TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
HỆ CƠ XƯƠNG KHỚP


Mục tiêu
1. Trình bày đầy đủ các triệu chứng cơ năng
và thực thể thường gặp của hệ cơ xương
khớp.
2. Mô tả được cách thăm khám lâm sàng
một số khớp và cột sống thường gặp .


1. CƠ


1.1. Cơ năng

- Mỏi cơ- yếu cơ
+ Là dấu hiệu sớm làm bệnh nhân phải đi khám bệnh.
+ Cảm giác mỏi, nặng hoặc khó làm các động tác ở phần cơ bị tổn thương (cầm nắm, giơ tay lên
cao, chạy nhảy, đi đứng, nhắm mở mắt…), có thể phối hợp với rối loạn cảm giác (đau, tê bì, bỏng
rát…).
+ Các thuộc tính của triệu chứng: vị trí; diễn biến (cố định hay tăng dần); xuất hiện sau một vài
động tác hay hiện tượng chóng mỏi cơ gặp trong bệnh nhược cơ; yếu cơ xuất hiện từng giai đoạn,
từng chu kỳ gặp trong bệnh liệt cơ chu kỳ Westphale do giảm kali máu; yếu cơ tăng dần, nặng dần
trong bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển.
- Đau cơ
+ Khu trú (viêm cơ) hay lan tỏa khó xác định (bệnh tồn thân).
+ Chú ý một số vị trí đau của gân, bao gân, dây chằng rất dễ nhầm với cơ- xương- khớp.

- Chuột rút
+ Co cứng khơng chủ động một nhóm cơ, một cơ hay một số thớ cơ; co
cứng kèm theo đau và tạo nên tư thế cố định đặc biệt của phần chi do cơ ấy
chi phối.
+ Khi gắng sức, lạnh đột ngột, rối loạn điện giải...
- Các cơn co cứng cơ
+ Do giảm canxi máu, uốn ván, động kinh, ngộ độc Strychnin.
+ Thường cứng tất cả các cơ vân, có đau, kèm các dấu hiệu khác.
- Máy giật và run thớ cơ
+ Là hiện tượng co giật một phần của cơ (máy mắt, miệng…), không đau,
xuất hiện tự nhiên, kéo dài trong vài giây; ít có ý nghĩa, tâm lý.
+ Run thớ cơ là hiện tượng co của sợi cơ, thớ cơ với biện độ nhỏ và tần số
nhanh (lăn tăn) trong một thời gian ngắn, gặp trong tổn thương thần kinh
ngoại biên.


- Loạn trương lực cơ
+ Là hiện tượng khó khởi động, biểu hiện bằng khi
co cơ mạnh và đột ngột thì giãn cơ chậm và khó. Ví
dụ: Ở tay khi nắm chặt và đột ngột thì khó mở bàn
tay ra ngay. Ở chân khi giơ cẳng chân lên để chuẩn bị
chạy hay bước thì khó hạ xuống ngay…
+ Chỉ khu trú ở một cơ, không bao giờ lan tỏa ở
nhiều cơ (tay, chân, mắt, miệng…) và thường tăng
lên khi bị lạnh, cảm động.
+ Là dấu hiệu đặc trưng của một số bệnh loạn dưỡng
cơ tiến triển (bệnh Steinert, bệnh Thomsen).
- Khai thác tiền sử bản thân và gia đình
Nhằm phát hiện các bệnh bẩm sinh, các bệnh cơ có
tính chất di truyền, các bệnh khác kèm theo.



1.2. Thực thể

- Teo cơ
Teo cơ khu trú từng vùng (tổn thương thần kinh), đồng đều và đối xứng (loạn dưỡng cơ), do ít vận động (bệnh cơ xương khớp).
Dùng thước dây đo chu vi các đoạn chi để đánh giá mức độ teo cơ.
- Sưng to
+ Cơ to dần, đối xứng 2 bên, bóp vào chắc, khơng đau: là tình trạng giả phì đại (do xơ và mỡ) trong bệnh loạn dưỡng cơ
Duchènne.
+ Cơ sưng to, nóng, đỏ và đau: viêm cơ.
+ Cơ sưng to sau chấn thương: tụ máu trong cơ.
+ Sưng to nhanh cứng và dính: khối u.
+ Sưng to, cứng dần: viêm cơ cốt hóa.
+ Nổi cục lổn nhổn trong các cơ lan tỏa: một số bệnh ký sinh vật (giun xoắn, sán gạo….).
- Phản xạ cơ
+ Dùng búa phản xạ gõ trực tiếp vào cơ sẽ thấy cơ co; thường tìm phản xạ ở cơ nhị đầu cánh tay, cơ tứ đầu đùi…; phản xạ cơ mất
trong hầu hết các bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển.
+ Kích thích mà cơ co nổi thành cục kéo dài vài chục giây mới mất thì gọi là nút co cơ, gặp trong các bệnh có loạn trương lực cơ.


Teo cơ cẳng chân 2 bên


- Đánh giá cơ lực để tìm hiện tượng giảm cơ lực
Theo quy ước của hội y học Anh (Medical Research Council- MRC), cơ lực
chia thành 6 mức độ:
- Mức 5: Cơ lực bình thường.
- Mức 4: Giảm nhẹ, cịn khả năng chống đối.
- Mức 3: Giảm rõ, giữ được tư thế.

- Mức 2: Giảm nhiều, chỉ còn vận động khơng trọng lực.
- Mức 1: Chỉ cịn làm vài động tác nhỏ.
- Mức 0: Mất hoàn toàn cơ lực.
- Khám các bộ phận liên quan và toàn thân
Chú ý các biểu hiện toàn thân: nhiễm khuẩn, gầy sút…; khám các bộ phận
liên quan.


1.3. Một số hội chứng thường gặp trong bệnh lý cơ vân
1.3.1. Viêm cơ
- Do vi khuẩn
Sưng, nóng, đỏ, đau sau đó thành mủ; có hội chứng nhiễm trùng; chọc dị có mủ và vi khuẩn.
- Do miễn dịch (viêm da và cơ, viêm đa cơ)
Sưng đau, cứng chắc sau đó teo cứng; khơng bao giờ hóa mủ. Điện cơ thấy biến đổi hình dạng và thời gian, các xung điện
thế răng cưa thời gian dài. Sinh thiết thấy tổn thương viêm khơng đặc hiệu có nhiều lympho bào và thối hóa dạng tơ huyết.
1.3.2. Loạn dưỡng cơ
- Khơng có rối loạn trương lực (bệnh Duchènne):
Teo cơ ở gốc chi, đối xứng tăng dần, cơ lực giảm dần, có giả phì đại ở cẳng chân hay cẳng tay, phản xạ cơ mất, thời trị kéo
dài trên 40 mili giây, điện cơ có biên độ thấp, thời gian ngắn, nhiều đa pha, giao thoa tức khắc, các men trong máu tăng,
sinh thiết thấy các tế bào teo khơng đồng đều, có hiện tượng tăng sinh xơ và mỡ tạo tình trạng giả phì đại.
- Có rối loạn trương lực (bệnh Steinert, bệnh Thomsen):
Dấu hiệu loạn trương lực, có teo cơ và giả phì đại, phản ứng điện có hiện tượng cơ trương lực và điện trương lực, điện cơ
lúc nghỉ không ổn định…


1.3. Rối loạn chức năng vận động
- Hội chứng liệt chu kỳ do giảm kali máu
Liệt mềm hoàn toàn từng đợt, xét nghiệm có kali máu giảm, điện tâm đồ có dấu
hiệu giảm kali máu (sóng T và sóng U).
- Hội chứng co cứng cơ do giảm canxi máu: co cứng đau các cơ, bàn tay kiểu

đỡ đẻ, bàn chân duỗi thẳng, có dấu hiệu Chvostek và Trousseau, xét nghiệm
canxi máu giảm.
- Hội chứng nhược cơ
+ Hiện tượng chóng mỏi cơ biểu hiện ở mắt (sụp mi, nhai chóng mỏi), ở chân
tay… phản ứng co cơ liên tục Jolly (+).
+ Điện cơ thấy tần số vẫn đều trong khi biên độ giảm dần. Tất cả những dấu
hiệu lâm sàng và phản ứng điện giảm hay mất sau khi tiêm Prostigmin.


2. XƯƠNG


2.1. Cơ năng

2.1.1. Đau xương
- Đau khu trú (viêm xương, u xương…) hay lan tỏa nhiều nơi nhất là ở cột sống
và cánh chậu (loãng xương).
- Một số bệnh máu gây đau xương dài và cột sống (leucemie cấp, bệnh đa u tủy
xương, bệnh huyết sắc tố, bệnh thiếu máu tán huyết) hay bệnh ung thư nội tạng
(ung thư phế quản gây hội chứng thấp khớp, cận ung thư) mà nguyên nhân hiện
chưa biết rõ.
2.1.2. Gãy xương bệnh lý
Gãy tự nhiên hay sau va chạm, chấn thương rất nhẹ: loãng xương, đa u tủy
xương, ung thư di căn vào xương… ở các đốt sống được biểu hiện bằng tình
trạng lún đốt sống chèn ép vào tủy hay các rễ thần kinh.


2.2. Triệu chứng thực thể
2.2.1. Thay đổi về hình dáng và kích thước của xương
- Bệnh khổng lồ, to đầu chi trong u tuyến yên: xương to và dài hơn bình thường.

- Bệnh lùn do loạn sản sụn, do rối loạn chuyển hóa chất mucopoly saccarid (bệnh Morquio, Hurler…).
- Những dị dạng từng phần của cơ thể: loạn sản sọ, đầu, mặt, tay, chân, ngón, lồng ngực, cột sống… hoặc đơn độc
hoặc phối hợp với các dị dạng của các bộ phận khác.
2.2.2. Phát hiện những khối u của xương
Là một khối u đơn độc hay nhiều khối ở nhiều nơi. U xương có các đặc điểm sau:
- Cố định trên thân xương không di động.
- Mật độ thường rắn, đơi khi có thể mềm hay chắc (bệnh đa u tủy xương).
- Một số khối u ác tính phát triển nhanh thấy da căng bóng, giãn mạch dưới da, sờ vào thấy nóng.
2.2.3. Phát hiện các vùng xương bị hủy
Thấy ở sọ trong bệnh đa u tủy xương (hiếm thấy).
2.2.4. Trong trường hợp viêm xương
Thấy vùng xương viêm biến dạng, có lỗ rị chảy dịch mủ hay bả đậu.


Biến dạng 1/3 dưới x. cẳng
tay

VKDT


3. KHỚP


3.1. Cơ năng
3.1.1. Đau khớp
- Vị trí: đau tại khớp hay các phần cạnh khớp (cơ, xương, gân, dây chằng).
- Tính chất: đau cố định hay từng đợt, đau tăng dần và lan sang các vị trí
khác, đau đối xứng hai bên, đau có liên quan đến vận động, tư thế, thời tiết…
+ Đau do viêm (viêm mủ, viêm lao…): đau liên tục, tăng nhiều về đêm, kèm
sưng, nóng, đỏ…

+ Đau có tính chất cơ giới (thối hóa, dị dạng): đau tăng khi vận động, lao
động; giảm và hết khi nghỉ ngơi.
- Đau có tính chủ quan nên để lượng giá mức đau phải dựa vào nhiều phương
pháp và kết hợp với các dấu hiệu khác.


3.1.2. Hạn chế vận động
- Không làm được một số động tác của khớp và cột sống: không nắm được bàn tay, không co được cẳng tay, không giơ
tay lên cao…
- Nguyên nhân: đau do viêm khớp, dính khớp, tổn thương thần kinh, cơ, xương…
3.1.3. Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng
- Khi mới ngủ dậy, bệnh nhân thấy khớp cứng đờ khó vận động, chỉ sau một thời gian mới thấy mềm trở lại dễ vận
động hơn; hay gặp ở hai bàn tay và khớp gối.
- Thời gian kéo dài trên 1 giờ thường gặp trong viêm khớp dạng thấp.
3.1.4. Dấu hiệu phá gỉ khớp
Thối hóa khớp: lúc mới ngủ dậy hay khởi động (sau một thời gian nghỉ ngơi dài) thấy khớp (thường là cột sống và
khớp gối) vướng và khó vận động, nhưng chỉ sau vài động tác khởi động thì dấu hiệu này mất đi; người ta ví như khớp
bị gỉ và các động tác khởi động đã phá những “cặn gỉ” của khớp.
3.1.5. Các dấu hiệu khác
- Dấu lụp cụp (lạo xạo) khi vận động có thể thấy trong thối hóa khớp gối.
- Dấu hiệu bật lị xo (ngón lị xo): khơng do tổn thương ở khớp mà ở gân gấp ngón tay, gặp ở một số ngón tay, khi gập
hay duỗi ngón thấy khó và căng, chỉ sau khi cố gắng hết sức thì bật ra và làm được động tác.


3.2. Thực thể
3.2.1. Sưng khớp
- Khớp thay đổi hình dáng to hơn bình thường.
- Nguyên nhân: thay đổi đầu xương sụn khớp hay tổn thương phần mềm quanh khớp (bao khớp, màng hoạt
dịch, gân, dây chằng…).
- Sưng khớp do viêm (viêm khớp): khớp bị viêm có sưng, nóng, đỏ, đau. Có thể có dịch trong khớp (gối).

+ Viêm khớp cấp: Sưng, nóng, đỏ, đau rõ và mức độ nhiều, nhất là viêm do vi khuẩn sinh mủ (tụ cầu), viêm do
tinh thể (viêm khớp gút, vơi hóa sụn khớp…), thấp khớp cấp. Do sưng đau nhiều nên hạn chế vận động mọi
động tác.
+ Viêm khớp mạn tính: Mức độ sưng đau vừa phải, dấu hiệu nóng đỏ kín đáo, gặp trong các bệnh mạn tính
(viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp gút mạn, lao khớp…).
- Sưng khớp không do viêm: khớp sưng do những thay đổi của đầu xương sụn khớp, bao khớp, phần mềm
quanh khớp… mà khơng có biểu hiện viêm.
+ Chú ý các tính chất: ít hay nhiều khớp, khớp nhỏ hay khớp lớn, đối xứng hay di chuyển...


Viêm khớp

Tràn dịch khớp gối


3.2.2. Dị dạng và biến dạng khớp
+ Dị dạng: kết quả của những bệnh bẩm sinh (trật khớp háng bẩm sinh, khớp gối quặt ra hay
vào, bàn chân ngựa…).
+ Biến dạng: kết quả của những bệnh mắc phải (chấn thương, còi xương, viêm khớp, loạn sản,
khối u…) hay các tổn thương của thần kinh, phần mềm quanh khớp.
+ Dị dạng và biến dạng thể hiện bằng hình thái khớp bất thường và đặc biệt là những thay đổi
của trục khớp; ở cột sống là những thay đổi của đường cong cột sống (gù, vẹo, quá ưỡn…).
3.2.3. Thay đổi về động tác
- Khám động tác phải so sánh hai bên và so sánh với người bình thường.
- Khám động tác vận động chủ động (bệnh nhân tự làm) và vận động thụ động (thầy thuốc tác
động). - - Khi khám động tác của một khớp phải chú ý đến tất cả các khả năng vận động của
khớp đó (gập, duỗi, khép, dạng, xoay…) và nên dùng một thước đo góc để đánh giá khả năng
vận động.



3.2.4. Tràn dịch khớp
- Phần lớn các khớp lưỡng diện đều có một bao khớp, bên trong có màng hoạt dịch
và dịch khớp để bảo đảm chức năng vận động.
- Khi lượng dịch khớp tăng lên gọi là tràn dịch khớp.
- Tràn dịch khớp chỉ được thấy rõ ở khớp gối, cổ chân, một vài khớp khác.
3.2.5. Tìm các điểm đau
Phân biệt điểm đau của khớp và điểm đau của các đầu gân, lồi cầu nằm ngoài khớp.
3.2.6. Các dấu hiệu khác
- Dấu hiệu lụp cụp khi vận động.
- Các nang kén nổi to ở khớp do phình bao khớp (kén Baker ở khoeo chân, kén
hygroma ở khuỷu tay).
- Các u cục nổi quanh khớp: tophi, nốt thấp...


4. PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM MỘT
SỐ KHỚP


4.1. Khớp háng
Quan sát
Tư thế bệnh nhân đứng thẳng, nằm ngửa, ngồi xổm, đứng một chân và đi. Quan sát hình thái phần mềm
quanh khớp.
- Tư thế đứng thẳng: nếu tổn thương khớp háng nặng sẽ thấy bệnh nhân nghiêng về bên lành, các cơ bên
bệnh có thể teo nhẽo (cơ mơng, đùi…).
- Đứng một chân (nghiệm pháp Trendelenburg): vì đau, bệnh nhân không đứng được bên chân bệnh, nếu
đứng bên chân bệnh thì khung chậu sẽ lệch nghiêng về phía bên kia.
- Nằm ngửa: nếu tổn thương một bên háng, nằm ngửa với hai chân duỗi thẳng sẽ thấy lưng cong lên không
sát mặt giường (do hiện tượng chân bệnh nhân không duỗi được nên cột sống phải bù trừ bằng cong lên).
- Ngồi xổm: chân bên bệnh thường không co sát vào bụng được, nếu bệnh nặng bệnh nhân không thể ngồi
xổm được.

- Dáng đi khập khễnh của tổn thương khớp háng, khi bước lên bậc thang chân bên bệnh nhấc lên chậm và
khó.


Sờ nắn tìm các điểm đau và các thay đổi của phần mềm quanh khớp
Tìm các điểm đau ở mặt trước bẹn, phía trên mấu chuyển lớn, mặt trong bẹn và
vùng mông. Khám phát hiện ở vùng bẹn sưng to do tràn dịch khớp háng. Tìm hạch
to bất thường ở bẹn. Khám các cơ quanh khớp.
Khám các động tác
Quan trọng nhất. Khám với các tư thế đứng, nằm ngửa và nằm sấp, nên sử dụng
thước đo góc để đánh giá khả năng vận động cụ thể.
- Trước tiên cho bệnh nhân tiến hành một số động tác có tính chất tổng hợp để đánh
giá sơ bộ: cúi người ra phía trước, giạng hai chân, ngồi xổm…
- Lần lượt khá các động tác gấp, duỗi, khép, giạng và quay.