valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.92 MB, 64 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

PHẠM HỒNG HẢI

PHÂN TÍCH TỔNG QUAN HỆ THỐNG 
NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA

SACUBITRIL/VALSARTAN

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM GIẢM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ ĐẠI HỌC

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

PHẠM HỒNG HẢI

PHÂN TÍCH TỔNG QUAN HỆ THỐNG 
NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA

SACUBITRIL/VALSARTAN

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM GIẢM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ ĐẠI HỌC

Khoá: QH.2015Y

Người hướng dẫn: Th.S.Vũ Nữ Anh

Th.S.Bùi Thị Xuân

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới cô
giáo ThS.Vũ Nữ Anh cán bộ Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế và cô giáo ThS.Bùi
Thị Xuân giảng viên bộ môn Y Dược cộng đồng và Y dự phòng, Khoa Y
dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, cùng tơi tháo
gỡ những khó khăn và truyền cho tôi tinh thần làm việc sôi nổi, sáng tạo, miệt
mài trong suốt q trình thực hiện và hồn thành khố luận tốt nghiệp này.

Tơi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giáo Bộ
môn Y Dược cộng đồng và Y dự phòng, Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà
Nội là những người thầy đã chia sẻ và giúp đỡ để tơi có thể hồn thành tốt
cơng việc của mình.

Tơi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô giáo Khoa Y
dược, Đại học Quốc gia Hà Nội – những người thầy đã dìu dắt tơi trong suốt 5
năm trên giảng đường đại học, trang bị cho tôi những kiến thức nền quý giá
để chuẩn bị sẵn sàng cho việc làm khố luận.

Cuối cùng, tơi xin được tri ân bố mẹ, gia đình, người thân và bạn bè,
những người đã luôn sát cánh động viên và giúp đỡ tôi vượt qua những lúc
khó khăn, bận rộn, ln tạo cho tơi nguồn động lực để làm việc và phấn đấu
vươn lên.

Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020

Sinh viên

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ...
DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ ...
ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1
CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN ... 3
1.1. Lý thuyết chung về Tổng quan hệ thống và Đánh giá Kinh tế dược
... 3
1.1.1. Tổng quan hệ thống ... 3
1.1.2. Đánh giá Kinh tế dược ... 8
1.2. Ứng dụng Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy
trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế tại Việt Nam ... 15

1.2.1. Sự cần thiết của Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược
cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế trong các chính
sách tại Việt Nam ... 15

1.2.2. Vai trò của Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho
quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Việt Nam ... 16

1.2.3. Định hướng chính sách, cơ sở dữ liệu và mạng lưới Đánh giá
Kinh tế Dược cho xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế ... 17

1.3. Một số vấn đề về suy tim giảm phân suất tống máu ... 18
1.3.1. Định nghĩa và phân loại suy tim theo phân suất tống máu . 18
1.3.2. Điều trị suy tim giảm phân suất tống máu ... 19
1.3.3. Sacubitril/valsartan và enalapril trong điều trị suy tim giảm

phân suất tống máu ... 19

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

2.2.2. Tìm kiếm các nghiên cứu ... 23

2.2.3. Lựa chọn nghiên cứu ... 24

2.2.4. Trích xuất dữ liệu ... 24

2.2.5. Đánh giá chất lượng các nghiên cứu ... 26

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ ... 27

3.1. Tìm kiếm nghiên cứu ... 27

3.2. Đánh giá chất lượng nghiên cứu ... 29

3.2.1. Phân loại kết quả dựa trên 4 thang điểm tốt, khá, trung bình
và dưới trung bình ... 29

3.2.2. Đánh giá các nghiên cứu theo từng tiêu chí trong bộ 24 tiêu
chí ... 30

3.2.3. Đánh giá cụ thể từng nghiên cứu theo từng tiêu chí bảng kiểm
CHEERS ... 32

3.3. Phân tích nội dung nghiên cứu ... 35

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN ... 45

4.1. Kết quả đề tài ... 45

4.2. Ưu điểm của đề tài ... 50

4.3. Hạn chế của đề tài ... 51

KẾT LUẬN ... 52

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ

STT Tên bảng Trang

1 Bảng 1.1. Nội dung 24 tiêu chí bảng kiểm CHEERS 5
2 Bảng 2.1. Từ khoá cho phương pháp PICO 23
3 Bảng 3.1. Đánh giá chất lượng nghiên cứu theo 24 tiêu

chí bảng kiểm CHEERS 30

4 Bảng 3.2. Kết quả so sánh các nghiên cứu cụ thể với

từng tiêu chí của Bảng kiểm CHEERS 32

5 Bảng 3.3. Tần số điểm đánh giá chất lượng của 15

nghiên cứu 34

Bảng 3.4. Tổng hợp đặc điểm & nội dung 15 nghiên
cứu phân tích chi phí – hiệu quả so sánh

sacubitril/valsartan với các phương pháp điều trị cho
bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu.

STT Tên sơ đồ Trang

1 Sơ đồ 1.1. Mơ hình Markov cho phân tích chi phí –

hiệu quả 13

2 Sơ đồ 3.1. Sơ đồ PRISMA cho quá trình tìm kiếm

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở nhiều quốc gia trên thế giới, đánh giá công nghệ y tế nói chung và
đánh giá kinh tế dược nói riêng là cơng cụ quan trọng đối với q trình thiết lập
ưu tiên và hoạch định chính sách y tế, đặc biệt trong việc xây dựng các gói dịch
vụ y tế trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế. Ở Việt nam, trong bối cảnh các
nguồn lực dành cho y tế ngày càng trở nên khan hiếm, quỹ bảo hiểm y tế ngày
càng phải bao phủ nhiều các dịch vụ y tế (đặc biệt là các thuốc điều trị), vấn đề
này càng được quan tâm và phát triển. Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc
và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, tầm nhìn đến năm 2030
(Ban hành kèm theo Quyết định số 122/QĐ-TTg ngày 10/01/2013) đã nêu rõ
nhiệm vụ quan trọng của hệ thống y tế trong giai đoạn tới: “Xây dựng các tiêu
chuẩn và triển khai công tác đánh giá công nghệ y tế để xác định các can thiệp
y tế có hiệu lực, hiệu quả, chi phí thấp, bảo đảm chất lượng dịch vụ y tế”. Ngày
22/06/2017 và 31/8/2019, Bộ Y tế đã ban hành lần lượt các Quyết định

2710/QĐ-BYT và 5315/QĐ-BYT, trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng của
bằng chứng từ Đánh giá Kinh tế dược và Đánh giá chi phí – hiệu quả trong việc
xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế.

Suy tim được coi là căn bệnh của thế kỷ 21[39]. Năm 2014, ở Mỹ có 5.1
triệu người mắc, gánh nặng chi phí y tế chạm mức 30 tỷ USD[37]. Năm 2017,
ước tính 26 triệu người trên toàn thế giới mắc suy tim[30] và con số này đang
tiếp tục tăng. Căn bệnh này làm hơn 75% số bệnh nhân không sống được quá
5 năm[45]. Dân số đang già hố góp phần làm tăng tỉ lệ bệnh suy tim[41]. Việt
Nam bước vào giai đoạn già hóa dân số từ năm 2011 và phải đối mặt với nhiều
thách thức lớn trong cơng tác chăm sóc sức khỏe cũng như vấn đề an sinh xã
hội.

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

trên toàn thế giới[10]. Cho đến nay, thuốc đã được cấp phép lưu hành ở 57 quốc
gia[24].

Hiện nay, trên thế giới có nhiều phân tích chi phí – hiệu quả của
sacubitril/valsartan nhưng chưa một bài tổng quan hệ thống nào được công bố.
Việc tổng hợp hệ thống và đánh giá chất lượng những nghiên cứu này là cần
thiết để cung cấp bằng chứng về chi phí - hiệu quả tại các quốc gia là thông tin
quan trọng trong quá trình xem xét thuốc vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế.
Đề tài “Phân tích tổng quan hệ thống nghiên cứu chi phí - hiệu quả của
sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu” được tiến
hành với mục tiêu:

1) Tổng hợp và đánh giá chất lượng các nghiên cứu phân tích chi phí
– hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân
suất tống máu.

2) Phân tích đặc điểm và kết quả các nghiên cứu này.

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN

1.1. Lý thuyết chung về Tổng quan hệ thống và Đánh giá Kinh tế dược 
1.1.1. Tổng quan hệ thống

1.1.1.1. Khái niệm Tổng quan hệ thống

Tổng quan hệ thống (systematic reviews) là thực hiện quá trình tìm kiếm,
tập hợp, đánh giá, phân tích và đối chiếu tất cả bằng chứng thực tế thích hợp
với các tiêu chuẩn đã được định trước để trả lời một câu hỏi nghiên cứu cụ thể.
Tổng quan hệ thống sử dụng các phương pháp đầy đủ, phù hợp, hạn chế sai sót
đến mức tối thiểu và có hệ thống chi tiết để tập hợp và phân tích được đầy đủ
nhất những bằng chứng đáng tin cậy cho các quyết định[44].

Tổng quan hệ thống là công cụ cung cấp mức bằng chứng mạnh nhất khi
sử dụng y học thực chứng (evidence-based medicine EBM) để hoạch định chính
sách cho cả xã hội[11]. Y học thực chứng là việc thực hành y khoa trên nguyên
tắc dựa vào các bằng chứng y học mạnh nhất một cách công tâm, rõ ràng và
sáng suốt nhằm nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh[28]. Để
làm được điều này, các nhà lâm sàng và hoạch định chính sách cần tập hợp
được những bằng chứng y khoa đầy đủ và cập nhật nhất. Pubmed và the
Cochrane Library là hai cơ sở dữ liệu lớn luôn được cập nhật trên thế giới trong
lĩnh vực nghiên cứu y khoa. PubMed tổng hợp hơn 30 triệu tài liệu nghiên cứu
y học và sinh dược học từ MEDLINE, tạp chí khoa học cuộc sống, sách trực
tuyến trên toàn thế giới. The Cochrane Library là cơ sở dữ liệu tổng hợp các

nghiên cứu dược và y tế với mức bằng chứng y học thực chứng ở tiêu chuẩn
cao, được xây dựng bởi tổ chức Cochrane, được cơng nhận trên tồn cầu. Việc
tìm kiếm đầy đủ trên hai cơ sở này và tổng hợp thành Tổng quan hệ thống sẽ
tạo nên sự khoa học và minh bạch trong bằng chứng.

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

kế với phương pháp khác nhau hoặc các dữ liệu đầu vào của các nghiên cứu có
sự bất định lớn hoặc nhiều sai số[16].

1.1.1.2. Quy trình thực hiện tổng quan hệ thống

Tổng quan hệ thống có quy trình tiến hành theo các bước như sau[17]:
Xác định câu hỏi nghiên cứu và phát triển tiêu chí lựa chọn các nghiên
cứu y văn đưa vào tổng quan hệ thống.

Tìm kiếm nghiên cứu: Tìm kiếm có hệ thống với câu lệnh và quy trình
nghiêm ngặt nhằm xác định được tất cả các nghiên cứu có liên quan tới câu hỏi
nghiên cứu mà không bỏ sót nghiên cứu nào.

Đánh giá chất lượng nghiên cứu được đưa vào tổng quan hệ thống: Đánh
giá các nghiên cứu theo các tiêu chí nhận vào và loại trừ từ thiết kế, thu thập
dữ liệu đến tính toán kết quả một cách khách quan và đầy đủ.

Tổng hợp kết quả và bằng chứng từ các nghiên cứu.
Biện giải kết quả và đi đến kết luận.

1.1.1.3. Đánh giá chất lượng các nghiên cứu trong Tổng quan hệ thống 
bằng bảng kiểm CHEERS

Trong Tổng quan hệ thống, việc đánh giá chất lượng các nghiên cứu
được thực hiện bằng cách sử dụng Bảng kiểm tiêu chuẩn cho các nghiên cứu
kinh tế y tế (The Consolidated Health Economic Evaluation Reporting
Standards), còn gọi tắt là bảng kiểm CHEERS. Bảng kiểm CHEERS cập nhật
và tập hợp đầy đủ những guideline từ các nghiên cứu kinh tế y tế thành một
bảng kiểm tối ưu tiêu chuẩn cho việc đánh giá chất lượng các nghiên cứu kinh
tế y tế trong Tổng quan hệ thống. Mục đích chính của bảng kiểm CHEERS
nhằm giúp các nghiên cứu kinh tế y tế được tối ưu, minh bạch và nhất quán
hơn, từ đó nhà hoạch định chính sách đưa ra được quyết định đúng đắn[38].

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

Bảng 1.1. Nội dung 24 tiêu chí bảng kiểm CHEERS

STT Tiêu đề & tóm tắt Yêu cầu

1 Tiêu đề

Trình bày rõ nghiên cứu là nghiên cứu đánh giá kinh
tế y tế hoặc sử dụng những thuật ngữ chun mơn
hơn như “phân tích chi phí - hiệu quả” và mơ tả tồn
bộ các phương án can thiệp/lựa chọn được đưa ra so
sánh.

2 Tóm tắt

Cung cấp tóm tắt có cấu trúc bao gồm mục tiêu
nghiên cứu, quan điểm nghiên cứu, bối cảnh nghiên
cứu, phương pháp nghiên cứu (bao gồm thiết kế
nghiên cứu, tham số đầu vào), kết quả nghiên cứu

(bao gồm kết quả nghiên cứu xác định và phân tích
độ nhạy, tính khơng chắc chắn) và các kết luận.

Đặt vấn đề

3 Bối cảnh & mục
tiêu

Đưa ra những nhận định về bối cảnh của nghiên cứu
Trình bày câu hỏi nghiên cứu và giải thích mối liên
quan của câu hỏi nghiên cứu với chính sách y tế và
thực hành

Phương pháp

4 Đối tượng

Mô tả đặc điểm của quần thể đích hoặc nhóm đối
tượng đích được đưa vào phân tích bao gồm cả lý
do vì sao họ được lựa chọn

5 Bối cảnh và địa điểm Trình bày rõ các khía cạnh liên quan của hệ thống mà cần đưa ra quyết định hay lựa chọn

6 Quan điểm nghiên cứu Nêu quan điểm nghiên cứu và liên hệ tới tới dữ liệu chi phí được thu thập

7 Can thiệp so sánh

Mô tả các phương án can thiệp hoặc lựa chọn được
đưa vào so sánh và nêu rõ lý do vì sao nó được lựa
chọn

8 Khung thời gian Nêu rõ khung thời gian và lý do lựa chọn

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

10 Sự lựa chọn hiệu quả đầu ra Miêu tả thơng số đầu ra và cho biết tại sao nó phù hợp với các phép phân tích được sử dụng

11 Đo lường hiệu quả

Mô tả đầy đủ phương pháp được tiến hành để xác
định và lựa chọn các nghiên cứu đưa vào tổng quan
và phương pháp tổng hợp các bằng chứng về hiệu
quả lâm sàng

Đo lường và lượng
giá hiệu quả dựa
trên mức độ ưa
chuộng

Nếu có thể, mơ tả quần thể nghiên cứu và phương
pháp đánh giá mức độ ưa chuộng cho hiệu quả can
thiệp

13 Nguồn dữ liệu & ước tính chi phí

Các tiếp cận và nguồn dữ liệu để ước lượng nguồn
lực cần thiết cho từng trạng thái sức khoẻ sử dụng
cho mơ hình. Mơ tả các phương pháp hiệu chỉnh và

ước tính từng khoản chi phí.

14 Đơn vị tiền tệ & tỷ
giá

Trình bày rõ thời điểm ước lượng nguồn lực sử
dụng cho can thiệp/lựa chọn y tế bao gồm cả số
lượng và chi phí đơn vị. Mơ tả phương pháp điều
chỉnh chi phí đơn vị về năm mà chi phí nghiên cứu,
nếu cần thiết.

Mơ tả phương pháp chuyển đổi chi phí sang đơn vị
tiền tệ chung và tỷ giá ngoại tệ

15 Lựa chọn mơ hình Mơ tả và nêu lý do lựa chọn mơ hình. Cung cấp sơ đồ cấu trúc mơ hình.

16 Các phép giả định
trong mơ hình

Mơ tả chi tiết cấu trúc và các phép giả định sử
dụng cho mơ hình.

17 Các phép phân tích

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

Kết quả

18 Các tham số của nghiên cứu

Báo cáo các giá trị, khoảng giá trị, tài liệu tham
khảo và phân bố xác suất của tất cả các tham số đầu
vào.

Trình bày đầy đủ lý do hay nguồn gốc của các phân
bổ xác suất được lựa chọn để phân tích độ nhạy.

19 Kết quả chi phí – hiệu quả

Đối với từng can thiệp hay lựa chọn, trình bày giá
trị trung bình cho các nhóm biến số chính như chi
phí, hiệu quả cũng như chênh lệch về giá trị trung
bình của chi phí và hiệu quả giữa các phương án cán
thiệp/lựa chọn.

Nếu phù hợp, trình bày tỷ số chi phí hiệu quả tăng
thêm (ICER)

20 Sự bất định của phép đo lường

Mô tả ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng của tính bất
định của tất cả các tham số đầu vào và tính bất định
của cấu trúc mơ hình và các giả định

Sự không nhất quán
của tham số

Mô tả sự chênh lệch, khác biệt về chi phí, hiệu quả

và tính chi phí – hiệu quả do sự thay đổi, khác biệt
giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau về các đặc
điểm và sự thay đổi có thể quan sát được ở kết luận
cuối cùng mà không thể giảm

đi cho dù có thêm thơng tin

Bàn luận

22 Bàn luận

Ưu điểm, hạn chế, ứng dụng, khả năng khái quát
hoá của kết quả nghiên cứu, tính phù hợp với kết
quả các nghiên cứu tương tự.

Khác

23 Tài trợ & tác động

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

8
24 Bất đồng quan điểm

Mơ tả tồn bộ những xung đột lợi ích tiềm tàng có
thể xảy ra tn thủ quy định đăng tải của các tạp chí.
Trong trường hợp khơng có các quy định cụ thể, các
tác giả tham khảo các quy định của hội đồng quốc
tế về đăng tải tạp chí y học

Đề tài tiếp cận đúng hướng dẫn chuẩn trong quy trình thực hiện Tổng
quan hệ thống là sử dụng bảng kiểm CHEERS để đánh giá chất lượng các

nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả.

1.1.2. Đánh giá Kinh tế dược

1.1.2.1. Định nghĩa và phân loại Đánh giá Kinh tế dược

Đánh giá kinh tế dược là phương pháp đánh giá khía cạnh y học, dịch tễ
học, xã hội học và kinh tế học của các thuốc bằng cách so sánh chi phí đầu vào
và hiệu quả đầu ra[43].

Đánh giá kinh tế dược được chia làm 4 loại chính[43]:

Phân tích chi phí – tối thiểu (cost – minimization analysis CMA) so sánh
chi phí sử dụng của các can thiệp điều trị đã có bằng chứng chứng minh sự
tương đương về hiệu quả, can thiệp nào có chi phí rẻ hơn sẽ được khuyến nghị
sử dụng[7].

Phân tích chi phí – lợi ích (cost – benefit analysis CBA) so sánh các can
thiệp dựa trên hiệu số (sự khác nhau) về chi phí đầu vào và lợi ích đầu ra. Trong
đó, chi phí và lợi ích đều được tích bằng đơn vị tiền[7].

Phân tích chi phí – hiệu quả (cost – effectiveness analysis) là phân tích
so sánh các can thiệp điều trị dựa trên sự khác nhau về chi phí và hiệu quả đầu
ra. Hiệu quả đầu ra được đo bằng đơn vị tự nhiên như số năm sống thêm, số
hoạt động thực hiện được hàng ngày,…[43]

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

QALY)[43]. Bởi vậy, từ đây trở đi, đề tài này xin được gọi phân tích chi phí –
thoả dụng là phân tích chi phí – hiệu quả với hiệu quả đầu ra là QALY.

Thoả dụng là thuật ngữ thường được sử dụng trong phân tích kinh tế học
để chỉ sự hài lòng hay thoả mãn của người tiêu dùng[7]. Trong kinh tế y tế, sự
thoả dụng (utility) chỉ sự hài lòng (hay chất lượng cuộc sống) của người bệnh.
Trong phân tích chi phí – thoả dụng, utility cần phản ánh chính xác nhất có thể
trọng số chất lượng cuộc sống của quần thể được nghiên cứu. Nếu nghiên cứu
sử dụng utility từ các quần thể khác cần được biện giải thuyết phục lý do và
phân tích tính bất định. Khi khơng thể thực hiện được các phép đo từ bệnh nhân,
dữ liệu nên được đo lường trên người chăm sóc hơn là các chuyên gia y tế[7].
Trên thế giới, chỉ số thoả dụng được dùng phổ biến nhất là QALY. Tại
Việt Nam, QALY cũng được khuyến cáo sử dụng cho phân tích chi phí – hiệu
quả. Trong đó, bộ cơng cụ được Bộ Y tế khuyến nghị sử dụng để tính QALY
tại nước ta là EQ-5D-5L[5].

Phân tích chi phí – thoả dụng có ưu điểm hơn những loại khác bởi khơng
những tính tốn hiệu quả bằng số năm sống thêm, nó cịn đánh giá được cả chất
lượng cuộc sống của người bệnh[43].

Với những bệnh có tỷ lệ tử vong cao và ảnh hưởng nhiều tới chất lượng
cuộc sống bệnh nhân như suy tim giảm phân suất tống máu, việc áp dụng phân
tích chi phí – thoả dụng là phù hợp hơn cả[43]. Bởi vậy, đề tài này chỉ tìm kiếm
và đưa vào phân tích tổng quan hệ thống những nghiên cứu phân tích chi phí –
thoả dụng có sử dụng hiệu quả đầu ra QALY.

Vì phân tích chi phí – thoả dụng là một dạng đặc biệt của phân tích chi
phí – hiệu quả, hơn nữa tên gọi phân tích chi phí – hiệu quả cũng là tên gọi phổ
biến trong các nghiên cứu trên thế giới, từ đây tơi xin gọi các phân tích chi phí
– thoả dụng là phân tích chi phí – hiệu quả.

1.1.2.2. Tỷ số gia tăng chi phí – hiệu quả ICER

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

10
ICER = C2 − C1

E2 − E1=
∆C
∆E

Trong đó, C1 và C2 là chi phí của can thiệp 1 và 2, E1 và E2 là hiệu quả
của can thiệp 1 và 2. Nếu can thiệp 2 có chi phí cao hơn can thiệp 1 nhưng có
hiệu quả kém hơn, ta nói can thiệp 1 trội hơn can thiệp 2 và ngược lại. Nếu can
thiệp 2 có chi phí và hiệu quả đều cao hơn can thiệp 1, giá trị ICER là chi phí
mà bệnh nhân sử dụng can thiệp 2 phải bỏ ra thêm để đạt được 1 đơn vị hiệu
quả so với can thiệp 1.

1.1.2.3. Tính tốn chi phí trong phân tích chi phí – hiệu quả

Chi phí trong phân tích chi phí – hiệu quả được chia làm ba loại[43]: Chi
phí y tế trực tiếp, chi phí khơng phải y tế trực tiếp, chi phí gián tiếp.

Chi phí y tế trực tiếp (direct medical costs) bao gồm mọi chi phí y tế
được chi trả trực tiếp cho việc cung cấp và sử dụng can thiệp điều trị cho người
bệnh. Ví dụ: tiền huốc và phương tiện đưa thuốc vào cơ thể bệnh nhân, phí
thăm khám của bác sĩ và y tá, phí xét nghiệm, phí nằm viện, phí xe cấp cứu và
liên quan, phí điều trị tại nhà,…

Chi phí khơng y tế trực tiếp (direct nonmedical costs) là những chi chí
do chính bệnh nhân hoặc thân nhân người bệnh chi trả trực tiếp nhưng không
thuộc chi phí y tế. Ví dụ: Chi phí di chuyển tới bệnh viên, phí chăm sóc người
bệnh (phục vụ người bệnh không thể tự ăn uống, tắm rửa, đi lại,…), chi phí ở

khách sạn nhà nghỉ cho người thân của bệnh nhân với người bệnh điều trị xa
nhà, chi phí cho người trơng trẻ là con cái của người bệnh,…

Chi phí gián tiếp (indirect costs) là những chi phí liên quan tới việc mất
sức lao động do tình trạng bệnh hoặc do tử vong. Chi phí này thường được tính
bằng tiền lương trung bình tại quốc gia đó đối với bệnh nhân ở độ tuổi lao động
nhưng không thể đi làm do đang nằm viện hoặc tử vong trước tuổi nghỉ hưu.

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

 Quan điểm của tổ chức chi trả dịch vụ y tế thường chỉ tính chi phí
y tế trực tiếp.

 Quan điểm xã hội bao gồm mọi loại chi phí trực tiếp và gián tiếp.
Mục tiêu của đánh giá kinh tế y tế là tận dụng hiệu quả nhất mọi nguồn
lực xã hội nên quan điểm xã hội được giới nghiên cứu cơng nhận là thích hợp
nhất[34]. Tuy nhiên, Việt Nam khuyến cáo và sử dụng quan điểm người chi trả
bởi:

 Xây dựng tính tốn gói chi phí dễ dàng và rõ ràng hơn.

 Đối với những gói quyền lợi như Bảo hiểm y tế, quan điểm từ phía
người nắm giữ quỹ là quan trọng.

1.1.2.4. Tính tốn hiệu quả đầu ra QALY trong phân tích chi phí – hiệu 
quả

Việc tính tốn hiệu quả là tổng hợp tất cả tác động của liệu pháp điều trị
đến cuộc sống bệnh nhân, bao gồm cả tác động tiêu cực và tích cực[43].

QALY (quality – adjusted life year) là số năm sống hiệu chỉnh theo chất
lượng cuộc sống. Có nhiều hiệu quả đầu ra khác nhau như số lần nhập viện, số
ngày không xuất hiện cơn đau, số ngày không bị dị ứng, số đột quỵ,… cần được
quy đổi về cùng một đơn vị tính để có thể so sánh với nhau[43]. QALY được
tính bằng công thức:

QALY = số năm sống thêm x chỉ số thoả dụng

Trong đó, chỉ số thoả dụng được điều chỉnh cụ thể cho từng năm sống
thêm được, có giá trị trong khoảng từ 0 đến 1 hoặc có thể nhận giá trị âm. Giá
trị 1 thể hiện cho tình trạng sức khoẻ hồn hảo. Giá trị 0 là tử vong hoặc tình
trạng sức khoẻ tồi tệ như tử vong. Ngoài ra, chỉ số thoả dụng có thể có giá trị
âm trong trường hợp tình trạng sức khoẻ tồi tệ hơn tử vong.

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

bệnh để theo dõi tình trạng sức khoẻ người bệnh. Bộ câu hỏi này có đặc điểm:
bệnh nhân có thể tự hồn thiện dễ dàng, áp dụng được cho mọi đối tượng bệnh
nhân, cho ra một giá trị đầu ra cụ thể và ước tính được cả tình trạng sức khoẻ
tồi tệ hơn tử vong[13].

1.1.2.5. Mơ hình Markov trong phân tích chi phí – hiệu quả

Mơ hình Markov giúp mơ hình hố diễn biến xảy ra theo chu kỳ[43]. Nó
mơ tả sự dịch chuyển của một bệnh nhân giữa các trạng thái sức khoẻ (mỗi
trạng thái sức khoẻ tương ứng với chi phí và hiệu quả đầu ra QALY xác định)
trong mơ hình (mỗi sự dịch chuyển có xác suất dịch chuyển xác định) trong
một khung thời gian (time horizon) và chu kỳ dịch chuyển (cycle length). Xác
suất dịch chuyển là xác suất chuyển từ trạng thái này sang trạng thái khác, đặc
trưng cho mỗi trạng thái và chiều dịch chuyển. Chu kỳ là thời gian bệnh nhân

chuyển từ trạng thái này sang trạng thái khác[43].

Tại mỗi chu kỳ, số bệnh nhân được nhân với giá trị QALY của trạng thái
mà họ đang đứng. Tại chu kỳ tiếp theo, xác suất dịch chuyển giữa các trạng thái
phân bố lại số lượng bệnh nhân tại mỗi trạng thái, tổng giá trị QALY cho chu
kỳ này được ghi chép lại. Các chu kỳ cứ thế tiếp diễn cho tới hết khung thời
gian. Tổng số QALY mà can thiệp đem lại cho một bệnh nhân trong khung thời
gian chạy mơ hình là tổng QALY của tất cả các chu kỳ đem chia tổng số bệnh
nhân tham gia chạy mơ hình.

Tại khung thời gian đời người (lifetime), mơ hình dừng lại khi tất cả bệnh
nhân đều ở trạng thái tử vong.

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

Sơ đồ 1.1. Mơ hình Markov cho phân tích chi phí – hiệu quả

Mơ hình Markov có ưu điểm dễ tính tốn vì dữ liệu đầu vào đều được
thu thập từ các nghiên cứu lâm sàng. Ưu điểm thứ hai của mơ hình là mơ phỏng
được khoảng thời gian đời người qua phép ngoại suy từ những nghiên cứu lâm
sàng thường chỉ được thực hiện trong 2 - 3 năm. Tuy vậy, việc ngoại suy dựa
trên nhiều giả định không chắc chắn nên gây ra sai số cho kết quả[43]. Phép
phân tích độ nhạy được sử dụng để đánh giá tác động của các giả định này lên
kết quả nghiên cứu[7].

1.1.2.6. Ngưỡng sẵn sàng chi trả

Tỷ số gia tăng chi phí – hiệu quả ICER cịn được hiểu là chi phí mà người
sử dụng can thiệp hiệu quả hơn phải bỏ ra thêm để đạt được 1 QALY so với
can thiệp cịn lại (hay chúng ta có thể “mua” 1 QALY với “mức giá” là ICER).

Nếu “mức giá” này được chấp nhận sẵn sàng chi trả, chúng ta nói can thiệp mới
đạt chi phí – hiệu quả so với can thiệp gốc và ngược lại. Các cơ quan y tế ở
vương quốc Anh sử dụng ngưỡng chi trả 20,000 – 30,000 Bảng Anh, Canada
dùng ngưỡng 50,000 Đô la Canada, Úc dùng ngưỡng 50,000 Đô la Úc[23] và
ở Thuỵ Sỹ là 50,000 Franc Thuỵ Sỹ[6].

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

 ICER < GDP bình quân đầu người (50 triệu Việt Nam đồng): Rất
đạt chi phí-hiệu quả

 1 GDP < ICER < 3 GDP bình quân đầu người (150 triệu Việt Nam
đồng): Đạt chi phí – hiệu quả

 ICER > 3 GDP bình quân đầu người: Khơng đạt chi phí – hiệu quả
Hiện nay Việt Nam chưa công bố ngưỡng sẵn sàng chi trả. Bộ Y tế đang
trong quá trình triển khai xây dựng nghiên cứu ngưỡng sẵn sàng chi trả ở Việt
Nam. Trong gia đoạn 2017-2018, Việt Nam áp dụng ngưỡng sẵn sàng chi trả
theo khuyến nghị của WHO, cụ thể:

 ICER < 50 triệu VNĐ: Rất đạt chi phí – hiệu quả.

 50 triệu VNĐ < ICER < 150 triệu VNĐ: Đạt chi phí – hiệu quả.
 ICER > 150 triệu VNĐ: Không đạt chi phí – hiệu quả..

1.1.2.7. Can thiệp so sánh

Nền tảng của kinh tế y tế là sự so sánh và quyết định giữa các lựa chọn.
Khi một nghiên cứu chỉ ra “thuốc x đạt chi phí – hiệu quả”, chúng ta phải quan
tâm “đạt chi phí – hiệu quả khi so sánh với gì?”. Việc khơng làm gì cả (khơng

can thiệp) cũng được coi là một can thiệp cho mục đích so sánh. Vẫn cịn nhiều
tranh luận về tiêu chí lựa chọn can thiệp so sánh lý tưởng. Nó có thể là thuốc
với liều dùng được sử dụng rộng rãi nhất cho tình trạng bệnh hay hội chứng đó,
hoặc có thể là một can thiệp so sánh “tiêu chuẩn vàng” dựa trên kết quả từ
những nghiên cứu lâm sàng. Việc chọn can thiệp so sánh không hợp lý gây nên
sai số cho kết quả của đánh giá kinh tế y tế[43].

1.1.2.8. Phân tích độ nhạy

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

đánh giá tác động của nguồn dữ liệu như các chỉ số lâm sàng, dữ liệu về chi
phí, nguồn thu thập dữ liệu[34].

Phân tích độ nhạy tất định (deterministic sensitivity analysis DSA) chạy
từng tham số một trong khoảng biến thiên của nó, trình bày kết quả phân tích
dưới dạng Sơ đồ lốc xoáy, cho ta biết sự biến thiên của tham số nào gây ảnh
hưởng mạnh nhất tới kết quả[7].

Phân tích độ nhạy xác suất (probabilistic sensitivity analysis PSA) thể
hiện phân bố xác suất cho một nhóm xác định những tham số của mơ hình.
Phân tích này chạy mơ phịng khoảng 1,000 – 10,000 mơ phỏng một cách hoàn
toàn ngẫu nhiên dựa trên phân bố của tham số[7].

1.2. Ứng dụng Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình 
xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế tại Việt Nam

1.2.1. Sự cần thiết của Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho 
quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế trong các chính sách 
tại Việt Nam

1.2.1.1. Về chính sách Y tế

Hiện nay, vấn đề ứng dụng bằng chứng Đánh giá Công nghệ Y tế ngày
càng được Chính phủ quan tâm. Theo quyết định số 122/QĐ-TTg ngày
10/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ về Phê duyệt Chiến lược quốc gia bảo
vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 – 2020, tầm nhìn
đến năm 2030, một trong những nhiệm vụ quan trọng của hệ thống y tế là “Xây
dựng các tiêu chuẩn và triển khai công tác đánh giá công nghệ y tế để xác định
các can thiệp y tế có hiệu lực, hiệu quả, chi phí thấp, bảo đảm chất lượng dịch
vụ y tế.”

1.2.1.2. Về chính sách Xây dựng gói quyền lợi Bảo hiểm y tế

Thực hiện theo định hướng của Chính phủ đề ra, Bộ Y tế đã ngày càng
có những chính sách và yêu cầu cụ thể hơn với việc ứng dụng bằng chứng Đánh
giá Công nghệ Y tế trong xây dựng gói quyền lợi Bảo hiểm y tế.

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

và Ngun tắc, tiêu chí xây dựng thơng tư ban hành danh mục và tỷ lệ, điều
kiện thanh toán đối với thuốc tân dược thuộc phạm vi được hưởng của người
tham gia bảo hiểm y tế” trong đó nêu rõ tầm quan trọng của bằng chứng từ
Đánh giá kinh tế dược trong việc xem xét và đề xuất bổ sung vào danh mục
thuốc tân dược được bảo hiểm y tế thanh toán.

Ngày 31/8/2018, Bộ Y tế đã ban hành quyết định số 5315/QĐ-BYT về
việc điều chỉnh nguyên tắc, tiêu chí xây dựng danh mục thuốc, trong đó đề cập
việc sử dụng bằng chứng đánh giá công nghệ y tế và kinh tế dược trong việc lự
chọn thuốc mới vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế. Cụ thể là yêu cầu về bằng

chứng đánh giá tác động ngân sách (cho tất cả các thuốc) và đánh giá chi phí
hiệu quả (đối với một số loại thuốc) là tiêu chí để xem xét bổ sung thuốc mới
vào danh mục thanh toán bảo hiểm y tế. Với các thuốc lựa chọn đầu tay (first
line) trong hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhưng đã có thuốc cùng tác dụng trong
Danh mục và có bằng chứng đánh giá Kinh tế Dược, thuốc sẽ được ưu tiên bổ
sung khi có nghiên cứu chi phí – hiệu quả tin cậy tại Việt Nam. Nếu chưa, cần
có tổng quan hệ thống bằng chứng của các quốc gia trong khu vực. cụ thể là
yêu cầu về bằng chứng đánh giá tác động ngân sách (cho tất cả các thuốc) và
đánh giá chi phí hiệu quả (đối với một số loại thuốc) là tiêu chí để xem xét bổ
sung thuốc mới vào danh mục thanh toán bảo hiểm y tế.

1.2.2. Vai trò của Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy 
trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Việt Nam

Trong Hướng dẫn báo cáo Đánh giá Kinh tế dược ở Việt Nam, phân tích
kinh tế là thành phần rất quan trọng của báo cáo phân tích kinh tế dược. Các
tác giả có thể lựa chọn phân tích kinh tế dưới dạng Tổng quan hệ thống hoặc
dưới dạng phân tích chi phí – hiệu quả (với số liệu thực tế tại Việt Nam) hoặc
cả hai[5].

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

tác giả xem xét thực hiện một tổng quan hệ thống mới, trong đó tách riêng các
nghiên cứu tại Việt Nam (nếu có thể)[5].

Đối với trường hợp lựa chọn thực hiện phân tích chi phí – hiệu quả với
số liệu thực tế tại Việt Nam, chi phí đầu vào được tính tốn trên thực tiễn tại
nước ta, hiệu quả đầu ra QALY có thể được lấy từ các nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng tại Việt Nam hoặc có thể được ước tính dựa trên việc thực hiện một
Tổng quan hệ thống về hiệu quả ở quốc tế[5]. Tuy nhiên, việc nghiên cứu lâm

sàng ở Việt Nam hiện nay còn hạn chế nên QALY chủ yếu được ước tính bằng
Tổng quan hệ thống về hiệu quả ở quốc tế.

Đề tài “Phân tích tổng quan hệ thống nghiên cứu chi phí – hiệu quả của
sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu” được thực
hiện theo Hướng dẫn báo cáo Đánh giá Kinh tế dược của Bộ Y tế, có thể được
sử dụng như một phần của Báo cáo Kinh tế dược đưa ra khuyến nghị cho quá
trình đưa sacubitril/valsartan vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

1.2.3. Định hướng chính sách, cơ sở dữ liệu và mạng lưới Đánh giá Kinh 
tế Dược cho xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế

Hiện nay, Bộ Y tế đang có các định hướng về nhiều mặt cho quy trình
xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế.

Về mặt chính sách, thể hiện qua việc ban hành các quy định, Bộ nêu rõ
vai trò của Đánh giá kinh tế dược trong xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y
tế, đồng thời ban hành chính thức hướng dẫn Đánh giá kinh tế dược và bộ câu
hỏi EQ-5D-5L được chuẩn hóa cho Việt Nam[5].

Về mặt số liệu, thơng tin, Bộ Y tế đang tiến hành xây dựng cơ sở dữ liệu
phục vụ cho Đánh giá công nghệ y tế, bao gồm xây dựng bộ dữ liệu chi phí
chuẩn về dịch vụ y tế, xác định ngưỡng chi trả chung/ngưỡng chi trả cho các
mức độ bệnh tật, xây dựng các mơ hình đánh giá kinh tế y tế và mơ hình đánh
giá tác động ngân sách chuẩn áp dụng tại Việt Nam[2].

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

nguyện, đồng thuận và đóng góp chung cho sự phát triển của hệ thống Đánh
giá Kinh tế dược. Việc tăng cường chia sẻ thông tin, hợp tác trong các hoạt

động có liên quan đến đánh giá kinh tế y tế giữa các cá nhân, đơn bị, tổ chức
trong và ngoài nước sẽ kiện toàn chất lượng nghiên cứu Đánh giá Kinh tế y tế
tại Việt Nam.

1.3. Một số vấn đề về suy tim giảm phân suất tống máu

1.3.1. Định nghĩa và phân loại suy tim theo phân suất tống máu

Suy tim là hội chứng lâm sàng phức tạp, đặc trưng bởi các triệu chứng
điển hình (ví dụ: khó thở, phù chân và mệt mỏi), có thể đi kèm với các dấu hiệu
(ví dụ: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi). Suy tim là hậu quả
của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm
thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy
tim tâm thu)[4].

Phân suất tống máu EF (Ejection fraction) hay cịn gọi là chính xác hơn
là phân suất tống máu thất trái là một chỉ số dùng để đánh giá chức năng tâm
thu thất trái, thể hiện lượng máu thực tế được bơm ra khỏi thất trái vào động
mạch chủ sau mỗi nhát bóp so với toàn bộ lượng máu chứa trong thất trái trước
mỗi lần bơm. Cơng thức tính:

EF = (Thể tích cuối tâm trương thất trái – Thể tích cuối tâm thu thất
trái)/Thể tích cuối tâm trương thất trái x 100%

Dựa theo phân suất tống máu, suy tim được phân loại thành 4 nhóm: Suy
tim giảm phân suất tống máu (EF ≤ 40%) hay còn gọi là suy tim tâm thu, suy
tim với phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%) còn gọi là suy tim tâm trương,
suy tim với phân suất tống máu bảo tồn, giới hạn (EF = 41 – 49%) và suy tim
với phân suất tống máu bảo tồn, cải thiện (EF > 40%).

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

hormone trong cơ thể như hệ renin-angiotensin aldosterone và hệ thần kinh giao
cảm bù lại bằng cách tăng tiền gánh và tăng nhịp tim. Tâm thất giãn nở để tăng
thể tích chứa máu, đảm bảo đủ lượng máu được bơm đi trong mỗi nhát bóp của
tim. Tất cả những điều trên gây rối loạn cấu trúc của cơ tim làm hệ tim mạch
bị rối loạn chức năng[40]. Ở giai đoạn sớm của suy tim, hệ peptide natri làm
trung hoà tác dụng bất lợi của sự thay đổi hệ renin-angiotensin nhưng sau đó
hệ này bị suy giảm chức năng ở giai đoạn muộn của suy tim. Khi khả năng bù
của tim cuối cùng cũng bị quá tải, bệnh nhân sẽ bị tình trạng suy tim giảm phân
suất tống máu[40].

Xấp xỉ một nửa số bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm, một
nửa cịn lại có phân suất tống máu bảo tồn[46], trong đó nhóm bệnh nhân có
phân suất tống máu giảm có tỷ lệ tử vong cao hơn.

1.3.2. Điều trị suy tim giảm phân suất tống máu

Mục tiêu điều trị suy tim là làm giảm triệu chứng, ngăn ngừa nhập viện
và kéo dài cuộc sống[4]. Điều trị suy tim bao gồm điều trị không dùng thuốc
và điều trị bằng thuốc.

Điều trị không thuốc hay thay đổi lối sống là cơ bản trong mọi giai đoạn
của suy tim, bao gồm: hướng dẫn BN có thể tự chăm sóc, hiểu biết về bệnh tật,
triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn; hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong
muốn của thuốc; thay đổi lối sống: giảm cân, ngừng hút thuốc, không uống
rượu, giảm mặn (giảm Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)[4].

Điều trị suy tim giảm phân suất tống máu bằng thuốc bao gồm những
nhóm: thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chen thụ thể angiotensin,

thuốc ức chế β, nitrate, hydralazine, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc ức chế trực
tiếp nút xoang, omega 3 và thuốc ức chế neprilysin[4].

1.3.3. Sacubitril/valsartan và enalapril trong điều trị suy tim giảm phân 
suất tống máu

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

Sau khi uống, từng hoạt chất riêng biệt được phóng thích, khi đó
sacubitril chuyển hóa thành dạng có hoạt tính là sacubitrilat (bằng sự khử ethyl
bởi các esterase) ức chế enzyme neprilysin, do đó ngăn cản sự thối giáng của
các peptide lợi niệu (ANP và BNP), bradykinin và một số cơ chất khác[31].
Còn valsartan ức chế tác dụng của angiotensin bằng cách phong bế thụ thể
AT-1[42]. Sự kết hợp cả hai cơ chế này tạo ra hiệu quả lâm sàng tốt trên những
bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu[12].

Thử nghiệm lâm sàng PARADIGM-HF là thử nghiệm lâm sàng mù đôi
ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh hiệu quả của sacubitril/valsartan và enalapril
trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu[22]. Thử nghiệm này được tài
trợ bởi Norvatis, là thử nghiệm pha III trên cơ sở sacubitril/valsartan được FDA
cấp phép lưu hành. Nghiên cứu PARADIGM-HF cho thấy sacubitril/valsartan
có hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện do suy tim vượt trội so
với enalapril (trong bối cảnh các thuốc ức chế men chuyển angiotensin vẫn
được xem là tiêu chuẩn trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu)[22].
Từ kết quả của nghiên cứu này, FDA đã chấp thuận ARNI trong điều trị suy
tim vào năm 2015. Tuy hiệu quả đã được cơng nhận trên tồn thế giới, đến nay
được cấp phép lưu hành trên 57 quốc gia[24] và những năm gần đây đã được
đăng ký lưu hành ở nước ta, sacubitril/valsartan vẫn chưa có trong Danh mục
thuốc Bảo hiểm y tế tại Việt Nam.

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

tống máu sacubitril/valsartan được so sánh với enalapril trong các thử nghiệm
lâm sàng và đánh giá kinh tế y tế.

1.3.4. Dịch tễ suy tim ở thế giới và Việt Nam

Năm 2017, ước tính có khoảng 26 triệu người trên tồn thế giới mắc suy
tim[30] và con số này đang tiếp tục tăng.

Theo số liệu năm 2000, tại Mỹ có năm triệu bệnh nhân suy tim, với tỷ lệ
mắc mới hàng năm là 400 nghìn và tỷ lệ tử vong mỗi năm hơn 250 nghìn người.
Các chuyên gia dự báo số người bị suy tim ở Mỹ sẽ tăng gấp đôi, đạt mức 10
triệu người vào năm 2035[3]. Năm 2016, tại châu Âu, tổng số bệnh nhân suy
tim là hơn 10 triệu người, tỷ lệ mắc mới hàng năm gần 600 nghìn và tỷ lệ tử
vong hàng năm lên tới 300 nghìn bệnh nhân, điều trị ở bệnh viện 5-6 ngày mỗi
tháng, tổng chi phí khoảng 5,000 – 10,000 $ mỗi tháng[3].

Tại Việt Nam, dù chưa có một nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc bệnh
suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320,000
đến 4 triệu người nước ta bị suy tim[1]. Theo ghi nhận tại Viện Tim mạch Quốc
gia vào tháng 10 năm 2008, hầu hết các khoa đều ở trong tình trạng quá tải và
phải nằm ghép hai, ghép ba bệnh nhân trên một giường[3]. Dân số đang già hố
góp phần làm tăng tỉ lệ bệnh suy tim[41], cùng với đó sự gia tăng của tỷ lệ mắc
bệnh tiểu đường, cao huyết áp và béo phì cũng làm gia tăng tỷ lệ mắc suy tim
giảm phân suất tống máu[36]. Việt Nam đã bước vào giai đoạn già hóa dân số
từ năm 2011 với 7% người hơn 65 tuổi, năm 2019 số người hơn 65 tuổi đã
chiếm 8,3% dân số và Việt Nam sẽ là quốc gia dân số siêu già vào năm 2050.
Bệnh suy tim có tiên lượng xấu ngay cả với bệnh nhân trẻ tuổi và tuổi càng cao
tiên lượng càng xấu. Với những bệnh nhân điều trị tại bệnh viện, có tới hơn

75% số bệnh nhân khơng sống được quá 5 năm[45]. Xấp xỉ một nửa số bệnh
nhân suy tim có phân suất tống máu giảm, một nửa cịn lại có phân suất tống
máu bảo tồn[46], trong đó nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu giảm có tỷ
lệ tử vong cao hơn.

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>

tống máu đã được chứng minh hiệu quả trên thế giới như sacubitril/valsartan
càng trở nên cấp thiết. Vì vậy, việc xem xét thuốc vào trong Danh mục thuốc
Bảo hiểm y tế tại Việt Nam là hợp lý, đặc biệt trong bối cảnh Bảo hiểm y tế
Việt Nam đã bao phủ hơn 90% dân số.

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là tồn bộ những nghiên cứu phân tích
đánh giá chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan so với những can thiệp điều
trị khác trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu trên toàn thế giới từ
trước đến nay.

Trong đó, những nghiên cứu này đều phải thoả mãn những điều kiện
chọn mẫu xác định của đề tài.

Đề tài được thực hiện tại Việt Nam.

Thời gian thực hiện đề tài từ ngày 13/10/2019 đến ngày 14/5/2020.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Đề tài sử dụng phương pháp tổng quan hệ thống bao gồm 5 bước:

2.2.1. Thiết lập câu hỏi nghiên cứu

Trên thế giới, chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị
suy tim giảm phân suất tống máu so với các can thiệp điều trị (thuốc) khác được
đánh giá như thế nào?

2.2.2. Tìm kiếm các nghiên cứu

Việc tìm kiếm nghiên cứu được thực hiện vào ngày 21/12/2019 (tìm kiếm
cập nhật vào ngày 12/5/2020) trên 2 cơ sở dữ liệu Pubmed và The Cochrane
Library nhằm trích xuất dữ liệu từ các nghiên cứu thực hiện phân tích chi phí -
hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị bênh nhân suy tim giảm phân
suất tống máu.

Câu lệnh tìm kiếm được xây dựng bằng phương pháp PICO để xác định
các từ khố theo mơ tả như trong bảng dưới đây:

Bảng 2.1. Từ khoá cho phương pháp PICO

Population Suy tim giảm phân suất tống máu
Intervention Sacubitril/valsartan

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30>

Các từ đồng nghĩa với các từ khố được tìm kiếm đầy đủ, kết hợp với
toán tử OR và AND để tìm kiếm trên hai cơ sở dữ liệu, đảm bảo khơng bị sót
bất kỳ nghiên cứu nào.

Câu lệnh tìm kiếm được sử dụng cho đề tài này: (“cost per additional
responder” OR “cost effectiveness” OR “cost-effectiveness” OR “cost
efficacy” OR “cost-efficacy” OR “cost benefit” OR “cost-benefit” OR “cost
consequence” OR “cost utility” OR “cost-utility” OR “economic evaluation”
OR “ICER” OR “health technology assessment” OR “HTA”) AND
(“sacubitril/valsartan” OR LCZ696 OR “LCZ-696” OR sacubitril OR
“sacubitril-valsartan” OR entresto)

2.2.3. Lựa chọn nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Nghiên cứu đánh giá đầy đủ chi phí – hiệu quả của
sacubitril/valsartan ở một đất nước cụ thể

 Sử dụng QALY làm kết quả chính
 Ngơn ngữ tiếng Anh

 Đối tượng là bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu
Tiêu chuẩn loại trừ:

 Không phải phân tích chi phí – hiệu quả
 Khơng phải thuốc sacubitril/valsartan

 Không phải bệnh suy tim giảm phân suất tống máu
 Không sử dụng QALY

 Khơng có full-texts

 Không viết bằng tiếng Anh

Việc lựa chọn các nghiên cứu khơng có giới hạn về thời gian cơng bố
nghiên cứu.

2.2.4. Trích xuất dữ liệu

Những nghiên cứu được chọn sau đó được trích xuất những dữ liệu nhằm
đưa ra khuyến nghị. Cụ thể những đặc điểm sau được trích xuất:

</div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

 Năm công bố nghiên cứu và năm quy đổi giá trị chi phí
 Quan điểm chi trả

 Khung thời gian
 Tỷ lệ chiết khấu
 Tài trợ

 Can thiệp so sánh
 Giá trị ICER

 Ngưỡng sẵn sàng chi trả
 Kết luận

 Kết quả của các phương pháp phân tích độ nhạy.

Tính chi phí-hiệu quả của sacubitril/valsartan so với enalapril được đánh
giá qua chỉ số ICER (chi phí cần chi thêm cho mỗi đơn vị hiệu quả tăng lên).
Nếu giá trị ICER nhỏ hơn ngưỡng chi trả quốc gia, đồng thời kết quả từ các

phân tích độ nhạy cho thấy giá trị ICER này là ổn định trong ngưỡng chi trả
này, sacubitril/valsartan được kết luận là đạt chi phí-hiệu quả so với enalapril
tại quốc gia đó.

Để tiến hành so sánh các kết quả trích xuất từ các nghiên cứu, tất cả chi
phí được quy đổi ra Dollar Mỹ năm 2020. Đầu tiên, bất kỳ đơn vị tiền tệ nào
khác Dollar Mỹ sẽ được đổi về Dollar Mỹ theo tỷ giá trung bình năm đó của
Ngân hàng Thế giới, tại năm quy đổi giá trị chi phí của nghiên cứu đó (nếu
khơng có sẽ lấy theo năm cơng bố nghiên cứu).

Ví dụ cơng thức đổi từ Euro sang USD: Giá trị theo USD = giá trị theo
Euro x tỷ giá Euro/USD (tỷ giá trung bình của năm quy đổi).

Sau đó giá trị Dollar Mỹ của năm đó được đổi ra giá trị của năm 2020
bằng cách sử dụng tỷ số giá tiêu dùng CPI tại Mỹ (dữ liệu lấy ngày 13/5/2020
trên Tradingeconomics).

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

2.2.5. Đánh giá chất lượng các nghiên cứu

Bảng kiểm CHEERS[38] được sử dụng để đánh giá chất lượng các
nghiên cứu. Trong đó, mỗi nghiên cứu được đánh giá theo từng tiêu chí một
trong 24 tiêu chí.

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ

Ở chương này, kết quả của nghiên cứu được trình bày theo ba phần

 Tìm kiếm nghiên cứu

 Đánh giá chất lượng nghiên cứu
 Phân tích nội dung nghiên cứu

3.1. Tìm kiếm nghiên cứu

Tổng cộng 52 nghiên cứu được tìm thấy sau khi áp dụng câu lệnh tìm
kiếm trên cơ sở dữ liệu. Trong đó, 33 nghiên cứu từ Pubmed và 19 nghiên cứu
từ Cochrane Library.

Trong đó, Pubmed là hệ thống truy tìm dữ liệu tương tác của Thư viện
quốc gia Mỹ (NLM), quản lý các dữ liệu thuộc lĩnh vực y tế, dược học, kinh tế
y tế, kinh tế dược, thông tin sinh học,… Cochrane Library là bộ sưu tập cơ sở
dữ liệu khổng lồ trong giới y khoa, được cung cấp bởi tổ chức Cochrane. Mục
đích cốt lõi của Cochrane Library là xây dựng một cơ sở dữ liệu đầy đủ nhất
tập hợp các nghiên cứu y học được thực hiện tốt nhất, làm nền tảng dữ liệu cho
y học thực chứng.

Quá trình loại nghiên cứu trùng lặp, phát hiện 8 nghiên cứu bị trùng lặp
giống hệt nhau (cùng một bài nghiên cứu được đăng trên cả hai cơ sở dữ liệu
Pubmed và Cochrane Library).

44 nghiên cứu còn lại được tiếp tục chọn lọc bằng cách rà sốt tiêu đề và
tóm tắt. Sử dụng tiêu chí loại trừ đã nêu ở CHƯƠNG - 2, có 28 nghiên cứu tiếp
tục bị loại trừ bởi:

 Không phải là nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả (n = 20)
 Không phải thuốc sacubitril/valsartan (n = 1)

 Không phải bệnh suy tim giảm phân suất tống máu (n = 1)
 Không sử dụng QALY để tính tốn hiệu quả (n = 1)

 Khơng có bản tồn văn (n = 5)

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34>

Cuối cùng, 15 nghiên cứu được chọn cho bài tổng quan hệ thống. Quá
trình tìm kiếm nghiên cứu được ghi lại theo sơ đồ PRISMA (Sơ đồ 3.1.).

Sơ đồ 3.1. Sơ đồ PRISMA cho quá trình tìm kiếm nghiên cứu

Nguồn Pubmed
(n = 33)

Nguồn Cochrane Library
(n = 19)

Sau khi loại trùng lặp
(n = 44)

Rà sốt tiêu đề và tóm tắt
(n = 44)

Số nghiên cứu bị loại trừ (n = 28)

Khơng phải phân tích chi phí – hiệu quả (n = 20)
Không phải thuốc sacubitril/valsartan (n = 1)
Không phải bệnh HFrEF (n = 1)

Không sử dụng QALY (n = 1)
Khơng có full-texts (n = 5)
Rà sốt bản tồn văn

(n = 16)

Số nghiên cứu bị loại trừ (n = 1)
Không phải tiếng Anh (n = 1)

Nghiên cứu đưa vào tổng
quan hệ thống

</div>
(35)<div class='page_container' data-page=35>

3.2. Đánh giá chất lượng nghiên cứu

3.2.1. Phân loại kết quả dựa trên 4 thang điểm tốt, khá, trung bình và dưới 
trung bình

Bảng kiểm CHEERS được sử dụng để đánh giá chất lượng các nghiên
cứu. Sử dụng 24 tiêu chí của bảng kiểm CHEERS đối chiếu với từng nghiên
cứu trong 15 nghiên cứu tìm được.

Kết quả đánh giá chất lượng 15 nghiên cứu như sau:
 14 nghiên cứu (khoảng 93%) có chất lượng tốt

 1 nghiên cứu (khoảng 6%) có chất lượng khá (nghiên cứu của
Ramos và cộng sự tại Hà Lan 2017).

Có 3 nghiên cứu đạt tuyệt đối cả 24 tiêu chí bao gồm các nghiên cứu:

Chin và cộng sự tại Úc 2019, Krittayaphong và cộng sự tại Thái Lan 2018, van
der Pol và cộng sự tại Đức 2019.

</div>
(36)<div class='page_container' data-page=36>

3.2.2. Đánh giá các nghiên cứu theo từng tiêu chí trong bộ 24 tiêu chí 
Bảng 3.1. Đánh giá chất lượng nghiên cứu theo 24 tiêu chí bảng kiểm CHEERS

STT Tiêu đề & tóm tắt Số nghiên cứu đáp ứng

1 Tiêu đề 15

2 Tóm tắt 14

Đặt vấn đề

3 Bối cảnh & mục tiêu 15

Phương pháp

4 Đối tượng 14

5 Bối cảnh và địa điểm 15

6 Quan điểm nghiên cứu 13

7 Can thiệp so sánh 11

8 Khung thời gian 14

9 Tỉ lệ chiết khấu 13

10 Sự lựa chọn hiệu quả đầu ra 15

11 Đo lường hiệu quả 15

12 Đo lường và lượng giá hiệu quả dựa

trên mức độ ưa chuộng 14

13 Nguồn dữ liệu & ước tính chi phí 15

14 Đơn vị tiền tệ & tỷ giá 8

15 Lựa chọn mô hình 14

16 Các phép giả định trong mơ hình 12

17 Các phép phân tích 15

Kết quả

18 Các tham số của nghiên cứu 15

19 Kết quả chi phí – hiệu quả 15

20 Sự bất định của phép đo lường 15

21 Sự không nhất quán của tham số 15

Bàn luận

22 Bàn luận 15

Khác

23 Tài trợ & tác động 12

24 Bất đồng quan điểm 10

</div>
(37)<div class='page_container' data-page=37>

không đề cập cách hiệu chỉnh tỷ giá tiền tệ từ nguồn dữ liệu sang thời điểm
nghiên cứu.

Tiêu chí được đáp ứng ít thứ hai là “Bất đồng quan điểm” (Mơ tả tồn
bộ những xung đột lợi ích tiềm tàng có thể xảy ra tuân thủ quy định đăng tải
của các tạp chí) với 10 nghiên cứu đáp ứng. Năm nghiên cứu cịn lại khơng đề
cập đến việc trong q trình nghiên cứu, các tác giả có bất đồng gì khơng. 10
nghiên cứu có đề cập tới vấn đề này, bất đồng tiềm năng trong nghiên cứu chủ
yếu do một vài tác giả trong nhóm tác giả có thể được nhận tài trợ từ Norvatis.
Tiêu chí được đáp ứng ít thứ ba là “can thiệp so sánh” (Mô tả các phương
án can thiệp hoặc lựa chọn được đưa vào so sánh và nêu rõ lý do vì sao nó được
lựa chọn) với chỉ 11 nghiên cứu đáp ứng. Trong 11 nghiên cứu này, 9 nghiên
cứu có can thiệp so sánh là enalapril, 1 nghiên cứu so sánh sacubitril/valsartan
với lisinopril và 1 nghiên cứu dùng máy khử rung tim. 4 nghiên cứu cịn lại
khơng đề cập tại sao việc chọn can thiệp enalapril để so sánh là phù hợp.

Tiêu chí được đáp ứng ít thứ tư là “Tài trợ & tác động” (Mô tả nghiên
cứu được tài trợ như thế nào, vai trò của nhà/cơ quan tài trợ trong khâu xác định

vấn đề, thiết kế, tiến hành và báo cáo kết quả phân tích. Mơ tả tồn bộ những
nguồn hỗ trợ không phải bằng tiền khác (nếu có)) với 12 nghiên cứu đáp ứng.
3 nghiên cứu cịn lại khơng đáp ứng bao gồm:

 1 nghiên cứu khơng đề cập tới việc nghiên cứu có được tài trợ
khơng.

 2 nghiên cứu có đề cập nhà tài trợ nhưng không báo cáo cụ thể tác
động của nhà tài trợ tới quá trình thực hiện nghiên cứu.

Cùng được đáp ứng ít thứ tư với chỉ 12 nghiên cứu đáp ứng là tiêu chí
“Các phép giả định dùng trong mơ hình” (Mơ tả chi tiết cấu trúc và các phép
giả định sử dụng cho mơ hình). Ba nghiên cứu khơng đáp ứng đều do không đề
cập hay mô tả chi tiết cấu trúc và các phép giả định sử dụng cho mơ hình.

</div>
(38)<div class='page_container' data-page=38>

3.2.3. Đánh giá cụ thể từng nghiên cứu theo từng tiêu chí bảng kiểm 
CHEERS

Bảng 3.2. Kết quả so sánh các nghiên cứu cụ thể với từng tiêu chí của Bảng 
kiểm CHEERS

Ademi Borges McMurray Chin Gaziano

Tiêu đề & tóm tắt

Tiêu đề     

Tóm tắt    

Đặt vấn đề

Bối cảnh & mục tiêu     

Phương pháp

Đối tượng     

Bối cảnh và địa điểm     

Quan điểm nghiên cứu     

Can thiệp so sánh    

Khung thời gian     

Tỉ lệ chiết khấu     

Sự lựa chọn hiệu đầu ra     

Đo lường hiệu quả     

Đo lường và lượng giá hiệu quả

dựa trên mức độ ưa chuộng     

Nguồn dữ liệu & ước tính chi phí     

Đơn vị tiền tệ & tỷ giá   

Lựa chọn mơ hình     

Các phép giả định trong mơ hình   

Các phép phân tích     

Kết quả

Các tham số của nghiên cứu     

Kết quả chi phí – hiệu quả     

Sự bất định của phép đo lường     

Sự không nhất quán của tham số     

Bàn luận

Bàn luận     

Khác

Tài trợ & tác động    

Bất đồng quan điểm  

</div>
(39)<div class='page_container' data-page=39>

King Krittayaphong Liang Park Ramos

Tiêu đề & tóm tắt

Tiêu đề     

Tóm tắt     

Đặt vấn đề

Bối cảnh & mục tiêu     

Phương pháp

Đối tượng     

Bối cảnh và địa điểm     

Quan điểm nghiên cứu     

Can thiệp so sánh    

Khung thời gian    

Tỉ lệ chiết khấu   

Sự lựa chọn hiệu đầu ra     

Đo lường hiệu quả     

Đo lường và lượng giá hiệu quả dựa

trên mức độ ưa chuộng    

Nguồn dữ liệu & ước tính chi phí     

Đơn vị tiền tệ & tỷ giá   

Lựa chọn mơ hình    

Các phép giả định trong mơ hình    

Các phép phân tích     

Kết quả

Các tham số của nghiên cứu     

Kết quả chi phí – hiệu quả     

Sự bất định của phép đo lường     

Sự không nhất quán của tham số     

Bàn luận

Bàn luận     

Khác

Tài trợ & tác động    

Bất đồng quan điểm   

</div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>

Sandhu van der Pol

2019

van der Pol

2017 Zaca Zueger

Tiêu đề & tóm tắt

Tiêu đề     

Tóm tắt     

Đặt vấn đề

Bối cảnh & mục tiêu     

Phương pháp

Đối tượng    

Bối cảnh và địa điểm     

Quan điểm nghiên cứu    

Can thiệp so sánh   

Khung thời gian     

Tỉ lệ chiết khấu     

Sự lựa chọn hiệu đầu ra     

Đo lường hiệu quả     

Đo lường và lượng giá hiệu quả

dựa trên mức độ ưa chuộng     

Nguồn dữ liệu & ước tính chi phí     

Đơn vị tiền tệ & tỷ giá  

Lựa chọn mơ hình     

Các phép giả định trong mơ hình     

Các phép phân tích     

Kết quả

Các tham số của nghiên cứu     

Kết quả chi phí – hiệu quả     

Sự bất định của phép đo lường     

Sự không nhất quán của tham số     

Bàn luận

Bàn luận     

Khác

Tài trợ & tác động    

Bất đồng quan điểm     

TỔNG ĐIỂM 22 24 21 22 23

Bảng 3.3. Tần số điểm đánh giá chất lượng của 15 nghiên cứu

Khá Tốt

Số điểm 19 20 21 22 23 24

</div>
(41)<div class='page_container' data-page=41>

Nghiên cứu có điểm số thấp nhất (19 điểm) và cũng là nghiên cứu duy

nhất có chất lượng khá là nghiên cứu của Ramos và cộng sự tại Hà Lan 2017.
Nghiên cứu này đã khơng thực hiện tốt 5 tiêu chí sau:

 Khung thời gian: Tác giả có nêu khung thời gian đời người nhưng
khơng có bất kỳ giải thích nào cho sự lựa chọn khung thời gian
này.

 Lựa chọn mơ hình: Khơng đề cập tới mơ hình được chọn trong
nghiên cứu và cũng khơng có sơ đồ cho mơ hình.

 Các phép giả định trong mơ hình: Khơng nêu bất kỳ giả định nào
cho mơ hình.

 Tài trợ và tác động: Không đề cập trong nghiên cứu.
 Bất đồng quan điểm: Không đề cập trong nghiên cứu.

3.3. Phân tích nội dung nghiên cứu

Tất cả 15 nghiên cứu lấy đối tượng từ nghiên cứu lâm sàng
PARADIGM-HF và các dữ liệu trích xuất bao gồm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ chuyển trạng thái sức
khoẻ, tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ gặp tác dụng phụ trầm trọng,...

Xét về cách ước lượng QALY, tất cả nghiên cứu đều sử dụng bộ câu hỏi
EQ-5D, với dữ liệu đầu vào để tính tốn QALY là những dữ liệu trích xuất từ
nghiên cứu PARADIGM-HF.

Nội dung 15 nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả của
sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu được tổng
hợp lần lượt theo 11 nội dung: Tác giả và quốc gia thực hiện nghiên cứu, năm
công bố nghiên cứu và năm quy đổi giá trị chi phí – hiệu quả, quan điểm nghiên

cứu, khung thời gian chạy mơ hình, mức chiết khấu, nguồn tài trợ nghiên cứu,
tên can thiệp so sánh với sacubitril/valsartan, giá trị ICER (theo giá trị gốc và
giá trị quy đổi USD 2020), ngưỡng chi trả, kết quả nghiên cứu và kết quả các
phân tích độ nhạy.

</div>
(42)<div class='page_container' data-page=42>

Bảng 3.4. Tổng hợp đặc điểm & nội dung 15 nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả so sánh sacubitril/valsartan với các 
phương pháp điều trị cho bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu.

Nghiên cứu 
(Quốc gia) 
Năm 
công 
bố 
Quan 
điểm 
Khung 
thời 
gian 
Chiết 
khấu (chi 
phí, 
QALY) 
Tài trợ 
Can 
thiệp 
so 
sánh

ICER – giá trị 
gốc (giá trị quy

đổi USD 2020)

Ngưỡng 
chi trả

Kết quả

nghiên cứu Kết quả phân tích độ nhạy

Ademi và CS
[6]
Thuỵ Sỹ

2017

Hệ thống
y tế Thuỵ

Sỹ

Đời

người 3%, 3% Novartis
SV
với
ENA
25,684 CHF

(27,628 $)
50,000

CHF Đạt

Trong phân tích DSA, ICER tỏ ra ổn
định.

Trong phân tích PSA, với ngưỡng chi trả
50,000 CHF thì ICER đạt 99%.
Borges và CS

[8]
Bồ Đào Nha

2019 Xã hội Đời

người 5%, 5% Novartis
SV
với
ENA

22,702 €

(25,685 $) 30,000 € Đạt

Trong phân tích DSA, ICER ổn định và
ln nhỏ hơn 36,059 €. Trong phân tích
PSA, với ngưỡng chi trả 30,000 € thì

ICER đạt 74%
Chin và CS [9]

Úc 2019

Hệ thống

y tế Úc 20 năm 5%, 5% Không

SV
với
ENA
40,513 AUD
(28,647 $)
50,000

AUD Đạt

Trong phân tích DSA, ICER ổn định và
ln nhỏ hơn 50,000 AUD. Trong phân
tích PSA, với ngưỡng chi trả 50,000

AUD thì ICER đạt 74%

Gaziano và CS
[14]

Mỹ

2016

Cơ quan
chi trả
dịch vụ y

tế Mỹ

30 năm 3%, 3% Norvatis
SV
với
ENA

45,017 $

(48,439 $) 50,000 $ Đạt

Trong phân tích DSA, ICER ổn định và
hầu hết nhỏ hơn 50,000 $. Trong phân
tích PSA, với ngưỡng chi trả 70,000 $

</div>
(43)<div class='page_container' data-page=43>

37
Nghiên cứu 
(Quốc gia) 
Năm 
công 
bố 
Quan 
điểm 
Khung 
thời

gian 
Chiết 
khấu (chi 
phí, 
QALY) 
Tài trợ 
Can 
thiệp 
so 
sánh

ICER – giá trị 
gốc (giá trị quy

đổi USD 2020)

Ngưỡng

chi trả Kết luận Kết quả phân tích độ nhạy

King và CS
[18]
Mỹ
2016
(tỷ giá
$
2015)
Cơ quan
trả phí
bảo hiểm

y tế ở Mỹ

Đời

người 3%, 3% Không

SV
với
ENA

50,959 $
(55,525 $)

50,000$ Khơng đạt Trong phân tích DSA, ICER ổn định.
Trong phân tích PSA, với ngưỡng chi trả
50,000 $ và 100,000 $ thì ICER đạt 57%

và 80%
100,000$ Đạt

Krittayaphong
và CS [19]

Thái Lan
2018
(giá trị
quy
đổi
2017)
Hệ thống

y tế Thái

Lan

Đời

người 3%, 3% Không

SV
với
ENA
162,276 THB
(5,195 $)
160,000

THB Khơng đạt

Trong phân tích DSA, ICER ổn định.
Trong phân tích PSA, với ngưỡng chi trả

160,000 THB thì ICER đạt 48%

Liang và CS
[20]
Singapore

2017

Cơ quan
chi trả

dịch vụ y

tế
Singapore

10 năm 3%, 3% Không

SV
với
ENA
74,592 SGD
(58,189 $)
30,000

SGD Không đạt

Trong phân tích DSA, thay đổi biến tỷ lệ
tử vong do biến cố tim mạch, ICER biến

thiên từ 41,019 SGD đến 1,447,103
SGD.

Trong phân tích PSA, với ngưỡng chi trả
30,000 và 50,000 SGD thì ICER đạt 1%

và 12%
50,000

</div>
(44)<div class='page_container' data-page=44>

38
Nghiên cứu

(Quốc gia) 
Năm 
công 
bố 
Quan 
điểm 
Khung 
thời 
gian 
Chiết 
khấu (chi 
phí, 
QALY) 
Tài trợ 
Can 
thiệp 
so 
sánh

ICER – giá trị 
gốc (giá trị quy

đổi USD 2020)

Ngưỡng

chi trả Kết luận Kết quả phân tích độ nhạy

McMurray và
CS [21]

Vương quốc
Anh, Đan
Mạch và
Colombia
2017
Hệ thống
y tế 3
quốc gia
Vương
quốc Anh,
Đan
Mạch và
Colombia
Đời
người
3.5%,
3.5%
(Anh)
Novartis
SV
với
ENA
€ 20,393

(24,293 $) € 35,793 Đạt Trong các phân tích độ nhạy, giá trị

ICER đều ổn định và nằm trong ngưỡng
chi trả ở mỗi quốc gia.

Trong phân tích PSA, với ngưỡng chi trả

như cột bên, ICER ở lần lượt 3 quốc gia

đạt 94%; 84% và 95%.
3%, 3%

(Đan
Mạch)

€ 22,620

(26,946 $) € 33,624 Đạt

5%, 5%
(Colombi

€ 11,200

(13,341 $) € 16,000 Đạt

Park và CS[25]

Hàn Quốc 2019

Cơ quan
chi trả
dịch vụ y

tế Hàn

Quốc

Đời

người 5%, 5% Novartis
SV
với
ENA

12,722 $

(12,851 $) 20,000 $ Đạt

Trong phân tích DSA, ICER ổn định và
ln nhỏ hơn ngưỡng chi trả 20,000 $.
Trong phân tích PSA, với ngưỡng chi trả

20,000 $ ICER của SV so với ENA và
SV so với ARB đạt 87.6% và 89%.
SV

với
ARB

11,970 $

(12,092 $) 20,000 $ Đạt
Ramos và

CS[27]

Hà Lan

2017 Xã hội Đời

người 4%, 1.5% Novartis
SV
với
ENA

17,600 €

(20,966 $) 50,000 € Đạt

Trong phân tích DSA, ICER ổn định.
Trong phân tích PSA, với ngưỡng chi trả

</div>
(45)<div class='page_container' data-page=45>

39
Nghiên cứu 
(Quốc gia) 
Năm 
công 
bố 
Quan 
điểm 
Khung 
thời 
gian 
Chiết 
khấu (chi 
phí,

QALY) 
Tài trợ 
Can 
thiệp 
so 
sánh

ICER – giá trị 
gốc (giá trị quy

đổi USD 2020)

Ngưỡng

chi trả Kết luận Kết quả phân tích độ nhạy

Sandhu và
CS[29]

Mỹ

2016 Xã hội Đời

người 3%, 3%

Sở
thương
binh Mỹ
SV
với

LIS
47,053 $

(450,630 $) 100,000 $ Đạt

Trong phân tích DSA, ICER ổn định.
Trong phân tích PSA, với ngưỡng chi trả

100,000 $ thì ICER đạt 99.4%

van der Pol và
CS[32]

Đức

2019

Cơ quan
bảo hiểm

y tế Đức

Đời

người 3%, 3% Không

SV
với
ENA

19,300 €

(21,836 $) 18,250 € Khơng đạt

Trong phân tích PSA, với ngưỡng chi trả
19,300 € thì ICER đạt 41%

van der Pol và
CS[33]
Hà Lan

2017

Cơ quan
chi trả
dịch vụ y
tế Hà Lan

Đời

người 4%, 1.5% Không

SV
với
ENA

19,113 €

(22,768 $) 20,000 €

Đạt với giá
thuốc
<14.14 €
(16.84 $)
1 ngày

Trong phân tích DSA, ICER ổn định.
Trong phân tích PSA, với ngưỡng chi trả

20,000 € thì ICER đạt 75% (giá thuốc
5.25 €/ngày)

Zaca [35]

Italia 2018

Cơ quan
chi trả
dịch vụ y

tế Italia

10 năm 3%, 3% Không
đề cập

SV
với
ICD

Giảm 13,302 €

(16,110 $) và tăng

0.14 QALY

Không đề

cập Đạt

</div>
(46)<div class='page_container' data-page=46>

Nghiên cứu 
(Quốc gia)

Năm 
công 
bố

Quan 
điểm

Khung 
thời 
gian

Chiết 
khấu (chi

phí, 
QALY)

Tài trợ

Can 
thiệp

so 
sánh

ICER – giá trị 
gốc (giá trị quy

đổi USD 2020)

Ngưỡng

chi trả Kết luận Kết quả phân tích độ nhạy

Zueger và
CS[47]

Mỹ

2018

Cơ quan
chi trả
dịch vụ y

tế Mỹ

5 năm 3%, 3% Không

SV
với
ENA

143,891 $

(147,679 $) 100,000 $ Khơng đạt

Trong phân tích PSA, với ngưỡng chi trả
100,000 $ thì ICER đạt 10%

Chú thích. ARB (Angiotensin receptor blockers): thuốc chẹn thụ thể angiotensin, AUD: đồng Dollar Úc, CHF: đồng Franc Thuỵ Sỹ, CS:

</div>
(47)<div class='page_container' data-page=47>

3.3.1. Tác giả và quốc gia thực hiện nghiên cứu, năm công bố nghiên cứu 
và năm quy đổi giá trị chi phí – hiệu quả

 12 nghiên cứu thực hiện ở các quốc gia phương tây (Mỹ, châu Âu và
Úc)

o 4 nghiên cứu thực hiện ở Mỹ: Gaziano và cộng sự 2016, King
và cộng sự 2016, Sandhu và cộng sự 2016, Zueger và cộng sự
2018

o 7 nghiên cứu thực hiện tại châu Âu với 7 nước (Thuỵ Sỹ, Bồ
Đào Nha, Vương quốc Anh, Đan Mạch, Hà Lan, Đức và Italia)
o 1 nghiên cứu tiến hành tại Úc: Chin và cộng sự 2019

 3 nghiên cứu thực hiện ở ba nước châu Á : Thái Lan, Hàn Quốc,
Singapore.

3.3.2. Năm công bố nghiên cứu và năm quy đổi giá trị chi phí – hiệu quả

Tất cả 15 nghiên cứu được công bố trong năm năm trở lại đây (2016 –
2019).

Có 2 nghiên cứu có thời gian cơng bố nghiên cứu và năm quy đổi giá trị
chi phí – hiệu quả khơng giống nhau. Cụ thể, nghiên cứu của King và cộng sự
tại Mỹ công bố năm 2016 nhưng sử dụng tỷ giá năm 2015, nghiên cứu của
Krittayaphong và cộng sự tại Thái Lan 2018 sử dụng tỷ giá năm 2017.

3.3.3. Quan điểm nghiên cứu

12 nghiên cứu thực hiện trên quan điểm nhà cung cấp dịch vụ y tế hoặc
tổ chức chi trả bên thứ ba (với hai loại chi phí chính là chi phí thuốc và viện
phí) và ba nghiên cứu thực hiện trên quan điểm xã hội. Trong đó có 8 nghiên
cứu đạt và 4 nghiên cứu khơng đạt chi phí – hiệu quả.

</div>
(48)<div class='page_container' data-page=48>

3.3.4. Khung thời gian chạy mơ hình

14 nghiên cứu chạy mơ hình theo khung thời gian đời người hoặc được
coi là đời người (tất cả bệnh nhân đều tử vong sau khi chạy xong mơ hình).

Nghiên cứu của Zueger áp dụng khung thời gian 5 năm vì cho rằng
nghiên cứu lâm sàng nền móng PARADIGM-HF có khung thời gian 28 tháng,

ngoại suy ra khung thời gian đời người sẽ gây nhiều sai số.

3.3.5. Mức chiết khấu

Chiết khấu thể hiện giá trị của thời gian lên giá trị tiền. Chiết khấu không
liên quan tới lạm phát. Con người thích nhận tiền ngay thời điểm hiện tại hơn
là nhận tiền vào thời điểm nào đó trong tương lai bởi sự rủi ro và bất định trong
tương lai. Bởi vậy, giá trị tiền nhận được hôm nay được coi là đáng giá hơn
cùng một số tiền nhưng được hứa hẹn trong tương lai. Mức điều chỉnh này gọi
là mức chiết khấu[43].

Toàn bộ 15 nghiên cứu đều sử dụng tỷ lệ chiết khấu cho cả chi phí và
QALY theo khuyến cáo từ nhiều nghiên cứu phân tích kinh tế.

3.3.6. Nguồn tài trợ nghiên cứu

14 nghiên cứu nêu nguồn tài trợ gồm có:

 6 nghiên cứu nêu rõ nghiên cứu được tài trợ bởi Norvatis
 1 nghiên cứu được tài trợ bở Sở thương binh Mỹ

 7 nghiên cứu không nhận bất cứ tài trợ nào

1 nghiên cứu không đề cập về vấn đề tại trợ nghiên cứu

3.3.7. Can thiệp so sánh với sacubitril/valsartan

14 nghiên cứu sử dụng can thiệp so sánh là thuốc ức chế men chuyển:
 13 nghiên cứu sử dụng can thiệp so sánh là enalapril

 1 nghiên cứu sử dụng can thiệp so sánh là lisinopril

</div>
(49)<div class='page_container' data-page=49>

3.3.8. Giá trị ICER

Các nghiên cứu sử dụng đơn vị tiền tệ khác nhau (đồng Franc Thuỵ Sĩ,
đồng Euro, đồng Dollar Mỹ, đồng Bạt Thái Lan,…) nên tất cả được quy đổi
sang dollar Mỹ tại thời điểm 15/5/2020 bằng cách sử dụng chỉ số giá tiêu dùng
CPI tại Mỹ và tỷ giá hối đoái của ngân hàng thế giới (dữ liệu lấy trên
tradingeconomics). Sau khi quy đổi thu được kết quả:

 So sánh ICER trong 15 nghiên cứu: ICER biến thiên trong khoảng
từ thấp nhất 5,195 $ (Kittayaphong Thái Lan) đến cao nhất
143,891 $ (Zueger Mỹ)

 So sánh ICER của 7 nước châu Âu (Vương quốc Anh, Đan Mạch,
Thuỵ Sỹ, Đức, Italia, Hà Lan và Bồ Đào Nha): ICER dao động
trong khoảng từ 20,966 $ (Ramos và cộng sự ở Hà Lan) đến
27,628 $ (Ademi và cộng sự ở Thuỵ Sỹ).

 So sánh ICER của 3 quốc gia châu Á , ICER cụ thể lần lượt là 5,195
$ tại Thái Lan, 12,851 $ tại Hàn Quốc và cao nhất 58,189 $ tại
Singapore.

3.3.9. Ngưỡng sẵn sàng chi trả

Ngưỡng sẵn sàng chi trả là khác nhau ở các quốc gia. Ngưỡng sẵn sàng
chi trả thấp nhất là tại Thái Lan (160,000 Bạt Thái Lan xấp xỉ 5,000 $) và cao
nhất tại Mỹ 150,000 $ (Zueger và cộng sự)

Tuy nhiên, ngay cùng một quốc gia, ngưỡng chi trả cũng khơng thống
nhất. Ví dụ tại Mỹ, ngưỡng chi trả có thể là 50,000 $, 100,000 $, 150,000 $
hoặc cao hơn.

3.3.10. Kết quả nghiên cứu

 11 nghiên cứu (khoảng 73%) có kết quả sacubitril/valsartan đạt
chi phí – hiệu quả. Trong đó:

o 9 nghiên cứu so sánh với enalapril

o 1 nghiên cứu so sánh với lisinopril (một thuốc có cơ chế ức
chế men chuyển angiotensin giống enalapril)

</div>
(50)<div class='page_container' data-page=50>

 4 nghiên cứu (khoảng 27%) cho kết quả sacubitril/valsartan khơng
đạt chi phí – hiệu quả so với enalapril

Trong 4 nghiên cứu cho kết quả sacubitril/valsartan khơng đạt chi phí –
hiệu quả so với enalapril, tất cả 4 nghiên cứu không được tài trợ bởi Novartis,
trong đó 2 nghiên cứu được thực hiện ở châu Á (Thái Lan, Singapore).

3.3.11. Kết quả phân tích độ nhạy

</div>
(51)<div class='page_container' data-page=51>

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 
4.1. Kết quả đề tài

Về chất lượng mỗi nghiên cứu theo đánh giá của bảng kiểm CHEERS:

Trong 15 nghiên cứu, có 14 nghiên cứu (khoảng 93%) có chất lượng tốt, trong
đó, 3 nghiên cứu đạt tuyệt đối cả 24 tiêu chí bao gồm các nghiên cứu.
Sacubitril/valsartan là thuốc mới được cấp phép lưu hành trên thị trường các
nước từ năm 2015. Vì vậy, tất cả 15 nghiên cứu tìm được đều là những nghiên
cứu thực hiện trong 4 năm gần đây (2016 – 2019). Như vậy, mới chỉ trong 4
năm, số lượng nghiên cứu tìm được là nhiều (15 nghiên cứu) và chất lượng các
nghiên cứu là cao, chứng tỏ sacubitril/valsartan nhận được sự quan tâm từ nhiều
quốc gia và nền y tế trên thế giới. Vì vậy, việc tiến hành các nghiên cứu chi phí
– hiệu quả để làm cơ sở xem xét đưa sacubitril/valsartan vào Danh mục thuốc
Bảo hiểm y tế cần được quan tâm và sớm triển khai thực hiện.

Sacubitril/valsartan hầu hết đạt được chi phí – hiệu quả so với can thiệp
so sánh ở các quốc gia phương Tây (bao gồm các nước Mỹ, châu Âu và Úc),
trừ nghiên cứu của King và cộng sự 2016 ở Mỹ, sacubitril/valsartan so với
enalapril không đạt ở ngưỡng chi trả 50,000 $ nhưng đạt ở ngưỡng chi trả
100,000 $. Nghiên cứu ở ba nước châu Á , chỉ một kết quả đạt chi phí – hiệu
quả là nghiên cứu của Park và cộng sự 2018 ở Hàn Quốc, nhưng khơng đạt chi
phí – hiệu quả ở Thái Lan (theo nghiên cứu của Krittayaphong và cộng sự 2018)
và ở Singapore (theo nghiên cứu của Liang và cộng sự 2017).

Nghiên cứu của Krittayaphong và cộng sự 2018 đáp ứng đầy đủ 24 tiêu
chí của bảng kiểm CHEERS nên nó là nghiên cứu có chất lượng tốt. Hơn nữa,
Thái Lan là đất nước có tương đồng về y tế và kinh tế - xã hội với nước ta nên
có thể xem xét kỹ hơn nghiên cứu này để làm gợi ý cho các khuyến nghị về
sacubitril/valsartan ở thực tế Việt Nam.

Về quan điểm nghiên cứu: 12 trên 15 nghiên cứu tính dữ liệu chi phí

</div>
(52)<div class='page_container' data-page=52>

Trong 3 nghiên cứu sử dụng quan điểm xã hội: Nghiên cứu của Borges
và cộng sự ở Bồ Đào Nha 2019 và nghiên cứu của Sandhu và cộng sự ở Mỹ
2016 báo cáo thực hiện trên quan điểm xã hội, nhưng nghiên cứu khơng có chi
phí gián tiếp do mất sức lao động. Dù điều này khơng được các tác giả đề cập
và giải thích, kết quả của hai nghiên cứu này có thể khơng thay đổi nhiều do
tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu trong PARADIGM-HF là xấp xỉ 63
tuổi, độ tuổi nghỉ hưu ở nhiều quốc gia.

Việt Nam khuyến cáo và sử dụng quan điểm người chi trả bởi:
 Xây dựng tính tốn gói chi phí dễ dàng và rõ ràng hơn.

 Đối với những gói quyền lợi như Bảo hiểm y tế, quan điểm từ phía
người nắm giữ quỹ là quan trọng.

Như vậy, quan điểm của 12 nghiên cứu sử dụng quan điểm người chi trả
sẽ phù hợp hơn với điều kiện thực tế tại Việt Nam. Trong 12 nghiên cứu này
có 8 nghiên cứu đạt và 4 nghiên cứu khơng đạt chi phí – hiệu quả.

Sự ảnh hưởng của việc chọn khung thời gian tới kết quả ICER: Thử

nghiệm lâm sàng PARADIGM-HF thực hiện trong 27 tháng khiến các nghiên
cứu phân tích chi phí - hiệu quả phải sử dụng phép ngoại suy cho khung thời
gian đời người. Các nghiên cứu chỉ ra sự thay đổi khung thời gian tác động
mạnh tới giá trị ICER.

Cụ thể, King và cộng sự 2017 tính toán khoảng giá trị ICER 249,411 $
ở khung thời gian 3 năm, 50,959 $ nếu khung thời gian là đời người. Gaziano

và cộng sự 2016 cho thấy điều tương tự, giá trị ICER là 165,964 $ nếu khung
thời gian 27 tháng. Sandhu và cộng sự 2016 cũng tính được ICER là 120,623 $
ở khung thời gian 27 tháng. Zueger và cộng sự 2018 chạy phân tích độ nhạy
cho khung thời gian 3 năm, 5 năm, 10 năm, 30 năm cũng cho ra giá trị ICER
giảm dần 223,344 $ - 143,891 $ - 89,824 $ - 67,997 $. Điều này chỉ ra lợi ích
dài hạn của sacubitril/valsartan.

</div>
(53)<div class='page_container' data-page=53>

Từ những thông tin trên, tôi đưa ra kiến nghị, nhà hoạch định chính sách
tại Việt Nam nên chi trả cho thuốc sacubitril/valsartan từ sớm và dài hạn bởi
giá trị ICER ngày càng giảm khi dùng thuốc lâu dài. Hầu hết nghiên cứu sử
dụng khung thời gian là đời người nên tôi khuyến nghị việc thực hiện một
nghiên cứu chi phí – hiệu quả ở Việt Nam cũng nên lấy khung thời gian đời
người.

Về tác động của nguồn tài trợ: Thuốc được nghiên cứu và phát triển

bởi Novartis. Trong số 15 nghiên cứu, sáu nghiên cứu (40%) được tài trợ bởi
Novartis, ba nghiên cứu không nêu hoặc nêu không rõ ràng nhà tài trợ cũng
như tác động của nhà tài trợ tới các cơng đoạn trong q trình nghiên cứu, sáu
nghiên cứu cịn lại có 5 nghiên cứu không nhận tài trợ từ bất cứ tổ chức nào và
1 nghiên cứu tài trợ bởi Sở thương binh Mỹ. Nhiều tác giả phụ là nhân viên
công ty Norvatis và tham gia vào quá trình thiết kế nghiên cứu. Công ty
Norvatis cũng trực tiếp trả lương và cung cấp nhiều lợi ích khác cho nhiều tác
giả tham gia.

Bốn nghiên cứu cho kết quả khơng đạt được chi phí – hiệu quả đều là
các nghiên cứu không được tài trợ bởi Novartis, bao gồm các nghiên cứu của
King và cộng sự 2016 (Mỹ), Prittayaphong và cộng sự 2018 (Thái Lan), Liang

và cộng sự 2017 (Singapore) và van der Pol và cộng sự 2019 (Đức). Điều này
gợi ý sự tài trợ của Novartis có thể có tác động nhất định tới kết quả của nghiên
cứu.

Dù các nghiên cứu đều được kiểm duyệt bởi các tạp chí uy tín và khơng
có sự vi phạm nào được báo cáo, kết quả cho thấy có một tỷ lệ cao những nghiên
cứu khơng đạt chi phí – hiệu quả không được Norvatis tài trợ. Việt Nam nên
cân nhắc việc có sử dụng hay khơng nguồn nhận tài trợ từ Norvatis khi tiến
hành phân tích chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan tại Việt Nam. Rộng
hơn, Việt Nam nên cân nhắc việc có sử dụng hay không nguồn tài trợ từ công
ty sở hữu thuốc cho nghiên cứu chi phí – hiệu quả thuốc của chính cơng ty đó.

Ngưỡng chi trả giữa các quốc gia có sự khác biệt lớn. Nghiên cứu của

</div>
(54)<div class='page_container' data-page=54>

ngưỡng chi trả quốc gia cũng khơng có tiêu chuẩn chung khi ngưỡng chi trả
nhận giá trị 50,000 $, 100,000 $, 150,000 $ hoặc hơn. Các quốc gia châu Âu có
ngường chi trả khá đồng đều nhau 20,000 – 30,000 Euro.

Hiện nay Việt Nam chưa có ngưỡng sẵn sàng chi trả cụ thể nên đang sử
dụng khuyến cáo từ WHO. Tuy nhiên, ngưỡng này rất dao động (từ 50 triệu
đồng đến 150 triệu đồng). Vì vậy, để đảm bảo tính đầy đủ và hiệu quả, Việt
Nam cần sớm triển khai và hoàn thiện nghiên cứu xác định ngưỡng sẵn sàng
chi trả.

Về chi phí thuốc: Theo nghiên cứu của Krittayaphong và cộng sự 2018

ở Thái Lan, phân tích độ nhạy tất định với tham số chi phí thuốc, chỉ ra chi phí
thuốc cao khiến thuốc khơng đạt chi phí – hiệu quả. Ở Singapore, theo nghiên

cứu của Liang và cộng sự 2017, giá thuốc sacubitril/valsartan cần giảm từ 32%
đến 70% để thuốc đáp ứng ngưỡng chi trả tại nước này. Zueger và cộng sự 2018
cùng van der Pol cùng cộng sự 2017 có cùng quan điểm khi báo cáo rằng giá
thuốc biến thiên ảnh hưởng mạnh tới kết quả ICER trong phân tích độ nhạy
khiến thuốc có thể khơng đạt ngưỡng sẵn sàng chi trả.

Thuốc generic của sacubitril/valsartan có thể có mặt trên thị trường vào
năm 2024-2029[18], khi ấy chi phí thuốc giảm có thể dẫn đến sự giảm của giá
trị ICER. Vấn đề giảm giá thuốc do sự xuất hiện của thuốc generic chỉ được
nghiên cứu của King và cộng sự 2016 tại Mỹ đề cập nhưng các tác giả khơng
thể ước tính được chi phí này nên cuối cùng đã không đưa vào nghiên cứu.
Zueger và cộng sự 2018 chỉ ra vấn đề giảm giá thuốc do sự xuất hiện của thuốc
generic và áp dụng khung thời gian 5 năm để giải quyết vấn đề này.

</div>
(55)<div class='page_container' data-page=55>

Toàn bộ nghiên cứu đều có phân tích độ nhạy (đều sử dụng phân tích 
độ nhạy xác suất và phân tích độ nhạy tất định) cùng chỉ ra yếu tố sự bất định
của tham số xác suất tử vong do yếu tố tim mạch có thể làm giá trị ICER vượt
ngưỡng sẵn sàng chi trả. Sacubitril/valsartan không đạt chi phí – hiệu quả so
với enalapril ở hai nghiên cứu thực hiện tại châu Á (Krittayaphong 2018 Thái
Lan và Liang 2017 Singapore) có thể có nguyên nhân từ vấn đề này, khi tỷ lệ
tử vong do tim mạch ở những nước châu Á là cao hơn phương Tây, do đó làm
giảm giá trị ICER.

Về thu thập dữ liệu lâm sàng đầu vào cho mơ hình: Tất cả nghiên cứu 
thu thập dữ liệu đầu vào từ thử nghiệm lâm sàng PARADIGM-HF[22].

Nghiên cứu PARADIGM-HF được Norvatis tài trợ[6], là thử nghiệm pha
III trên cơ sở sacubitril/valsartan được FDA cấp phép lưu hành,.được cơng bố

năm 2014. Nghiên cứu này có nhiều ưu điểm như:

 Số lượng bệnh nhân lớn (n = 8442) đa dạng về sắc tộc, độ tuổi,
giới tính.

 Được thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, mù
đơi.

 Được thu thập dữ liệu bởi cả 15 nghiên cứu.

Tại Việt Nam, rất khó có thể thực hiện một nghiên cứu lâm sàng tốt hơn.
Nghiên cứu PARADIGM-HF nên được sử dụng làm nguồn dữ liệu đưa vào mơ
hình cho nghiên cứu chi phí – hiệu quả tại thực tế Việt Nam.

Tuy nhiên, nghiên cứu PARADIGM-HF có một vài điểm hạn chế:
 Chỉ thực hiện trên bệnh nhân dung nạp tốt sacubitril/valsartan

(nhóm can thiệp) và enalapril (nhóm chứng). Những bệnh nhân
không dung nạp thuốc tốt đều không được chọn vào nghiên cứu
này.

</div>
(56)<div class='page_container' data-page=56>

số do sự khác biệt về các nhóm sắc tộc khác nhau. Việt Nam cũng nên cân nhắc
chỉ lấy dữ liệu từ nhóm bệnh nhân châu Á để hạn chế sai số.

4.2. Ưu điểm của đề tài

Đề tài sử dụng phương pháp Tổng quan hệ thống theo đúng hướng dẫn
ứng dụng Đánh giá Kinh tế dược tại Việt Nam, với Tổng quan hệ thống là

phương pháp cho mức bằng chứng cao nhất đối với hoạch định chính sách y tế.
Đề tài này có ưu điểm về tính cập nhật và bao qt tổng hợp nhiều nghiên
cứu đánh giá chi phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan trong điều trị bệnh nhân
suy tim giảm phân suất tống máu từ nhiều quốc gia trên thế giới, trải từ châu
Mỹ, châu Âu, châu Úc đến châu Á, trên 2 cơ sở dữ liệu lớn luôn được cập nhật
trên thế giới trong lĩnh vực nghiên cứu y khoa là Pubmed và the Cochrane
Library. PubMed tổng hợp hơn 30 triệu tài liệu nghiên cứu y học và sinh dược
học từ MEDLINE, tạp chí khoa học cuộc sống, sách trực tuyến trên toàn thế
giới. The Cochrane Library là cơ sở dữ liệu tổng hợp các nghiên cứu dược và
y tế với mức bằng chứng y học thực chứng ở tiêu chuẩn cao, được xây dựng
bởi tổ chức Cochrane, được cơng nhận trên tồn cầu.

Đề tài sử dụng phương pháp tổng quan hệ thống, với chiến lược tìm kiếm
rõ ràng khơng bỏ sót nghiên cứu, các tiêu chí nhận vào và loại trừ nghiên cứu
phù hợp và minh bạch nên hạn chế được sai lệch, từ đó có thể đưa ra các bằng
chứng đáng tin cậy cho các kết luận và hỗ trợ đưa ra các quyết định xem xét
đưa sacubitril/valsartan vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

Đề tài tổng hợp các nghiên cứu tìm được có chất lượng cao theo tiêu
chuẩn của bảng kiểm CHEERS về đánh giá chất lượng nghiên cứu phân tích
chi phí – hiệu quả nên các nghiên cứu có kết quả rõ ràng, cụ thể và đáng tin
cậy. Các nghiên cứu được đăng tải trên cơ sở dữ liệu trực tuyến nên có tính cập
nhật cao. Đề tài này cũng khơng có bất kỳ giới hạn về thời gian cơng bố cho
việc tìm kiếm các nghiên cứu.

</div>
(57)<div class='page_container' data-page=57>

4.3. Hạn chế của đề tài

Mặc dù Pubmed và Cochrane Library là hai cơ sở dữ liệu y khoa và sinh

dược học lớn nhất trên thế giới, bên cạnh đó vẫn cịn những cơ sở dữ liệu khác.
Việc chỉ tìm kiến trên Pubmed và Cochrane Library thể bỏ sót những nghiên
cứu từ các cơ sở dữ liệu khác.

Hạn chế thứ hai của đề tài này là chỉ lấy những nghiên cứu viết bằng
tiếng Anh, do đó có thể có các nghiên cứu viết bằng các ngơn ngữ khác đã bị
loại khỏi tổng quan hệ thống.

</div>
(58)<div class='page_container' data-page=58>

KẾT LUẬN

Trên hai cơ sở dữ liệu lớn về khoa học y tế Pubmed và the Cochrane
Library, đề tài đã sử dụng quá trình tìm kiếm hệ thống, được tối ưu hoá và sàng
lọc một cách hệ thống, tìm kiếm và tổng hợp được 15 nghiên cứu phân tích chi
phí – hiệu quả của sacubitril/valsartan khi so sánh với các can thiệp khác trong
điều trị suy tim giảm phân suất tống máu đáp ứng đầy đủ các tiêu chí nhận và
và tiêu chí loại trừ. Trong 15 nghiên cứu này, 14 nghiên cứu (khoảng 93%) có
chất lượng tốt và 1 nghiên cứu (khoảng 6%) có chất lượng khá. Trong 14 nghiên
cứu có chất lượng tốt, 3 nghiên cứu đạt tuyệt đối cả 24 tiêu chí chất lượng của
bảng kiểm CHEERS.

Tổng hợp đặc điểm và kết quả 15 nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu
quả của sacubitril/valsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu, 11
nghiên cứu (khoảng 73%) có kết quả sacubitril/valsartan đạt chi phí – hiệu quả,
4 nghiên cứu (khoảng 27%) cho kết quả sacubitril/valsartan khơng đạt chi phí
– hiệu quả khi so sánh với enalapril. Đặc biệt, 4 nghiên cứu khơng đạt chi phí
– hiệu quả đều không được tài trợ bởi Novartis. Trong 15 nghiên cứu, có 3
nghiên cứu (20%) được thực hiện ở các nước châu Á như Việt Nam, trong đó
2 nghiên cứu (khoảng 67%) cho kết quả khơng đạt chi phí hiệu quả. Tất cả 15

nghiên cứu đều chạy các phương pháp phân tích độ nhạy và cho kết quả ổn
định trong ngưỡng sẵn sàng chi trả, với yếu tố tỷ lệ tử vong và chi phí thuốc
sacubitril/valsartan là 2 biến số gây tác động mạnh nhất tới kết quả. Các nghiên
cứu đều sử dụng dữ liệu đầu vào từ nghiên cứu lâm sàng PARADIGM-HF và
tính toán hiệu quả đầu ra theo bộ tiêu chuẩn EQ-5D.

</div>
(59)<div class='page_container' data-page=59>

KIẾN NGHỊ

Kết quả từ đề tài này nên được cân nhắc sử dụng làm bằng chứng thông
tin cho các nhà nghiên cứu, hoạch định chính sách trong q trình xem xét phê
duyệt thuốc sacubitril/valsartan vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.
Kiến nghị Bộ Y tế sớm hoàn thiện nghiên cứu tính tốn ngưỡng sẵn sàng
chi trả ở Việt Nam (ngưỡng sẵn sàng chi trả chung và ngưỡng sẵn sàng chi trả
cho từng bệnh) để làm cơ sở so sánh giá trị ICER trong các nghiên cứu phân
tích chi phí – hiệu quả. Hiện nay, khoảng biến thiên ngưỡng sẵn sàng chi trả
đang được sử dụng theo khuyến cáo của WHO từ 1 đến 3 lần GDP trên đầu
người (50 đến 150 triệu đồng) là một khoảng biến thiên rộng.

Đề xuất sớm thực hiện một phân tích chi phí – hiệu quả của
sacubitril/valsartan cho điều trị suy tim giảm phân suất tống máu trong thực
tiễn ở Việt Nam. Trước khi tiến hành nghiên cứu chi phí – hiệu quả cần cân
nhắc ba vấn đề sau:

 Vấn đề sử dụng nguồn kinh phí hỗ trợ từ Norvatis.
 Sử dụng khung thời gian đời người trong mơ hình.

 Thu thập dữ liệu lâm sàng từ nghiên cứu PARADIGM-HF trên
nhóm người châu Á .

</div>
(60)<div class='page_container' data-page=60>

TÀI LIỆU THAM KHẢO 
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Bộ môn Nội (2009), Bệnh học Nội khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 
2. Trương Tuấn (2019), Ứng dụng công nghệ y tế trong xây dựng chính

sách thuốc BHYT, Tạp chí Tồ án nhân dân điện tử, Hà Nội, truy cập

ngày 22-05-2020, tại trang web

3. Văn Đức Hạnh (2016), Chăm sóc người bệnh suy tim cấp: Cần lưu ý gì?,

Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Hội nghị Tim
mạch toàn quốc.

4. Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt và các cộng sự.
(2015), Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim 2015, Hội tim mạch 
quốc gia Việt Nam;, Hà Nội, 48.

5. Vụ Bảo hiểm y tế và Trường Đại học Y tế công cộng (2019), Hướng dẫn

báo cáo Đánh giá Kinh tế dược ở Việt Nam, Bộ Y tế, Hà Nội. 
TÀI LIỆU TIẾNG ANH

6. Z. Ademi, A. M. Pfeil, E. Hancock và các cộng sự. (2017),
"Cost-effectiveness of sacubitril/valsartan in chronic heart-failure patients with
reduced ejection fraction", Swiss medical weekly, 147, tr. w14533. 
7. Renee J. G. Arnold (2009), Pharmacoeconomics: From Theory to

Practice, Drug Discovery Series, Vol. 13, CRC Press.

8. Margarida Borges, Marta Afonso-Silva, Pedro A. Laires và các cộng sự.
(2020), "Cost-effectiveness of sacubitril/valsartan for the treatment of
patients with heart failure with reduced ejection fraction in Portugal",

Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, 20(2), tr.

199-205.

9. K. L. Chin, E. Zomer, B. H. Wang và các cộng sự. (2019),
"Cost-Effectiveness of Switching Patients With Heart Failure and Reduced
Ejection Fraction to Sacubitril/Valsartan: The Australian Perspective",

</div>
(61)<div class='page_container' data-page=61>

10. Pooja Dewan, Kieran F. Docherty và John J. V. McMurray (2019),
"Sacubitril/Valsartan in Asian Patients with Heart Failure with Reduced
Ejection Fraction", Korean circulation journal, 49(6), tr. 469-484. 
11. Matthias Egger, George Davey Smith và Douglas G Altma (2001),

Systematic Reviews in Health Care: Meta‐Analysis in Context, BMJ

Publishing Group, London.

12. Entresto Prescribing Information (2015), Norvatis.

13. EuroQol Research Foundation (2018), EQ-5D User Guide, chủ biên.
14. T. A. Gaziano, G. C. Fonarow, B. Claggett và các cộng sự. (2016),

"Cost-effectiveness Analysis of Sacubitril/Valsartan vs Enalapril in Patients
With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction", JAMA Cardiol,

1(6), tr. 666-72.

15. S. Gopalakrishnan và P. Ganeshkumar (2013), "Systematic Reviews and
Meta-analysis: Understanding the Best Evidence in Primary Healthcare",

Journal of family medicine and primary care, 2(1), tr. 9-14.

16. Thomas J Higgins JPT, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch
VA (editors) (2019), Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions, chủ biên, Cochrane.

17. Khalid S. Khan, Regina Kunz, Jos Kleijnen và các cộng sự. (2003), "Five
steps to conducting a systematic review", Journal of the Royal Society of

Medicine, 96(3), tr. 118-121.

18. J. B. King, R. U. Shah, A. P. Bress và các cộng sự. (2016),
"Cost-Effectiveness of Sacubitril-Valsartan Combination Therapy Compared
With Enalapril for the Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection
Fraction", JACC Heart Fail, 4(5), tr. 392-402.

19. R. Krittayaphong và U. Permsuwan (2018), "Cost-Effectiveness
Analysis of Sacubitril-Valsartan Compared with Enalapril in Patients
with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction in Thailand", Am J

Cardiovasc Drugs, 18(5), tr. 405-413.

</div>
(62)<div class='page_container' data-page=62>

heart failure and reduced ejection fraction", J Med Econ, 21(2), tr. 
174-181.

21. J. J. V. McMurray, D. Trueman, E. Hancock và các cộng sự. (2018),
"Cost-effectiveness of sacubitril/valsartan in the treatment of heart
failure with reduced ejection fraction", Heart, 104(12), tr. 1006-1013. 
22. John J. V. McMurray, Milton Packer, Akshay S. Desai và các cộng sự.

(2014), "Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart
Failure", New England Journal of Medicine, 371(11), tr. 993-1004. 
23. Patricia Cubi Molla, Maria Errea, Kyann Zhang và các cộng sự. (2020),

Are cost-effectiveness thresholds fit for purpose for real-world decision 
making?, OHE.

24. Novartis Media Relations (2016), Novartis announces investment in

FortiHFy clinical program of Entresto® and heart failure, Norvatis,

Basel, Thổ Nhĩ Kỳ, truy cập ngày 23-5-2020, tại trang web
https://
www.novartis.com/news/media-releases/novartis-announces-investment-fortihfy-clinical-program-entresto-and-heart-failure.

25. S. K. Park, S. H. Hong, H. Kim và các cộng sự. (2019), "Cost-Utility
Analysis of Sacubitril/Valsartan Use Compared With Standard Care in
Chronic Heart Failure Patients With Reduced Ejection Fraction in South
Korea", Clin Ther, 41(6), tr. 1066-1079.

26. Trung Quang Vo và Nam Nguyen-Hoang (2017), "Assessing the Quality
of Health Economic Evaluation Research by CHEERS Instrument: A
Critical Literature Review in Laos, Cambodia, and Myanmar", Journal

of Applied Pharmaceutical Science, 7, tr. 222-228.

27. I. C. Ramos, M. M. Versteegh, R. A. de Boer và các cộng sự. (2017),
"Cost Effectiveness of the Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor
Sacubitril/Valsartan for Patients with Chronic Heart Failure and
Reduced Ejection Fraction in the Netherlands: A Country Adaptation
Analysis Under the Former and Current Dutch Pharmacoeconomic
Guidelines", Value Health, 20(10), tr. 1260-1269.

</div>
(63)<div class='page_container' data-page=63>

29. A. T. Sandhu, D. A. Ollendorf, R. H. Chapman và các cộng sự. (2016),
"Cost-Effectiveness of Sacubitril-Valsartan in Patients With Heart
Failure With Reduced Ejection Fraction", Ann Intern Med, 165(10), tr. 
681-689.

30. G. Savarese và L. H. Lund (2017), "Global Public Health Burden of
Heart Failure", Card Fail Rev, 3(1), tr. 7-11.

31. S. D. Solomon (2012), "HFpEF in the Future: New Diagnostic
Techniques and Treatments in the Pipeline", Boston, tr. 48.

32. S. van der Pol, L. A. de Jong, P. Vemer và các cộng sự. (2019),
"Cost-Effectiveness of Sacubitril/Valsartan in Germany: An Application of the
Efficiency Frontier", Value Health, 22(10), tr. 1119-1127.

33. S. van der Pol, F. Degener, M. J. Postma và các cộng sự. (2017), "An
Economic Evaluation of Sacubitril/Valsartan for Heart Failure Patients
in the Netherlands", Value Health, 20(3), tr. 388-396.

34. T. Walley và A. Haycox (1997), "Pharmacoeconomics: basic concepts
and terminology", Br J Clin Pharmacol, 43(4), tr. 343-8.

35. V. Zaca (2018), "Sacubitril/valsartan or an implantable
cardioverter-defibrillator in heart failure with reduced ejection fraction patients: a
cost-effectiveness analysis", J Cardiovasc Med (Hagerstown), 19(10), 
tr. 597-605.

36. B. A. Borlaug và W. J. Paulus (2011), "Heart failure with preserved
ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment", Eur Heart

J, 32(6), tr. 670-9.

37. A. S. Go, D. Mozaffarian, V. L. Roger và các cộng sự. (2014),
"Executive summary: heart disease and stroke statistics--2014 update: a
report from the American Heart Association", Circulation, 129(3), tr. 
399-410.

38. Don Husereau, Michael Drummond, Stavros Petrou và các cộng sự.
(2013), "Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards
(CHEERS) statement", Value in health : the journal of the International

Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, 16, tr. e1-e5.

</div>
(64)<div class='page_container' data-page=64>

40. J. J. McMurray (2010), "Clinical practice. Systolic heart failure", N Engl

J Med, 362(3), tr. 228-38.

41. D. Mozaffarian, E. J. Benjamin, A. S. Go và các cộng sự. (2015), "Heart
disease and stroke statistics--2015 update: a report from the American
Heart Association", Circulation, 131(4), tr. e29-322.

42. Ernst Mutschler và Monika Schäfer-Korting (2001),

Arzneimittelwirkungen, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft,
Stuttgart.

43. Karen L Rascati (2009), Essentials of pharmacoeconomics, Lippincott 
Williams & Wilkins,, Philadelphia.

44. Green S, Higgins JPT, Alderson P và các cộng sự. (2008), "Chapter 1:
Introduction", trong Higgins JPT và Green S, chủ biên, Cochrane

Handbook for Systematic Reviews of Interventions, John Wiley & Sons,

Chichester (UK).

45. Kevin S. Shah, Haolin Xu, Roland A. Matsouaka và các cộng sự. (2017),
"Heart Failure With Preserved, Borderline, and Reduced Ejection
Fraction: 5-Year Outcomes", Journal of the American College of

Cardiology, 70(20), tr. 2476-2486.

46. S. H. Wan, P. M. McKie và J. P. Bois (2019), "A Contemporary
Systematic Approach to Assessing the Patient with Heart Failure with
Reduced Ejection Fraction: Multimodal Noninvasive and Invasive
Evaluation", 2019, tr. 3039740.

47. P. M. Zueger, V. M. Kumar, R. L. Harrington và các cộng sự. (2018),
"Cost-Effectiveness Analysis of Sacubitril/Valsartan for the Treatment
of Heart Failure with Reduced Ejection Fraction in the United States",

</div>


<a href=' /><a href='http:// investment-fortihfy-clinical-program-entresto-and-heart-failure'> </a>
Tài liệu Một số kinh nghiệm quý khi dùng digoxin trong điều trị suy tim nặng pdf