Nhầm Lẫn Thường Gặp
Trong Chẩn Đoán Bệnh
Parkinson
BSCKII Lê Minh
Cố Vấn Chuyên Môn
Khoa Thần Kinh, Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí
Minh

Hội Nghị Hội Lão Khoa Việt Nam
24-10-2020

EM-VN-101221

Bài trình bày này được tài trợ bởi Boehringer Ingelheim


Hình 1
• LiỆT RUN được
mơ tả lần đầu
tiên năm 1817
dựa trên 6 bệnh
nhân.
• Tên là BỆNH
PARKINSON(18
88)
• Thường xuất
hiện ở tuổi 60,
hiếm khi trước
40 tuổi.
• Bệnh Parkinson
xuất hiện sớm

có thể có
ngun nhân di
truyền.


ĐẶC ĐIỂM ĐẠI CƯƠNG CỦA
BỆNH PARKINSON
⚫

⚫

Bệnh Parkinson là bệnh thoái hóa của hệ
thần kinh trung ương hay gập nhất, chỉ đứng
hàng thứ nhì sau bệnh Alzheimer.
Đặc điểm bệnh học chính của bệnh
Parkinson là tình trạng MẤT CÁC NƠRON
DOPAMINERGIC tại PHẦN ĐẶC CHẤT ĐEN
(Substantia nigra-Pars compacta) và sự hiện
diện trong nơron của THỂ LEWY (LEWY
BODIES)

DW Dickson (2007). Neuropathology. In Rajesh Pahwa and Kelly E Lyon editors Handbook of Parkinson’s Disease 4 th
Edition, Informa healthcare, p195.


Đặc điểm đại cương của
bệnh Parkinson (tiếp theo)

Bên cạnh các triệu chứng vận động, bênh
Parkinson cịn có những biệu lộ lâm sàng

khác gọi chung là TRIỆU CHỨNG NGOÀI
VẬN ĐỘNG (Nonmotor symptoms) vốn
phản ánh sự thiếu hụt một số chất dẫn truyền
thần kinh thuộc các hệ thống khác ngoài hệ
dopamine như hệ glutamate, GABA,
acetylcholine, serotonin, endocannabinoid.


Tiếp cận chẩn đốn bệnh
Parkinson
⚫

Gồm có hai bước:
1.

2.

Xác định chẩn đoán HỘI CHỨNG
PARKINSON (PARKINSONISM)
Xác định chẩn đoán BỆNH PARKINSON
(PARKINSON DISEASE) là nguyên nhân của
HC Parkinson nói trên.

KR Chaudhuri, WG Ondo (2010). Parkinson’s disease. In Movement Disorders in Clinical Practice.
Springer-Verlag, p1.
S Fahn, J Jankovic, M Hallett (2011). Chapter 4 - Parkinsonism: clinical features and differential
diagnosis. In Principles and Practice of Movement Disorders second edition, Elsevier-Saunders.
RB Postuma, D Berg, M Stern, et al (2015). MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease.
Mov Disord 30(12):1591.



HỘI CHỨNG PARKINSON
Là một hội chứng trong đó có sự phối hợp của các
triệu chứng lâm sàng sau đây:
1.
Run lúc nghỉ
2.
Đơ cứng
3.
Cử động chậm
4.
Mất phản xạ tư thế
5.
Tư thế gấp
6.
Đóng băng


Acronym TRAP (câu thần chú
để dễ nhớ bằng tiếng Anh)
Bốn triệu chứng chính của hội chứng
Parkinson:
⚫ Tremor (run)
⚫ Rigidity (đơ cứng)
⚫ Akinesia (mất cử động)
⚫ Postural disturbances (rối loạn tư thế)


Triệu chứng của bệnh
Parkinson

Triệu chứng vận động

Triệu chứng ngoài vận động

Giảm cử động
Run lúc nghỉ
Đơ cứng
Mất thăng bàng tư thế
Đông cứng
Loạn trương lực bàn chân & ngón
chân
Hiện tượng bật-tắt (on-off)
Loạn động & loạn trương lực
muộn

Trầm cảm (50% bn)
Rối loạn lo âu
Rối loạn ngủ (mất ngủ, ngủ gà, rối
loạn hành vi giai đoạn ngủ động
mắt nhanh-RBD)
Ảo thị và ảo thính
Sa sút tâm thần
Rối loạn thần kinh tự trị
Tăng tiết chất nhờn ở da
Nuốt khó
Tiểu rắt,
Bón


CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG BỆNH

PARKINSON dựa chủ yếu trên bệnh
sử và khám thần kinh (MDS 2015)
1.

2.
3.

4.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG BỆNH
PARKINSON
TIÊU CHUẨN HỖ TRỢ CHẨN ĐOÁN (phụ lục 1)
CHỈ ĐIỂM CẢNH GIÁC CĨ THỂ KHƠNG PHẢI LÀ
BỆNH PARKINSON (Phụ lục 2)
TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ TUYỆT ĐỐI CHẨN ĐOÁN
BỆNH PARKINSON (Phụ lục 3)

RB Postuma, D Berg, M Stern, et al (2015). MDS clinical diagnostic criteria for
Parkinson’s disease. Mov Disord 30(12):1591.


Tiêu Chuẩn Chẩn Đốn Lâm
Sàng Bệnh Parkinson (MDS
2015)
⚫

Ít nhất phải có triệu chứng GiẢM CỬ ĐỘNG
(BRADYKINESIA) cùng với một trong hai
triệu chứng sau đây đi kèm:
⚫


⚫

RUN LÚC NGHỈ (RESTING TREMOR)
ĐƠ CỨNG (RIGIDITY)


PHÂN LOẠI CHẨN ĐOÁN LÂM
SÀNG BỆNH PARKINSON
THEO TIÊU CHUẨN MDS 2015
1.

2.

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG CHẮC CHẮN LÀ
BỆNH PARKINSON (clinically established
Parkinson disease) – Phụ lục 4
CHẨN ĐỐN LÂM SÀNG CĨ THỂ LÀ
BỆNH PARKINSON (clinically probable
Parkinson disease) – Phụ lục 5


BỆNH CẢNH LÂM SÀNG KHÁC CĨ
THỂ CHẨN ĐỐN NHẦM VỚI TRIỆU
CHỨNG PARKINSON
1.
2.

Bệnh cảnh RUN là nổi bật
Bệnh cảnh CỬ ĐỘNG CHẬM, rối loạn thăng

bằng tư thế


Bệnh cảnh run là nổi bật
1.

2.

Run vô căn, run lành tính gia đình
Run của bệnh do tổn thương cấu trúc
khác của hệ thần kinh (tiểu não; đồi thị; rễ và dây thần
kinh ngoại biên, vd bệnh Charcot-Marie-Tooth, viêm đa rê dây thần kinh
mất myelin mạn)

3.
4.
5.

Run của cường giáp
Run của rối loạn lo âu, rối loạn hoảng sợ
Run chức năng (run tâm lý)


Bệnh cảnh cử động chậm ± mất
thăng bằng tư thế, rối loạn dáng đi
đứng
1.
2.

3.

4.

Các hội chứng Parkinson khác
Các bệnh thần kinh cơ
Trầm cảm
Bệnh nội khoa khác
⚫
⚫

Suy giáp
Các bệnh cơ xương khớp


Chẩn đoán phân biệt
các hội chứng Parkinson
⚫

Bệnh Parkinson (HC
Parkinson nguyên phát, HC
Parkinson vơ căn):
- xuất hiện tản phát
- có tính gia đình (10%)

⚫

Hội chứng Parkinson thứ
phát
- do thuốc
- do độc chất
- do bệnh nhiễm

- do bệnh chuyển hóa
- do bệnh mạch máu não
- do u

⚫

Hội chứng Parkinson trong
các bệnh thoái hóa-di truyền
khác của hệ TKTU
- thối hóa vỏ-hạch đáy
- sa sút trí tuệ có thể Lewy
- teo nhiều hệ thống (MSA)
- liệt trên nhân tiệm tiến
- thất điều gai-tiểu não
- bệnh NBIA (HallervordenSpatz)
- bệnh Huntington
- bệnh hồng cầu gai
- bệnh Wilson
- bệnh Lubag
- Hc Segawa

J Morgan, KD Sethi (2007). Differential diagnosis. In Rajesh
Pahwa and Kelly E Lyon editors Handbook of
Parkinson’s Disease 4th Edition, Informa healthcare,
p29.


Bảng 1 .So sánh các bệnh thối hóa của hệ thần kinh trung ương có biểu lộ
lâm sàng của hội chứng Parkinson


Hc
Parkinson
lâm sàng

Đáp ứng đối
levodopa

PD

MSA-P

PSP

CBD

DLB

AD

Không đối
xứng,
thường run
rõ, mất thăng
bằng tư thế
trễ

Đối xứng, cử
động chậm,
mất thăng
bằng tư thế


Đối xứng, cử
động chậm
++, mất
thăng bằng
tư thế sớm

Không đối
xứng, tăng
trương lực và
đơ cứng nổi
bật

Đối xứng,
mất thăng
bằng tư thế

Biến động
tùy trường
hợp, nhẹ,
xuất hiện trễ

+++

-/++

-

-


++

PD: Bệnh Parkinson MSA-P: Teo nhiều hệ thống-Thể Parkinson MSA-C: Teo nhiều hệ thống-Thể tiểu não
nhân tiến triển CBD: Thối hóa vỏ não hạch đáy DLB: Sa sút trí tuệ với thể Lewy AD: Bệnh Alzheimer

-

PSP: Liệt trên


Bảng 1 .So sánh các bệnh thối hóa của hệ thần kinh trung ương có biểu lộ
lâm sàng của hội chứng Parkinson (tiếp theo)
PD
Triệu chứng
vận động
khác

Cử động
mắt

MSA-P

PSP

Giật cơ,
Triệu chứng
tiểu não
(MSA-C)

Bình thường


Cử động mắt
nhanh bị
chậm lại

Liệt vận nhãn
trên nhân, cử
động mắt dọc
đứng khơng
thực hiện
được

CBD

DLB

AD

Chi ngồi
hành tinh
(alien limb),
giật cơ do
kích thích
cảm giác,
loạn trương
lực, mất cử
động hữu ý ý
vận

Giật cơ


Gegenhalten

Kéo dài tiềm
thời của cử
động mắt
nhanh

Khó khởi
động cử
động mắt
nhanh

Bình thường

PD: Bệnh Parkinson MSA-P: Teo nhiều hệ thống-Thể Parkinson MSA-C: Teo nhiều hệ thống-Thể tiểu não
nhân tiến triển CBD: Thối hóa vỏ não hạch đáy DLB: Sa sút trí tuệ với thể Lewy AD: Bệnh Alzheimer

PSP: Liệt trên


Bảng 1 .So sánh các bệnh thối hóa của hệ thần kinh trung ương có biểu lộ
lâm sàng của hội chứng Parkinson (tiếp theo)
PD

MSA-P

Suy thần
kinh tự trị


++ (thường
xuất hiện trễ)

+++ (thường
xuất hiện
sớm)

Sa sút tâm
thần

Thường
muộn, thuộc
loại suy giảm
chức năng
thực hành và
nhận thức
khơng gian
ba chiều

Khơng có
hay rất nhẹ
(là một tiêu
chuẩn loại
trừ)

PSP

CBD

DLB


AD

++ (có thể
sớm)

-

-

-

Thờ ơ, suy
giảm nhận
thức kiểu
trán-dưới vỏ

Sa sút tâm
thần kiểu
thùy trán, có
thể là triệu
chứng sớm
lúc khởi phát

Sớm, chức
năng thực
hành, chức
năng nhận
biết khơng
gian ba chiều


Xuất hiện
sớm, giảm trí
nhớ nặng nề

Triệu chứng
tâm thần

- Ảo thị
- Trầm cảm

++ (thường
xuất hiện trễ)

-

-

-

+++

+

+++

++

+


++

++

+

PD: Bệnh Parkinson MSA-P: Teo nhiều hệ thống-Thể Parkinson MSA-C: Teo nhiều hệ thống-Thể tiểu não
nhân tiến triển CBD: Thối hóa vỏ não hạch đáy DLB: Sa sút trí tuệ với thể Lewy AD: Bệnh Alzheimer

PSP: Liệt trên


Run vô căn (Essential tremor)
⚫

⚫

⚫

Là một hội chứng run tư thế (positional
tremor) và run cử động (action tremor)
Khơng có rõ ngun nhân, có thể mang tính
gia đình
Nhạy cảm và đáp ứng đối với:
⚫
⚫
⚫
⚫

Rượu (ethanol)

Thuốc chẹn beta (propranolol)
Thuốc chống động kinh (primidone, topiramate)
Mirtazapin


Bảng 2 . Tiêu chuẩn chẩn đốn run vơ căn
Tiêu chuẩn lựa chọn

- Có khởi phát đột ngột hay tiến triển từng nấc

- Run tư thế hay run khi cử động, đối xứng ở
hai bàn tay và hai cẳng tay

- Run do huyết áp thấp tư thế

- Có thể có run đầu nhưng khơng có bất
thường tư thế

- Run giọng nói đơn độc

Tiêu chuẩn loại trừ

- Run khi cử động thực hiện một thao tác đặc
hiệu

- Có triệu chứng thần kinh khác, nhất là khi có
loạn trương lực

- Run đơn độc của lưỡi hay cằm


- Có bệnh sử về yếu tố làm tăng run sinh lý, về - Run đơn độc của một chân
thuốc có tác dụng gây run
- Có bệnh sử về run chức năng cơ chế tâm lý
KP Bhatia, P Bain, N Bajaj, et al (2018). Consensus statement on the classification of tremors.
Task Force on Tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Mov
Disord, 33(1):75.


Hội chứng Parkinson mạch
máu (Vascular Parkinsonism)
⚫

Hội chứng Parkinson mạch máu là thể Hc
Parkinson hay gặp, chỉ đứng hàng thứ nhì sau
Bệnh Parkinson, chiếm 8% các bệnh nhân có
Hc Parkinson.

R Mehanna, J Jankovic (2013). Movement disorders in cerebrovascular disease. Lancet Neurol, 12
(6): 597.
JC Zijlmans, SE Daniel, AJ Hughes, et al (2004). Clinicopathological investigation of vascular
parkinsonism, including clinical criteria for diagnosis. Mov Disord, 19: 630.


Hội chứng Parkinson mạch
máu (tiếp theo)
⚫

1.
2.


3.

Tiêu chuẩn chẩn đoán HC Parkinson mạch máu do
Zijlmans và csv đề nghị gồm có:
Có Hc Parkinson trên lâm sàng
Có chứng cứ về đột quỵ não trên lâm sàng hay hình
ảnh học thần kinh.
Có sự liên quan giữa (1) và (2):
-

-

Hc Parkinson khởi phát cấp hoặc nặng dần từ từ (trong vòng 1
năm) sau một đột quỵ, có chứng cứ nhồi máu tại các vùng có chức
năng tăng hoạt động ly tâm của hạch đáy hoặc vùng có chức năng
làm giảm chức năng của phóng chiếu đồi thị-vỏ não.
Hoặc Hc Parkinson khởi phát lén lút với triệu chứng đối xứng,
dáng đi lết bước ngắn, suy giảm nhận thức sớm và có tổn
thương chất trắng dưới vỏ lan tỏa,


Hội chứng Parkinson mạch
máu (tiếp theo)
⚫

Các biểu lộ lâm sàng gợi ý của Hc
Parkinson mạch máu:
⚫

⚫

⚫
⚫
⚫

⚫

Hc Parkinson nửa dưới thân thể (lower body
parkinsonism)
Mất thăng bằng tư thế
Hay ngã
Sa sút tâm thần
Tiêu tiểu không kiểm soat
Dấu hiệu tháp


Thơng tin then chốt của thuyết
trình này
⚫

⚫

Bệnh Parkinson là một bệnh của người cao
tuổi
Chẩn đoán bệnh Parkinson chủ yếu là một
chẩn đoán lâm sàng và hiện nay dựa trên
các tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2015 của
MDS.


Thơng tin then chốt của thuyết

trình này (tiếp theo)
⚫

Trong thực hành thường bệnh Parkinson dễ
bị nhầm lẫn với một số bệnh khác vốn cũng
có RUN và / hoặc CỬ ĐỘNG CHẬM là triệu
chứng nổi bật:
⚫

⚫
⚫
⚫

⚫

Run vô căn
Hc Parkinson mạch máu
Các Hc Parkinson khơng điển hình hay Hc Parkinson-Plus
Hc Parkinson trong các bệnh khác: do thuốc, sau viêm não, bệnh
Wilson, Hc Segawa.
Bệnh nội khoa và tâm thần thường gập như rối loạn hoảng sợ,
trầm cảm, cường giáp.