Điều trị suy tim mạn kèm
bệnh thận mạn
(Chronic Heart Failure Treatment in
Patients with Chronic Kidney Disease)

BS NGUYỄN THANH HIỀN
BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
NGUYÊN BS BV NHÂN DÂN 115


NỘI DUNG
• Mở đầu:
– Tương quan suy tim-suy thận
– Ảnh hưởng của suy thận lên suy tim

• Lưu ý chẩn đốn suy tim/suy thận
• Điều trị:
– Ngun tắc và các biện pháp điều trị suy tim
– Lưu ý:
• Thuốc
• Khác

• Kết luận


Cumulative probability of heart failure in populations with chronic
kidney disease (CKD), dialysis, and a kidney transplant.

Heart failure in chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference . Kidney
International (2019) 95, 1304–1317

TƯƠNG QUAN SUY TIM-SUY THẬN
• RLCN thận là yếu tố tiên
lượng quan trọng đối với
diễn tiến lâm sàng của BN
suy tim.
ã Gn ẵ BN suy tim mn cú
ghi nhn bnh thận mạn,
được xác định khi Độ lọc
cầu thận ước tính (eGFR)
<60ml/min/1.73m2
• 30% đến 67% BN nội trú
với chẩn đốn Suy tim mất
bù có GFR <60
ml/phút/1.73m2
• Là bệnh đồng mắc thứ 6 ở
BN suy tim
Current Evidence on Treatment of Patients With Chronic Systolic Heart Failure and Renal Insufficiency: Practical Considerations
From Published Data. J Am Coll Cardiol 2014;63:853–71
J Cardiac Fail 2007;13:422e430
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure


ẢNH HƯỞNG CỦA SUY THẬN LÊN SUY TIM

Chronic kidney disease, worsening renal function and outcomes in a heart failure community setting: A UK national study. International Journal of
Cardiology 267 (2018) 120–127


ẢNH HƯỞNG CỦA SUY THẬN LÊN

SUY TIM
• Tình trạng tăng giữ muối nước là tác nhân đầu tiên làm
nặng suy tim ở bệnh nhân có bệnh thận mạn.
• Tình trạng kháng lợi tiểu và tăng tỉ lệ không dung nạp
thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone ở bệnh
nhân có bệnh thận mạn.
• Rối loạn nhịp thất có nguy cơ xảy ra nhiều hơn và ngưỡng
năng lượng cần để phá rung cũng cao hơn; vì vậy, những
bệnh nhân này có tỉ lệ thất bại điều trị cao hơn với các
thuốc chống loạn nhịp và hay máy cấy ghép phá rung.

Cardiorenal Syndromes: Pathophysiology to Prevention. International Journal of Nephrology Volume 2011, Article ID
762590, 10 pages doi:10.4061/2011/762590


Pathophysiology of heart failure (HF) in chronic kidney disease (CKD)
progressing to end-stage kidney disease (ESKD)

Heart failure in chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference . Kidney
International (2019) 95, 1304–1317


LƯU Ý MARKER CHẨN ĐỐN

Giá trị tiên đốn âm cao & rất tương đồng (0.94–0.98) ở cả nhóm bệnh
cấp tính lẫn khơng cấp tính (0.44–0.57), nhưng giá trị tiên đốn dương
thấp hơn ở cả 2 nhóm bệnh cấp tính (0.66–0.67) và k cấp tính (0.44–
0.57). Vì thế việc sử dụng NPs được khuyến cáo cho loại trừ Suy tim,
nhưng không thiết lập chẩn đoán.


Circ J 2010; 74: 1274 – 1282
ESC 2016


Algorithms for the use of BNP and NTproBNP in the diagnosis of heart failure: A) General
algorithm . B) Suggested cutoffs for BNP and NT-proBNP . C) Suggested lower and higher
cutoffs for BNP and NT-proBNP respectively according to glomerular filtration rate
• GFR <60 mL/min/1.73 m2:
-

BNP 200 pg/mL hoặc

-

NT-proBNP 1200 pg/mL
Cho khả năng chẩn đốn tốt

• Điểm cắt theo tuổi của NT-proBNP có thể sử
dụng với độ chính xác cao & khơng cần điều
chỉnh.
• Giảm đáng kể 20–40% nồng độ NP trong huyết
tương sau lọc máu .
• Ở bệnh nhân PD, nồng độ thấp đáng kể của NP

trong huyết tương đã được ghi nhận, khi so sánh
với bệnh nhân lọc máu, ủng hộ cho giả thuyết tải
lượng tim ở bệnh nhân PD có thể thấp hơn ở
bệnh nhân lọc máu.
Nefrologia. 2015;35(3):227-33; Katharina-Theme Nov 2017



Sử dụng điểm cắt cao hơn của NT-proBNP giúp chẩn
đoán chính xác hơn BNP
Potential BNP and NT-proBNP cut off levels for the
assessment of systolic heart failure
according CKD staging

Potential BNP and NT-proBNP cut off levels for the
assessment of systolic heart failure for
all CKD subjects

NP

Group

Optimal
cut
point
(pg/ml)

Sensitivity
10%

Specificity
10%

NP

Group


Optimal
cut
point
(pg/ml)

Sensitivity Specificit
10%
y
10%

BNP

Stage 3
CKD

146

60

65.9

BNP

Overall

217

64.2

70


BNP

Stage 4
CKD

309.4

60

78.4

BNP

Overall

254

61

785

BNP

Stage 5
CKD

491

60


88.2

BNP

Overall

300

55

82.1

NTproBNP

Stage 3
CKD

1505.8

72.2

92.7

NTproBNP

Overall

799


91.6

52.6

NTproBNP

Stage 4
CKD

7767.5

70

91.9

NTproBNP

Overall

1536

84.2

71.6

NTproBNP

Stage 5
CKD


11215.2

94.7

100

NTproBNP

Overall

4502

73.7

82.1

Jafri et al. BMC Nephrology 2013, 14:117


ĐIỀU TRỊ:
–Nguyên tắc và các biện pháp điều trị
suy tim:
• Giống ĐT suy tim chung
• Hạn chế làm chức năng thận xấu đi
• Theo dõi sát các tác dụng phụ của
thuốc

–Lưu ý:
• Thuốc
• Dụng cụ



TƯƠNG TÁC TIM THẬN VÀ
HIỆU QUẢ DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG

(1). Current Evidence on Treatment of Patients With Chronic Systolic Heart Failure and Renal Insufficiency: Practical Considerations
From Published Data. J Am Coll Cardiol 2014;63:853–71. (2) BRAUWLD’ HEART DISEASE 2015


Pharmacotherapy for the prevention and treatment of heart failure with
reduced ejection fraction in chronic kidney
disease (CKD) progressing to end-stage kidney disease (ESKD)

Heart failure in chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference . Kidney
International (2019) 95, 1304–1317


Total water cleared of urea according to various dialysis modalities and in normal
and kidney transplant recipient populations.

HD, hemodialysis; Kt/V, clearance of urea multiplied by dialysis duration and normalized for
urea distribution volume; PD, peritoneal dialysis; STD, standardized.
Heart failure in chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference . Kidney
International (2019) 95, 1304–1317



THEO DÕI VÀ CHỈNH LiỀU UC RAA

Clark AL, et al: Change in renal function associated with drug treatment in heart failure: national guidance. Heart 2019;105:904–910



Management of patients with AKI or worsening renal
function who are receiving RAAS inhibitor

Clark AL, et al: Change in renal function associated with drug treatment in heart failure: national guidance. Heart 2019;105:904–910


TÁC DỤNG CỦA ỨC CHẾ BETAADRENERGIC TRÊN BN BỆNH THẬN MẠN

Những thử nghiệm này cung cấp minh chứng rõ ràng về lợi ích và
nguy cơ liên quan đến Beta Blockers ở BN bệnh thận mạn tiến
triển, đặc biệt ở BN lọc máu, và báo cáo các phương pháp điều trị
cần thiết để giảm thiểu gánh nặng tử vong và tàn tật.

J Am Coll Cardiol 2011;58:1152–61


HẠN CHẾ LÀM CHỨC NĂNG THẬN XẤU ĐI

•

Lưu đồ thể hiện sự tương tác giữa suy tim mạn và suy thận dưới sự ảnh hưởng của
việc sử dụng lợi tiểu quá mức. Quá liều lợi tiểu có thể làm giảm cung lượng tim do thiếu
dịch, dẫn đến giảm đáng kể tưới máu thận và suy thận. Với tình trạng này, hệ RAS được kích
hoạt sản sinh ra Angiotensine II tác động trực tiếp lên tim gây ra stress trên hệ lưới nội chất
kéo dài, dẫn đến kích hoạt chết tế bào cơ tim và suy tim.

Cần quan tâm 2 vđ: kháng LT và CN thận xấu dần
(1) Circ Res. 2011;106:629-642. (2) Uptodate 2020



Relationship between change in eGFR during hospitalisation and
subsequent 60-day hazard for adverse events

Clark AL, et al: Change in renal function associated with drug treatment in heart failure: national guidance. Heart 2019;105:904–910


RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN VÀ SUY TIM:
NHÌN NHẬN KHƠNG HỀ GIẢN ĐƠN
Đánh giá lâm
sàng, hình ảnh
học và các chất
chỉ điểm sinh học

Suy giảm chức năng thận sẵn có và suy giảm chức năng thận
tiến triển theo thời gian thường được ghi nhận ở bệnh nhân suy
năng
tim cấp hay mạn Chức
tính.
thận nền? Khi hiện diện, cả hai tình trạng này đều
Suy giảm
ảnh hưởng xấuĐộđến
tỉtìnhlệ sống
cịn,đáptrong
đó chức
bệnhKhơng
nhân
có sẵn
nặng của

thay đổi
Sung huyết
năng
thận
trạng suy thận?
tiên lượng
ứng điều trị
bệnh Suy
thận
mạn
có
dự
hậu
xấu
hơn.
Theo
nhiều
nghiên cứu,
thống
qua
giảm
Suy thận khởi
chứcsuy giảm
tình trạng
năng thận có liên quan với những yếu
phát lúcchức
nào và
kéo dài bao lâu?
năng thận
tố như:

bệnh
thận
mạn sẵn có; tiền căn tăng huyết áp, đái
tiến triển
Tình trạng huyết
Suy giảm chức
Sung
huyết
Tiên lượng
và và việc
(WRF)
tháo đường;
tuổi động
cao
sử
dụng
thuốc lợi tiểu.
năng thận
sung huyết?

kéo dài

kéo dài

xấu hơn

Yếu tố khác

Những yếu tố quyết định và phân loại tình trạng suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân suy tim


European Heart Journal (2014) 35, 416–418


ĐT CHỨC NĂNG THẬN XẤU DẦN
▪ Tìm NN gây tổn thương thận khác (vd, thuốc gây độc
thận, tắc nghẽn đường tiểu…).
▪ BN có dấu hiệu or triệu chứng sung huyết nặng, đăc biệt
phù phổi, tiếp tục các biện pháp lấy bớt dịch bất chấp
thay đổi GFR. Nếu ALTMTT tăng, nên dùng tiếp lợi tiểu
▪ Nếu BUN tăng, Cre bt or tăng nhẹ, và BN còn quá tải
dịch, tiếp tục LT và theo dõi cẩn thận CN thận
▪ Nếu tăng Cre và có dấu hiệu thiếu dịch,trong lịng mạch:
• giảm or ngưng tạm thời LT và /or ACEi-ARBs
• cân nhắc bổ sung inotrop

▪ Nếu sung huyết vẫn tồn tại và không đạt được hiệu quả

Những BN này đòi hỏi phải đtrị LT hợp lý, đôi khi cần lọc máu liên tục :
LT,
▪
Kalicân
> 6,5nhắc siêu lọc or CTNT
▪
pH < 7,2
▪
Ure > 150mg/dl
▪
Cre > 3,4 mg/dl
Uptodate 2020. ESC 2016



LƯU Ý KHÁC: TĂNG KALI MÁU


THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ KHI TĂNG KALI
MÁU

Clark AL, et al: Change in renal function associated with drug treatment in heart failure: national guidance. Heart 2019;105:904–910