DINH DƯỠNG CẢI THIỆN ĐỀ KHÁNG INSULIN
TRONG TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG
TS Lâm Văn Hoàng BVCR


NỘI DUNG
1. Đề kháng insulin và tiếp cận đề kháng insulin

2. Dinh dưỡng và đề kháng insulin
3. Kết luận


ĐỀ KHÁNG INSULIN TRONG TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1931 : Wilhelm Falta đưa ra vấn đề đề
kháng insulin trong đái tháo đường type 2 ở
Viena
1336 : Harold Percival Himsworth chứng
minh cụ thể .
Đề kháng insulin được định nghĩa như sự
suy giảm đáp ứng của các cơ quan đích với
insulin

Updated: Jul 08, 2020 Samuel T Olatunbosun, MD, FACP, FACE; Chief Editor: George T Griffing, MD


ĐỀ KHÁNG INSULIN

Suy giảm độ nhạy cảm insulin qua
việc điều hịa glucose

Truyền tin insulin giảm khi có đề kháng insulin

• Cần lượng lớn insulin từ tuyến tụy và
đường tiêm nhằm giữ glucose ổn định
• Yếu tố nguy cơ bao gồm gene, béo phì, lối
sống ít vận động
• Yếu tố nguy cơ tim mạch, Đái tháo đường
tuýp 2, hội chứng chuyển hóa , PCOS,
NAFLD và tăng huyết áp
• Kèm với tình trạng tăng tiết insulin do tuyến
tụy tăng tiết để bù trừ
• Có thể xảy ra trước tình trạng đái tháo
đường và hội chứng chuyển hóa

Đề kháng insulin:
• Thừa cân/béo phì
• Viêm
• Tăng đường huyết , etc.

Wilcox G. Clin Biochem Rev. 2005;26(2):19-39.

Tế bào thay đổi làm giảm chất truyền tin
của insulin

Akt
= protein kinase B
GLUT4 = glucose transporter 4
Đề kháng insulinS
= insulin receptor substrate

PDK1
= 3-phosphoinositide-dependent protein kinase 1
PKC
= protein kinase C
PIP3
= phosphatidylinositol triphosphate
PI3K
= phosphatidylinositol 3-kinase

4


CÁC BỆNH LÝ VÀ HORMON LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ KHÁNG INSULIN

Glucagon

Estrogen,
Progesterol ,
Testosteron
Leptin,Ghrelin

CORTISOL
GH
CÁC HORMON
LIÊN QUAN ĐẾN
ĐỀ KHÁNG
INSULIN :

Thyroid


GLP, GLP1,
Amylin

Epinephrin


NGUYÊN NHÂN ĐỀ KHÁNG INSULIN VÀ CÁC BIỂU HIỆN LIÊN QUAN LÂM SÀNG


TIẾP CẬN ĐỀ KHÁNG INSULN

/>

ĐÁNH GIÁ ĐỀ KHÁNG INSULIN VÀ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

• Nghiệm pháp kẹp ĐH– insulin. The
‘euglycaemic –hyperinsulinaemic
clamp’ (EHC) (DeFronzo et al. 1979)
• Đánh giá chỉ số HOMA- HOMA IR
• Đánh giá chỉ số Quicki


DINH DƯỠNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ KHÁNG INSULIN


ĐỀ KHÁNG INSULIN VÀ CHUYỂN HÓA CARBOHYDRATE
Các loại carbohydrate khác nhau gây tiết insulin khác nhau

High glycemic index


Gây tăng đường huyết cao

• Tăng nhu cầu insulin
• Trong bối cảnh đề kháng insuline,
cơ thể cần tiêt nhiều insulin để bù
trừ
• Khi insulin rối loạn chức năng,
chuyển hóa glucose bị gián đoạn,
làm tăng glucose trong máu

Wilcox G. Clin Biochem Rev. 2005;26(2):19-39.

10


ĐỀ KHÁNG INSULIN VÀ CHUYỂN HÓA CARBOHYDRATE
Các loại carbohydrates tác động lên sự tiết insulin khác nhau

Chỉ số đường
huyết thấp

Gây tăng đường huyết ít và chậm
Nhu cầu insulin thấp
Tinh bột kháng

Chất xơ (tan / khơng tan)

Khơng được tiêu hóa ở ruột non
mà đến trực tiếp đại tràng—cơ
chất cho quá trình lên men tại đại

tràng (như chất xơ trong bữa ăn)

Tác động gián tiếp trên tiết và
hoạt động insulin— ảnh hưởng
trên nhu động ruột, thời gian di
chuyển, chậm hấp thu glucose

Giảm đường huyết sau ăn và đáp ứng insulin

Wilcox G. Clin Biochem Rev. 2005;26(2):19-39.

11


ĐỀ KHÁNG INSULIN VÀ CHUYỂN HÓA CHẤT BÉO

Trong IR, gan chuyển hóa
chất béo thành ketone,
và dùng ketone tạo năng
lượng do insulin khơng có đủ
để chuyển glucose thành năng lượng

Tăng ly giải
mỡ và tạo
ketones

Giảm tổng
hợp mỡ và
thải ketones


• Tăng acid béo tự do trong máu
làm tăng triglycerides trong máu
• Acid béo tự do quá nhiều gây
lắng đọng mỡ tại tim và gan
Savage DB, et al. Physiol Rev. 2007; 87(2):507-520; Garg A. Am J Clin Nutr. 1998;67(3 Suppl):577S-582S; Thomsen C, et al. Am J Clin Nutr. 2003;77(3):605-611.

12


ĐỀ KHÁNG INSULIN VÀ CHUYỂN HÓA CHẤT BÉO

Tương tự carbohydrates,
loại chất béo cũng cần được quan tâm
Bữa ăn giàu acid béo đơn khơng no (MUFA)
1
giúp cải thiện kiểm sốt đường huyết
• MUFA tăng tiết GLP-1, làm giảm đường huyết do cải thiện đáp ứng
với insulin
• MUFAs cải thiện các thành phần mỡ máu
Garg A. Am J Clin Nutr. 1998;67(3 Suppl):577S-582S; Thomsen C, et al. Am J Clin Nutr. 2003;77(3):605-611.
13


PHÂN TÍCH GỘP TRÊN 12 NGHIÊN CỨU
ĐÁNH GIÁ : Hiệu quả của MUFA với tỷ lệ > 12% so với < 12 % trong khẩu phần ăn ảnh hưởng đến
các chỉ số Cân nặng, vịng eo, các chỉ só lipid, huyết áp

KẾT QUẢ: Giảm lượng mỡ –1.94 kg (confidence interval –3.72, –0.17), p = 0.03],
Giảm huyết áp tâm thu [2.26 mm Hg (confidence interval –4.28, –0.25), p = 0.03]
Huyết áp tâm trương –1.15 mm Hg (confidence interval –1.96, –0.34), p = 0.005]

Trong nhóm khẩu phần ăn có tỷ lệ MUFA > 12% MUFA.

14


ĐỀ KHÁNG INSULIN VÀ CHUYỂN HÓA PROTEIN
→ Khi đề kháng insulin, tình trạng đồng hóa bị ức chế,
nên protein bị hủy tại cơ cùng lúc với tình trạng
giảm tổng hợp cơ gây nên tình trạng suy mịn cơ 1
• Lắng đọng mỡ trong cơ làm nặng tình trạng đề
kháng insulin, gây hủy cơ nhiều hơn
→ Lượng mô cơ mất đi làm giảm hoạt động, dễ té ngã,
giảm năng lượng tiêu hao, tất cả làm giảm chất
lượng cuộc sống
→ Bữa ăn giàu protein và vận động có hiệu quả hiệp
đồng giúp cải thiện quá trình tổng hợp cơ cho bệnh
nhân đề kháng insulin do tuổi 2
• Vận động làm tăng tính nhạy cảm insulin ở bệnh
nhân Đái tháo đường

• Protein kích thích tiết insulin và thanh thải glucose
từ máu khi sử dụng glucose 4,5
1: Meex RCR, et al. Obes Rev. 2019;20(9):1205-1217; 2: Makanae Y, Fujita S. J Nutr Sci Vitaminol(Tokyo). 2015;61(suppl):S125-S127; 3: Dela F, et al. Diabetes. 1995;44(9):1010-1020; 4: El Khoury D, Hwalla N. Ann
Nutr Metab. 2010;57(1):59-67; 5: Gannon MC, et al. Metabolism. 1988;37(11):1081-1088.

15


VAI TRÒ Myo-inositol cải thiện độ nhạy cảm insulin qua hoạt hoá con đường
truyền tin của insulin

Người trưởng thành khỏe mạnh

Khi insulin gắn vào thụ thể tế bào, chuỗi
tín hiệu truyền tin của insulin được hoạt
hóa. Chuỗi truyền tin này liên quan đến
việc hoạt hóa PIP3 và AKT kích hoạt
kênh vận chuyển Glucose GLUT 4 hoạt
động. Khi đó kênh GLUT 4 sẽ mở để
glucose đi vào trong các tế bào

Bệnh nhân đề kháng Insulin

Đề kháng Insuline hay giảm nhạy cảm
insulin nghĩa là con đường truyền tin của
insulin bị ức chế kết quả là kênh vận
chuyển Glucose GLUT4 bị giảm hoặc bất
hoạt → khi đó kênh này khơng hoạt động
bình thường -> cản trở glucose không
vào được tế bào để được sử dụng

Inositol cải thiện nhạy cảm insulin

Myo-inositol cải thiện tính nhạy
insulin thơng qua việc kích hoạt
mở kênh GLUT4 -> giúp glucose
được vận chuyển vào tế bào

(@ Thừa cân, béo phì, Nhiễm trùng, tăng ĐH…)

1. Vargas E, et al. StatPearls Publishing; 2020.

3. Dang NT, et al. Biosci Biotechnol Biochem. 2010;74(5):1062-1067.

33
2. Bevilacqua A, et al. Int J Endocrinol. 2018;2018:1968450.
4. Yamashita Y, et al. J Agric Food Chem. 2013;61(20):4850-4854.


BỔ SUNG INOSITOL HỖ TRỢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
TỐT HƠN Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 2

Nghiên cứu 1*

Nghiên cứu 2**

2012
Trong 66 bệnh nhân T2D được bổ
sung inositol hoặc placebo kèm
thuốc uống hạ đường huyết trong 12
tuần , nhóm inositol cải thiện đáng
kể :

2016
Một nghiên cứu thử nghiệm trên
20 bệnh nhân T2D có HbA1c từ
7-10%, sau 3 tháng điều trị bổ
sung kèm thuốc uống hạ đường
huyết, thay đổi so với thời điểm
ban đầu :

• HbA1c trung bình thấp hơn

0.65 so với 0.01
• Đường huyết đói thấp hơn
52.58 so với 2.21
• Đề kháng insulin (HOMA-IR) thấp
hơn 6.08 so với 0.71

• FBG thấp hơn ở mức 32
mg/dL
• HbA1c thấp hơn 0.9%

2 nghiên cứu chứng minh
hiệu quả dựa trên các
tiêu chuẩn kinh điển
(FBG và HbA1c)
Nghiên cứu năm 2012
cho thấy việc bổ sung
làm giảm tính đề kháng
insulin

*Study 1: Kim et al. Ann Nutr Metab. 2012;60:1–5
**Study 2: Pintaudi et al. Int J Endocrinol. 2016;2016:9132052

17


BỔ SUNG MYO-INOSITOL
Một phân tích gộp gồm 4 nghiên cứu RCTs có
586 bệnh nhân, Guo et al. cho thấy :
• So với nhóm chứng, nhóm điều trị giảm đáng kể nguy
cơ mắc GDM

➢ RR=0.44, 95%CI [0.32, 0.62]; p<0.0001

• Đường huyết đói, sau ăn 1 giờ và 2 giờ của test dung
nạp glucose đường miệng giảm đáng kể trong nhóm
điều trị so với nhóm chứng
➢ Đói OGTT: MD (95%CI) = -0.18 (-0.24, -0.12);
p<0.00001

Bổ sung Myo-inositol làm
giảm nguy cơ mắc GDM và
các chỉ số của test dung nạp
đường huyết (OGTT) trên sản
phụ có nguy cơ cao mắc
GDM

➢ 1-h OGTT: MD (95%CI) = -0.55 (-0.81, -0.28);
p<0.00001
➢ 2-h OGTT: MD (95%CI) = -0.58 (-0.94, -0.23); p<0.001
1. Guo X et al. J Diabetes Complications. 2018 Mar;32(3):342-348.

18


TỔNG HỢP CÁC YẾU TỐ DINH DƯỠNG TIỀM NĂNG CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ
NHẠY INSULIN MÀ KHÔNG CẦN TIẾT CHẾ NĂNG LƯỢNG

→ n-6 PUFA
→ MUFA
→ Chromium1


→
→
→
→

TFA: Trans fat acid (1)
SFA: Saturated Fat acid
Đề kháng
Bữa ăn có GI cao
insuline
Bữa ăn nhiều mỡ
(>37% tổng năng lượng)

→ kẽm 2

Nhạy cảm
insulin

→ Inositol3
→ Bữa ăn có GI thấp
→ Chất xơ ngũ cốc
→ Bữa ăn giàu xơ
• Lên men ở đại
tràng
• Thay đổi vi sinh vật
đường ruột

Một vài yếu tố dinh dưỡng có khả năng tác
động làm tăng độ nhạy với insuline, độc lập
với vấn đề giảm cân nặng, bao gồm :

• Chromium
• Kẽm
• Inositol
• Acid béo (MUFAs và PUFAs)
• Chất xơ
Các yếu tố khác ảnh hưỡng đến đơ nhạy
cảm insulin :
• Tác động khác nhau của bữa ăn đa dạng
• Thay đổi cân nặng và khối mỡ
• Khơí nạc
• Vận động
• Mơi trường
• Thuốc
• Yếu tố di truyền

1. Suksomboon N et al. J. Clin Pharm Ther. 2014 Jun;39(3):292-306. 2. Bandeira VDS et al. J Trace Elem Med Biol. 2017;44:132–136. 3. Miñambres I et al. Clin Nutr. 2019 Jun;38(3):1146-1152.

Figure adapted from Weickert MO. Scientifica (Cairo). 2012;2012:424780. />
19


NGHIÊN CỨU BỔ SUNG BỮA ĂN THAY THẾ CÓ LỢI CHO
BỆNH NHÂN HAY KHÔNG ?


Bữa ăn được định sẵn
Phân bố Năng lượng

DSF


Thực đơn bữa tối

Bữa ăn phụ

• 40-45% từ carbohydrates

1-3 lần /ngày để thay thế với

17 lựa chọn kèm

Bao gồm

năng lượng tương đương

nguyên liệu, hướng

100 và 200

dẩn nấu và thơng tin

calorie

• 30-35% từ béo có <10%
từ béo no
• 1-1.5 gm/kg cân nặng từ
protein
• 14g fiber/1000 Kcal

Mottalib A et al. Nutr J. 2018;17(1):42. doi:10


dinh dưỡng


Dinh dưỡng liệu pháp
Nhóm A
Gặp chuyên viên
DD và Tiết chế

Cá nhân hóa
bữa ăn

Nhóm B

Nhóm C

Gặp chuyên viên
DD và Tiết chế

Gặp chuyên viên
DD và Tiết chế

Bữa ăn được
định sẵn

Nghiên cứu trên 108
thừa cân béo phì
Chia 3 nhóm
Theo dõi 16 tuần
Mottalib A, Hamdy O. et al. Nutr J. 2018;17(1):42. doi:10


Bữa ăn được
định sẵn

+

Gọi ĐT hàng tuần


Đặc điểm
Nhóm A

NhómB

NhómC

57 ± 10

61 ± 10

61 ± 9

36

44

47

11 ± 10

11 ± 6


11 ± 6

1.6 ± 0.8

1.9 ± 0.9

2.0 ± 1.1

35.4 ± 7.1

36.4 ± 9.4

33.9 ± 6.1

101.2 ± 20.7

105.4 ± 25.3

97.5 ± 16.3

8.15 ± 1.02

8.16 ± 1.20

7.99 ± 0.90

182 ± 69

176 ± 59


157 ± 33

Total cholesterol (mg/dL)

170 ± 42

172 ± 49

158 ± 47

HDL-cholesterol (mg/dL)

46 ± 11

44 ± 9

47 ± 13

LDL-cholesterol (mg/dL)

94 ± 37

95 ± 41

75 ± 36

152.4 ± 66.9

166.8 ± 97.5


158.3 ± 88.3

Tuổi (năm)
Giới (M%)
Thời gian mắc ĐTĐ (năm)
Số thuốc ĐTĐ
BMI (kg/m²)
Cân nặng (kg)
A1C (%)
Glucose đói (mg/dL)

Triglycerides (mg/dL)

There were no significant differences between groups at Baseline
Mottalib A et al. Nutr J. 2018;17(1):42. doi:10


A1C
0.4

Group A

0.2

Group C

Group B

A1C %


0

0.01

-0.2

-0.4

*

-0.6
-0.8

**

**

-001

-001

is significantly different between groups over time (p=0.0006)
-1 A1C
* p<0.01 and ** p<0.001 compared to Baseline
0
8

Weeks


Mottalib A et al. Nutr J. 2018;17(1):42. doi:10

**

16


Giảm cân
0

Group A
Group B
Group C

-1

-0.95
*

kg

-2

*

-3

-03 *

-4


-5

-03 *

* p<0.001 compared to Baseline

0
Mottalib A et al. Nutr J. 2018;17(1):42. doi:10

8

Weeks

16