CỔ TRƯỚNG (nội)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (931.8 KB, 34 trang )
CỔ TRƯỚNG
Mục tiêu
1. Trình
bày được phân loại và cơ chế gây cổ trướng.
2. Mô tả được cách khám lâm sàng để phát hiện cổ
trướng.
3. Trình bày và phân tích được các đặc điểm cận lâm
sàng của cổ trướng.
4. Liệt kê được các nguyên nhân gây cổ trướng.
1. ĐẠI CƯƠNG
Thuật
ngữ cổ trướng hay báng để chỉ tình trạng
tích tụ dịch bệnh lý trong khoang phúc mạc, là
một trong những triệu chứng thường gặp trên lâm
sàng.
Bình thường ở nam giới khơng có hoặc có rất ít
dịch, ở phụ nữ có thể có khoảng 20 ml tùy thuộc
vào chu kỳ kinh nguyệt.
Những
nguyên nhân gây cổ trướng có thể chia làm
2 nhóm là cổ trướng liên quan với phúc mạc bình
thường và cổ trướng liên quan với phúc mạc bệnh
lý.
Nguyên nhân thường gặp nhất của cổ trướng là
tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan.
Trong các trường hợp cổ trướng không do xơ gan
thì có thể do lao màng bụng, ung thư màng bụng
hay viêm phúc mạc.
2. PHÂN LOẠI
Gồm
2 loại là cổ trướng tự do và
cổ trướng khu trú
3. CƠ CHẾ
3.1. Tăng
áp lực thủy tĩnh: thường gặp ở bệnh
xơ gan, tắc tĩnh mạch trên gan, tắc tĩnh mạch
chủ dưới, viêm màng ngoài tim co thắt, suy tim
phải.
3.2. Giảm áp lực keo: do giảm albumin, gặp
trong xơ gan, hội chứng thận hư, suy dinh
dưỡng, các bệnh lý mất đạm qua đường tiêu
hóa.
3.3. Tăng
tính thấm mao mạch phúc mạc: gặp
trong lao màng bụng, viêm phúc mạc do nhiễm
khuẩn, ung thư màng bụng.
3.4. Rò dịch vào khoang phúc mạc: gặp trong
cổ trướng do dịch mật, dịch tụy, dưỡng chấp,
nước tiểu.
3.5. Cơ chế khác: phù niêm, hội chứng Meigs,
lọc màng bụng.
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
4.1. Triệu
chứng cơ năng:
bệnh
nhân cảm thấy bụng to ra, căng tức nhiều nếu cổ trướng thành lập
nhanh và có thể gây khó thở.
Bệnh
nhân đầy bụng, đau bụng, rối loạn tiêu hóa, buồn nơn, kèm theo
cần chú ý hỏi về sốt, suy kiệt, chán ăn.
Tiền
sử cần tìm hiểu về nghiện rượu, lao phổi, truyền máu, viêm gan.
4.2. Triệu chứng thực thể
-
Nhìn: bình thường nếu cổ trướng lượng ít,
khi cổ trướng nhiều sẽ thấy bụng to ra, khi
nằm ngữa bụng bè ra và xệ xuống
khi đứng, rốn có thể lồi ra, da căng bóng.
-
Gõ:
nếu cổ trướng q ít có thể khó xác định,
sẽ xác định có cổ trướng khi gõ đục vùng thấp,
gõ đục tồn bụng khi cổ trướng nhiều
và gõ đục hình bàn cờ nếu cổ trướng khu trú.
- Sờ:
sờ bụng mềm nếu cổ trướng ít và căng nếu cổ trướng
nhiều,
sờ đau nếu nhiễm trùng dịch báng. Làm dấu hiệu sóng
vỗ (+) khi cổ trướng nhiều.
4.3. Chẩn đoán phân biệt
với
các nguyên nhân làm bụng to ra như
béo phì,
có thai,
u nang buồng trứng,
cầu bàng quang…
5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
5.1.
Siêu âm:
có thể phát hiện dịch với lượng ít vài chục ml,
gợi ý bản chất dịch (thuần trạng, không thuần
trạng),
gợi ý nguyên nhân (đo đường kính tĩnh mạch
cửa, nhu mơ gan…)
5.2.
CT scan bụng: chẩn đoán tốt hơn
nhưng đắt tiền.
5.3. Chọc dịch cổ trướng:
an tồn, ít biến chứng, rất cần thiết để chẩn
đốn, thường lấy 20-50ml.
Ngồi ra cịn chọc tháo khi cổ trướng quá
căng gây khó thở.
5.3.1.
Quan sát dịch cổ trướng:
dịch mờ hoặc đục gợi ý nhiễm trùng,
dịch máu có thể do chấn thương hoặc
ung thư,
dịch đục như sữa gặp trong cổ trướng
dưỡng chấp.
5.3.2. Các xét nghiệm cần làm
5.3.2.1.
Đếm tế bào dịch cổ trướng:
đếm bạch cầu thường dưới 250 bạch cầu/mm3, bạch
cầu tăng trên 250 bạch cầu/mm3 trong các bệnh viêm
nhiễm phúc mạc,
bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong viêm phúc
mạc nhiễm khuẩn nguyên phát hoặc thứ phát.
Bạch cầu lympho chiếm ưu thế trong lao màng bụng
hoặc ung thư màng bụng.
Khi cổ trướng là máu thường do chấn thương, chạm
mạch, ung thư, ít khi là lao.
5.3.2.2. Albumin và protein tồn phần
Tính
độ chênh albumin huyết thanh - dịch màng bụng
(SAAG: serum-ascites albumin gradient)
SASG = albumin huyết thanh – albumin dịch màng bụng.
≥1,1g/dl là có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
<1,1g/dl là khơng có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Ngồi ra cịn xét nghiệm protein dịch màng bụng. Trước
kia dựa vào protein dịch màng bụng phân loại dịch thấm,
dịch tiết. Khi protein dịch trên 25g/l là dịch tiết, khi dưới
25g/l là dịch thấm.
Kết
hợp SAAG và protein dịch màng bụng để gợi ý
nguyên nhân:
SAAG ≥1,1g/dl, protein dịch màng bụng cao trên
25g/l thường do suy tim phải.
SAAG ≥1,1g/dl, protein dịch màng bụng thấp
thường do xơ gan.
SAAG <1,1g/dl, protein dịch màng bụng cao thường
do bệnh lý ác tính, lao.
SAAG<1,1g/dl, protein dịch màng bụng thấp thường
do hội chứng thận hư.
5.3.2.3.
Nhuộm Gram và cấy: nên cấy tại
giường bệnh nhân có thể tăng độ nhạy lên 85% ở
những bệnh nhân có tăng bạch cầu đa nhân trung
tính trong dịch cổ trướng so với 50% của phương
pháp đĩa thạch cổ điển.
Trong viêm phúc mạc nguyên phát cấy chỉ mọc
1 loại vi trùng.
Trong viêm phúc mạc thứ phát có thể có ≥ 2 loại
vi trùng.
5.3.2.4.
Cell block:
tìm tế bào dị dạng.
Độ nhạy gần 100% trong ung thư
màng bụng nguyên phát
60% với ung thư di căn màng bụng.
5.3.2.5.
Các xét nghiệm khác
- Định lượng amylase dịch cổ trướng nếu
nghĩ do bệnh tụy.
- Glucose và LDH có thể giúp phân biệt viêm
phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát hay thứ
phát.
- Glucose thường giảm trong lao màng bụng.
-
Nồng độ bilirubin dịch màng bụng cao hơn
nồng độ trong huyết thanh gợi ý thủng đường
mật.
- Creatinin tăng cao gợi ý rò nước tiểu từ bàng
quang hoặc niệu quản.
- Lao màng bụng: PCR lao có thể dương tính
nhưng độ nhạy thấp, định lượng adenosine
deaminase (ADA) có giá trị chẩn đốn lao
màng bụng.
5.4. Nội soi ổ bụng và sinh thiết
màng bụng
- Thực
hiện khi khơng tìm thấy ngun
nhân gây cổ trướng và đã làm tất cả xét
nghiệm khác.
- Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lao
màng bụng và ung thư màng bụng.
