SUY TIM MẠN VÀ SUY TIM CẤP:
NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM
SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Định nghĩa suy tim
Suy tim là hội chứng lâm sàng có các đặc điểm:
•Triệu chứng cơ năng điển hình ( khó thở gắng sức
hoặc nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân)
Và
•Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở
nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP,
phù ngoại vi, gan lớn)
Và
• Chứng cứ khách quan của bất thường thực thể hay
cơ năng của tim vào lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi,
bất thường ở ECG, tăng peptide bài niệu- BNP, NT- pro
BNP)

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

2


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Ngun nhân suy tim
Nghiên cứu

Bệnh sử
THA %

Rối loạn chức
năng %
Thiếu máu
Không thiếu
Cục bộ
máu cục bộ

Bệnh cơ
tim dãn
nở vô
căn %

3


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Phân loại suy tim
 Mới khởi phát (New onset):
 Lần đầu xuất hiện
 Khởi phát cấp hoặc từ từ
 Thoáng qua (Transient)
 Tái diễn hoặc từng cơn
 TD: Viêm cơ tim nhẹ
 Mạn tính (Chronic)
 Kéo dài

 Ổn định, nặng dần hoặc mất bù
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

4


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng của suy tim
Biểu hiện lâm sàng chính

T/C cơ năng

T/C thực thể

Sung huyết/Phù ngoại vi

Khó thở
Mệt, yếu sức
Ăn kém ngon

Phù ngoại vi
Tăng áp lực tĩnh mạch cổ
Phù phổi
Gan lớn, cổ chướng ứ dịch(sung huyết)
Suy kiệt

Phù phổi


Sốc tim(hội chứng cung lượng tim
thấp)

Huýêt áp cao(suy tim do THA)
Suy tim phải

Khó thở nặng khi ngủ

Lẫn lộn
Yếu
Lạnh chi
Khó thở
Khó thở
Mệt

Ran ở phổi, tràn dịch
Tim nhanh, thở nhanh
Giảm tưới máu ngoại vi
HA t th< 90 mmg
Vô niệu hoặc thiểu niệu
Thường THA, phì đại, TTr, PXTM bảo
tồn
Chứng cớ của rối loạn chức năng thất
phải
Tăng áp lực tĩnh mạch cổ
Phù ngoại vi, gan lớn

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442


5


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Phân độ suy tim theo bất thường cấu trúc (ACC/AHA)
hoặc theo triệu chứng cơ năng (NYHA)

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

6


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Các điểm chính trong bệnh sử bệnh
nhân suy tim
T/c cơ năng

Khó thở

đêm)

Mệt
(Yếu sức, kiệt sức)
Đau thắt ngực, hồi hộp, ngất

Biến cố tim


Bệnh ĐMV
. NMCT cấp
. Can thiệp ĐMV
. Phẫu thuật khác

mạch

Dung mạo
nguy cơ

(Khó thở ngồi,khó thở kịch phát

Tiêu sợi huyết
Thơng tim can thiệp
BC ĐMV

Bệnh sử gia đình, hút
thuốc lá, tăng lipid máu,
THA, ĐTĐ

Đáp ứng điều trị
hiện nay và trước
đây
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

7


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán


Các điểm chính trong khám thực thể bệnh
nhân suy tim





Tổng trạng: Tỉnh táo, tình trạng dinh dưỡng, cân nặng
Mạch
: Tần số, nhịp, đặc điểm
Huyết áp : Tâm thu, tâm trương, áp lực mạch
Quá tải dịch:




Áp lực tĩnh mạch cổ
Phù ngoại vi (cổ chân, xương thiêng)
Gan lớn, cổ chướng





Tần số thở
Ran
Tràn dịch màng phổi






Mỏm tim lệch
Nhịp ngựa phi, T3
Âm thổi gợi ý rối loạn chức năng van

 Phổi:

 Tim

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

8


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Hai kiểu phân độ nặng suy tim trên bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

9


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán


Qui trình chẩn đốn suy tim có đo peptide bài niệu/
bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim

Khám lâm sàng, ECG, phim
ngực siêu âm tim
NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim

Chẩn đốn chưa chắc
chắn

Khả năng cao suy tim
mạn

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

10


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim với phân
xuất tống máu bảo tồn
Cần 3 điều kiện:
1. Triệu chứng thực thể và / hoặc cơ năng của suy
tim
2. PXTM ≥ 45-50%
3. Chứng cớ RLCN TTr/TT (thư giãn bất thường

hoặc đổ đầy hạn chế)



TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

11


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Giá trị các phương tiện chẩn đốn giúp
xác định suy tim (1)

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.12
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Giá trị các phương tiện chẩn đốn giúp
xác định suy tim (2)

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

13



im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Giá trị các phương tiện chẩn đốn giúp
xác định suy tim (3)

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442

14


ECG/ chẩn đoán suy
tim

im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

 ECG bình thường : cẩn thận khi
chẩn đoán suy tim

TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure
: executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140

15


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán


Natriuretic peptides/chẩn
đoán suy tim
 BNP, NT-proBNP
 Nồng độ bình thường/không điều trị suy tim : ít khả
năng suy tim
 Yếu tố tiên lượng/suy tim
 Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương

TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure :
executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140
16


Siêu âm tim/ chẩn
đoán suy tim

im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

 Rất quan trọng
 Phương tiện hữu ích : khảo sát rối
loạn chức năng tim lúc nghỉ
 Phân xuất tống máu : phân biệt
ST tâm thu và ST tâm trương
17


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Trắc nghiệm gắng
sức/chẩn đoán suy tim


 Ít sử dụng trong thực hành lâm
sàng
 Tuy nhiên : TNGS bình
thường/không điều trị suy tim ->
loại trừ chẩn đoán suy tim

18


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim
Có nguy cơ suy tim
Giai đoạn A
Nguy cơ cao suy
tim không bệnh
tim thực thể
hoặc triệu
chứng cơ năng
suy tim
Td:
. THA
. bệnh xơ vữa
động mạch
. ĐTĐ
. béo phì
. hội chứng
chuyển hóa
hoặc

. bệnh nhân sử
dụng thuốc độc
với tim; tiền sử
có bệnh cơ tim

Bệ
nh
tim
thự
c
thể

Giai đoạn B
Có bệnh
tim thực
thể nhưng
không
triệu
chứng suy
tim
Td:
. Tiền sử
NMCT
. Tái cấu
trúc thất
trái
. Bệnh
van tim
không
triệu

chứng cơ
năng

Suy tim
Giai đoạn C
Có bệnh tim
thực thể
trước kia
hoặc hiện tại
có triệu
chứng cơ
năng suy tim
Tiế
n
triể
n
đến
triệ
u
chứ
ng
cơ
năn
g suy
tim

Td: b/n
có bệnh
tim thực
thể

kèm
khó thở,
mệt
giảm
gắng
sức

Triệ
u
chứ
ng cơ
năn
g
khá
ng
trị
lúc
nghỉ

TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept

Giai đoạn D
Suy tim kháng
trị, cần can
thiệp đặc
biệt
Td: b/n có
triệu chứng
cơ năng rất
nặng lúc

nghỉ mặc
dù điều trị
nội tối đa
(nhập viện
nhiều lần,
xuất viện
cần biện
pháp điều
19
trị đặc biệt)


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Yếu tố làm nặng suy tim











Không tuân thủ điều trị và dinh dưỡng
Loạn nhịp
Nhiễm trùng
Thuyên tắc phổi

Tình trạng cung lượng cao : thiếu máu, có thai,
cường giáp
Các bệnh không liên quan : thận, phổi, suy giáp,
dạ dầy ruột
Thiếu máu cục bộ
THA
Độc tố : rượu, thuốc
Xử dụng thuốc không phù hợp : giảm co bóp cơ
tim, giữ muối
20


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Tóm tắt các triệu chứng cơ năng
của suy tim
 Không : - Thật sự không triệu chứng cơ năng dù
có suy tim
- Không triệu chứng cơ năng vì ít hoạt động
 Khó thở gắng sức
 Khó thở phải ngồi
 Cơn khó thở kịch phát về đêm
 Mệt
 Phù
 Đau bụng và chướng hơi
 Hồi hộp
 Ngất hay gần ngất
 Các triệu chứng do Thuyên Tắc (thần kinh trung
ương, ngoại vi)
21



im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Các triệu chứng thực thể của
suy tim


















Mạch cảnh
Bình thường hay giảm lực
p lực tónh mạch cổ
Bình thường hay 
Phản hồi gan TM cổ
+ hay –

Dấu nâng trước xương ức
+ hay –
Mỏm tim Bình thường hay rộng, có hay không lệch
trung đòn
T3, T4 hoặc P2 (của T2) sờ thấy + hay T1 Bình thường hay  cường độ
T3, T4
+ hay –
m thổi van 2 lá hay van 3 lá
+ hay –
Ran + hay –
Mạch luân chuyển
+ hay –
Phù
+ hay –
Cổ chướng
+ hay –
Gan lớn + hay –
Teo cơ
+ hay –
Huyết áp Bình thường hay  hay , hạ HA tư thế đứng

ngoài đường

22


Các xét nghiệm thường quy nhằm lượng định bệnh
nhân nghi suy tim hoặc rối loạn chức năng tâm thu
Loaïi I : Thường chỉ định, luôn luôn được chấp nhận


X quang ngực




Điện tâm đồ









Suy thận




Đái tháo đường
Rối loạn điện giải

Albumin máu
Ở bệnh nhân > 65 tuổi; có rung nhó hoặc có triệu chứng gợi ý cường giáp

Siêu âm tim qua thành ngực





Thấp làm phù nặng hơn

T4, TSH




Hội chứng thận hư làm phù nặng hơn

Natri, phospho, Magné, Calci, BUN, Creatinine, đường máu





Thiếu máu làm nặng suy tim

Phân tích nước tiểu




Nhịp ; Sóng Q ; Thay đổi ST – T
Phì đại thất trái

Huyết đồ





Tim lớn ; Tăng áp TMP ; Phù phổi ; Tràn dịch màng phổi

Chức năng tâm thu, tâm trương, van tim

Thông tim / Chụp ĐMV


Có cơn đau thắt ngực ; có nguy cơ bệnh ĐMV

Dấu hiệu TMCB ở trắc nghiệm không xâm nhập




Trắc nghiệm không xâm nhập : phát hiện TMCB ở bệnh nhân có khả
năng cần tái lưu thông ĐMV





Có nguy cơ bệnh ĐMV ở bệnh nhân cần phẫu thuật tim ngoài ĐMV

Không CĐTN nhưng khả năng cao bệnh ĐMV
Không CĐTN nhưng có tiền sử NMCT để tìm cơ tim còn sống

Trắc nghiệm gắng sức kèm phân tích khí hô hấp



Nhằm khảo sát tiên lượng / thời điểm cần gheùp tim

23


im mạn và suy tim cấp: ng.nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Tiên lượng suy tim mạn

Phân độ NYHA
I
II
III
IV

Tử vong %
10
20
30-40
40-50
24