CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ VỊ TRÍ CỦA NHÓM THUỐC MỚI PGS TS ĐỖ TRUNG QUÂN PCT HỘI NỘI TIẾT-ĐTĐ VIỆT NAM

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.19 MB, 46 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TYPE 2 VÀ VỊ TRÍ CỦA NHĨM THUỐC MỚI

PGS TS ĐỖ TRUNG QUÂN

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

28.3 M

40.5 M



43.0%

16.2 M

32.7 M



102%

53.2 M

64.1 M



20%

67.0 M

99.4 M



48%

10.4 M

18.7 M



80%

46.5 M

80.3 M



73%

M=million; AFR=Africa; EMME=Eastern Mediterranean and Middle East; EUR=Europe; NA=North America;

SACA=South and Central America; SEA=South-East Asia; WP=Western Pacific.

International Diabetes Federation.

Diabetes Atlas

. 3rd ed. Available at:

World

2007=246 M

2025

=

380 M



54%

AFR

NA

SACA

EUR

SEA

WP

24.5 M

44.5 M



82%

EMME

2007

2025

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3></div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

Các cơ chế góp phần làm tăng Glucose

Giảm tiết

Insulin

TỤY

Giảm tác dụng Incretin

Tăng ly

giải

mô mỡ

Gan tăng

SXG

Tăng

tái hấp thu

Glucose

Giảm thu nạp

Glucose

Tăng tiết

Glucagon

Tế bào



Rối loạn chức năng

dẫn truyền thần kinh

TĂNG GLUCOSE HUYẾT

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

Chức năng tế bào β ở các BN ĐTĐ typ 2 bị suy giảm liên

tục dù được điều trị theo phương pháp nào

T2DM=type 2 diabetes mellitus

*β-cell function measured by homeostasis model assessment (HOMA)
Adapted from UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258.

0

20

40

60

80

100

–5

–4

–3

–2

–1

0

1

2

3

4

5

6

Số năm từ khi được chẩn đoán ĐTĐ

C

h

ức

n

ăn

g

tế

b

ào

β

(

%

)*

Suy giảm liên tục chức năng tế bào β

xảy ra từ trước khi chẩn đoán

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6></div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

7 Adapted from DeFronzo RA.

Med Clin N Am

2004;88:787–835.

Đái tháo đường týp 2 – một căn bệnh diễn tiến không

ngừng: can thiệp sớm là cực kỳ quan trọng

Prevention

Treatment

–10

10+ Years

Diagnosis

Macrovascular complications

Microvascular complications

0

IFG/IGT

Type 2 diabetes

Blood

glucose

b

-cell function

Insulin

resistance

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

Vai trò của Insulin và Glucagon trong cân bằng glucose

nội mơi bình thường

*Insulin and glucagon secretion are also influenced by other nutrients, hormones, and neural input
Adapted from Berne RM, Levy MN, eds. Physiology. St. Louis, Mo: Mosby, Inc; 1998: 822–847.

+

Glucagon

*

(nồng độ huyết tương)

–

Insulin

*

(nồng độ huyết tương)

+

Glucose

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

Mắt

(bệnh võng mạc,

glaucoma, đục TTT)

Não và tuần hồn não

(đột quị, thiếu mãu não

thống qua)

Tim và mạch vành

(đau thắt ngực, NMCT, suy

tim xung huyết)

Thận

(bệnh thận, suy thận

GĐ cuối)

Hệ TK ngoại vi

(bệnh lý TK ngoại vi)

Hệ mạch máu ngoại vi

(bệnh mạch máu ngoại vi, hoại tử

chân, cắt cụt chân)

Tổn thương mô ở nhiều hệ cơ quan dẫn đến các biến

chứng mạn tính nặng ở các BN ĐTĐ typ 2

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

10 Sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc các biến chứng mạch máu lớn

và mạch máu nhỏ của đái tháo đường

1

Adapted from AACE. State of Diabetes Complications in America Report, 2007. Available at:

(accessed 26.11.08).

2

Booth GL,

et al. Lancet

2006;368:29–36.

Biến chứng mạch máu lớn

1

Biến chứng mạch máu nhỏ

1

*Microalbuminuria (albumin:creatinine ratio >30µg/mg)

†

Includes positive response to question, “Have you been told diabetes has affected your eyes/had retinopathy?”. Data for individuals

without diabetes not available

‡

Foot/toe amputations, foot lesions, numbness in feet

Men with diabetes 1.22 times more likely to have an acute myocardial infarction than women with diabetes (95% CI, 1.18 to 1.25)

27.8

9.8

9.1

7.9

6.6

6.1

1.8

2.1

1.1

1.8

0

10

20

30

Bệnh lý

thận*

22.9

10

Vấn đề

bàn chân

‡

18.9

Tổn thương

võng mạc

†

Nhồi máu

cơ tim

¶

Bệnh

mạch vành

Suy tim

ứ huyết

Đột quỵ

Bệnh nhân (%)

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

11 Tác động của việc kiểm soát đường huyết trên các biến cố

sức khoẻ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2:

Kết quả của nghiên cứu mới nhất

PERISCOPE: Pioglitazone Effect on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obstruction Prospective Evaluation; ADVANCE: Action in Diabetes and 
Vascular Disease: Preterax and Diamicron - MR Controlled Evaluation; VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial; ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes; UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study; APPROACH: Assessment on the Prevention of Progression by Rosiglitazone On Atherosclerosis in
diabetes patients with Cardiovascular History; BARI-2D: Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes; RECORD: Rosiglitazone Evaluated for Cardiac
Outcomes and Regulation of glycaemia in Diabetes; ORIGIN: Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention

*Angiographic trials

RECORD

8

BARI-2D

7

2009

2007

2008

2010

VADT

3

ADVANCE

2

ACCORD

4

Glycaemic control

UKPDS

5

10-year post-trial

ORIGIN

9

1 (accessed 08.12.08); 2ADVANCE Management Committee. Diabetologia 2001;44:1118–1120; 3Abraira C, et al. 
J Diabetes Complications 2003;17:314–322; 4ACCORD Study Group. Am J Cardiol 2007;99(Suppl.):21i–33i; 5Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589;

6Ratner RE, et al. Am Heart J 2008;156:1074–1079; 7Sobel BE, et al. Circulation 2003;107:636–642; 8Home PD, et al. Diabetologia 2005;48:1726–1735; 
9ORIGIN Trial Investigators. Am Heart J 2008;155:26–32.

PERISCOPE

*1

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

Tác động của kiểm soát đường huyết tích cực trên biến chứng

ĐTĐ: tóm lược kết quả của một số thử nghiệm lâm sàng chủ

yếu

Biến chứng

vi mạch

Bệnh

tim mạch

Tử vong

DCCT/EDIC

1,2

(ĐTĐ týp 1)

UKPDS

3,4

(ĐTĐ týp 2)

ACCORD

5

(ĐTĐ týp 2)

Kết quả không báo cáo

ADVANCE

6

(ĐTĐ týp 2)

VADT

7

(ĐTĐ týp 2)

Nghiên cứu ban đâu

Theo dõi sau kết thúc nghiên cứu

DCCT.

N Engl J Med

1993;329:977–986.

DCCT/EDIC study.

N Engl J Med

2005;353:2643–2653.

UKPDS Group.

Lancet

1998;352:837–853.

Holman R,

et

al. N Engl J Med

2008;359:1577–1589.

ACCORD Study Group.

N Engl J Med

2008;358:2545–2559.

ADVANCE Collaborative Group.

N Engl J Med

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

0

15

30

45 UKPDS 35: Giảm 1% HbA1c trung bình làm giảm có ý

nghĩa các biến chứng của ĐTĐ typ 2

Giảm nguy cơ khi giảm 1% HbA1c sau điều trị

Bệnh

vi mạch

Bệnh mạch

máu ngoại biên

NMCT

Đột quỵ

Suy tim

xung huyết

Mổ đục

TTT

Tử vong

liên quan

đến ĐTĐ

P

<0.0001

P

<0.0001

P

=0.035

P

=0.021

P

<0.0001

37%

43%

14%

12%

16%

19%

21%

CHF=congestive heart failure; HbA1c=hemoglobin A1c; PVD=peripheral vascular disease; MI=myocardial infarction
Adapted from Stratton IM, et al. BMJ. 2000; 321: 405–412.

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

Adapted from Riddle MC. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005; 34: 77–98.

Tiếp cận điều trị ĐTĐ typ 2 chuẩn: Điều trị tích cực tăng

dần

CĐ ăn, tập luyên, đơn trị liệu thuốc uống

Phối hợp các thuốc uống

+

Thuốc uống + Insulin

+

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

Giải đồ điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA và EASD

Nathan et al., Diabetes Care 2008 [Epub]

aSUs other than glybenclamide (glyburide) or chlorpropamide. bInsufficient clinical use to be confident regarding safety.

Met=metformin; Pio=pioglitazone; SU=sulfonylurea

Không hạ ĐH, giảm cân 
Buồn nôn/ Nôn

Lối sống và met +

insulin tích cực

Lúc

chẩn đốn:

Lối sống

+

met

Bước 1

Bước 2

Bước 3

Lối sống và met + pio

Không hạ ĐH

Phù/ suy tim xun huyết 
Mất xương

Lối sống và met

+ GLP-1 agonist

Lối sống và met

+ pio + SU

Lối sống và

met + insulin nền

Bậc 2:

Các liệu pháp có ít chứng cứ

Lối sống và

met + SU

Lối sống và

met + insulin nền

Tăng cường can thiệp lối sống tại tất cả các lần khám và kiểm tra HbA

1C

mỗi 3 tháng cho tới

khí HbA

1C

<7% và sau đó kiểm tra ít nhất mỗi 6 tháng.

Cần cân thiệp nếu HbA

1C

≥7%

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17></div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 THEO IDC 2011

A1C < 7%

Mục tiêu ĐH

ĐH đói 70-120mg/dl

Quản lý bệnh Áp dụng chế độ dinh dưỡng và luyện tập Giáo dục tinh thần

- Giáo dục về bệnh ĐTĐ - Giảm A1C 1-2% - Hỗ trợ về tinh thần
- Kiểm soát ĐH, điều chỉnh chế - Tư vấn CK Dinh dưỡng - Tránh lo âu / trầm cảm

độ ăn, luyện tập và điều chỉnh thuốc - Đi bộ 30 phút/ngày x 5 ngày/tuần

Metformin

Nếu khơng dung nạp/ có CCĐ thì lựa chọn khởi đầu bằng phác đồ kết hợp hai thuốc

Kết hợp hai thuốc

Thiếu hụt insulin Thiếu hụt incretin Kháng insulin

Kết hợp SU (Glimepiride/
Glipizide XL)

Nguy cơ hạ ĐH
Gây tăng cân

Kiểm soát ĐH nhanh
Giá thành rẻ

Kết hợp ức chế DPP-4 (Sitagliptin,
Saxagliptin, Linagliptin)

Không gây hạ ĐH

Không ảnh hưởng đến cân nặng
Dung nạp thuốc tốt, dùng đường uống
Giá thành đắt

Kết hợp chủ vận GLP-1
(Exenatide/Liraglutide)
Không gây hạ ĐH
Gây giảm cân

Tác dụng phụ đường tiêu hố
-buồn nơn

Dùng đường tiêm
Giá thành đắt

Kết hợp TZD
(Pioglitazone)
Không gây hạ ĐH

Gây tăng cân, phù, gãy xương
Giảm kháng insulin

Cải thiện tình trạng lipid máu
Giá thành đắt

Kết hợp ba thuốc

Kết hợp insulin nền/ TZD, DDP-4, GLP-1 Kết hợp insulin nền/ TZD/ SU Kết hợp insulin nền/ SU, DPP-4, GLP-1

Phác đồ tiêm nhiều mũi insulin/ngày

Insulin nền + Insulin trước bữa ăn (bữa chính) ± Thuốc khơng phải insulin Insulin hỗn hợp ± Thuốc không phải insulin 
Insulin nền + Insulin trước bữa ăn (tất cả các bữa) ± Thuốc không phải insulin

A1C 7-8,9%

ĐH đói 150-
200mg/dL
ĐH bất kỳ 200
-300mg/dL
Dùng Metformin
Nếu A1C ≥6,5%

A1C 9-11%

ĐH đói 201-
300mg/dL
ĐH bất kỳ 301
-350mg/dL

A1C >11%

ĐH đói >300
ĐH bất kỳ >
350mg/dL

Bắt đầu dùng

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 THEO IDC 2011

Kiểm tra chức năng thận và chức năng gan trước khi điều trị bằng

thuốc hạ đường huyết không phải insulin.

Pioglitazone được ưa dùng hơn rosiglitazone do rosiglitazone làm

tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch.

Insulin tác dụng kéo dài (detemir và glargine) làm giảm nguy cơ hạ

đường huyết ban đêm hơn insulin tác dụng trung gian (NPH);

một số bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt khi dùng hai mũi

insulin tác dụng kéo dài mỗi ngày.

Nếu A1C > 11% mà tình trạng bệnh nhân ổn định và sử dụng quá

nhiều đồ ngọt thì có thể điều trị bằng thuốc viên, sau đó đánh

giá lại sau 1 – 2 tuần.

Có thể kết hợp pramlintide cùng với insulin trước mỗi bữa ăn.

Phác đồ insulin nền + insulin trước mỗi bữa ăn là dễ điều chỉnh và

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 THEO IDC 2011

Nếu BMI > 26kg/m

2

thì cần giảm cân.

Điều chỉnh chế độ ăn, giảm bớt đồ ngọt, ăn ít nhất 3 bữa/ngày (45g carbonhydrate/

bữa).

Tập luyện thể dục 150 phút/tuần, ví dụ 30 phút/ngày x 5 ngày/tuần.

Nếu điều trị bằng metformin mà ĐH đói vẫn tăng cao dai dẳng thì cân nhắc kết hợp

thêm insulin nền.

Các nhóm thuốc hạ đường huyết không phải insulin:

a) Dùng ức chế alpha glucosidase nếu A1C gần mức mục tiêu và ĐH sau ăn

cao.

b) Dùng nateglinide hoặc repaglinide khi ĐH sau ăn cao và điều chỉnh liều

thuốc và thời gian dùng thuốc theo bữa ăn.

Các phương pháp giáo dục: hiểu biết về bệnh ĐTĐ, kiểm soát ĐH, kỹ thuật

tiêm thuốc và cách xử lý thơng thường khi có sự thay đổi ĐH hàng ngày.

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22></div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

Các cơ chế tác dụng của các thuốc hiện dùng để điều trị

ĐTĐ typ 2

Ức chế



-glucosidase

Làm chậm hấp thu carbohydrate

tại ruột

Thiazolidinediones

Giảm ly giải mỡ từ các mô

mỡ, tăng thu nhận glucose

tại cơ vân và giảm sản

xuất glucose tại gan

Sulfonylureas

Kích thích tế bào

b

tụy

tăng tiết insulin

GLP-1 analogues: Cải thiện độ nhạy của tiểu

đảo tụy với insulin, làm chậm trống dạ dày,

cảm giác chóng no

DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus
Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.

Ahrén B, Foley JE. Int J Clin Pract 2008; 62: 8-14.

Glinides

Kích thích tế bào

b

tụy tăng

tiết insulin

Ức chế DPP-4

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

ADA=American Diabetes Association; HbA1c=hemoglobin A1c

Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352: 854–865.

UKPDS: Kiểm soát ĐH kém dần theo thời gian

H

bA1c

t

rung

bì

nh

(%)

0

2

4

0

6

7

8

9

6

8

10 Thời gian từ khi chia ngẫu nhiên vào các nhóm điều trị (năm)

Giới hạn trên của bình thường (6.2%)

Mục tiêu theo ADA (7.0%)

Thường quy

(n=200)

Insulin (n=199)

Chlorpropamide (n=129)

Glibenclamide (n=148)

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

HbA1c=hemoglobin A1c

Adapted from Saydah SH, et al. JAMA. 2004; 291: 335–342.

NHANES III (n=1218)

NHANES 1999–2000 (n=404)

Tỷ lệ BN người lớn đạt HbA1c <7.0% trong NHANES III (1988–

1994) và NHANES 1999–2000

U

S

Adult

s

(%)

0

10

20

30

40

50

60 HbA1c

<7.0%

44.3%

37.0%

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

Các trị liệu thuốc uống truyền thống khơng có tác

dụng lên suy chức năng tế bào tiểu đảo tụy.

TZD=thiazolidinedione; T2DM=type 2 diabetes mellitus

Adapted from DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003; 3 (Suppl 1): S24–S40.

Suy tế bào tiểu đảo tụy

Khơng ức chế

hồn tồn

glucagon

(suy chức năng

tế bào



)

Suy kiệt dần

chức năng

tế bào β

Giảm tiết insulin

(suy chức năng

tế bào β)

Sulfonylureas

Glinides

TZDs

Metformin

Kháng Insulin

(giảm tác dụng của insulin)

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

IRInsulin,mU/L

nmol/L

So sánh hiệu ứng incretin giữa nhóm chứng

và nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

80

60

40

20

0

180

60

120

0

Nhóm ch

ứ

ng

(n=8)

B

ệ

nh nhân

Đ

T

Đ

týp 2

(n=14)

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

80

60

40

20

0

180

60

120

0

Th

ờ

i gian, phút

Dùng glucose u

ố

ng

IR=Immune Reactive.

Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52.

Th

ờ

i gian, phút

Truy

ề

n glucose (TM)

Hi

ệ

u

ứ

ng

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>

Tế bào L

(hồi tràng)

Proglucagon

GLP-1 [7–37]

GLP-1 [7–36 NH

2

]

Tế bào K

(hỗng tràng)

ProGIP

GIP [1–42]

GIP=glucose-dependent insulinotropic peptide; GLP-1=glucagon-like peptide-1
Adapted from Drucker DJ. Diabetes Care. 2003; 26: 2929–2940.

GLP-1 và GIP được tổng hợp và bài tiết từ ruột đáp ứng

với thức ăn ăn vào

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

GLP-1 = glucagon-like peptide-1; GIP = glucose insulinotropic polypeptide

from Kieffer T. Endocrine Reviews. 1999;20:876–913. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. Nauck MA et al. Diabetologia.
1993;36:741–744.

Tụy

Ruột

Tín hiệu dưỡng chất

Glucose

●

Các hormone incretin điều hòa nồng độ insulin và glucagon

Tín hiệu hormone

• GLP-1

• GIP

Glucagon

(GLP-1)

Insulin

(GLP-1,GIP)

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30>

GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus

*P <0.05. †GLP-1(7–36 amide) infused at 1.2 pmol/kg/min for 240 minutes.
Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993; 36: 741–744.

GLP-1 phục hồi đáp ứng của Insulin và Glucagon về khía

cạnh nhạy cảm với Glucose ở các BN ĐTĐ typ 2

0
50
100
150
200
250
300
*
*
*
*
*
*
*

–30 0 30 60 90 120 150 180 210 240
Time (min)

GLP-1 infusion

Glucose (mg/dL)

N=10

0.0
0.5
1.0

1.5
2.0
2.5
3.0
* *
*
*
*
*
*
*

–30 0 30 60 90 120 150 180 210 240
Time (min)

GLP-1 infusion

C-peptide (nmol/L)

</div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

FPG=fasting plasma glucose; GLP-1=glucagon-like peptide-1; PPG=postprandial glucose; T2DM=type 2 diabetes mellitus
Zander M, et al.Lancet. 2002; 359: 824–830; Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993; 36: 741–744.

GLP-1 có nhiều tác dụng chuyển hóa ở

các BN ĐTĐ typ 2



GLP-1 làm giảm ĐH đói và ĐH sau ăn nhờ:



Cải thiện độ nhạy của tế bào



và

b

với glucose



Chậm làm trống dạ dày



Giảm cảm giác ngon miệng và giảm ăn

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

DPP-4

DPP-4

inhibitor

Ức chế DPP-4 làm tăng hoạt tính của GLP-1

DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1.

Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR.
Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126–1131.

Meal

Intestinal

GLP-1

release

Active

GLP-1

Active

GLP-1

DPP-4

GLP-1

inactive

(>80% of pool)

GLP-1

inactive

No DPP-4

inhibitor present

DPP-4

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

Các thuốc ức chế men DPP-4 tại Việt nam

Vildagliptin (Galvus - Novartis)

Sitagliptine

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34>

So sánh nồng độ GLP-1 huyết tương sau 3 tháng điều trị

Vildagliptin hoặc Sitagliptin

GLP-1=glucagon-like peptide-1. *P <0.05 vs vildagliptin group,

Nồng độ trong huyết tương qua các xét nghiệm trong 24-h bao gồm 3 bữa ăn chuẩn sau 3 tháng điều trị ở các BN ĐTĐ typ 2.
Marfella R, et al. J Diabetes Complications. 24: 79-83, 2009..

30

25

20

15

10

5

0 -20 0 15 30 60 90 120 180 240 300 0 15 30 60 90 120 180

240 300

0 15 30 60 90 120 180

240 300 min

Bữa sáng

Bữa trưa

Bữa tối

G

LP

-1

nguy

ên

vẹn (pmol

/L)

Sitagliptin 100 mg 1 lần/ng + metformin

(N=20)

</div>
(35)<div class='page_container' data-page=35>

So sánh nồng độ Glucagon huyết tương sau 3 tháng

điều trị Vildagliptin hoặc Sitagliptin

Sitagliptin 100 mg 1 lần/ng + metformin (N=20)

Vildagliptin 50 mg 2 lần/ng + metformin (N=18)

*P <0.05 vs vildagliptin group,

90

80

70

60

50

40

30

20 Bữa sáng

Bữa trưa

Bữa tối

Nồng

độ

G

luc

agon huy

ết

tương

(mg/dL)

</div>
(36)<div class='page_container' data-page=36>

Giảm HbA1c trong 24 tuần

Khác biệt trung bình vs PBO

HbA

1C

ban đầu ~8.4%

Vilda 50 mg 2 lần/ng + met (n=143)

Vilda 50 mg 1 lần/ng + met (n=143)

BL=baseline; HbA1c =hemoglobin A1c; met=metformin;

PBO=placebo; vilda=Galvus

Primary intention-to-treat population.
*P <0.001 difference vs PBO.

Bosi E, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 890–895.

T

hay

đổi

H

bA1c

(%)

*

-0.7

Thêm vào điều trị Metformin (liều TB 2,1 g/ngày)

</div>
(37)<div class='page_container' data-page=37>

Vildagliptin +metformin sớm: tỷ lệ bệnh nhân

đạt mục tiêu điều trị tăng gấp 4 lần

BL=baseline; HbA1c=hemoglobin A1c; met=metformin; PBO=placebo; vilda=Galvus

Primary intention-to-treat population.

Bosi E, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 890–895.

HbA1c ban đầu

<8.0%

HbA1c ban đầu

>8.0% đến <8.5%

HbA1c <7.0%

PBO + met

Vilda 50 mg 2 lần/ng + met

Tỷ

lệ đáp ứng

(%

)

Vilda 50 mg 1 lần/ng + met

Thêm vào điều trị Metformin (liều TB 2,1 g/ngày)

Thời gian: 24 tuần

</div>
(38)<div class='page_container' data-page=38>

Vildagliptin tăng cường chức năng tế bào β và cải thiện

ĐH sau ăn khi đơn trị liệu Metformin không đủ tác dụng

AUC=area under the curve; ISR=insulin secretion rate;

met=metformin; PBO=placebo; PPG=postprandial glucose; vilda=vildagliptin
*P ≤0.001 vs PBO.

Bosi E, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 890–895.

Vilda 50 mg 2 lần/ng + met (n=57)

PBO + met (n=54)

Chức năng tế bào β

T

h

ay

đ

ổ

i T

B

đ

ã

đ

iều

ch

ỉn

h

tố

c

đ

ộ

ti

ết

I

n

s

A

U

C

/

Gl

u

co

se

A

U

C

*

6.9

7.3

1.6

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

ĐH sau ăn 2h

T

h

ay

đ

ổ

i T

B

đ

ã

đ

iều

ch

ỉn

h

Đ

H

sau

ăn

2

-h

(mmo

l/

L

)

*

-1.9

-2.3

-0.1

-3.0

-2.0

-1.0

0.0

</div>
(39)<div class='page_container' data-page=39>

-1.0

-1.5

-0.9

-1.8

-1.6

-1.4

-1.2

-1.0

-0.8

-0.6

-0.4

-0.2

0.0

Khả năng làm giảm HbA1c trong 24 tuần

Toàn bộ BN

TB ban đầu ~8.4%

Per protocol population. *Non-inferiority of vildagliptin to pioglitazone established at both 0.4% and 0.3% margins,
95% confidence interval=(-0.05, 0.26). Adjusted mean change derived from analysis of covariance model.

Bolli G, et al. Diabetes Obes Metab. 2008; 10: 82–90; Data on file, Novartis Pharmaceuticals, CLAF237A2354

Th

ay

đổ

i Hb

A

1c

TB

đã

đi

ều

chỉ

nh

(

%

)

Nhóm HbA1c >9%

TB ban đầu ~9.7%

n =

264

246

Pio 30 mg 1 lần/ng + met

Vilda 50 mg 2 lần/ng + met

63

58

Không thua kém*

</div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>

40
HbA1c=hemoglobin A1c; PBO=placebo; SU=sulfonylurea; vilda=vildagliptin

*P <0.001 vs PBO. Primary intention-to-treat population.
Garber A, et al. Diabetes Obes Metab. 2007; 10: 1047–1056.

Vildagliptin: Giảm HbA1c trong 24 tuần khi thêm vào điều trị

với sulfonulurea – cơ sở khuyến cáo liều tối ưu 50mg/ ngày

Thời gian (Tuần)

7.6

7.8

8.0

8.2

8.4

8.6

8.8

9.0 −4

0

4

8

12

16

20

24 H

bA1c

t

rung

bì

nh

(%)

PBO + glimepiride (n=144)

Vilda 50 mg 1 lần/ng + glimepiride (n=132)

Vilda 50 mg 2 lần/ng + glimepiride (n=132)

−0.6% vs PBO

−0.7% vs PBO

*

</div>
(41)<div class='page_container' data-page=41>

-0.5

-0.7

-0.2

-0.1

-0.8

-0.6

-0.4

-0.2

0.0

Vildagliptin thêm vào điều trị Insulin: Giảm có ý nghĩa

HbA1c

và ít có biến cố hạ đường huyết hơn

>65 tuổi, HbA1c TB bắt đầu = 8.4%

HbA1c TB bắt đầu = 8.4%

T

hay

đổi

H

bA1c

(%)

140 **

149

42

41 n =

*

Thời gian: 24 tuần

Thêm vào insulin:

vilda vs PBO

PBO + insulin

Vilda 50 mg 2 lần/ng

+ insulin

PBO=placebo; vilda=vildagliptin; *P <0.001; **P <0.05 between groups.
Fonseca V, et al. Diabetologia. 2007; 50: 1148–1155.

Số cơn hạ ĐH

Số cơn hạ ĐH nặng

</div>
(42)<div class='page_container' data-page=42>

39

600

500

400

300

200

100

0

NI=non-inferiority

Ferrannini et al. Diabetes Obes Metab 2009;11:157–66

Data on file, Novartis Pharmaceuticals

Biến cố nặng (độ 2
và nghi ngờ độ 2)
Số lượng biến cố

hạ đường huyết
Bệnh nhân với

1 lần hạ đường
huyết (%)

Điều trị thêm vào metformin

(Trung bình ~1.9 g hàng ngày)

Vildagliptin 50 mg hai lần/ngày + metformin

Glimepiride đến 6 mg một lần/ngày + metformin

Thời gian: 52 tuần

Thêm vào metformin: vildagliptin so với glimepiride

Thời gian (tuần)

HbA

1c

trun

g

bình

(%

)

NI: 97.5%

CI (0.02, 0.16)

−0.4%

−0.5%

Tỷ

lệ

mới

mắ

c

(%

)

1389 1383

n=

S

ố

lượ

ng

biế

n

c

ố

1389 1383 
n=

S

ố

lượ

ng

biế

n

c

ố

1389 1383 
n=

Thời gian (tuần)

Cân

nặng c

ơ th

ể

(kg)

−1.8 kg

khác biệt

Vildagliptin: hiệu quả như glimepiride khi phối hợp

metformin ở 52 tuần – không tăng cân và tỷ lệ mới mắc hạ

đường huyết thấp

7.5

7.3

7.1

6.9

6.7

6.5

–8 –4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56

20

15

10

5

0

1.7

18.2

554

12

10

8

6

4

2

0

10

91.0

90.5

90.0

89.5

89.0

88.5

88.0

87.5

</div>
(43)<div class='page_container' data-page=43>

Tác dụng của incretin tùy thuộc nồng độ ĐH do đó nó là

chọn lựa tốt cho BN ĐTĐ già



Vildagliptin có thể dùng ở người già

1

Thông tin thuốc trên người già ở Châu Âu

Vildagliptin: Không cần chỉnh liều ở người già

1

Sitagliptin: Không cần chỉnh liều theo tuổi. ở BN ≥75 tuổi: Ít Dữ liệu an toàn

và cần thận trọng

2

Saxagliptin: BN >75 tuổi: ít kinh nghiệm và cần thận trọng

3

Liraglutide: >65 tuổi : không cần chỉnh liều theo tuổi. >75 tuổi: ít kinh

nghiệm

4

Exenatide: > 70 tuổi cần thận trọng, hạn chế tăng từ 5 μg lên 10 μg. >75 tuổi:

ít kinh nghiệm lâm sàng

5

Galvus

(vildagliptin) Summary of Product Characteristics, Feb 2011;

Januvia

(sitagliptin) Summary of Product Characteristics,

Jan 2011;

Onglyza

(saxagliptin) Summary of Product Characteristics, Feb 2011;

Victoza

(liraglutide [rDNA origin] injection),

</div>
(44)<div class='page_container' data-page=44>

Vildagliptin + metformin: giảm HbA1c 1.1% ở BN già >75t, không gây hạ ĐH, không

tăng cân

-1.1

-1.2

-1.0

-0.8

-0.6

-0.4

-0.2

0.0

Gi

ảm

H

b

A

1c

(%

)

so

v

ới

n

ền

n=

BL (%)=

25

8.5

*

Phân tích gộp 3 nghiện cứu dùng phối hợp (24 tuần), BN ≥75 tuổi

HbA1c

1

-0.2

-0.5

-0.4

-0.3

-0.2

-0.1

0.0

n=

BL (kg)=

T

hay

đổi

cân

so

với

nền

(k

g)

25

82.8

Cân nặng

1

n

31

Bất kỳ biến

cố, n (%)

0 (0.0%)

Cơn hạ ĐH

nặng, n (%)

0 (0.0%)

Hạ ĐH

2

Overall AEs, drug-related AEs and SAEs were all reported with a lower frequency in elderly patients receiving vildagliptin (133.9, 14.5 and 8.8 events per
100 SYE, respectively) than in elderly patients receiving comparators (200.6, 21.8 and 16.5 events per 100 SYE, respectively), and the incidence of
discontinuations due to AEs was similar in the 2 treatment groups (7.2 vs 7.5 events per 100 SYE, respectively). The incidences of AEs, drug-related AEs,
SAEs and discontinuations due to AEs were overall comparable between younger and older patients. The most notable difference was a higher incidence
of SAEs in the comparator group in patients ≥75 years vs <75 years.

1Efficacy pool: all randomised, double-blind, controlled, parallel-group studies with duration ≥24 weeks and with patients ≥75 years. Only includes studies

with the approved dose of 50 mg twice daily. 2Safety pool: a pool of 38 Phase II and III studies (monotherapy and add-on therapy).

</div>
(45)<div class='page_container' data-page=45>

Tóm lại



ĐTĐ typ 2 là bệnh lý đa khiếm khuyết và phức tạp.



Tiếp cận điều trị đái tháo đường týp 2 dựa trên hiệu ứng incretin

là một khuynh hướng mới



Các thuốc ức chế men DPP-4 có thể là một lựa chọn điều trị sau

khi thất bại với metformin



VILDAGLIPTIN có hiệu quả kiểm sốt MAGE, tăng nồng độ

</div>
(46)<div class='page_container' data-page=46></div>


<a href=' 2 treatment algorithm.pdf'>

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ VỊ TRÍ CỦA NHÓM THUỐC MỚI PGS TS ĐỖ TRUNG QUÂN PCT HỘI NỘI TIẾT-ĐTĐ VIỆT NAM

<b>CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG </b>

<b>TYPE 2 VÀ VỊ TRÍ CỦA NHĨM THUỐC MỚI </b>

<b>PGS TS ĐỖ TRUNG QUÂN </b>

<b>28.3 M </b>

<i><b>40.5 M </b></i>



<b>43.0% </b>

<b>16.2 M </b>

<i><b>32.7 M </b></i>



<b>102% </b>

<b>53.2 M </b>

<i><b>64.1 M </b></i>



<b>20% </b>

<b>67.0 M </b>

<i><b>99.4 M </b></i>



<b>48% </b>

<b>10.4 M </b>

<i><b>18.7 M </b></i>



<b>80% </b>

<b>46.5 M </b>

<i><b>80.3 M </b></i>

<b> </b>



<b>73% </b>

M=million; AFR=Africa; EMME=Eastern Mediterranean and Middle East; EUR=Europe; NA=North America;

SACA=South and Central America; SEA=South-East Asia; WP=Western Pacific.

International Diabetes Federation.

<i>Diabetes Atlas</i>

. 3rd ed. Available at:

<b>World </b>

<b>2007=246 M </b>

<i><b>2025</b></i>

<b>=</b>

<i><b>380 M </b></i>



<b>54% </b>

<b>AFR </b>

<b>NA </b>

<b>SACA </b>

<b>EUR </b>

<b>SEA </b>

<b>WP </b>

<b>24.5 M </b>

<i><b>44.5 M </b></i>



<b>82% </b>

<b>EMME </b>

2007

<i>2025</i>

<b>Các cơ chế góp phần làm tăng Glucose </b>

<b>Giảm tiết </b>

<b>Insulin </b>

<b>TỤY </b>

<b>Giảm tác dụng Incretin </b>

<b>Tăng ly </b>

<b>giải </b>

<b>mô mỡ </b>

<b>Gan tăng </b>

<b>SXG </b>

<b>Tăng </b>

<b>tái hấp thu </b>

<b>Glucose </b>

<b>Giảm thu nạp </b>

<b>Glucose </b>

Tăng tiết

Glucagon

Tế bào



<b>Rối loạn chức năng </b>

<b>dẫn truyền thần kinh </b>

<b>TĂNG GLUCOSE HUYẾT </b>

<b>Chức năng tế bào β ở các BN ĐTĐ typ 2 bị suy giảm liên </b>

<b>tục dù được điều trị theo phương pháp nào </b>

<b>0 </b>

<b>20 </b>