VIÊM nội tâm mạc NHIỄM TRÙNG (nội BỆNH lý)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.69 MB, 60 trang )
VIÊM NỘI TÂM MẠC
NHIỄM TRÙNG
Định nghĩa
Tình trạng viêm có lt và sùi do sự lan tràn của VK gây
bệnh từ ổ nhiễm trùng khu trú ở nội tâm mạc và nội mạc
ĐM
Thường xảy ra trên bệnh tim có sẵn, chênh lệch áp suất
xuyên valve lớn
Định nghĩa
Diễn tiến phụ thuộc vào
Mức độ nhạy của VK và độc tính của nó
Chẩn đốn và điều trị sớm?
Sang thương tim?
Cơ địa
SÙI
Phân loại
Phân loại:
VNTMNT trên van tự nhiên
VNTMNT ở người nghiện ma túy qua đường TM
VNTMNT trên van nhân tạo:
* ≤ 2 tháng sau thay valve: biến chứng hậu phẫu.
* Từ 2-12 tháng: nhiễm trùng BV khởi phát chậm
* >12tháng # nhiễm trùng cộng đồng/van tự nhiên
Đối tượng đặc biệt: mổ tim hở, chạy thận NT
Vi khuẩn
S.
viridans (30-65%), staphylococci, HACEK
(Hemophyllus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Eikenella, Kingella): hầu họng, da hơ hấp trên
S. bovis: tiêu hóa (polyp/u đại tràng)
Enterococci từ đường niệu dục
S. aureus → VNTMNT cấp
Pneumococcus, Streptococcus nhóm A, gonococcus
Hiếm: cầu khuẩn ruột, trực khuẩn gram âm
Nấm mốc, Ricketsia
Đường vào
Từ ổ tổn thương, VK gây NT huyết, du khuẩn huyết:
Hàm mặt: răng lợi, Amygdales
Da
Niệu dục
Tiêu hố
Thủ thuật
Thuốc: đường tĩnh mạch
Bệnh tim có sẵn
Mức đề kháng và miễn dịch
DỊCH TỂ HỌC
Ở Mỹ, TS mới mắc từ 1950-2000 3,6-7,0/ 100.000
Ở Pháp, 1991 và 1999 3,1 và 2,6 /100.000 dân
YTNC : nước công nghiệp chuyển từ thấp tim, tim BS
sang sử dụng ma túy TM, thoái hoá van người già, dụng
cụ trong tim, nhiễm trùng BV và lọc thận
Nam > nữ, tỉ lệ 2:1
Tuổi tăng từ 30-40/ đầu kỷ nguyên KS lên 47-69 hiện nay
TS mới mắc theo tuổi tăng từ 5/100.000 dân < 50 tuổi lên
15-30/100,000 dân hằng năm ở người 60-80 tuổi
50-75% VNTMNT trên van tự nhiên có bệnh lý có trước
CƠ CHẾ BỆNH SINH
VNTMNT bán cấp:
Nội mạc đã bị tổn thương
do dòng máu:
- tốc độ cao đập vào
- từ buồng áp lực cao vào
buồng áp lực thấp
- tốc độ cao qua lỗ hẹp
VK du khuẩn huyết bám vào
nội mạc tổn thương→ sùi
VNTMNT cấp: VK gây
nhiễm trùng trực tiếp
trên nội mạc lành (50%
khơng có bệnh tim)
SINH LÝ BỆNH
TC
cơ năng của NT, qua trung gian các cytokine
Biểu hiện LS của VNTMNT là do
– hậu quả phá hủy tại chỗ của nhiễm trùng trong tim
– thuyên tắc sùi nhiễm trùng; NM hoặc nhiễm trùng
– sinh sơi VK ở vị trí xa theo đường máu do du khuẩn
huyết liên tục
– phản ứng KT + VK gây lắng đọng PHMD
LS VÀ CLS
Bán cấp (Osler)
Bệnh tim có sẵn
VK ít độc lực
Triệu chứng từ từ
Sốt nhẹ ≤ 39,40C
Nhiễm trùng nơi xa: hiếm
Tiến triển tự nhiên: vài
tuần→vài tháng trừ khi
thuyên tắc lớn/vỡ túi
phình
Cấp
50% ở tim bình thường
VK độc lực cao S. aureus
Bệnh cảnh cấp và nặng
Sốt cao (39,4-400C)
Phá huỷ van nhanh
Nhiễm trùng theo đường
máu nơi khác ngồi tim
Khơng điều trị: tử vong
trong vài tuần
Sang thương janeway
Thuyên tắc nhiễm trùng
(Septic embolie)
Thuyên tắc nhiễm trùng
Osler nodes
Cấy máu, kháng sinh đồ
Cấy
máu + KSĐ: (+) trong VNTMNT 85- 95%
Bán cấp: 3 mẫu máu/24 giờ
– âm tính sau 48-72 giờ nên cấy thêm 2- 3 mẫu nữa
– BN đã dùng KS trước, cấy máu 24 - 48 giờ sau
ngưng KS để lâu một tuần (4 - 6 tuần: VK khó mọc,
nhiều loại mơi trường)
– Khơng cho KS theo kinh nghiệm nếu BN ổn định
Cấp:
3 mẫu cấy, 3 vị trí khác nhau, trong 2-3 giờ
trước khi điều trị theo kinh nghiệm
ECHO tim
ECHO tim: sùi, áp xe vòng van
Khi phát hiện nốt sùi → nguy cơ thuyên tắc cao, suy tim,
phá huỷ van
ECHO bình thường khơng loại VNTMNT
Phân biệt: Thối hố nhầy, đứt dây chằng, u nhầy nhĩ,
thrombus
Sùi có thể tồn tại 3 năm sau điều trị khỏi LS
SÙI VAN 3 LÁ
VNTMNT VAN 2 LÁ, ĐMC
CHẨN ĐỐN VNTMNT
TC ĐH DUKE sửa đổi
Tiêu chuẩn chính:
1/ Cấy máu:
(+) loại VK điển hình
–
–
–
–
–
S. viridans
S. bovis
S. aureus
Enterococcus
Nhóm HACEK
(+) bền bỉ: 2 lần cấy cách nhau >12 giờ hoặc 3-4 lần cấy với mẫu đầu và mẫu
cuối cách nhau ≥ 1 giờ
Chỉ 1 lần cấy máu (+) với C Burnetti hoặc hiệu giá kháng thể >1/800
2/ Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc:
ECHO tim điển hình
Mãnh sùi di động, hoặc
Abscess hoặc
Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc
Hở van mới xuất hiện
CHẨN ĐỐN VNTMNT
TC ĐH DUKE sửa đổi
Tiêu chuẩn phụ:
1/ Có tổn thương dễ gây VNTMNT hoặc người nghiện ma túy
2/ Sốt ≥38oC
3/ Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc ĐM, NM phổi, phình mạch, XH
nội sọ, XH niêm mạc mắt, tổn thương Janeway
4/ Hiện tượng MD: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, RF
5/ Cấy máu (+) nhưng không đạt TC chính, bằng chứng huyết thanh
học của NT đang hoạt động tương ứng VK gây bệnh
6/ Siêu âm phù hợp với VTMNT nhưng khơng đạt TC chính
CHẨN ĐỐN VNTMNT
TC ĐH DUKE sửa đổi
Chẩn đốn xác định: Khi có
Cấy được VK trong sùi, cục tắc mạch, áp xe,
hoặc
2 TC chính hoặc
1 TC chính kèm 3 TC phụ hoặc
5 TC phụ
Có thể VNTMNT: Khơng đủ TC xác định, nhưng
cũng khơng thuộc vào nhóm loại trừ
1 chính và 1 phụ hoặc
3 phụ
