BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN VĂN THU

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG
ĐẾN CHẤT LƢỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÖ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CÀNG LONG, TỈNH TRÀ
VINH NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN VĂN THU

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG
ĐẾN CHẤT LƢỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÖ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CÀNG LONG, TỈNH TRÀ
VINH NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2019

i
LỜI CẢM ƠN
Kính thƣa q Thầy, Cơ và q lãnh đạo, đồng nghiệp thân mến!
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thiện luận văn tơi đã đƣợc sự
hƣớng dẫn, giúp đỡ tận tình của q Thầy, Cơ cùng lành đạo và đồng nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau đại
học cùng các Thầy Cô của trƣờng Đại học Y tế cơng cộng Hà Nội đã nhiệt tình
giảng dạy, hƣớng dẫn tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu.
Đặc biệt tơi xin đƣợc bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Thầy PGS.TS Tạ
Văn Trầm và Cô Ths Chu Huyền Xiêm đã giành nhiều thời gian, tâm huyết, nhiệt
tình hƣớng dẫn, giúp đỡ tơi trong q trình học tập cũng nhƣ hồn thành tốt luận
văn này.
Tơi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, lãnh đạo các Phòng, Khoa
Trung tâm Y tế huyện Càng Long cùng quý đồng nghiệp đã giúp đỡ, tạo điều kiện
cho tôi đƣợc thu thập số liệu hồn thành luận văn.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng, nhƣng do Tôi cũng mới bắt đầu tham gia
nghiên cứu nên không thể tránh khỏi những hạn chế, sai sót. Rất mong sự đóng góp
của q Thầy, Cơ.
Xin trân trọng cảm ơn!
Trà Vinh, tháng 11 năm 2019
Nghiên cứu viên

Nguyễn Văn Thu


ii
MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN .................................................................................................... i

MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG – BIỂU ................................................................. vi
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ............................................................................. vii
ĐẶT VẤNĐỀ .................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4
1.1. Tổng quan về hồ sơ bệnh án .................................................................. 4
1.1.1. Khái niệm hồ sơ bệnh án ............................................................... 4
1.1.2. Chất lƣợng của bệnh án ................................................................... 4
1.1.3. Thành phần hồ sơ bệnh án .............................................................. 5
1.1.4. Quy chế liên quan đến ghi chép hồ sơ bệnh án.......................... 7
1.2. Các nghiên cứu đƣợc tiến hành trên thế giới và Việt Nam liên quan đến
ghi chép HSBA ............................................................................................. 7
1.2.1. Các nghiên cứu đƣợc tìm hiểu trên thế giới .................................... 7
1.2.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam .......................................................... 9
1.3. Thông tin về địa bàn nghiên cứu .......................................................... 13
1.3.1. Giới thiệu chung về Trung tâm Y tế huyện Càng Long ............... 13
1.3.2. Cơ cấu tổ chức và nhân lực ........................................................... 13
1.3.3. Hoạt động chuyên môn ................................................................. 14
1.4. Khung lý thuyết .................................................................................... 16
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 18
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 18
2.1.1. Nghiên cứu định lƣợng ................................................................. 18
2.1.2. Nghiên cứu định tính ..................................................................... 18
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 18
2.3. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 18


iii


2.4. Cỡ mẫu ................................................................................................. 19
2.5. Phƣơng pháp chọn mẫu ........................................................................ 20
2.6. Phƣơng pháp thu thập, phân tích và xử lý số liệu ................................ 21
2.6.1.Phƣơng pháp thu thập số liệu định lƣợng ...................................... 21
2.6.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu định tính: ....................................... 21
2.6.3. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu ........................................ 22
2.7. Các biến số nghiên cứu: ....................................................................... 22
2.8. Cách tính điểm:(Hướng dẫn tại phụ lục 2) .......................................... 23
2.9. Vấn đề đạo đức trong NC..................................................................... 24
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 25
3.1. Đặc điểmchung của các HSBA trong nghiên cứu ............................... 25
3.2. Đánh giá thực trạng ghi chép HSBA ................................................... 25
3.2.1. Thực trạng ghi chép phần thông tin chung ................................... 25
3.2.2. Thực trạng ghi chép phần chuyên môn ......................................... 27
3.2.3. Thực trạng ghi chép phần tổng kết HSBA .................................... 29
3.2.4. Thực trạng ghi chép HSBA chung ................................................ 30
3.2.5. Đánh giá kết quả ghi chép ghi HSBA tại các khoa lâm sàng ....... 31
3.2.6. Đánh giá ghi chép HSBA theo một số biến độc lập ...................... 31
3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA .................. 32
3.3.1. Một số yếu tố cá nhân ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA
................................................................................................................. 33
3.3.2. Một số yếu tố dịch vụ Y tế ảnh hƣởng đến việc ghi chép hồ sơ
bệnh án .................................................................................................... 35
3.3.3. Một số yếu tố quản lý điều hành ảnh hưởng việc thực hiện quy chế
HSBA ....................................................................................................... 37
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 44
4.1. Đặc điểm chung của HSBA trong nghiên cứu ..................................... 44
4.2. Thực trạng ghi chép HSBA nội trú ...................................................... 44
4.2.1. Thực trạng ghi chép phần thông tin chung ................................... 44



iv
4.3. Thực trạng ghi chép HSBA chung ....................................................... 47
4.4. Thực trạng ghi chép HSBA theo từng khoa ......................................... 48
4.5. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA .................. 48
4.6. Một số hạn chế của NC ........................................................................ 50
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 52
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 55


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BGĐ:

Ban Giám đốc

BHYT:

Bảo hiểm Y tế

BPL:

Biến phân loại

BN:


Bệnh nhân

BVĐK:

Bện viện Đa khoa

BYT:

Bộ Y tế

BS:

Bác sỹ

CBYT:

Cán bộ y tế

ĐD:

Điều dƣỡng

ĐTTYC:

Điều trị theo yêu cầu

ĐTV:

Điều tra viên


HSBA:

Hồ sơ bệnh án

ICD 10:

Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên bản 10

KHNV:

Kế hoạch nghiệp vụ

NC:

Nghiên cứu

NB:

Ngƣời bệnh

NVYT:

Nhân viên y tế

PVS:

Phỏng vấn sâu

UBND:


Ủy ban nhân dân

SXH:

Bệnh sốt xuất huyết

TCM:

Bệnh Tay- Chân – Miệng

TLN:

Thảo luận nhóm

TX:

Thị xã

TTYT:

Trung tâm Y tế

TYT:

Trạm Y tế

KTV:

Kỹ thuật viên.


XN:

Xét nghiệm

WHO:

Tổ chức Y tế thế giới


vi
DANH MỤC CÁC BẢNG – BIỂU
Trang
Bảng 1.1. Thực trạng ghi chép HSBA tại Việt Nam ………………………..............8
Bảng 1.2. Nhân lực Y tế tại TTYT huyện Càng Long…………………………….... 13
Bảng 1.3. Công tác điều trị …………………………………………………………14
Bảng 1.4. Tổng số HSBA qua các năm …………………………………………… 14
Bảng 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu định tính………………………………………… 19
Bảng 3.1: Hồ sơ bệnh án các khoa ………………………………………………... 30
Bảng 3.2. Thực trạng ghi chép HSBA phần thông tin chung…………… ………….30
Bảng 3.3. Thực trạng ghi chép phần chuyên môn… ………………………………. 32
Bảng 3.4. Thực trạng ghi chép phần tổng kết……………… ……………………… 35
Bảng 3.5. Phân bổ tỷ lệ HSBA ghi đạt tại các khoa lâm sàng ………………………36
Bảng 3.6. Đánh giá ghi chép HSBA theo biến độc lập…..…………………………..37
Bảng 3.7: Cơ cấu nhân lực tại các khoa lâm sàng. …………………………………..41
Bảng 3.8: Yếu tố HSBA có BHYT và ngày điều trị.……………………….………. 42
Bảng 3.9.Hoạt động điều trị………………………………… ……………………….42
Bảng 3.10. Các văn bản liên quan HSBA đƣợc triển khai ……………………….. 44
Biểu 3.1. Đánh giá tỷ lệ ghi chép HSBA chung………………………………………36



vii
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ
tài chính và cũng là tài liệu pháp y, giúp ích công tác nghiên cứu khoa học, công tác
thống kê lƣu trữ. Nghiên cứu“Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng
ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh
năm 2019” với 2 mục tiêu: 1) Mô tả thực trạng ghi chép HSBA nội trú tại Trung tâm
Y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019; 2). Phân tích một số yếu tố ảnh
hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA nội trú tại Trung Tâm Y tế huyện Càng Long.
Với thiết kế nghiên cứu cắt ngang, kết hợp định lƣợng và định tính. Cỡ mẫu định
lƣợng đƣợc chọn là 400 HSBA nội trú xuất viện từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2019 của
khoa Nội, khoa Nhi, khoa Ngoại, khoa Sản; nghiên cứu định tính thơng qua 09 cuộc
phỏng vấn sâu, 01 cuộc thảo luận nhóm. Kết quả nghiên cứu định lƣợng cho thấy: Tỷ
lệ HSBA đạt (81,8%) ở phần thông tin chung; phần chuyên môn đạt tỷ lệ (91%); phần
tổng kết HSBA đạt tỷ lệ (88,5%); tỷ lệ HSBA đạt chung (72,5%). Trong đó tỷ lệ
HSBA các khoa đạt cũng khác nhau, cụ thể khoa Ngoại có tỷ lệ đạt (100%), khoa Sản
có tỷ lệ đạt (95%), khoa Nhi có tỷ lệ đạt (70,6%), khoa Nội có tỷ lệ đạt (69%); các tiểu
mục trong HSBA có tỷ lệ đạt thấp bao gồm: nơi giới thiệu, đối tượng, mục hành chính
trong các phiếu cận lâm sàng, theo dõi, chăm sóc, trình tự dán các phiếu trong hồ sơ
bệnh án, viết tắt phần tổng kết,…Kết quả nghiên cứu định tính đã phân tích đƣợc một
số yếu tố ảnh hƣởng: Yếu tố cá nhân (Nhận thức của NVYT có tầm quan trọng đối với
cơng tác ghi chép HSBA, trình độ chun mơn cũng như kiến thức về ghi chép HSBA
của nhân viên y tế,…); Yếu tố quản lý điều hành(Công tác ban hành văn bản liên quan
ghi chép HSBA; cơng tác bình bệnh án, cơng tác đào tạo, tập huấn về ghi chép
HSBA,…) có ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA ; Yếu tố dịch vụ y tế khơng bị
ảnh hƣởng nhiều do Bệnh viện trong tình trạng dƣới tải, HSBA có BHYT và khơng
BHYT chất lƣợng ghi chép nhƣ nhau;.... từ đó chúng tơi đƣa ra một số khuyến nghị
với Ban lãnh đạo Trung tâm Y tế cần chỉ đạo cho các phòng khoa quan tâm hơn nữa
về cơng tác bình bệnh án, tập huấn, hƣớng dẫn, công tác kiểm tra giám sát ghi chép
HSBA,… nhằm giúp đơn vị thực hiện tốt qui chế HSBA trong thời gian tới.



1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong công tác khám bệnh, chữa bệnh hiện nay việc ghi chép hồ sơ bệnh án
là rất quan trọng vì giúp ích cho việc quản lý theo dõi diễn biến của bệnh. Chính vì
lẽ đó nên việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) cần phải đƣợc tiến hành nghiêm túc,
đầy đủ, thận trọng, chính xác và khoa học nhằm đảm bảo cho việc quản lý, khám
bệnh, chữa bệnh, theo dõi, lƣu trữ bệnh án và tra cứu thông tin ngƣời bệnh, giúp
nghiên cứu khoa học, đồng thời cũng là cơ sở thẩm định thanh quyết toán bảo hiểm
y tế,…Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số
1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997[3] trong đó có quy chế làm hồ sơ bệnh án.
Nhân viên y tế có trách nhiệm ghi chép tất cả các vấn đề liên quan đến ngƣời bệnh
nhƣ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền sử bệnh lý của gia đình, bản thân ngƣời
bệnh, tình trạng bệnh lý hiện tại, cũng nhƣ chế độ điều trị, chăm sóc,…[4]. Dựa vào
cơng tác ghi chép hồ sơ bệnh án, nhân viên y tế có thể theo dõi sát diễn biến bệnh
lý từ đó có hƣớng xử lý kịp thời, đồng thời điều chỉnh phác đồ điều trị và kế đơn
thuốc điều trị phù hợp bệnh lý, nhằm an toàn cho ngƣời bệnh, rút ngắn thời gian
nằm viện và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân ở mức thấp nhất.
Qua tìm hiểu một số nghiên cứu trong nƣớc cho thấy chất lƣợng ghi chép
HSBA không đạt thƣờng gặp ở các mục nhƣ: mục dân tộc của bệnh nhân, địa chỉ
bệnh nhân, nơi làm việc của bệnh nhân, bệnh nhân vào viện, nơi tiếp nhận bệnh
nhân, nơi giới thiệu bệnh nhân, tổng số ngày bệnh nhân đƣợc điều trị, bệnh nhân
sau phẫu thuật, tổng số lần bệnh nhân đƣợc phẫu thuật, bệnh nhân ra viện, tiêu chí
bệnh án khơng viết tắt ở phần chẩn đốn, bệnh án không viết tắt ở phần hỏi bệnh,
mục khám bệnh toàn thân, mục các xét nghiệm cần thiết phải làm cho bệnh nhân,
chẩn đốn bệnh chính, nơi điều trị bệnh nhân, tiên lƣợng bệnh,…[15] [16] [17]
Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Càng Long hoạt động với 02 chức năng dự
phịng và điều trị, qui mơ 100 giƣờng kế hoạch (thực kê 142 giƣờng), đƣợc tái thành
lập vào tháng 7 năm 2017 trên cơ sở sáp nhập 02 đơn vị là Bệnh viện đa khoa và

Trung tâm Y tế huyện, trong những năm qua cơng tác chun mơn, trong đó có việc
thực hiện quy chế chẩn đốn, điều trị, làm bệnh án và kê đơn thuốc điều trị đƣợc


2
Ban Giám đốc rất quan tâm chỉ đạo, thực hiện, đã kiện toàn Tổ kiểm tra bệnh án với
các nhiệm vụ chủ yếu là kiểm tra, hƣớng dẫn cho nhân viên y tế về việc ghi chép hồ
sơ bệnh án theo đúng quy định, thực hiện bình bệnh án, đơn thuốc,… Tuy nhiên
lƣợng bệnh án nội trú ngày càng tăng, năm 2015 là 3.399 hồ sơ bệnh án nội trú, năm
2016 là 4.492 hồ sơ bệnh án nội trú, năm 2017 là 5.142 hồ sơ bệnh án nội trú, năm
2018 là 4.487 hồ sơ bệnh án [25 ] [26] [ 27]. Với số lƣợng hồ sơ bệnh án nhƣ vậy
thì việc kiểm tra chi tiết từng hồ sơ bệnh án là khơng thể thực hiện đƣợc do khơng
có thời gian và thiếu nguồn nhân lực. Công tác thẩm định bảo hiểm y tế đƣợc thực
hiện hàng quý và căn cứ vào việc kiểm tra HSBA và tờ thanh toán theo tỷ lệ, từ đó
cơ quan bảo hiểm đƣa ra biên bản từ chối thanh toán. Căn cứ biên bản thẩm định
của Bảo hiểm xã hội huyện Càng Long năm 2018 đơn vị Trung tâm y tế bị từ chối
thanh toán số tiền 155.865.588 đồng [1]. Việc đối chiếu hồ sơ bệnh án cho thấy cịn
nhiều sai sót nhƣ: chẩn đốn và kê thuốc điều trị chƣa phù hợp, việc chỉ định cận
lâm sàng không đúng, hồ sơ chỉnh sửa ngày điều trị, …Và qua kết quả kiểm tra
HSBA của Phòng Kế hoạch nghiệp vụ cho thấy việc ghi chép chƣa đầy đủ các mục
hành chính theo qui định, chữ viết khó đọc, cịn tẩy xóa nhiều, sắp xếp thứ tự trong
HSBA không đúng, ghi thiếu nội dung thông tin,…[24].
Căn cứ tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án đối với công tác khám bệnh, chữa
bệnh dựa trên thực tế ghi nhận về tình hình thực hiện quy chế ghi chép HSBA theo
một số nghiên cứu trong nƣớc và tình hình thực tế tại Trung tâm y tế cùng với nhận
thức về tầm quan trọng của HSBA đối với công tác nghiên cứu khoa học, công tác
lƣu trữ HSBA cũng nhƣ góp phần làm giảm chi phí bị xuất tốn từ cơ quan bảo
hiểm y tế, vì vậy câu hỏi đã đƣợc chúng tôi đặt ra: Công tác ghi chép hồ sơ bệnh án
nội trú tại Trung tâm Y tế hiện nay đang đƣợc thực hiện nhƣ thế nào? Thực trạng
chất lƣợng ghi chép HSBA tại Trung tâm y tế huyện Càng Long hiện nay ra sao?

Yếu tố nào ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA tại Trung tâm y tế ? Để trả
lời cho các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu
tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế
huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019”.


3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện
Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án
nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Càng Long, tỉnh Trà Vinh năm 2019.


4
Chƣơng 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về hồ sơ bệnh án
1.1.1. Khái niệm hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài
chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm hồ sơ bệnh án phải đƣợc tiến hành khẩn
trƣơng, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học[3].
Hồ sơ bệnh án có vai trị cần thiết cho việc theo dõi, chăm sóc sức khỏe hiện
tại và tƣơng lai của ngƣời bệnh. HSBA giúp thu thập các thơng tin về tình trạng sức
khỏe của ngƣời bệnh và phục vụ cho việc điều trị. Với mục đích khác, HSBA cịn
giúp ích cho cơng tác quản lý và lập kế hoạch cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe,
phục vụ cho nghiên cứu y học và giúp cho việc thống kê về chăm sóc sức khỏe.
Thơng qua HSBA có thể cung cấp những thơng tin chính xác về ngƣời bệnh, biết
đƣợc các dịch vụ y tế đƣợc cung cấp nhƣ thế nào, cung cấp khi nào và tại sao; qua
hồ sơ bệnh án cho thấy đƣợc kết quả của việc chăm sóc và điều trị ngƣời bệnh hiệu

quả ra sao [4].
1.1.2. Chất lƣợng của bệnh án
Tại Việt Nam hiện nay Bộ Y tế chƣa có cơng bố nào liên quan khái niệm
chất lƣợng hồ sơ bệnh án cụ thể mà chỉ nêu lên một số quy chế liên quan đến cơng
tác quản lý điều hành, trong đó có quy chế về chẩn đoán bệnh, lập hồ sơ bệnh án
và kê đơn thuốc điều trị , đƣợc thể hiện trong “Quy chế bệnh viện” đƣợc ban hành
năm 2001 theo quyết định số 1895 /1997/QĐ-BYT ngày 19 /9/1997. Qua đó, chất
lƣợng hồ sơ bệnh án phải đạt đƣợc những nội dung chính nhƣ sau: Ghi đầy đủ và
ghi đúng từng mục trong HSBA, chữ viết rõ ràng, dễ đọc, viết không tẩy xóa;
Thơng tin ghi phải chính xác, trung thực, khách quan; Hồ sơ bệnh án phải hoàn
thiện kịp thời; Ghi chép phải theo đúng quy chế chuyên môn về khám bệnh, chẩn
đoán bệnh và điều trị. Đảm bảo đủ các tiêu chí đã nêu thì HSBA mới đƣợc xem là
chất lƣợng đạt [3].
Thời gian gần đây, Bộ Y tế đã ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lƣợng
Bệnh viện theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18 tháng 01 năm 2016 của Bộ


5
trƣởng Bộ Y tế, tiêu chí cơ bản để đánh giá chất lƣợng hồ sơ bệnh án là “Hồ sơ
bệnh án được ghi đầy đủ, chính xác, khoa học”, với 5 mức độ đánh giá chất lƣợng
hoạt động của bệnh viện. Mức thứ 5 –là mức cao nhất mà bệnh viện phải đạt đƣợc
trong tất cả 23 tiêu chí đánh giá để đạt đƣợc điểm tối đa cho phần đánh giá về hồ
sơ bệnh án [12].
1.1.3. Thành phần hồ sơ bệnh án
HSBA đƣợc phân loại cơ bản theo hoạt động điều trị ngoại trú, điều trị nội
trú, hoặc theo các lĩnh vực chuyên khoa nhƣ: Nội khoa, Ngoại khoa, Sản khoa, Nhi
khoa, Đông y, bệnh án bệnh truyền nhiễm, chuyên khoa Mắt, chuyên khoa Răng Hàm - Mặt, chuyên khoa Tai - Mũi - Họng, chuyên khoa Da liễu,…Theo quyết định
số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trƣởng Bộ Y tế có 24 mẫu hồ sơ
bệnh án đƣợc Bộ Y tế đã ban hành dùng cho điều trị nội, ngoại trú tại các cơ sở y tế
[4]. Mặc dù HSBA có sự khác biệt nhau giữa các lĩnh vực chuyên khoa, song vẫn

phải đảm bảo đúng nguyên tắc thống nhất và theo quy định chung của Bộ Y tế và
bao gồm các thành phần cơ bản, trọng tâm sau:
Cấu phần HSBA

Nội dung chính
Các thơng tin liên quan đến việc thống kê, lƣu trữ
HSBA, mã bệnh nhân, mã lƣu trữ, khoa điều trị, ngày
vào, ngày ra viện
Những thông tin về ngƣời bệnh nhƣ: họ và tên, tuổi,
giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ; tên, địa chỉ, số điện thoại

Phần hành chính

của ngƣời thân để liên hệ
Các thơng tin về viện phí: Phiếu kê khai thanh toán, kê
khai thuốc, vật tƣ y tế tiêu hao…
Các thông tin bệnh từ tuyến trƣớc: Giấy chuyển viện,
giấy giới thiệu ngƣời bệnh, giấy ra viện của ngƣời bệnh,
phiếu bảo hiểm y tế của ngƣời bệnh, phiếu hẹn tái
khám,..…

Ghi lý do vào viện


6
- Các nội dung mục hỏi bệnh gồm:
+ Quá trình bệnh lý
+ Tiền sử bản thân
+ Tiền sử gia đình
+ Các đặc điểm có liên quan bệnh tật

- Các nội dung khám bệnh:
+ Khám toàn thân
+ Khám các cơ quan khác
+ Các xét nghiệm (XN) cần làm
+ Phần tóm tắt bệnh án
- Các nội dung chẩn đoán bệnh khi vào khoa điều trị:
Phần chun mơn

+ Chẩn đốn bệnh chính
+ Chẩn đoán bệnh kèm theo
+ Chẩn đoán phân biệt với bệnh chính
- Phần tiên lƣợng bệnh
- Các nội dung của hƣớng điều trị:
+ Hƣớng điều trị
+ Mục Bác sĩ làm bệnh án ghi đầy đủ
- Các nội dung bên trong khác:
+ Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng (chẩn đốn
hình ảnh- huyết học, sinh- hóa, vi sinh, điện tâm đồ, giải
phẫu bệnh lý, .…
+ Phiếu ghi thử phản ứng thuốc (nếu có)
+ Các phiếu điều trị, chăm sóc bệnh
+ Biên bản hội chẩn, phiếu khám trƣớc mổ, tờ phẫu
thuật- thủ thuật.
+ Phiếu cam đoan của ngƣời bệnh (nếu có).
+ Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị.
+ Biên bản kiểm thảo tử vong (nếu có),…
- Q trình diễn biến lâm sàng bệnh lý


7

Phần tổng kết bệnh
án

- Tóm tắt kết quả cận lâm sàng có giá trị để chẩn đốn
- Phƣơng pháp điều trị bệnh
- Tình trạng ngƣời bệnh khi ra viện
- Hƣớng điều trị,…

1.1.4. Quy chế liên quan đến ghi chép hồ sơ bệnh án
Bộ Y tế đã ban hành Quy chế bệnh viện theo Quyết định số 1895/1997/QĐBYT ngày 19/9/1997, đây là cơ sở pháp lý cho mọi hoạt động của hệ thống bệnh
viện. Theo đó Quy chế Bệnh viện gồm 153 quy chế và quy định cho toàn ngành y tế
thực hiện, đƣợc chia làm 5 phần. Quy chế tổ chức bệnh viện (14 quy chế); Quy chế
nhiệm vụ, quyền hạn, chức trách cá nhân (76 vị trí); Quy chế quản lý bệnh viện (21
quy chế); Quy chế chuyên môn (14 quy chế); Quy chế công tác một số khoa (28 quy
chế) [3].
Theo đó, Quy chế chẩn đốn, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn thuốc điều trị là
một trong những quy chế quan trọng nhằm làm cơ sở cho việc đánh giá chất lƣợng
ghi chép hồ sơ bệnh án, góp phần nâng cao chất lƣợng cho các bệnh viện.
1.2. Thực trạng ghi chép HSBA nội trú ở trên thế giới và tại Việt Nam
1.2.1. Các nghiên cứu đƣợc tìm hiểu trên thế giới
Hệ thống y tế nhiều nƣớc trên thế giới trong những năm gần đây, hầu nhƣ đã
sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử, bên cạnh đó cũng cịn một số nƣớc sử dụng hồ sơ
bệnh án bằng giấy, qua một số nghiên cứu đƣợc tìm hiểu trên thế giới về việc ghi
chép bệnh án điện tử, bệnh án giấy, các kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng chất lƣợng
ghi chép HSBA cịn nhiều thiếu sót nhƣ:
Việc ghi nhận đầy đủ thơng tin và các tình trạng Y khoa: Nghiên cứu của
Ngô Y và cộng sự 2019 về Sử dụng bệnh nhân tiêu chuẩn để đánh giá chất lƣợng
hồ sơ y tế: một ứng dụng và bằng chứng từ nông thôn Trung Quốc cho thấy hồ sơ
bệnh án đƣợc xác định cho 210 trên tổng số 620 lần khám SP (33,8%). Trong số
những ngƣời ở đó, hơn 80% chứa thông tin bệnh nhân cơ bản và điều trị bằng thuốc

khi đƣợc đề cập trong các lần thăm khám, nhƣng chỉ có 57,6% ghi nhận chẩn
đốn. Danh mục thông tin đƣợc ghi lại không đầy đủ nhất là các triệu chứng của


8
bệnh nhân (74,3% không đƣợc ghi nhận). Tác giả cũng kết luận mặc dù tầm quan
trọng của hồ sơ y tế đối với hoạt động của hệ thống y tế, nhiều cơ sở ở nông thôn
vẫn chƣa triển khai các hệ thống để duy trì hồ sơ bệnh nhân và hồ sơ thƣờng không
đầy đủ khi chúng tồn tại [38].
Nghiên cứu của Khadijch Heidarizadeh và cộng sự năm 2017, nghiên cứu
ảnh hƣởng HSBA điện tử đến chất lƣợng ghi hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng cho
thấy mức độ thích ứng của báo cáo trức can thiệp và sau can thiệp với các tiêu
chuẩn văn bản tƣơng ứng 21,8% và 71,3% việc ghi nhận đầy đủ các thông tin y
khoa 58% và 100%, tỷ lệ đạt tồi tề nhất trƣớc can thiệp 99,1%, các quá trình điều
dƣỡng là 78% [37].
Nghiên cứu MH Instefjor và cộng sự năm 2014 đánh giá ghi chép của 21
HSBA nhập viện tâm thần bằng công cụ N-cath để kiểm tra cấu trúc HSBA. Có
86% HSBA không đƣợc đánh giá số lƣợng và tiến độ thƣờng xuyên, các mục thông
tin cá nhân của bệnh nhân và số lƣợng cấu trúc HSBA có điểm cao nhất tƣơng
ứng 100% và 71% [36];
Chất lƣợng ghi chép HSBA ảnh hƣởng đến chất lƣợng điều trị, chăm sóc
bệnh nhân:NC của Marieke Zegers, Peter Spreenwenberg và cộng sự (2010) về chất
lƣợng hồ sơ bệnh án và một số yếu tố nguy cơ về sức khỏe. Nghiên cứu thực hiện
trên 7.926 ngƣời bệnh tại 21 bệnh viện ở Hà Lan. Kết quả cho thấy chất lƣợng ghi
chép bệnh án không tốt, thiếu thông tin ngƣời bệnh là nguyên nhân và hậu quả của
chăm sóc kém và sảy ra tai biến y khoa với ngƣời bệnh cao hơn [ 33]; NC của tác giả
Nancy Stimpfel cũng khẳng định bệnh án có vai trị quan trọng trong việc cung cấp
dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lƣợng cao, lập kế hoạch chăm sóc bệnh và cung cấp
thơng tin liên tục về q trình điều trị bệnh [32]; NC của Shannon M. Dunlay và
cộng sự cũng khẳng định bệnh nhân (BN) điều trị tại bệnh viện với chất lƣợng bệnh

án tốt hơn có tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể [34].
Qua các nghiên cứu trên cho thấy những vấn đề thiếu sót trong ghi chép
HSBA nhƣ: không ghi tiền sử bệnh, tiền sử sử dụng thuốc, thiếu chẩn đốn phân
biệt, chữ viết khó đọc, thiếu thông tin và các yếu tố ảnh hƣởng là: điều kiện làm
việc, quá tải bệnh viện làm cho khối lƣợng công việc tăng, từng bệnh chuyên khoa


9
và loại bệnh viện,... chất lƣợng ghi chép HSBA cũng ảnh hƣởng đến tỷ lệ tử vong
của bệnh nhân, chất lƣợng bệnh án tốt hơn có tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân thấp hơn.
1.2.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
-Về thực trạng chất lƣợng ghi chép HSBA:
+ Chất lƣợng ghi chép bệnh án có sự khác biệt lẫn nhau giữa các khoa lâm
sàng:
Bảng 1.1.Thực trạng ghi chép HSBA tại Việt Nam

Tác giả

Địa điểm
Thời
NC
gian NC

Đối tƣợng
Phƣơng
pháp NC
NC mô tả cắt

Tỷ lệ hồ sơ bệnh án ghi đạt


viện Đa

ngang, kết

chung là 59,5%, Trong đó

khoa

hợp định

khoa Nhi có tỷ lệ ghi chép

Bệnh
Mai Thị Ngọc Lan
[16]

2016

(BVĐK)

Kết quả

lƣợng và định HSBA cao nhất 72,5%, khoa

Thị xã

Ngoại 56,9% và khoa Nội –

tính


(TX)

Nhiễm 53%

Bình
Minh,
Vĩnh
Long

Trịnh Thế Tiến
[19]

BVĐK
Trà Lĩnh

2017

NC mơ tả cắt
ngang,
hợp

kết
định

lƣợng và định
tính cỡ mẫu
là 370 bệnh
án điều trị nội
trú


Kết quả cho thấy có 80,5 %
HSBA có tỷ lệ đạt chung.
Trong đó khoa nhi có tỷ lệ
đạt cao 100%, khoa Sản đạt
92%, khoa Ngoại đạt 88%,
khoa Nội đạt 67,1%


10
+ Chất lƣợng ghi chép các phần trong HSBA có sự khác nhau
Tác giả

Nguyễn Thị Hồng
Nhung
[20].

Địa điểm
NC

Đối tƣợng
Phƣơng
pháp NC

Kết quả

NC mô tả cắt

Chất lƣợng ghi chép chung

ngang, kết


đạt 13,2 %, ghi chép chƣa

Đồng

hợp định

đầy đủ các mục là 86,8%.

Tháp

lƣợng và

Trong đó ghi chép đạt phần

định tính

thơng tin chung là 43%;

Thời gian

BV Phổi
tỉnh

2018

Phần chuyên môn 15,2, Phần
tổng kết bệnh án đạt 39,1%

Lê Thị Mận


BV Hữu

[17].

nghị Việt

2013

- Đức

Nghiên cứu

Chất lƣợng HSBA ghi chép

mơ tả cắt

đạt chung là 66,7%, Trong

ngang kết hợp đó ghi chép nội dung thông
phƣơng pháp

tin chung đạt 66,5%; phần

định lƣợng và chun mơn đạt 32%, phần
định tính,

tổng kết bệnh án đạt 92,4%;
phần nội dung bên trong
bệnh án đạt 91,2%;


Mai Thị Ngọc Lan

BVĐK

[16]

TX Bình

2016

NC mơ tả cắt Kết quả cho thấy HSBA ghi
ngang,

kết đạt yêu cầu chung có 59,5
định %, nội dung phần thông tin

Minh,

hợp

Vĩnh

lƣợng và định chung đạt 82%, nội dung

Long

tính

phần bệnh án 46,9%, nội

dung phần nội dung bên
trong HSBA đạt 30,5%, nội
dung phần tổng kết bệnh án
đạt 81,2%.


11

Qua các nghiên cứu cho thấy các mục thƣờng ghi không đạt nhƣ: mục dân
tộc của bệnh nhân, địa chỉ bệnh nhân, nơi làm việc của bệnh nhân, bệnh nhân vào
viện, nơi tiếp nhận bệnh nhân, nơi giới thiệu bệnh nhân, tổng số ngày bệnh nhân
đƣợc điều trị, bệnh nhân sau phẫu thuật, tổng số lần bệnh nhân đƣợc phẫu thuật,
bệnh nhân ra viện, tiêu chí bệnh án khơng viết tắt ở phần chẩn đốn, bệnh án khơng
viết tắt ở phần hỏi bệnh, mục khám bệnh toàn thân, mục các xét nghiệm cần thiết
phải làm cho bệnh nhân, chẩn đoán bệnh chính, nơi điều trị bệnh nhân, tiên lƣợng
bệnh, khơng viết tắt ở phần khám xét bệnh nhân, không viết tắt ở phần tổng kết
bệnh án, ghi y lệnh toàn diện, chỉ định thuốc điều trị hàng ngày, thông tin hành
chính ở phiếu điều trị, phiếu chăm sóc, kẻ vạch ngang sau mỗi ngày điều trị, hồ sơ
bệnh án đƣợc dán đúng theo trình tự quy định của từng phiếu và trình tự về thời
gian và từng phần theo quy định, ghi đạt phiếu phẫu thuật, thiếu dấu giáp lai, ngƣời
giao hồ sơ không ký tên,….
1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA
1.3.1. Yếu tố cá nhân:
Qua tìm hiểu một số nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan (2016) [16], Lê Thị
Mận (2013)[17], Trịnh Thế Tiến(2017)[19], Nguyễn Thị Hồng Nhung (2018)
[20],… Các tác giả đều chỉ ra rằng các yếu tố cá nhân nhƣ: Trình độ chuyên môn
của NVYT không đồng đều giũa các khoa lâm sàng, (có sự chênh lệch trình độ
chun mơn giữa trung cấp, đại học, sau đại học); thâm niên công tác của NVYT
(những ngƣời có thâm niên cơng tác lâu năm có kinh nghiệm hơn những ngƣời mới
vào làm ít năm); kiến thức về công tác làm HSBA; ý thức của cá nhân, nhận thức

cá nhân của nhân viên y tế về tầm quan trọng của ghi chép HSBA (đa số đều có
ý kiến nhận thức tầm quan trọng của ghi chép HSBA),…tất cả các yếu tố nêu trên
đều có ảnh hƣởng đến chất lƣợng trong ghi chép HSBA.
1.3.2. Yếu tố quản lý điều hành: (yếu tố thuộc về bệnh viện)
Công tác ban hành văn bản chỉ đạo, thực hiện: Việc ban hành văn bản liên
quan ghi chép bệnh án của cấp đang quản lý (việc ban hành các văn bản chỉ đạo


12
thực hiện công tác liên quan đến chất lƣợng ghi chép HSBA đa số các đơn vị nghiên
cứu đều có thực hiện tốt, tuy nhiên việc triển khai thực hiện thì đa số cho rằng thực
hiện khơng đƣợc thƣờng xun, liên tục) [16], [17], [19], [20].
Cơng tác bình bệnh án: việc bình bệnh án cũng vậy đều có triển khai thực
hiện, tuy nhiên không đƣợc thực hiện thƣờng xuyên, liên tục [20], [17]
Công tác đào tạo, tập huấn liên quan HSBA: hầu hết các nghiên cứu đều chỉ
ra hạn chế ở điểm này, công tác đào tạo, tập huấn đối với công tác ghi chép HSBA
hầu nhƣ không đƣợc triển khai thực hiện [16], [17], [19], [20].
Biểu mẫu qui định: đa số các ý kiến thảo luận nhóm (TLN) và phỏng vấn sâu
(PVS) đều cho rằng biểu mẫu trong HSBA hiện nay rất nhiều làm mất thời gian của
NVYT dẫn đến việc ghi chép sai sót),… [16], [17], [19], [20].
Cơng tác kiểm tra giám sát: các nghiên cứu chỉ ra rằng cơng tác kiểm tra
giám sát đều có triển khai thực hiện, tuy nhiên vẫn không đƣợc thƣờng xuyên [16],
[17], [19], [20].
Công tác thi đua, khen thƣởng: qua các nghiên cứu công tác này hầu nhƣ
không đƣợc thực hiện,.... [16], [17], [19].
1.3.3. Yếu tố dịch vụ y tế:
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
đối với loại hình HSBA: nghĩa là HSBA có BHYT có tỷ lệ ghi chép đạt nhƣ nhau
đối với HSBA khơng có BHYT[19].
Thời gian nằm viện điều trị dài ngày: đối với HSBA có thời gian điều trị

dƣới 7 ngày chất lƣợng ghi chép đạt gấp 4,21 lần so với HSBA có ngày điều trị trên
7 ngày [19]
Vấn đề quá tải bệnh viện: các nghiên cứu đều chỉ ra rằng yếu tố này ảnh
hƣởng nhiều đến chất lƣợng ghi chép HSBA, là yếu tố làm cho các nhân viên y tế
khơng có đủ thời gian thực hiện tốt, vì vậy thƣờng ghi chép sai sót, những mục
đƣợc cho là không quan trọng thƣờng bị bỏ qua [16], [17], [19], [20].


13
Yếu tố bệnh nặng phải năm viện dài ngày: bệnh nhân nằm điều trị dài ngày
hoặc chuyển từ khoa này sang khoa khác để điều trị thƣờng dẫn đến việc ghi chép
sai sót [17], [20].
Nhƣ vậy, qua các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đã nêu trên cho
thấy thực trạng những vấn đề chủ yếu trong ghi chép HSBA là viết tắt, thiếu thông
tin, thông tin ghi chung chung, thơng tin phần hành chính ở tờ điều trị, tờ chăm
sóc, kẻ vạch ngang sau mỗi ngày điều trị, chăm sóc, trình tự các phiếu trong hồ
sơ đƣợc dán đúng theo trình tự về nội dung và thời gian và từng phần theo quy
định, thiếu dấu giáp lai, khơng có chữ ký của ngƣời giao hồ sơ,… các yếu tố làm
ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA là tình trạng có hay khơng BHYT, trình
độ chun mơn của NVYT, thâm niên công tác, nhận thức của cán bộ y tế, cơng tác
bình bệnh án, tình trạng bệnh nằm viện dài ngày, quá tải Bệnh viện, công tác kiểm
tra, giám sát, thi đua, khen thƣởng, đào tạo tập huấn, biểu mẫu ghi chép.
1.4. Thông tin về địa bàn nghiên cứu
1.4.1. Giới thiệu chung về Trung tâm Y tế huyện Càng Long
Trung tâm y tế huyện Càng Long là đơn vị sự nghiệp y tế trực thuộc Sở Y tế
tỉnh Trà Vinh, hoạt động với 02 chức năng dự phịng và điều trị, qui mơ 100 giƣờng
kế hoạch (thực kê 142 giƣờng), đƣợc tái thành lập vào tháng 7 năm 2017 trên cơ sở
sáp nhập 02 đơn vị là BVĐK và TTYT huyện Càng Long [31].
1.4.2. Cơ cấu tổ chức và nhân lực
-Tổ chức bộ máy:

Thực hiện Quyết định số 539/QĐ- UBND ngày 13/4/2017 của Ủy ban nhân dân
tỉnh Trà Vinh về việc sáp nhập BVĐK huyện Càng Long và TTYT huyện Càng
Long thành TTYT huyện Càng Long trực thuộc Sở Y tế tỉnh Trà Vinh; [31]
TTYT gồm 04 Phòng, 12 Khoa và 14 Trạm Y tế (TYT). Tổng số nhân lực
tại TTYT 143 ngƣời, TYT 121 ngƣời
- Nhân lực


14
Bảng 1.2.Nhân lực Y tế tại TTYT huyện Càng Long
Cơ cấu nhân lực

Số lƣợng
SL chung

Khối điều trị

Khối dự phòng

Bác sỹ chuyên khoa 1

13

11

02

Bác sỹ

16


14

02

Y sỹ

23

18

05

Dƣợc sỹ
Điều dƣỡng

13

11

02

41

40

01

Nữ hộ sinh


09

07

02

Kỹ thuật viên xét nghiệm

08

08

00

Y tế công cộng

03

00

03

Cán bộ khác

17

15

02


Tổng cộng

143

124

19

1.4.3. Hoạt động chuyên môn
Theo số liệu báo cáo thống kê qua các năm 2016, 2017, 2018 của TTYT về
số liệu hoạt động khám và điều trị đạt kết quả nhƣ sau: [25 ] [26] [ 27]
Bảng 1.3. Công tác điều trị
Nội dung

Đơn vị

2016

2017

2018

Lƣợt

21.336

205,730

266.322


TS. BN điều trị nội trú

Ngƣời

4.492

5.142

4.487

TS.BN điều trị ngoại trú

Ngƣời

110

91

250

Tổng số ngày điều trị nội trú

Ngày

27.620

32.708

25.530


%

75,67

89,6

69,95

TS lần khám bệnh

Công suất sử dụng giƣờng
bệnh

tính

Thực trạng thơng tin, văn bản liên quan công tác quản lý chất lƣợng ghi
chép HSBA tại TTYT huyện Càng Long:


15
Theo số liệu thống kê lƣu trữ tại TTYT, số lƣợng HSBA nội trú qua các năm
nhƣ sau: [25 ] [26] [ 27]
Bảng 1.4. Tổng số HSBA qua các năm
Loại hồ sơ

TT

Năm 2016

Năm 2017


Năm 2018

1

Bệnh án Nội khoa

2.277

2.660

2.476

2

Bệnh án Nhi

2.029

2.333

1.909

3

Bệnh án Ngoại

122

75


61

4

Bệnh án Phụ sản

64

74

41

4.492

5.142

4.487

Tổng số hồ sơ bệnh án

Một số thông tin, văn bản liên qua đến ghi chép HSBA tại TTYT huyện
Càng Long (Bệnh viện cũ):
Quyết định số 04/QĐ-BVĐK, ngày 06 tháng 01 năm 2013 của BVĐK huyện
Càng Long về việc phân công lƣu trữ HSBA, bệnh án tử vong;
Quyết định số 05/QĐ-BVĐK, ngày 06 tháng 01 năm 2016 của BVĐK huyện
Càng Long về việc Ban hành quy chế Bệnh viện, trong đó có quy chế kiểm tra
HSBA;
Quyết định số 05/QĐ-TTYT ngày 07/02/2018 của TTYT huyện Càng Long
về việc ban hành Quy định hoạt động của TTYT huyện Càng Long, trong đó có quy

định về ghi chép, kiểm tra HSBA;
Quyết định số 02/QĐ-TTYT ngày 03/01/2019 của TTYT huyện Càng Long
về việc kiện toàn tổ kiểm tra HSBA.
Việc quản lý HSBA đƣợc đơn vị triển khai thực hiện thƣờng xuyên, liên
tục.Tuy nhiên trên thực tế mặc dù đã ban hành quy định về ghi chép HSBA và trả
về Phòng Kế hoạch nghiệp vụ (KHNV) trong 24 giờ khi bệnh nhân ra viện, nhƣng
việc trả HSBA của các khoa thực hiện không đúng thời gian quy định hoặc gửi
nhƣng không ghi đầy đủ thơng tin trong HSBA, chữ viết khó đọc, có trƣờng hợp
Phịng KHNV phải gửi trả về khoa để bổ sung sau đó gửi lại Phịng KHNV làm thủ
tục lƣu trữ.


16
1.4. Khung lý thuyết

CHẤT LƢỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN

Hình thức ghi đầy

Thơng tin cập

đủ, đúng, tất cả

nhật đầy đủ,

các mục trong

đúng theo quy

HSBA, chữ viết rõ


chế chuyên

ràng, không đƣợc

mơn,đảm bảo

tẩy xóa,

đúng thời gian

THỰC HIỆN GHI CHÉP HSBA

Yếu tố cá nhân

Yếu tố dịch vụ Y tế

- Ý thức cá nhân

- Loại hình HSBA: có

- Kiến thức về qui chế
làm HSBA

BHYT,

- Trình độ chun mơn
của NVYT
- Thâm niên cơng tác
của NVYT


Khơng

có

BHYT
- Q tải bệnh viện.
- Bệnh nặng, điều trị
dài ngày,…

Yếu tố quản lý điều
hành
- Việc ban hành văn bản
liên quan cơng tác chỉ
đạo, điều hànhghi chép
HSBA.
- Cơng tác bình bệnh án
- Công tác hƣớng dẫn,
đào tạo, tập huấn liên
quan HSBA
- Công tác kiểm tra,
giám sát.
- Biểu mẫu qui định
- Công tác thi đua, khen
thƣởng,....