ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN
TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở
BỆNH NHÂN XƠ GAN


VARICES AND VARICEAL HEMORRHAGE

Cirrhosis
Resistance to
portal flow

Portal
pressure

Splanchnic
arteriolar
resistance
Portal blood
inflow

Varices

Variceal
Growth


Xếp loại TMTQ giãn theo phân loại của
Beppu và hội nghiên cứu TALTMC của
Nhật Bản
Độ 1: các búi TMTQ giãn có kích
thước nhỏ, thẳng, nhưng mất khi bơm

hơi
Độ 2: có vài búi TMTQ giãn,còn
ranh giới giữa các niêm mạc, bơm hơi
không mất
Độ 3: các búi TMTQ giãn to mất
ranh giới giữa các niêm mạc TQ


VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY

SỰ GIA TĂNG ĐƯỜNG KÍNH TĨNH
MẠCH THỰC QUẢN

No varices

Small varices
7-8%/year

Large varices
7-8%/year


PREVALENCE OF ESOPHAGEAL VARICES IN CIRRHOSIS

Tần suất giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan
100
80
60

%


40
20
0

Overall

Child A

Child B

Child C


PROGNOSTIC INDICATORS OF FIRST VARICEAL HEMORRHAGE

Chảy máu búi giãn
Dự đoán chảy máu:
• Kt búi giãn

• Red signs
• Child B/C

Varix với dấu đỏ


KIỂM TRA GIÃN TMTQ
• KHUYẾN CÁO KIỂM TRA GIÃN TMTQ
• AASLD:
• Tất cả bn với xơ gan Child B/C

• Child A với dấu hiệu của TALTMC
(TC<140,000, PV >13mm, or các bằng
chứng thêm vào)


PREVENTION OF VARICEAL DEVELOPMENT

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ
Không giãn TMTQ
Giãn TMTQ
không chảy máu
Giãn TMTQ có
chảy máu
Ngăn ngừa chảy
máu tái phát

Ngăn ngừa giãn TMTQ
phát triển


MANAGEMENT OF PATIENTS WITHOUT VARICES

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ
Khơng giãn TMTQ
Giãn TMTQ
khơng chảy máu
Giãn TMTQ có
chảy máu
Ngăn ngừa chảy
máu tái phát


Không có đt chuyên biêt
NS mỗi 2-3 năm or 1 năm


PREVENTION OF FIRST VARICEAL HEMORRHAGE

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ
Khơng Giãn TMTQ
Giãn TMTQ
khơng chảy máu
Giãn TMTQ có
chảy máu
Ngăn ngừa chảy
máu tái phát

Ngăn ngừa chảy máu
lần đầu


MANAGEMENT OF PATIENTS WITH VARICES WHO HAVE NEVER BLED

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ
Không giãn TMTQ

Giãn TMTQ
không chảy máu
Giãn TMTQ có
chảy máu
Ngăn ngừa chảy

máu tái phát

Quản lý tùy thuộc vào kích
thước búi giãn TM


MANAGEMENT OF PATIENTS WITH MEDIUM/LARGE VARICES WITHOUT PRIOR HEMORRHAGE

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ
Không giãn TMTQ
Giãn TMTQ độ I
không chảy máu
Độ II/III
khơng chảy máu
Giãn TMTQ có
chảy máu
Ngăn ngừa chảy
máu tái phát

1) Sử dụng β-blockers
(propranolol, nadolol)
2) Nội soi cột thắt TMTQ ở bn
không dung nạp với β-blockers


MANAGEMENT OF PATIENTS WITH SMALL VARICES WITHOUT PRIOR HEMORRHAGE

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ
Không giãn TMTQ
Giãn TMTQ độ I

không chảy máu
Độ II/ III
khơng chảy máu
Giãn TMTQ có
chảy máu
Ngăn ngừa chảy
máu tái phát

? Ngăn ngừa TM phát triển


MANAGEMENT OF PATIENTS WITH SMALL VARICES WITHOUT PRIOR HEMORRHAGE

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ
Không giãn TMTQ
Giãn TMTQ độ I
không chảy máu
Độ II/III
khơng chảy máu
Giãn TMTQ có
chảy máu
Ngăn ngừa chảy
máu tái phát

• Lập lại NS mỗi 1-2 năm
• Beta-blockers?


CONTROL OF ACUTE VARICEAL HEMORRHAGE


ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ
Không giãn TMTQ
Giãn TMTQ độ I
không chảy máu
Độ II/III
không chảy máu
Giãn TMTQ có
chảy máu
Ngăn ngừa chảy
máu tái phát

Kiểm sốt chảy máu


TREATMENT OF ACUTE VARICEAL HEMORRHAGE

Điều trị chảy máu TMTQ cấp
Điều trị chung:
• Truyền dịch duy trì thể tích tuần hồn
• Khơng truyền máu q mức( Hb khoảng 8g/l)
• Kháng sinh dự phịng (IV ceftriaxone 1gm daily)

Liệu pháp chun biệt:
• Các thuốc hoạt động trên mạch máu:
Somatostatin hoặc Octreotide
• Endoscopic therapy: Cột thắt, Chích xơ
• Shunt therapy: TIPS, shunt Phẩu thuật


ENDOSCOPIC VARICEAL BAND LIGATION


CỘT THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
• Kiểm sốt chảy máu khoảng 90%
• Tỉ lệ chảy máu tái phát 30%
• So sánh với chích xơ:
• Giảm chảy máu tái phát
• Làm giảm tỉ lệ tử vong
• Ít biến chứng hơn


MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ACUTE VARICEAL HEMORRHAGE

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ
Không giãn TMTQ
Giãn TMTQ độ I
không chảy máu
Độ II/III
khơng chảy máu
Giãn TMTQ có
chảy máu
Ngăn ngừa chảy
máu tái phát

1) Thuốc tác động trên mạch máu+ nội soi
điều trị + Kháng sinh dự phòng
2) TIPS / Shunt (liệu pháp cứu vãn)


PREVENTION OF RECURRENT VARICEAL HEMORRHAGE


ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GIÃN TMTQ
Khơng giãn TMTQ
Giãn TMTQ
khơng chảy máu
Giãn TMTQ có
chảy máu
Ngăn ngừa chảy
máu tái phát

1) β-blockers + ISMN or EVL
2) β-blockers + EVL thì tốt hơn
3) TIPS / shunt surgery


SUMMARY OF MANAGEMENT OF VARICES AND VARICEAL HEMORRHAGE

Evolution of
Varices

Level of
Intervention

Cirrhosis with no
varices
Pre-primary
prophylaxis

Management Recommendations
• Repeat endoscopy in 2-3 years
• No specific therapy



SUMMARY OF MANAGEMENT OF VARICES AND VARICEAL HEMORRHAGE

Evolution of
Varices

Level of
Intervention

Cirrhosis with no
varices
Small varices
No hemorrhage

Medium / large varices
No hemorrhage

Pre-primary
prophylaxis

Primary
prophylaxis

Management Recommendations
• Repeat endoscopy in 2-3 years
• No specific therapy
Small varices
• Repeat endoscopy in 1-2 years
• No specific therapy

• ? beta-blocker to prevent enlargement
Medium/Large varices
• Non-selective beta-blockers
• EVL in those who are intolerant to
drugs


SUMMARY OF MANAGEMENT OF VARICES AND VARICEAL HEMORRHAGE

Evolution of
Varices

Level of
Intervention

Cirrhosis with no
varices
Small varices
No hemorrhage

Medium / large varices
No hemorrhage

Variceal hemorrhage

Pre-primary
prophylaxis

Primary
prophylaxis


Management Recommendations
• Repeat endoscopy in 2-3 years
• No specific therapy
Small varices
• Repeat endoscopy in 1-2 years
• No specific therapy
• ? beta-blocker to prevent enlargement
Medium/Large varices
• Non-selective beta-blockers
• EVL in those who are intolerant to
drugs
• Endoscopic/pharmacologic therapy
• Antibiotics in all patients
• TIPS or shunt surgery as rescue therapy


SUMMARY OF MANAGEMENT OF VARICES AND VARICEAL HEMORRHAGE

Evolution of
Varices

Level of
Intervention

Cirrhosis with no
varices
Small varices
No hemorrhage


Medium / large varices
No hemorrhage

Pre-primary
prophylaxis

Primary
prophylaxis

• Repeat endoscopy in 2-3 years
• No specific therapy
Small varices
• Repeat endoscopy in 1-2 years
• No specific therapy
• ? beta-blocker to prevent enlargement
Medium/Large varices
• Non-selective beta-blockers
• EVL in those intolerant to drugs
• Endoscopic/pharmacologic therapy
• Antibiotics in all patients
• TIPS or shunt surgery as rescue therapy

Variceal hemorrhage

Recurrent variceal
hemorrhage

Management Recommendations

Secondary

prophylaxis

• Beta-blockers + nitrates or EVL
• Beta-blockers + EVL ?
• TIPS or shunt surgery as rescue therapy


GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY

Cách phân loại giãn tĩnh mạch dạ dầy (Sarin)