KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM
MẠCH VIỆT NAM VỀ XỬ TRÍ
BỆNH TIM BẨM SINH Ở
NGƯỜI LỚN


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Phân độ chỉ định và mức
chứng cứ (1)
Chỉ định:
 Loại I: - Lợi >>> Nguy cơ






- PHẢI THỰC HIỆN (thủ thuật/ điều trị)
Loại IIa: - Lợi >> Nguy cơ
- NÊN THỰC HIỆN
Loại IIb: - Lợi ≥ Nguy cơ
- CÓ THỂ THỰC HIỆN
Loại III: - Nguy cơ ≥ Lợi
- KHÔNG THỰC HIỆN

2


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Phân độ chỉ định và mức
chứng cứ (2)
Mức chứng cứ:
 A: Dữ kiện từ nhiều nghiên cứu lâm sàng phân phối
ngẫu nhiên hay nghiên cứu phân tích gộp
 B: Dữ kiện từ một nghiên cứu ngẫu nhiên hay nhiều
n/c không ngẫu nhiên
 C: Đồng thuận/ chuyên gia; trường hợp lâm sàng;
điều trị chuẩn

3


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Khả năng sống khi BTBS đã hoặc
chưa được sửa chữa (1)


Bệnh tim bẩm sinh hay gặp, vẫn sống đến tuổi
trưởng thành dù không được phẫu thuật








Van động mạch chủ hai mảnh

Hẹp eo động mạch chủ
Hẹp van động mạch phổi
Thông liên nhó lỗ thứ hai
Còn ống động mạch

Bệnh tim bẩm sinh thường gặp, hiếm khi sống
đến tuổi trưởng thành nếu không phẫu thuật




Thông liên thất lỗ lớn
Tứ chứng Fallot
Hóan vị đại động mạch (chuyển vị ĐĐM)
4


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Khả năng sống khi BTBS đã hoặc
chưa được sửa chữa (2)


Bệnh tim bẩm sinh ít gặp, vẫn sống đến tuổi
trưởng thành dù không được phẫu thuật














Tim nằm bên phải, tim đảo ngược (situs inversus)
Tim nằm bên phải, tim không đảo ngược (situs solitus)
Blốc nhó thất hòan tòan bẩm sinh
Hóan vị đại động mạch có sửa chữa (hoặc Bất
tương hợp nhó thất, thất ĐĐM)
Bệnh Ebstein
Hở van động mạch phổi bẩm sinh
Hội chứng Lutembacher
Phình xoang Valsalva
Dò động mạch vành
Dò động - tónh mạch phổi bẩm sinh
Tim một thất kèm hẹp động mạch phổi
5


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Các vấn đề cần được quan tâm theo dõi
đối với BTBS ở người lớn (1)
1. Theo dõi các vấn đề ngoài tim ở bệnh nhân BTBS ổn
định
a.

b.
c.

d.

Phòng ngừa viêm nội tâm mạc
Phẫu thuật ngòai tim
Biến chứng khi thai nghén và dùng các biện pháp tránh
thai
Hướng dẫn họat động thể lực và thể thao

2. Theo dõi tiến triển bệnh lý và phát hiện các biến
chứng
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Giãn và rối lọan chức năng thất phải
Tăng tuần hòan phổi và tăng áp mạch phổi
Rối lọan nhịp nhó và nhịp thất
Rối lọan và suy chức năng thất trái
Đột tử
Đa hồng cầu và tăng độ nhớt máu do tím
6


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn


Các vấn đề cần được quan tâm theo dõi
đối với BTBS ở người lớn (2)
3. Theo dõi sau phẫu thuật sửa chữa
a.

b.
c.

d.

e.

Tổn thương tồn tại sau phẫu thuật: hở van động
mạch phổi, hở van động mạch chủ, hở van hai lá
đáng kể, tắc nghẽn đường ra thất phải, thất trái
đáng kể
Van và các ống nhân tạo
Phẫu thuật sửa chữa tim một thất: không lỗ van ba
lá, tim một thất kèm không lỗ van động mạch chủ
Sửa chữa hai tâm thất, dùng thất kiểu thất phải
làm tâm thất hệ thống: hóan vị đại động mạch
kiểu D với màng ngăn nhó, hóan vị đại động mạch
kiểu L
Các vấn đề của mạch vành sau phẫu thuật chuyển
động mạch trong bệnh lý hóan vị đại động mạch

4. Các vấn đề về kinh tế và xã hội
a.
b.

c.

Nghề nghiệp
Bảo hiểm sức khỏe
Bảo hiểm nhân thọ

7


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Thơng liên nhĩ (1)
Atrial septal defect: Thông
liên nhó
Pulmonary artery: Động
mạch phổi
Pulmonary veins: TM phổi
Left atrium: nhó trái
Right atrium: nhó phải
Left ventricle: thất trái
Right ventricle: thất phải
8


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Thơng liên nhĩ (2)
SVC: Tónh mạch chủ
trên
Ostium primum: lỗ tiên

phát
RA: nhó phải
RV: thất phải
Coronary sinus: xoang
vành
Sinus venosus: xoang
tónh mạch
Ostium secundum: lỗ

9


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Điều trị Thơng Liên Nhĩ (1)
Loại I (điều trị nội)
1.
Sốc điện chuyển nhịp sau kháng đông/ rung nhĩ (MCC: A)
2.
Kiểm soát tần số thất + kháng đơng/ rung nhĩ nếu khơng
duy trì được nhịp xoang bằng nội khoa hay can thiệp
(MCC: A)

10


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Điều trị Thơng Liên Nhĩ (2)
Loại I (can thiệp hay phẫu thuật)

1.
Đóng TLN (can thiệp hay phẫu thuật) dẫn đến dãn nhĩ
phải và thất phải, có hay không TC/CN (MCC:A)
2.
Phẫu thuật TLN xoang tĩnh mạch, TLN xoang vành TLN lỗ
thứ 1 hoặc TLN lỗ thứ 2 có đường kính > 38 mm (MCC :
B)

11


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Thơng liên nhĩ
Loại III
 Khơng đóng TLN nếu tăng áp ĐMP nặng:



ALĐMP > 2/3 ALMHT
Sức cản mạch phổi > 2/3 sức cản mạch hệ thống

12


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Thơng liên thất (1)
Pulmonary artery: Động
mạch phổi

Left atrium: nhó trái
Right atrium: nhó phải
Left ventricle: thất trái
Right ventricle: thất phải
Ventricular septal defect:
thông liên thất

13


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Thơng liên thất (2)
Ao: ĐM chủ
PT: thân ĐMP
Outlet Septum: vách buồng
thóat
Trabecular Septum: vách cơ
bè
Inlet Septum: vách vào
buồng nhận
Membranous Septum: vách
màng
14


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Điều trị Thơng liên thất
Loại I:

1.

2.

3.

Đóng TLT có ý nghĩa (có triệu chứng: tăng tải thể tích TT;
chức năng TT giảm dần do tăng tải thể tích: chức năng
TP giảm do tăng tải áp lực từ ĐMP; Qp/Qs ≥ 2) (MCC: B)
TLT kèm nghẽn đường ra TP (chênh áp trung bình > 50
mmHg) (MCC:B)
TLT quanh màng hoặc TLT dưới động mạch kèm hở van
ĐMC nhẹ (MCC: B)

15


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Điều trị Thơng Liên Thất có
Tăng áp ĐMP nặng
Loại I:
 TAĐMP nặng: ALĐMP > 2/3 ALMHT hoặc SCĐMP > 2/3
SCMHT
 TLT- TAĐMP nặng :cần Qp/Qs ≥ 1.5 hoặc trắc nghiệm
phản ứng mạch phổi (+) (TD: ôxy, NO và hoặc
prostaglandins) (MCC:B)

16



Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Đóng TLT bằng dụng cụ (device)
Loại IIb:
 TLT phần cơ bè, đặc biệt nằm xa van 3 lá và ĐMC, có TT
dãn hoặc Tăng áp ĐMP

17


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Thơng sàn nhĩ thất hay Kênh nhĩ thất

ỉ

18


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Chỉ định phẫu thuật
Loại I: phẫu thuật lại/ b/n đã được phẫu thuật KNT lúc nhỏ
1.
Hở hay hẹp van nhĩ thất trái có triệu chứng cơ năng, loạn
nhịp nhĩ hoặc thất, kích thước TT tăng hoặc chức năng
TT giảm: sửa hoặc thay van (MCC:B)
2.
Nghẽn đường ra thất trái, độ chênh trung bình > 50

mmHg; hoặc độ chênh < 50 mmHg kèm hở 2 lá hoặc hở
van ĐMC có ý nghĩa (MCC: B)

19


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Cịn ống động mạch
Ductus arteriosus: ống
Động mạch
Pulmonary artery: ĐM phổi
Left atrium: nhó trái
Right atrium: nhó phải
Left ventricle: thất trái
Right ventricle: thất phải
Aorta: Động mạch chủ

20


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Điều trị Cịn ống động mạch
Loại I: Nội khoa

ƠĐM nhỏ, khơng dấu hiệu q tải thể tích TT: theo dõi mỗi năm
(MCC:C)
Loại I: Can thiệp hoặc phẫu thuật
1.

ƠĐM kèm dãn nhĩ trái và/hoặc TT hoặc có TAĐMP hoặc shunt
T P rõ (MCC:C)
2.
Tiền sử viêm nội mạc mạch (endarteritis) (MCC:C)
3.
Phẫu thuật ÔĐM:

Ống lớn quá so với dụng cụ

ƠĐM biến dạng (TD: có túi phình hoặc viêm nội mạc mạch)
(MCC:C)
4.
ƠĐM vơi hố/ người lớn:

Nên đóng bằng dụng cụ
21


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Thơng tim giúp chỉ định điều
trị trên BTBS có shunt


Loại I: Thơng tim cần thiết cho BTBS có shunt T P kèm
TAĐMP nặng (ALĐMP> 2/3 ALMHT): khảo sát kháng lực
mạch phổi kèm trắc nghiệm kích mạch (test vasoreactivity)
bằng O2, NO hoặc Prostaglandin

22



Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Phịng ngừa Viêm Nội Tâm
Mạc Nhiễm Trùng/ BTBS
B/n làm thủ thuật răng, miệng
Loại IIa
1.
Có van nhân tạo hoặc mảnh ghép nhân tạo để sửa van
(MCC:B)
2.
Tiền sử VNTMNT (MCC:B)
3.
Sửa chữa BTBS có đặt vật liệu nhân tạo (trong 6 tháng đầu)
(MCC:B)
4.
BTBS tím chưa mổ hoặc đã mổ tạm thời (MCC: B)
5.
BTBS đã phẫu thuật còn tổn thương tồn lưu, ở vị trí có mảnh
ghép nhân tạo hoặc gần mảnh ghép, tổn thương ngăn cản nội
mạc hoá (MCC:A)
Loại III:

Nội soi dạ dày tá tràng hoặc đại tràng: không cần phòng
VNTMNT
23


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn


Tổn thương nghẽn tim trái: bệnh van ĐMC,
hẹp dưới van và trên van ĐMC, bệnh ĐMC
lên phối hợp, hẹo eo ĐMC
Bình thường

Van

Dưới van

Trê

Tâm trương

Tâm thu

24


Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch VN về xử trí BTBS ở người lớn

Hẹp trên van ĐMC
Loại I


Phẫu thuật: hẹp trên van ĐMC kèm TC/CN và/hoặc độ
chênh áp trung bình > 50 mmHg (siêu âm,KT) (MCC:C)

25