL trước 24 tuần vaø sau 34
tuần tuổi thai. Nhiều NC chỉ ra rằng tỉ lệ suy HH, xuất
huyết não , tử vong sơ sinh giảm đáng kể khi dùng GL
đbắt đầu từ tuần lễ 26 đđến 34,9 tuần.
•Nhưng không giảm các tỉ lệ trên nếu dùng ở
tuổi thai trước 26 tuần (NC còn ít ở tuổi thai này)
•Trước 24 tuần dung GL không hiệu quả trên chức năng
phổi vì lúc này phổi thai nhi chỉ có vài phế nang
nguyên phát.
•Một NC lớn nhất được báo cáo là 181 sơ sinh sinh từ
23 tuần 0 ngày đđến 23 tuần 6 ngày, người ta thấy rằng
có giảm tỉ lệ tử vong ở nhóm có dùng GL so với
nhóm không dùng GL nhưng tỉ lệ viêm ruột hoại tử9
9
và xuất huyết não thì giảm không đáng kể.


• Một soá cha mẹ chấp nhận can thiệp GL nếu họ sanh
trước 24 tuần mặc duø những trẻ sơ sinh sống sót
có tỉ lệ cao bất lợi trong cuộc sống lâu dài.
• Những trường hợp này cha mẹ đđã được tư vấn
tốt về tình trạng thai muốn lựa chọn sự cứu
sống tích cực của trẻ sanh trước 24 tuần thì ta có
thể tư vấn dùng GL trước sanh. Tuy nhiên cha
mẹ trẻ này cần đđược tư vấn rằng sự can thiệp
này có thể cho cơ may sống sót cho thai nhưng
nó làm tăng nguy cơ sống sót mà với những

suy yếu trầm trọng.

10

10


• Trong hội nghi của viện sức khỏe quốc gia Mỹ tuyên
bố rằng dùng GL sau 34 tuần chỉ cần nhắc đđến khi
có bằng chứng thai chưa trưởng thành phổi .
• Sau đđó có1 NC đánh giá suy HH trong việc
dung GL trước sanh ở những trường hợp MLT tại tuần
lễ 37 , tiến hành trên 998 sản phụ có dùng
GL và không dung GL tại tuần 37 hay hơn. Hai liều
betamethasone đđược dùng 48 giờ trước mổ. Tỷ lệ
chung trong vấn đđề suy HH ( bao gồm cả việc thở
nhanh thoáng qua của trẻ )thì thấp trong nhóm
có dùng GL ( 2,4% so với 5,1%, RR0,46 ).
• Tuy nhiên, số liệu hậu quả thần kinh lâu dài thì
không đđược ñaùnh giaù.
11

11


• Trong thuù vật , tiếp xuùc GL trước sanh làm gia
tăng tb chết trong sự phân bào của não tại thời
đđiểm tiếp xúc.
• Trong người, sự phân chia thần kinh thì hòan tất
trước 24 tuần, ngòai trừ tiểu não vả thể răng. Sau

đó, sự phân chia hầu hết các loại tb bao gồm
cả tb glia, đđặc biệt tb oliodendroglial, mà chịu
trách nhiệm đhình thành lớp myelin. Khi cơ thể
người đủ tháng, đđỉnh trướng thành não xảy ra.
Quá trình phát triển này có thể làm cho đnão
đủ ngày bị tổn thương nhiều hơn ( nếu dùng GL
sau 34 tuần ) do steroid làm chết những tb não.
Do đó đđối với thai > 34 tuần chỉ dùng GL khi có
bằng chứng phổi chưa trưởng thaønh.
12

12


Thời đđiểm dung GL:
•GL tiền sản nên dùng cho tất cả sản phụ có nguy cơ cao
sanh non trừ khi sp sắp sanh ( ví dụ sanh trong vòng 1-2
giờ ). Dùng 1 liều trước sanh cũng đđược đđề nghị khi thời
đđiểm sanh không xác đđịnh đđược giữa hai liều đđiều trị.
•Vì quan sát cho thấy những thuận lợi ở trẻ sơ sinh xảy trong
vòng vài giờ sau khi dung GL. Cấy tb cho thấy cholin bắt
đñầu kết hợp chặc chẽ thành phospholipid sau 6 giờ và đạt
đđỉnh sau 48 giờ. Trên cừu non hiệu quả trên phổi quan sát
thấy sau 8 giờ và đạt đỉnh sau 15 giờ , giảm cả albumin phổi
và áp suất thông khí, đđồng thời làm tăng tối đđa thể tích
phổi. Thêm vào đó, những đđứa trẻ nhận 1 liều
betamethasone nhưng sanh trước liều thứ hai cho 1 kết quả tốt
hơn những trẻ không dùng GL trước sanh. Vì vậy , GL trước
sanh không nên không làm nếu dự đđóan sanh sẽ xảy ra
13

trước khi hòan tất liều thuốc đầy đủ.
13


Sự an tòan của 1 đợt đđiều trị:
Dùng 1 đợt đđiều trị GL tiền sản thì an tòan trên thai nhưng
có một số nguy cơ trên 1 vài trường hợp phụ nữ mang
thai.
Trên thai vả trẻ nhỏ: không có ghi nhận tác dụng bất lợi
trên thai nhi như làm giảm thể tích phổi, chậm phát triển hệ
thần kinh, chậm phát triển, nhiễm truøng sơ sinh hoặc ức chế
tuyến thượng thận trên lâm sàng khi dùng 1đđợt điều trị GL
tiền sản.
-Dùng GL có thể làm thay đổi nhịp tim thai thóang qua và
sẽ trở về bình thường sau 4 đến 7 ngày. Nhịp tim thai thường
thấy nhất là giảm biên độ dao đđộng vào ngày 2 và 3. Hô
hấp và cử động của thai cũng giảm nên nó có thể làm giảm
biophysical profile ( BPP ) hoặc có NST không đđáp ứng. Tuy
nhiên trong NC nhóm - chứng ở người, không ghi nhận sự giảm
cảm nhận cử đđộng thai trên những sản phụ duøng GL
14

14


• Những thay đđổi này có thể phản ánh 1 đáp
ứng sinh lý của não với GL
• Thêm nửa, cũng có thể là hậu quả của sự
tăng thóang qua kháng lực mạch máu và
huyết áp được khảo sát trên thú vật.

• Mặc dù những NC khác không chỉ ra ảnh hưởng
trên dạng sóng của tốc đđộ máu chảy trong
động mạch cuống rốn của thai nhi , đđộng
mạch não giữa, và ống tỉnh mạch.
• Trong 3 NC trên người chỉ ra có sự cải thiện
thoáng dòng chảy cuối tâm trương của
đđộng mạch rốn từ 63 % đđến 71%. Sự cải thiện
bắt đđầu khoảng 8 giờ sau dung liều đđầu tiên
15
và kéo dài trung bình 3 ngày.
15


• Nhửng trẻ non tháng có chậm phát triển nặng và
mất hoặc đảo ngược sóng cuối thì tâm trương của
đđộng mạch rốn không có đáp ứng tim mạch ổn
đđịnh đvới việc duøng GL của mẹ: 1 số biểu hiện sự cải
thiện 1 số khác thì không.
•

Nhóm không đáp ứng xuất hiện nguy cơ cao
tình trạng toan máu nặng trong tử cung hoặc chết. Tuy
nhiênn các NC này có số lượng nhỏ cần NC thêm.
Vì những ghi nhận trên cần đđánh giá tòan bộ tình
trạng lâm sàng đđể quyết đđịnh cho sanh hay dưỡng
thai thêm(vì NST không đáp ứng hay BPP thấp
trong vài ngày đđầu dùng GL ).

Theo dõi trẻ em và trẻ trưởng thành:
- 3-22 tuổi không khác biệt giữa 2 nhóm

- 30 tuổi có sự tăng đề kháng insulin
- Tuy nhiên số lượng NC nhỏ, cần NC thêm

16

16


Những ảnh hưởng treân mẹ:
- Hầu hết sp dung nạp với 1đợt GL. Điều trị không làm
tăng tử vong mẹ, viêm màng ối hoặc nhiễm trùng
hậu sản. Báo cáo có trường hợp phù phổi, trừng
hợp này có dùng chungvới thuốc giảm gò, đđặc
biệt trong trường hợp có viêm màng ối, truyền dịch
quá tải hoặc đđa thai. Betamethasone tự nó hoạt
đđộng mineralocorticoid thấp so với các loại C. khác
nên CHA không là chống chỉ đđịnh điều trị.
-Tăng đường huyết thóang qua có thể xảy ra ở
nhiều phụ nữ, tình trạng này xảy 12 g sau liều đđầu
tiên và có thể kéo dài 5 ngày.
- Tăng đđường huyết có thể nặng trong sản phụ bị
tiểu đđường nếu không theo dõi chặc và đñiều trị
17
kịp thời.
17


Những chế độ thayđđổi liều:
- Trên lâm sàng có nhiều tác giả tăng số đợt dùng,
tăng liều dùng, hoặc thay đđổi đđường dùng, nhưng không

những không có bằng chứng tốt hơn mà còn làm giảm
đđộ an tòan hoặc hiệu quả.
-Tăng liều: nhiều NC thấy rằng khi tăng liều
betamethasone thì không kèm theo sự tăng hiệu quả
trên sự suy hô hấp. Trên đa thai thì chúng ta có ít số
liệu trong dùng liều hiệu quả nhất. Liều chuẩn trên
đơn thai không nên tăng lên cho đa thai trừ khi bằng
chứng chứng minh vấn đề này
-Dùng đường tiêm tỉnh mạch: hiệu quả của GL trước
sanh qua đường tm thì không có NC trên người. Dùng
đường TM dẫn tới tác dụng tới đỉnh nhanh từ mẹ
sang con vì vậy gây ra sự tiếp xúc với GL ở con
18
không được duy trì liên tục.
18


- Đường uống: đã được để bn nhân ngoại trú có
thể dễ dàng thực hiện đầy đủ đợt điều trị. Trong
1 NC 170 sản phụ từ 24 đến 33 tuần có nguy cơ
chuyển dạ sanh non dùng 6mg Dexamethasone TB/
12gio * 4 lần hoặc 8mg uống/ 12 giờ * 4 Lần.
Không có sự khác biệt gì về tỉ lệ suy HH, nhưng
nhóm uống có nguy cơ xuất huyết não thất và
nhiễm trùng nhiều hơn, Nhiều tác giả kết luận
không nên cho uống thay cho chích bắp.
- Lập lại đợt điều trị: theo tài liệu của Liggin và
Howie không có sự khác biệt giữa nhóm dùng
thuốc và placebo trong suy HH sau thời điểm 7
ngày hay lâu hơn. Điều này đặt vấn đề không

biết có nên lập lại GL sau 7 ngaøy.
19

19


- Hiệu quả việc dùng nhiều liều GL trước sanh
phải tùy thuộc vào bằng chứng trên sự phát
của phổi, võng mạc, đề kháng Insuline, số lượng
cầu thận, phát triển bản thể, chu vi đầu, và đặc
biệt là sự phát triển của TKTW.
-Mặc dù GL thì cần thiết cho sự phát triển não
bình thường, sự tiếp tục lập lại GL trên thú vật
gây ra giảm trọng lượng của thân thể và của
não và làm chậm sự trưởng thành của nó. Sự
giảm trọng lượng và kích cỡ của não kéo dài
đến trưởng thành trong cả cừu và khỉ.
-Hậu quả của ảnh hưởng trên trọng lượng não
người trưởng thành thì không rõ. Thêm nửa, trong
loài linh trưởng khi cho liều GL lập lại của
Dexamethasone cho thấy sự giảm phát triển sau
sanh ở 1 năm tuổi, ngay khi cả trọng lượng lúc
sanh bình thường, và cũng suy yếu dung nạp glucose,
20

20


tăng insulin trong máu, tăng HA tâm thu và tâm trương, có
tăng tiết cortisone khi có stress nhẹ. Dùng nhiều đợt GL thì

không ảnh hưởng lên trục hạ đồi tuyến yên. Nồng độ
cortisone trong máu cuống rốn trẻ dùng lập lại GL thì tương
tự trẻ dùng 1 liều. Không có ảnh hưởng quan trọng trên
chuyển hóa xương. Có nhiều NC so sánh giữa dùng 1 liều
và lập lại mỗi tuần cho đến 34 tuần thì không có sự khác
biệt về suy HH, xuất huyết não. Nhưng có sự khác biệt về
trọng lượng thai, chiều dài, chu vi đầu và trong NC ghi nhận
có sự gia tăng trẻ bị bại não( 1case / 5case ) 5 trong 6 trường
sanh gần ngày hoặc đến ngày, 4 trong 6 trẻ trên nhận 4
liều GL hay nhiều hơn.
•Trong NC 1858 sản phụ từ 25 – 32 tuần, sau khi cho đợt 1 mà
sau 12 – 21 ngày chưa sanh và còn nguy cơ sanh non thì dược
cho đợt 2… Nhửng sp này được cho lập lại sau mỗi 14 ngày
cho đến tối là 33 tuần. Người ta thấy không có sự khác
biệt giữa dùng và không về tỉ lệ bịnh và tử vong chu sinh
nhưng có sự khác biệt có ý nghóa trong nhóm dùng thuốc
21
làchiều dài, trọng lượng trung bình, chu vi đầu của thai thấp.
21


Chọc ối sau điều trị Glucocorticoid:
Đây là test chuẩn để chẩn đoán trưởng thành phổi,
nhưng có lẽ không cần thiết trong trường hợp sau
dùng glucocorticoid. Bởi vì nó không có khả năng
phát hiện những thay đổi ít trong dịch ối và nó cũng
không chẩn đoán sự thay đổi trong cấu trúc của phổi.
Vở ối
Dùng glucocorticoid trong trường hợp này làm tăng nguy
cơ nhiễm trùng mẹ, thai và sơ sinh. Trong hội nghị NIH

tuyên bố nguy cơ nhiễmm trùng trong trường hợp này
thì không nặng hơn những nguy cơ do non tháng gây ra,
do đó họ đề nghị dùng glucocorticoid trong trường hợp
vở ối ở thai ≤ 32 tuần và không có bằng chứng
nhiễm trùng màng ối, và không dùng khi thai >32
tuần. Theo ACOG thì đề nghị trong khoảng 32 – 34 tuần
nếu có bằng chứng phổi chưa trưởng thành và không
có dấu hiệu nhiễm trùng
22

22


Điều trị surfactant:
-Dùng Surfactant sau sanh không thay thế cho
dùng glucocorticoid trước sanh.
-Trong thực tế, dùng glucocorticoid trước sanh
làm tăng hiệu quả của surfactant

23

23