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MAP ROZENBERG (sản PHỤ KHOA)
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Prise en charge de la M.A.P.
P.Rozenberg
C.H. Poissy-Saint Germain
Université Paris V
Prise en charge de la M.A.P.
Question préalable : Quelle menace ?
Travail prématuré ?
Rupture prématurée des membranes ?
Béance cervicoisthmique ?
==> Eradication du terme "M.A.P."
Le travail prématuré
Lutte contre la prématurité :
Peuton être satisfait ?
Incidence remarquablement stable depuis 20 ans
malgré la large diffusion des agents tocolytiques
Prématurité en France : 5.9%
10% avant 28 SA
20% entre 28 et 32 SA
Combat du corps médical contre la prématurité :
Efficacité douteuse et iatrogénèse probable
Dérive iatrogène
Tocolyses excessives :
Ampoules injectables de salbutamol 5 mg : 1.200.000
Ampoules injectables de salbutamol 0,5 mg : 198.000
Ampoules injectables de ritodrine : 100.000
Dérive iatrogène
Hospitalisations abusives :
Nombre de "M.A.P." hospitalisées / an
Durée moyenne de séjour
==> Non chiffrables
Dérive iatrogène
Comportements médicaux inutiles :
Comprimés tocolytiques :
progestérone (200.000),
salbutamol ou ritodrine (250.000 à 1.500.000)
Repos couché strict
Cales sous les pieds du lit...
Examen clinique non discriminant
Scores de risque décevants : V.P.P. = 17% à 34%
(Keirse, 1989; Shiono, 1993; Mc Lean, 1993)
ATCD d'AP : Récurrence = 15%
(Creasey, 1990)
T.V. systématique :
Pas de réduction de la prématurité
Augmentation des hospitalisations
(Buekens, 1994)
T.V. ou importance des C.U. en cas de "M.A.P." :
Faibles sensibilité et V.P.P.
(Iams, 1994; Iams, 1995; Copper, 1995)
Examen clinique non discriminant
Métaanalyse (King, 1988)
12 essais randomisés sur les tocolytiques :
Effet placebo marqué avec:
27% à 89% d ’accouchements > 48 h
37% d ’accouchements à terme
Quel travail prématuré ?
Patientes symptomatique :
- contractions utérines douloureuses
- modifications cliniques du col utérin
Nouveau concept :
Vrai ou faux travail prématuré
Identification d ’un groupe à haut risque
Nouvelle approche
Préalable indispensable à la réduction de la prématurité :
Meilleure identification des femmes à risque
Echographie endovaginale du col utérin
Dosage de la fibronectine fœtale
Echographie du col utérin
Voie vaginale :
coupe sagittale (OI, canal cervical, OE)
vessie vide
pression douce
Voie abdominale :
abandonnée
artéfacts liés au remplissage vésical
Col utérin normal
Longueur : 30 à 50 mm selon les auteurs
> 2500 patientes :
35.2 ±8.3 mm à 24 SA
33.7 ±8.5 mm à 28 SA
(Iams, 1996; N Eng J Med)
Orifice interne fermé (≤ 5 mm)
Absence de protusion des membranes
Col utérin pathologique
1 Travail prématuré : Raccourcissement du col
2 Incompétance cervicale :
Aspect en entonnoir de l'O.I.
Raccourcissement du col
3 Formes mixtes
Longueur échographique du col
Risque d ’accouchement prématuré
Seuil (mm)
Sn.
Sp.
VPP
VPN
Iams*
< 30
100% 44%
55%
100%
Gomez**
Š 18
73%
78%
67%
83%
Crane$
< 30
81%
65%
46%
90%
Rozenberg$$
Š 26
75%
73%
50%
89%
* Obstet Gynecol, 1994; ** Obstet Gynecol, 1994
$
Obstet Gynecol, 1997;
$$
Am J Obstet Gynecol, 1997
Comparaison TV/ Echographie du col
Risque d ’accouchement prématuré
L écho <30 mm
Sn
Sp VPP VPN
100% 44% 55% 100%
Dilatation 2 cm 62% 39% 40%
61%
Effacement50% 83% 39% 48% 78%
Iams (Obstet Gynecol, 1994)
Echographie du col
Au total :
V.P.P. : Meilleure identification des patientes à risque
(corticothérapie, transfert in utero ...)
V.P.N. : Réduction des tocolyses et des hospitalisation
(faux travail prématuré)
Utilisation systématique avant hospitalisation
La fibronectine fœtale
Protéine intervenant dans les processus de cohésion
tissulaire et de cimentation
Secrétée à l'interface materno-fœtale (placenta,
membranes) et dans le liquide amniotique
Normalement absente des sécrétions vaginales entre 22
et 37 SA
Présente dans les sécrétions vaginales en cas de travail
prématuré
par séparation du chorion de la caduque
par inflammation du chorion
La fibronectine fœtale
Auteur
Critère
étudié
Prévalence Sensib. Spécif. VPP
VPN
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
Lockwood Acc< 37 SA
(1991)
51.3
81.7
82.5
83.1
81
Morisson
(1993)
Acc< 37 SA
35.7
90
72
64
71
Iams
(1995)
A.P.Š 7j
32.3
93
82
29
99
Rozenberg
(1996)
A.P. Š 21j
35.7
85.7
90.5
75
95
La fibronectine fœtale
La FNf est utile pour discriminer
le vrai du faux travail prématuré
Excellente V.P.N.
(test négatif rassurant)
Echographie du col et FNf
Rizzo (1996) Rozenberg
(1997)
FNf
Echo
FNf
Echo
Sensibilité (%) 80.8
70.2
70.0
75.0
Spécificité (%)
83.6
80.3
69.6
73.2
VPP (%)
79.1
73.3
45.2
50.0
VPN (%)
85.0
77.7
86.6
89.1
Echographie du col et FNf
Publication de Rizzo :
L'échographie améliore la V.P. la FNf
Publication de Rozenberg :
La FNf et l'échographie sont équivalentes
L'association des 2 n'améliore que peu les V.P.
==>La FNf est utile en l ’absence d'échographie
Quels traitements ?
Corticothérapie
Tocolyse
Corticothérapie
Réduction des risques de la prématurité :
mortalité
HIV, leucomalacie
détresse respiratoire
Célestène : 12 mg IM répété après 24 heures
Délai d ’efficacité optimale : 7 jours
Nombre maximal de cures : 3 (consensus)
Tocolyse
Quels agents ?
Agonistes adrénergiques (ritodrine)
Inhibiteurs du flux calcique (nifédipine)
Antiinflammatoires non stéroïdiens (indométhacine)
Analogues de l ’ocytocine (atosiban)
