CHẨN ĐOÁN
LOẠN NHỊP TIM


Mục tiêu học tập
- Trình bày các cơ chế loạn nhịp tim
- Trình bày nguyên nhân của các dạng loạn nhịp
tim
- Phát hiện được các dạng loạn nhịp tim trên
ECG


A. Phân loại loạn nhịp
tim
1. Rối loạn nút xoang
-

Nhịp nhanh xoang
Nhịp chậm xoang
Loạn nhịp xoang
Ngưng xoang

2. Rối loạn nhịp nhĩ
-

Ngoại tâm thu nhĩ
Nhịp nhanh nhĩ
Cuồng nhĩ
Rung nhĩ

3. Rối loạn nhịp bộ nối
- Ngoại tâm thu bộ nối
- Nhát thoát bộ nối
- Nhịp bộ nối
- Nhịp nhanh bộ nối không kịch
phát
- Nhịp nhanh bộ nối kịch phát
4. Rối loạn nhịp thất
- Ngoại tâm thu thất
- Nhịp tự thất gia tốc
- Nhịp nhanh thất
- Cuồng thất
- Rung thất
- Xoắn đỉnh


B. Cơ chế loạn nhịp tim


1. Rối loạn tạo xung
a. Tự động tính: nhanh xoang, chậm xoang,
loạn nhịp xoang,nhanh bộ nối, ngoại tâm
thu bộ nối
b. Hoạt động khởi kích:
- Hậu khử cực sớm xảy ra ở pha 2 hoặc
pha 3 thí dụ như loạn nhịp thất trong hội
chứng QT dài
- Hậu khử cực muộn ở pha 4, thí dụ loạn
nhịp do digitalis



2. Rối loạn dẫn xung
a. Blốc 2 chiều hay 1 chiều không kèm vào
lại: blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ thất, blốc nhánh
b. Blốc 1 chiều kèm vào lại: nhịp nhanh kịch
phát trên thất , nhanh thất, xoắn đỉnh
Ba điều kiện vào lại: có 2 đường dẫn truyền
độc lập, đáp ứng dẫn truyền khác nhau ở 2
bên, Sự dẫn đủ chậm để nhánh bên kia có
thời gian phục hồi


Điều kiện vào lại


C. Các dạng loạn nhịp tim
1. Nhịp nhanh xoang
a. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Nhịp đều > 100 l/ph
- Khoảng PR và sóng P bình thường
- Sóng P trước mỗi phức bộ QRS
- Phức bộ QRS bình thường nếu khơng
kèm
rối loạn dẫn truyền có sẳn
-Khởi phát và kết thúc từ từ
b. Nguyên nhân do ức chế đối giao cảm , hoạt
hóa
giao cảm như xúc động, sốt, thiếu máu,
cường
giáp, shock, thuốc, thiếu oxy…



Nhịp nhanh xoang


2. Nhịp chậm xoang
a. Có đầy đủ tiêu chuẩn nhịp xoang
tốc độ tim<60 l/ph
b. Nguyên nhân: hoạt hóa đối giao cảm , ức
chế giao
cảm, do thuốc như ức chế bêta, nhược giáp,
rối
loạn chức năng nút xoang, thiếu máu cơ
tim….


3. Loạn nhịp xoang
Có đâỳ đủ tiêu chuẩn của nhịp xoang nhưng nhịp tim
lúc tăng lúc giảm, thường theo hô hấp (tăng khi hít vào
và giảm khi thở ra), do thuốc như digitalis, morphine,
nhồi máu cơ tim thành dưới


4. Ngưng xoang
Có đầy đủ tiêu chuẩn của nhịp xoang
Khoảng ngưng kéo dài khơng có sóng P và phức bộ
QRS, khoảng ngưng khơng gấp nhiều lần khoảng P-P
trước đó, gặp trong bệnh cảnh rối loạn chức năng nút
xoang, thuốc, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim



5. Ngoại tâm thu nhĩ
- Sóng P  đến sớm và hình dạng thay đổi
- QRS bình thường (có thể biến dạng nếu có dẫn truyền lệch
hướng)
- Nghỉ bù khơng hồn tồn
Đơi khi P  khó thấy do lẫn vào sóng T trước, hoặc
có nhưng khơng có QRS do bị blốc
Có thể gặp ở người bình thường trong trường hợp xúc
động, dùng chất kích thích như cà phê…,hoăc trong bệnh lý
như thiếu máu cơ tim, cường giáp, rối loạn điện giải, thuốc…


6. Nhịp nhanh nhĩ
- Sóng P khác với P xoang bình thường đơi khi
khó nhận dạng được do nhịp q nhanh, P lẫn
vào T trước
- Tần số 100-240 lần/phút
Thường xảy ra trên người có bệnh phổi tắc nghẽn
mãn tính, cường giáp, bệnh van tim, thiếu oxy


7. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
- Nhịp nhĩ nhanh, không đều
- Sóng P có hình dạng thay đổi trên 3 dạng khác
nhau
- QRS bình thường nếu khơng có blốc nhánh đi kèm
Thường gặp ở người có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính



8. Cuồng nhĩ
- Sóng F: dạng răng cưa, đều,tần số 200-400 lần/phút,
rõ nhất ở DII, DIII, aVF
- Dẫn truyền nhĩ thất : 2:1, 4:1,6:1 hiếm gặp 3:1, 5:1;
tỉ lệ có thể thay đổi
- QRS bình thường
- Sóng T có thể làm biến dạng sóng F
Nguyên nhân : thiếu máu cơ tim, bệnh van 2 lá,thấp tim,
bệnh cơ tim, tim bẩm sinh, cường giáp, COPD và có thể
trên người bình thường


9. Rung nhĩ
- Khơng thấy sóng P, thay bằng nhiều sóng f
khơng đều đơi khi khơng thấy dấu hiệu hoạt động
của nhĩ
- QRS bình thường, khơng đều theo thời gian và
biên độ
Nguyên nhân: hẹp van 2 lá, bệnh cơ tim thiếu máu
cục bộ,cường giáp,tăng huyết áp,thuyên tắc phổi,
bệnh cơ tim, thông liên nhĩ,ngoại khoa tim….


10. Ngoai tâm thu bộ nối
- P khác với P xoang trước đó đến trước, sau
hoặc lẫn vào phức bộ QRS, âm ở DII,aVF và
dương ở aVR, aVL( ngược với P bình thường
trước đó)
- QRS đến sớm, hình dạng bình thường
- Thời gian nghỉ bù khơng hồn tồn

Ngun nhân: thiếu máu cơ tim, ngộ độc
digoxin,rối loạn điện giải,dùng chất kích thích
như cà phê, thuốc lá, sau phẩu thuật tim…


10. Ngoai tâm thu bộ nối
- P khác với P xoang trước đó, đến trước, sau
hoặc lẫn vào phức bộ QRS, âm ở DII, DIII, aVF
và dương ở aVR aVL( ngược với P bình thường
trước đó)
- QRS đến sớm, hình dạng bình thường
- Thời gian nghỉ bù khơng hồn tồn
Ngun nhân: thiếu máu cơ tim, ngộ độc
digoxin,rối loạn điện giải,dùng chất kích thích
như cà phê, thuốc lá, sau phẩu thuật tim…


11. Nhát thốt bộ nối
Có khoảng ngưng và được chấm dứt bằng1 nhịp với
phức bộ QRS có hình dạng bình thường
Có thể khơng nhìn thấy sóng P hoặc thấy P trước ,lẩn
vào hoặc đi sau QRS với hình dạng ngược với P
trước đó
Gặp trong rối loạn chức năng nút xoang


12. Nhịp bộ nối
- Nhịp tim đều tần số 40- 60l/ph
- Phức bộ QRS có hình dạng bình thường nếu khơng
có blốc nhánh hoặc dẫn truyền lệch hướng

- Sóng P khơng thấy, nếu thấy thì ở trước hoặc sau
hoặc lẫn vào QRS, P âm ở DII,DIII,aVF
Gặp trong:bệnh cơ tim, rối loạn chức năng nút xoang,
thuốc ức chế bêta, ức chế canxi, digoxin


13. Nhịp nhanh bộ nối khơng kịch phát
- Có đầy đủ tiêu chuẩn của nhịp bộ nối
- Nhịp từ 70-130 l//ph có thể đến 200l/ph
- Khởi phát và kết thúc từ từ
Gặp trong:ngộ độc digoxin,hậu phẩu tim, rối loạn điện
giải, nhồi máu cơ tim sau dưới, thấp tim,viêm cơ tim


14. Nhịp nhanh bộ nối nhĩ thất do vào lại
Có 2 dạng
+ Vào lại nút nhĩ thất
Cơ chế


- Nhịp đều tần số 150-250l/ph
- Sóng P thường khơng thấy, lẫn trong hoặc ở cuối
QRS, nếu thấy thì âm ở DII, DIII, aVF, có khi ở đầu QRS
ít gặp hơn
- Phức bộ QRS thường hẹp, hiếm khi có dẫn truyền lệch
hướng
- Khởi phát là một ngoại tâm thu nhĩ
- Khởi phát và chấm dứt đột ngột, yếu tố khởi phát do xúc
động, dùng nhiều cà phê
- Gặp ở người trẻ đến trung niên, nữ > nam

- Trường hợp không điển hình R P >P R