i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

DƯ NGUYỄN VĂN TRỊN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TRONG QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN TỰ CHỦ TÀI CHÍNH
CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TÂN CHÂU
TỈNH AN GIANG, GIAI ĐOẠN 2016 - 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI - 2019


ii

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG

DƯ NGUYỄN VĂN TRỊN

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
TRONG QUÁ TRÌNH THỰC HIỆN TỰ CHỦ TÀI CHÍNH
CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TÂN CHÂU TỈNH
AN GIANG, GIAI ĐOẠN 2016 - 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Y LỤC
QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MỤC
Sọan lại sau hoàn chỉnh

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH 8720802
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS TS. PHẠM TRÍ DŨNG

HÀ NỘI - 2019


i

MỤC LỤC
MỤC LỤC ........................................................................................................... i
PHỤ LỤC.......................................................................................................... iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................. iv
DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................. v
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU .................................................................................. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................... 2
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 4
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 5
1.1. Tổng quan về tài chính trong bệnh viện. ....................................................... 5
1.1.1. Định nghĩa về việc phân loại bệnh viện. .......................................... 5
1.1.2. Các chính sách có liên quan đến tài chính trong bệnh viện .............. 5
1.1.2.1. Vai trị, chức năng của tài chính ................................................... 5
1.1.2.2. Một số chính sách có liên quan đến tự chủ tài chính ..................... 6
1.1.3. Thực trạng tài chính của bệnh viện ............................................................ 8
1.1.3.1. Thực trạng tự chủ mục thu ........................................................... 9

1.1.3.2. Thực trạng tự chủ mục chi ......................................................... 11
1.1.3.3. Thực trạng về việc đầu tư trang thiết bị y tế................................ 12
1.2. Kinh nghiệm về thực hiện tự chủ tài chính của quốc tế trong bệnh viện ...... 13
1.3. Kết quả tại Việt Nam về việc thực hiện tự chủ tài chính.............................. 15
1.4. Một số nghiên cứu về tự chủ tài chính trong bệnh viện ............................... 18
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới về tự chủ tài chính trong bệnh viện ......... 18
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam về tự chủ tài chính trong bệnh viện. ....... 21
1.5. Một số thông tin về Bệnh viện đa khoa khu vực Tân Châu, tỉnh An Giang . 25
1.6. Khung lý thuyết .......................................................................................... 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ...................... 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu. ................................................................................ 30
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. .............................................................. 30
2.3. Phương pháp nghiên cứu. ........................................................................... 30
2.4. Phương pháp chọn mẫu............................................................................... 30


ii

2.4.1. Nghiên cứu định lượng. ................................................................. 30
2.4.2. Nghiên cứu định tính. .................................................................... 31
2.4.2.1. Thảo luận nhóm............................................................... 31
2.4.2.2. Phỏng vấn sâu ................................................................. 31
2.5. Phương pháp thu thập số liệu. ..................................................................... 31
2.5.1. Nghiên cứu định lượng. ................................................................. 31
2.5.2. Nghiên cứu định tính ..................................................................... 31
2.5.2.1. Thảo luận nhóm............................................................... 32
2.5.2.2. Phỏng vấn sâu ................................................................. 32
2.6. Phương pháp phân tích số liệu .................................................................... 32
2.7. Các biến số nghiên cứu ............................................................................... 32
2.8. Một số khái niệm và chỉ số đánh giá ..................................................... 32

2.8.1. Một số khái niệm biến số ........................................................ 32
2.8.1.1. Kết quả hoạt động tài chính ............................................ 33
2.8.1.2. Kết quả cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh ..................... 33
2.8.2. Một số chỉ số đánh giá. ............................................................ 34
2.9. Đạo đức nghiên cứu. ................................................................................... 35
2.10. Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục....................................... 35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 36
3.1. Thực trạng TCTC của Bv đkkv Tân Châu, An Giang 2016 - 2018 .............. 36
3.1.1. Thông tin chung về Bệnh viện đa khoa khu vực Tân Châu ...................... 36
3.1.2. Kết quả hoạt động tài chính…. ...................................................... 41
3.1.2.1. Kết quả hoạt động thu ..................................................... 41
3.1.2.2. Thực trạng các hoạt động chi ........................................... 46
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới quá trình tự chủ của BVĐKV Tân Châu, An
Giang................................................................................................................. 59
3.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tự chủ nguồn thu. ................. 59
3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tự chủ mục chi ..................... 62
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 71
4.1. Thực trạng TCTC của Bv đkkv Tân Châu, An Giang 2016 - 2018 .............. 71


iii

4.1.1. Những đặc điểm tình hình chung .................................................. 71
4.1.2. Thực trạng về tình hình thu ........................................................... 72
4.1.3. Thực trạng về tình hình chi ........................................................... 73
4.1.4. Thực trạng chênh lệch thu - chi và trích lập sử dụng các quỹ ......... 75
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng trong quá trình thực hiện tự chủ tài chính tại Bệnh
viện Đa khoa khu vực Tân Châu, tỉnh An Giang ................................................ 75
4.2.1. Tự chủ nguồn thu .......................................................................... 75
4.2.2. Tự chủ mục chi ............................................................................. 78

4.2.3. Chênh lệch thu-chi và trích lập, sử dụng cac quỹ ........................... 80
4.3. Hạn chế của nghiên cứu .............................................................................. 81
KẾT LUẬN ....................................................................................................... 82
1. Thực trạng thu - chi tài chính ........................................................................ 82
2. Một số yếu tố ảnh hưởng .............................................................................. 82
KHUYẾN NGHỊ. .............................................................................................. 84
1. Thực trạng thu- chi tài chính .......................................................................... 84
2. Một số yếu tố ảnh hưởng............................................................................... 84
3. Phổ biến kết quả sau khi nghiên cứu .............................................................. 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 86
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: Phiếu đồng ý tham gia phỏng vấn nghiên cứu .............................. 91
PHỤ LỤC 2: Bảng biến các số nghiên cứu ........................................................ 92
PHỤ LỤC 3: Bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo ..................................... 99
PHỤ LỤC 4: Bảng hướng dẫn thảo luận nhóm ................................................ 101
PHỤ LỤC 5: Bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo TCKT ........................ 103
PHỤ LỤC 6: Bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu CB phòng điều dưỡng .............. 105
PHỤ LỤC 7: Bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo KHTH ........................ 107
PHỤ LỤC 8: Bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu giám định viên BHYT .............. 109
PHỤ LỤC 9: Bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu TP tổ chức cán bộ..................... 111


iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm Xã hội

BHYT


Bảo hiểm Y tế

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y tế

CĐHA

Chẩn đốn hình ảnh

CLS

Cận lâm sàng

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

CSYT

Cơ sở Y tế

CSVC

Cơ sở vật chất


DRG

Thanh tốn theo trường hợp bệnh

DVYT

Dịch vụ y tế

GDP

Tổng sản phẩm quốc nội

HTYT

Hệ thống y tế

KCB

Khám chữa bệnh

NSNN

Ngân sách nhà nước

NVYT

Nhân viên y tế

MPVP


Một phần viện phí

PVS

Phỏng vấn sâu

QCCTNB

Quy chế chi tiêu nội bộ

QLYT

Quản lý Y tế

TCBV

Tài chính bệnh viện

TCTC

Tự chủ tài chính

TTBYT

Trang thiết bị y tế

TLN

Thảo luận nhóm


TSCĐ

Tài sản cố định

SLTC

Số liệu thứ cấp

VTTH

Vật tư tiêu hao

VTYT

Vật tư y tế

WHO

Tổ chức Y tế thế giới


v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Bảng chi tiết giường bệnh ...................................................................... 37
Bảng 3.2: Bảng chi tiết tình hình khám chữa bệnh ................................................. 39
Bảng 3.3: Kết quả thu - chi trong 3 năm (2016-2018) ............................................ 41
Bảng 3.4: Bảng chi tiết cơ cấu các nguồn thu ........................................................ 42
Bảng 3.5: Dự toán, thực hiện thu qua các năm ....................................................... 43

Bảng 3.6: Bảng chi tiết các mục thu....................................................................... 44
Bảng 3.7: Tổng hợp các nhóm chi ......................................................................... 46
Bảng 3.8: Tổng hợp nhóm chi thanh tốn cá nhân ................................................. 47
Bảng 3.9: Tổng hợp nhóm chi hoạt động . ............................................................. 48
Bảng 3.10: Nhóm chi cho chun mơn .................................................................. 50
Bảng 3.11: Tình hình tài sản cố định trang thiết bị. ................................................ 51
Bảng 3.12: Tình hình trích lập các quỹ .................................................................. 52
Bảng 3.13: Tình hình sử dụng các quỹ ................................................................... 53
Bảng 3.14: Dự toán chi qua các năm...................................................................... 54
Bảng 3.15: Tổng hợp các khoản chi qua 3 năm ...................................................... 55
Bảng 3.16: Tổng hợp chi theo đối tượng ................................................................ 57


1

TĨM TẮT NGHIÊN CỨU
Chịu tác động của q trình cơng nghiệp hóa và hiện đại hóa đất nước, tự chủ
tài chính xuất hiện như một xu hướng phát triển hiện đại trong khu vực và trên thế
giới. Việt Nam cũng có rất nhiều đơn vị thực hiện chương trình này. Hiện tại, các
bệnh viện công lập đã và đang phát triển theo chiều hướng tích cực. Tuy nhiên, có
rất nhiều yếu tố ảnh hưởng cùng với những thách thức xảy ra trong q trình thực
hiện tự chủ tài chính.
Để vận dụng tốt q trình tự chủ tài chính vào đơn vị thì chúng ta cần hiểu rõ
thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình này. Các phương pháp nghiên cứu
từ định lượng đến định tính được thực hiện trên các đối tượng nghiên cứu khác nhau
để xác định những ưu và nhược điểm sau khi thực hiện q trình tự chủ tài chính.
Kể từ ngày 25 tháng 4 năm 2006, Nhà nước ban hành nghị định 43/2006/NĐ-CP về
quyền tự chủ. Các cơ quan tự chịu trách nhiệm về thực hiện các nhiệm vụ, tổ chức
bộ máy hoạt động, biên chế và tài chính. Như chúng ta đã biết, tài chính là một vấn
đề hết sức nhạy cảm đối với tất cả loại hình cơng ty và lĩnh vực hoạt động của các

bệnh viện cũng không ngoại lệ. Mặc dù Nghị định 43 tạo ra một cơ chế tài chính
mới thơng thống hơn cho các bệnh viện, tạo điều kiện thuận lợi hơn trong hoạt
động như các hoạt động liên quan đến sức khoẻ của công động, nhưng cũng có
khơng ít thách thức. Thách thức lớn nhất là các bệnh viện cần phải cải tiến cơ cấu
lại bộ máy nhân sự và điều chỉnh các hoạt động ngày càng hiệu quả hơn để mang lại
những lợi ích như tăng các nguồn thu cho bệnh viện, giảm được gánh nặng cho
ngân sách nhà nước, quản lý chi phí, tiết kiệm hiệu quả tăng thu nhập cho nhân viên
y tế.
Phân tích những yếu tố ảnh hưởng đến q trình tự chủ tài chính và tìm ra
những khó khăn cũng như thuận lợi trong q trình này. Sau đó, chúng ta sẽ khám
phá ra những biện pháp hữu hiệu để phát triển những ưu điểm. Mặt khác, cần tìm ra
những biện pháp để kịp thời khắc phục những mặt còn hạn chế, và đưa ra những
giải pháp thiết thực hơn để cải thiện hiệu quả. Đồng thời có những khuyến nghị đến
các cấp có thẩm quyền về các yếu tố ảnh hưởng trong q trình thực hiện tự chủ tài
chính trong thời gian tới. Tất cả những điều này nhằm đáp ứng nhu cầu khám chữa


2

bệnh cho người dân và tăng thu nhập cho người lao động. Đó là hai mục tiêu lớn
nhất của các bệnh viện công lập hiện nay, sao cho đủ sức cạnh tranh lành mạnh với
các bệnh khác trong khu vực và các bệnh viện tư nhân.
Quá trình tự chủ tài chính là điều tất yếu và cần thiết cho tất cả các đơn vị.
Việc phân tích sẽ giúp chúng ta hiểu rõ và vận dụng quá trình này một cách hiệu
quả hơn, cải thiện năng suất và chất lượng công việc.


3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Quá trình quản lý và sử dụng sao cho có hiệu quả nguồn tài chính trong các
Bệnh Viện, là vấn đề hết sức quan trọng đối với những người làm cơng tác quản lý
nói chung của các bệnh viện trên thế giới. Cũng như tại Việt Nam công tác quản lý
tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự
chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối
với đơn vị sự nghiệp cơng lập. Các bệnh viện cơng lập đã có thay đổi đáng kể, cơ
cấu lại bộ máy, nhất là huy động vốn, mua sắm trang thiết bị hiện đại; có cơ chế đào
tạo, nâng cao trình độ đội ngũ cán bộ; tạo điều kiện để giúp người dân được khám,
chữa bệnh bằng những kỹ thuật cao, ngang tầm các nước có nền y học phát triển.
Đồng thời thu nhập của cán bộ y tế cũng tăng lên, tạo tâm lý ổn định và hài lòng đối
với cán bộ y tế là tất yếu khách quan, phù hợp xu hướng cải cách hành chính, thấy
được một số yếu tố ảnh hưởng, những tồn tại hạn chế đến hoạt động thu chi của
bệnh viện, khai thác thêm các nguồn thu khác, cách quản lý và tăng năng suất lao
động, đồng thời sắp xếp tiết kiệm chi để bù đắp phần kinh phí nhà nước khơng cịn
cấp để tiến tới thực hiện tự chủ hồn toàn chi thường xuyên 100%. TCTC nhằm
giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, thật sự đã đem lại hiệu quả đối với các cơ
sở khám, chữa bệnh công lập hiện nay trên cả nước nói chung và tăng thu nhập cho
nhân viên y tế.
Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tân Châu, tỉnh An Giang là một trong những
đơn vị công lập đang thực hiện cơ chế đảm bảo một phần chi thường xuyên giai
đoạn 2016 -2018. Là một trong những đơn vị phải thực hiện lộ trình tự chủ kinh phí
100% theo nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của chính phủ đối với các
đơn vị công lập và chuẩn bị cho việc chuyển sang cơ chế hoạt động như một doanh
nghiệp độc lập.
Xuất phát từ những yêu cầu nhận thức tầm quan trọng của vấn đề nêu trên
chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng trong q trình
thực hiện tự chủ tài chính của Bệnh viện Đa khoa khu vực Tân Châu tỉnh An Giang,
giai đoạn 2016 – 2018”.



4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1- Thực trạng tự chủ tài chính của Bệnh viện Đa khoa khu vực Tân Châu tỉnh
An Giang giai đoạn 2016 - 2018.
2- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng trong quá trình thực hiện tự chủ tài
chính của Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tân Châu tỉnh An Giang, giai đoạn 2016 2018.


5

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về tài chính trong bệnh viện
1.1.1. Định nghĩa về việc phân loại bệnh viện
Theo quy chế Bệnh viện của Bộ y tế ban hành thì Bệnh viện là cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho người bệnh [14].
Theo nhà xuất bản thống kê Hà Nội cách phân loại bệnh viện, nếu phân loại
theo quyền sở hữu đã có 2 loại đó là bệnh viện ngồi cơng lập ( bệnh viện tư nhân )
và bệnh viện công lập (thuộc sở hữu của nhà nước) [13]. Nghiên cứu trong luận văn
này chỉ đề cập đến bệnh viện công lập (sau đây gọi tắt là bệnh viện).
Theo nghị định 43/2006 của Chính phủ thì căn cứ vào khả năng huy động
nguồn thu sự nghiệp, bệnh viện được chia thành 3 loại bệnh viện để thực hiện quyền
tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính [22] ( theo điều 9 NĐ 43/CP):
- Bệnh viện tự bảo đảm chi phí hoạt động.
- Bệnh viện tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động.
- Bệnh viện do NSNN bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động.
Hàng năm nhà nước cấp ngân sách căn cứ vào cách phân loại này làm cơ sở
để cấp kinh phí cho các bệnh viện và là cơ sở để các bệnh viện thực hiện việc phân
phối kết quả hoạt động tài chính (KQHĐTC) của đơn vị mình hàng năm.
1.1.2. Các chính sách có liên quan đến tài chính trong bệnh viện

1.1.2.1. Vai trị, chức năng của tài chính
Đối với hoạt động của bệnh viện, tài chính bệnh viện (TCBV) có một vai trị
rất là quan trọng, nó được quy định cụ thể bởi các chức năng về tài chính. Đó là huy
động được các nguồn tài chính về y tế một cách phù hợp với thực tại của đơn vị và
luật pháp quy định; đồng thời quản lý và phân bổ các nguồn tài chính trong đơn vị
[30]. Ngồi hai chức năng trên, TCBV cịn có chức năng rất quan trọng khác đó là
chức năng phát triển kỹ thuật y tế khuyến khích và việc nâng cao chất lượng
DVYT; nhằm bảo vệ cho người dân trước những rủi ro do các chi phí khám chữa
bệnh y tế q lớn, tránh cho người dân khơng bị nghèo hóa. So với ngành tài chính
doanh nghiệp thì đây cũng là hai chức năng khác biệt của TCBV và TCBV trong tư
nhân hoạt động là vì mục tiêu đem đến lợi nhuận cho họ. Các chức năng này đòi hỏi


6

các bệnh viện thu sự nghiệp phải tăng thu sao cho hợp lý và đồng thời tiết kiệm chi
phí phấn đấu sao cho giảm các chi phí khám và điều trị bệnh thấp nhất có thể.
1.1.2.2. Một số chính sách có liên quan đến tự chủ tài chính
Thực hiện theo chủ trương của Đảng, chính sách pháp luật của Nhà nước.
Chính phủ đã ban hành Nghị quyết số 05/2005/NQ-CP, ngày 14/08/2005 về việc
đẩy mạnh xã hội hóa (XHH) các hoạt động giáo dục, y tế, văn hóa và thể dục, thể
thao [21]. Trong đó có lĩnh vực trong ngành y tế là chủ trương phát triển, nâng cao
chất lượng y tế và đa dạng hóa các loại hình BHYT. Đổi mới việc thu viện phí trên
cơ sở từng bước tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp nhằm phục vụ cho người
bệnh. Từng bước biến chuyển việc ngân sách cấp kinh phí hoạt động thường xuyên
(HĐTX) cho các cơ Sở Y tế KCB sang cấp trực tiếp cho các đối tượng thụ hưởng
DVYT thơng qua hình thức BHYT. Chuyển biến hầu hết các bệnh viện trong công
lập sang cơ chế hoạt động theo cung ứng các dịch vụ y tế, khuyến khích các cơ Sở
Y tế khám chữa bệnh tự tăng cường tính tự chủ, giảm dần sự phụ thuộc vào NSNN
[4].

Nghị định 95 được Chính phủ ban hành năm 1994, đến năm 2011 đã được 17
năm song vẫn chưa có sự thay đổi chính thức nào về mặt văn bản. Giá viện phí vẫn
áp dụng theo cơ cấu giá thu MPVP, không được điều chỉnh theo chỉ số giá hàng
năm đã bộc lộ quá nhiều bất hợp lý so với mặt bằng giá cả chung của xã hội. Giá
viện phí thấp, mang nặng tính bao cấp nhưng NSNN lại khơng bao cấp được phần
thiếu hụt. Điều này địi hỏi nhà nước cần thay đổi cơ chế tính giá viện phí [26].
Chính vì thế từ ngày 25 tháng 4 năm 2006. Chính phủ ban hành Nghị định số
43/2006/NĐ-CP (Nghị định 43) trong đó qui định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm
về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự
nghiệp công lập, thay thế cho Nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 [20],
[25]. Mục tiêu của Nghị định 43 nhằm trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho
đơn vị sự nghiệp công lập trong việc tổ chức, sắp xếp lại bộ máy, sử dụng lao động
và nguồn lực về tài chính để hồn thành nhiệm vụ được giao; phát huy mọi tiềm
năng sẳn có của đơn vị sao cho cung cấp các dịch vụ y tế với chất lượng cao nhất có
thể cho xã hội; nhằm tăng được nguồn thu cho đơn vị, từng bước giải quyết thu


7

nhập cho người lao động ngày một tốt hơn. Thực hiện tốt chủ trương của đảng về
việc XHH trong cung cấp các dịch vụ y tế cho xã hội, biết huy động sức mạnh đóng
góp của cộng đồng nhằm để phát triển cho các hoạt động trong đơn vị sự nghiệp,
NSNN thì từng bước giảm dần sự bao cấp cho hoạt động.
Theo Nghị định 43/CP quy định thì đối với các bệnh viện tự bảo đảm một
phần chi phí hoạt động được quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm
vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính [22]. Bệnh viện căn cứ vào năng lực hiện
có được phép huy động vốn, tổ chức thực hiện các hoạt động dịch vụ y tế phù hợp
với chức năng, nhiệm vụ của mình. Người đứng đầu bệnh viện được quyết định ký
hợp đồng thuê khoán nhân lực lao động. Nhà nước rất khuyến khích trong việc bệnh
viện tăng các nguồn thu, tiết kiệm các khoản chi phí, thực hiện việc tinh giản cho

gọn biên chế nhưng vẫn đủ nguồn lực, tăng thêm nguồn thu nhập cho người lao
động dựa trên việc hoàn thành nhiệm vụ được cấp trên giao cho. Bệnh viện sau khi
trang trải tất cả các khoản chi phí có liên quan, thực hiện đầy đủ nghĩa vụ với
NSNN và nếu có vốn góp thì phải phân phối lợi nhuận góp vốn cho cổ đơng, sau đó
bệnh viện được phép trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (PTHĐSN) tối
thiểu bằng 25% chênh lệch thu chi (CLTC), sau đó trích lập quỹ tiền lương tăng
thêm (tối đa không quá 2 lần quỹ tiền lương cấp bậc, chức vụ trong năm) và quỹ
khen thưởng, phúc lợi (tối đa không quá 3 tháng tiền lương, tiền công và thu nhập
tăng thêm bình quân thực hiện trong năm). Quy chế chi tiêu nội bộ quy định việc
chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động trong đơn vị được thực hiện theo
ngun tắc: có hiệu suất cơng tác cao, đóng góp nhiều cho hoạt động thu, tiết kiệm
trong chi tiêu đã được trả thu nhập cao hơn.
Theo Nghị định 43/2006 mục tiêu chính của nghị định là đòn bẩy là động lực
trong hoạt động của bệnh viện nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động chuyên môn của
các bệnh viện, nâng cao hơn nữa hiệu quả hoạt động về tài chính. Tự chủ trong tổ
chức biên chế là điều kiện đủ để các bệnh viện thực hiện TCTC.[22]
Sau sáu năm thực hiện NĐ 43/2006, ngày 15/10/2012 Chính phủ ban hành
NĐ85/2012/NĐ-CP Nghị định này có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2012 Nghị
định này quy định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự


8

nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh cơng lập thay thế NĐ95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ. NĐ 85
tạo ra bước chuyển đổi cơ bản một cách có lộ trình về cơ chế hoạt động của các cơ
Sở Y tế công lập [24].
Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ về việc Quy
định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập ra đời. Chính sách TCTC đã tạo
điều kiện cho các bệnh viện tự chịu trách nhiệm và chủ động trong hoạt động cung

cấp DVYT [25]. Các bệnh viện công lập được phép huy động các nguồn vốn từ
ngoài xã hội để đầu tư thêm trang thiết bị, tổ chức cung cấp các dịch vụ có chất
lượng cao đáp ứng nhu cầu của nhân dân. Muốn tăng được các nguồn thu, các bệnh
viện đã mạnh dạng tăng cung cấp dịch vụ về số lượng, đa dạng hóa các loại hình
cung cấp DVYT chất lương hơn, từ đó thực hiện chỉ tiêu chun mơn tăng lên các
dịch vụ khác kèm theo cũng được cải thiện [25].
Chính sách TCTC đã tạo điều kiện cho các bệnh viện tự chịu trách nhiệm và
chủ động trong hoạt động cung cấp DVYT [27].
Thực hiện theo cơ chế TCTC nhằm tạo ra cho các bệnh viện từ một đơn vị sự
nghiệp thụ động, chỉ trông chờ vào NSNN cấp hàng năm, nay chuyển sang một đơn
bị hoạt động gần như cơ chế của một doanh nghiệp cơng ích, năng động, chủ động,
và sáng tạo hơn [32]. Chính sách TCTC cho phép các bệnh viện chủ động sử dụng
nguồn kinh phí được cấp điều hành phù hợp thực tế để hoàn thành nhiệm vụ được
giao. Sử dụng tiết kiệm kinh phí để nâng cao hiệu quả của tài chính. Các bệnh viện
được chủ động bố trí cả về số lượng lẫn chất lượng nguồn nhân lực sao cho phù hợp
nhằm hồn thành tốt về nhiệm vụ chun mơn, tiết kiệm thấp nhất chi phí, cải thiện
nguồn thu nhập cho NVYT, gắn chất lượng với hiệu quả. Được tự chủ động xây
dựng qui chế chi tiêu nội bộ, trong quản lý tài chính và phân phối nguồn thu nhập
một cách cơng khai và minh bạch. Thực hiện phân phối thu nhập theo hướng
khuyến khích NVYT nâng cao hiệu quả làm việc, khích lệ tinh thần làm việc sáng
tạo của NVYT, nâng cao chất lượng dịch vụ, nhưng vẫn phấn đấu tăng thu và phải
tiết kiệm chi phí.
1.1.3. Thực trạng tài chính của bệnh viện


9

1.1.3.1. Thực trạng tự chủ mục thu
Căn cứ vào khả năng huy động nguồn thu sự nghiệp, bệnh viện được phân
thành 3 loại để thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính [27]:

- Bệnh viện tự bảo đảm chi phí hoạt động.
- Bệnh viện tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động.
- Bệnh viện do NSNN bảo đảm tồn bộ chi phí hoạt động.
Cách phân loại này là cơ sở để nhà nước cấp ngân sách hàng năm cho các bệnh viện
và là cơ sở để các bệnh viện thực hiện phân phối kết quả hoạt động tài chính
(KQHĐTC) hàng năm.
Nguồn thu kinh phí hoạt động thường xuyên của các bệnh viện thực hiện
TCTC, tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động bao gồm các nguồn thu chủ yếu sau
[28], [29], [32]:
- Nguồn thu từ NSNN cấp cho hoạt động thường xuyên.
- Nguồn thu từ thu sự nghiệp:
+ Thu MPVP (gọi chung là thu viện phí) do người bệnh khơng có BHYT
đóng trực tiếp, hoặc thu từ tỷ lệ phần trăm cùng chi trả của người bệnh có BHYT,
hoặc thu từ quỹ Bảo hiểm Y tế xã hội (BHYT) chi trả thay cho người bệnh hoặc các
quỹ bảo hiểm khác chi trả.
+ Thu từ các hoạt động dịch vụ y tế và dịch vụ bỗ trợ khác.
- NSNN cấp cho một số mục chi hoạt động không thường xuyện.
Ngân sách của nhà nước đầu tư cho các bệnh viện còn rất thấp, chưa thể đáp
ứng được tất cả các yêu cầu chi tiêu hoạt động của bệnh viện, thường thì các nội
dung chi phải phụ thuộc vào nguồn NSNN như chi đầu tư trang thiết bị, CSHT, và
trả lương, các khoản phụ cấp cho NVYT[16]. NSNN thường thì phân bổ kinh phí
cho các bệnh viện công chủ yếu dựa trên quy mô giường bệnh và xếp hạng bệnh
viện (giường bệnh kế hoạch nhà nước giao cho bệnh viện hàng năm) [32]. Hình
thức phân bổ kinh phí mang tính chất bình qn này của NSNN cho các bệnh viện
đã được thực hiện từ rất lâu và vẫn đang tiếp tục được thực hiện hầu hết các bệnh
viện. Về việc phân bổ kinh phí hằng năm, đơn thuần Nhà nước chỉ dựa vào các chỉ
số mang tính chất hành chính chứ khơng dựa vào các chỉ số hoạt động cụ thể của


10


bệnh viện, việc này đã dẫn đến tình trạng có những bệnh viện năng động hoạt động
tốt, thu hút đông người bệnh cũng chỉ được phân bổ kinh phí tương đương với các
bệnh viện hoạt động yếu thụ động, ít bệnh nhân đến nếu có cùng số giường và đồng
hạng bệnh viện. Cơ chế phân bổ ngân sách này dễ dẫn đến hệ quả là bệnh viện chỉ
quan tâm đến việc làm sao tăng số giường bệnh lên hơn là chú trọng đến việc phát
triển các chuyên môn kỹ thuật nâng cao chất lượng khám và trị bệnh.
Về việc tính đến giảm dần cấp từ NSNN trực tiếp cho bệnh viện đã tiến tới
trực tiếp đi mua thẻ BHYT cho người dân là một thay đổi lớn mang tính bước ngoặt
rất là quan trọng của cơng tác tài chính y tế tại Việt Nam. Trong tương lai NSNN
cấp kinh phí trực tiếp cho các bệnh viện vẫn thấp và đã tiếp tục giảm, do đó muốn
có kinh phí hoạt động thì phải tăng nguồn thu chủ yếu của các bệnh viện đã là
nguồn thu sự nghiệp [16]. Kể từ năm 2003 cho đến nay, từ việc cấp kinh phí trực
tiếp NSNN cho các bệnh viện, nhà nước đã và đang chuyển một phần kinh phí chi
đầu tư cho các bệnh viện sang hỗ trợ trực tiếp cho người bệnh qua thẻ BHYT và
quỹ hỗ trợ KCB người nghèo (Quỹ 139) và mua thẻ BHYT cho người nghèo, trẻ
em dưới 6 tuổi, người già trên 85 tuổi…
- Nguồn thu từ viện phí.
Hàng năm bệnh viện căn cứ vào chỉ tiêu giường bệnh do SYT giao (giường
bệnh kế hoạch) và nhu cầu của người dân trong khu vực về KCB, bệnh viện đã giao
các phòng chức năng chủ động lập kế hoạch thu một phần viện phí. Trong đó giá
viện phí ở bệnh viện trung ương thì do BYT phê duyệt căn cứ trên khung giá thu
MPVP quy định tại các Thông tư quy định hiện hành về giá. Trong điều kiện hiện
tại nguồn kinh phí NSNN cấp cịn hạn chế, nguồn thu từ viện phí đóng vai trị rất
quan trọng đối với nguồn tài chính của đơn vị. Tuy nhiên hiện nay cách tính tốn
giá thu viện phí chưa được hợp lý, trong giá chưa bao gồm đầy đủ tất cả các khoản
chi phí của dịch vụ y tế được cung cấp. Cách thức thanh tốn tiền viện phí theo phí
dịch vụ cũng khơng có tính khuyến khích cung cấp dịch vụ KCB sao cho có hiệu
quả, dẫn đến có nguy cơ làm tăng chi phí KCB [6].
- Nguồn thu từ các hoạt động dịch vụ



11

Thu hoạt động từ các dịch vụ bao gồm thu hoạt động dịch vụ KCB và thu
hoạt động dịch vụ khác bổ trợ như trông giữ xe, bán căng tin, nhà ăn, cửa hàng
thuốc, bách hóa, nhà nghỉ cho thân nhân bệnh nhân,.. Đây cũng là các dịch vụ bệnh
viện cung cấp theo nhu cầu của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. Giá thu được từ
các hoạt động dịch vụ nêu trên là do bệnh viện quy định dựa trên cơ sở cân đối được
các khoản thu, chi sao cho có tích lũy, đây cũng là điểm khác biệt lớn giữa thu giá
các hoạt động dịch vụ và giá thu một phần viện phí [12], [17].
Do có sự khác biệt này mà nguồn thu từ hoạt động dịch vụ đã là nguồn thu
tương đối quan trọng để đơn vị cải thiện tình hình thu nhập cho NVYT và có thêm
tích lũy nguồn vốn cho đầu tư phát triển. Nguồn thu tứ các hoạt động dịch vụ do
đơn vị chủ động lên kế hoạch căn cứ vào khả năng của bệnh viện đáp ứng dựa trên
nhu cầu của thân nhân, bệnh nhân... Tuy nhiên trong việc đẩy mạnh công tác XHH,
liên doanh, liên kết các dịch vụ y tế tại bệnh viện công cũng như các dịch vụ khác
việc thu phí theo các dịch vụ cũng có thể dẫn đến tình trạng người dân tự chi trả
chi phí y tế ngày càng cao hơn nếu khơng có cơ chế kiểm soát việc chỉ định và sử
dụng dịch vụ y tế từ các cấp trên , đặc biệt là các dịch vụ y tế kỹ thuật cao [11].
1.1.3.2. Thực trạng tự chủ mục chi
Tại các bệnh viện hiện nay chi phí trong khám và điều trị bệnh đang gia
tăng nhanh chóng. Sự gia tăng chi phí cho cận lâm sàng xét nghiệm, chẩn đốn
hình ảnh sử dụng thuốc... đã làm thay đổi cơ cấu chi phí theo hướng tăng tỷ trọng
chi phí cho chun mơn nghiệp vụ (CMNV), giảm tỷ trọng chi thanh toán cá nhân
[11]. Tuy nhiên hiện nay trong cơ cấu chi phí thường xuyên KCB của các cơ Sở Y
tế cơng lập khơng có tính chi phí khấu hao TSCĐ, cho nên các cơ Sở Y tế đang
thực hiện theo chế độ thu một phần viện phí. Đây cũng là những điểm khác biệt so
sánh các bệnh viện cơng lập và bệnh viện ngồi cơng lập [19].
Hiện nay chế độ chính sách và cơ chế phân phối chi thu nhập ít có sự khác

biệt nhiều, đa số cịn mang tính chất bình qn chủ nghĩa, do đó chưa khuyến khích
được NVYT có sang kiến mới sáng tạo và NVYT làm những công việc trong mi6
trường độc hại, nguy hiểm, có cường độ lao động cao. Do cơ chế này nó dẫn đến
tình trạng chảy máu chất sám, nó đã dịch chuyển nhân lực giõi từ những bệnh viện


12

công sang bệnh viện tư nhân hoặc tuyến dưới đi lên tuyến trên làm việc. Tại Việt
Nam cơ chế TCBV còn bộc lộ nhiều điểm bất cập. Trước hết, TCBV hiện tại chưa
thực sự là động lực làm việc hiệu quả cho người lao động. Lý do là giá DVYT và
tiền cơng trực tiếp trả cho người lao động cịn thấp, trong khi đó tính chất của cơng
việc trong ngành y tế đòi hỏi cường độ lao động cao và có nhiều rủi ro, cho nên
khơng khuyến khích người lao động cống hiến hết mình cho cơng việc. [32].
Theo báo cáo chung tổng quan Ngành Y tế năm 2009 do Nguyễn Quốc Triệu
và các cộng sự trong chi thường xuyên của bệnh viện, Tỷ trọng chi cho con người là
26.5% [11], [13]. Mức chi cho con người tương đối thấp so với các nước phát triển
(70-80%). Chi DVCC là 4,1%. Chi SCL tài sản cố định là 1,4%. Phần chi cho
chun mơn nghiệp vụ (bao gồm chi cho thuốc, hóa chất, máu, vật tư tiêu hao, chi
cho hoạt động chuyên mơn khác) trên tổng chi là 59,3% trong đó chi vật tư tiêu hao
chiếm 6,8% tổng chi và chi thuốc cao chiếm 49,5% tổng chi trong khi việc kiểm
soát cung ứng và sử dụng thuốc cịn nhiều khó khăn.
1.1.3.3. Thực trạng về đầu tư trang thiết bị y tế
Theo đánh giá hiện nay mới chỉ có khoảng 30% số bệnh viện có TTBYT đáp
ứng đầy đủ nhu cầu khám chữa bệnh. Một số cơ Sở Y tế có số bệnh nhân đông dẫn
đến việc sử dụng quá tải các TTBYT khiến cho khơng có thời gian cho cơng tác bảo
dưỡng thiết bị. Trong những năm gần đây nhà nước đã đầu tư thêm nhiều TTBYT
cho các bệnh viện, từ đó góp phần đây mạnh nâng cao chất lượng KCB cho người
dân. Tuy vậy, số lượng và chủng loại TTBYT của các bệnh viện trong nước còn
thấp so với thế giới và so với nhu cầu [11]. Các máy móc thiết bị y tế từ XHH chủ

yếu là những thiết bị chẩn đốn, điều trị, kỹ thuật cao do đó góp phần thúc đẩy các
kỹ thuật về y tế được phát triển; nhắm nâng cao chất lượng cơng tác chẩn đốn, điều
trị; góp phần tăng thêm nguồn thu cho các bệnh viện; đáp ứng được nhu cầu KCB
ngày càng đa dạng ngày càng cao của các tầng lớp nhân dân, nhất là các đối tượng
có khả năng chi trả, đồng thời người nghèo, người có thẻ BHYT cũng được hưởng
lợi do nhiều TTBYT dùng để thực hiện các kỹ thuật thường quy trong tồn BV[11].
Bên cạnh mặt tích cực vẫn cịn một số hạn chế. Do các hình thức huy động
vốn đầu tư TTBYT có cơ chế chia lợi nhuận nên dễ dẫn đến lạm dụng TTB để


13

mang lại nguồn thu cho bệnh viện, trong đó có phần dành cho “thu nhập tăng thêm”
của NVYT và lợi nhuận cho đối tác góp vốn. Thực hiện đầu tư mua sắm thiết bị
thơng qua hình thức XHH đã góp phần khắc phục tình hình nhà nước thiếu vốn đề
đầu tư vào TTBYT. Tạo điều kiện cho các đơn vị trong việc huy động các nguồn
vốn ngoài ngân sách để đầu tư TTB. Từ năm 2006-2010, các bệnh viện trực thuộc
BYT đã huy động vốn đầu tư TTB với tổng số tiền khoảng gần 700 tỷ đồng [12].
1.2. Kinh nghiệm về thực hiện tự chủ tài chính của quốc tế trong bệnh viện
Từ kinh nghiệm cải cách y tế của các nước, World Bank đã tổng kết đánh giá
và nhận định rằng chính phủ các nước trao quyền tự chủ cho các cơ sở cung cấp
dịch vụ KCB (bệnh viện) là hướng đi đúng và có hiệu quả khi hệ thống y tế các
nước đạt được các yêu cầu sau [31]:
- Các nước đã thực hiện được BHYT toàn dân hoặc ít ra cơ quan BHYT phải
đủ mạnh để kiểm sốt được chất lượng và chi phí KCB của bên cung cấp dịch vụ.
- Cơ quan quản lý đã xây dựng được các quy trình lâm sàng hoặc các hướng
dẫn điều trị. Các hướng dẫn điều trị có khả năng giúp cải tiến chất lượng dịch vụ và
giảm chi phí bằng cách hạn chế các dịch vụ không cần thiết.
Hệ thống y tế tư nhân phát triển mạnh giúp cung cấp DVYT cho các bệnh
nhân có bảo hiểm mua của tế tư nhân, bệnh nhân nước ngồi hoặc ai có khả năng tự

chi trả cho các DV có giá cao hơn nhiều so với hỗ trợ của BHYT nhà nước [48].
Trường hợp Nhà nước trao quyền tự chủ khi đã áp dụng phương thức thanh
toán theo trường hợp bệnh (DRG) cho bên cung cấp dịch vụ cũng góp phần kiểm
sốt được chi phí KCB. Phương thức chi trả theo DRG là phương thức chi trả mà
mỗi bệnh nhân cùng một chẩn đốn đã thanh tốn chi phí điều trị ở mức như nhau.
DRG đã yêu cầu bên cung cấp dịch vụ phải phấn đấu cắt giảm các chi phí khơng
cần thiết để giảm chi phí điều trị. Bên cạnh mặt tích cực, DRG cũng có một số hạn
chế đó là các DRG tạo ra động cơ cho những người cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân
xuất viện sớm; giảm chất lượng dịch vụ và lựa chọn bệnh nhân nào đem lại nhiều
lợi nhuận hơn(các trường hợp bệnh dễ trong mỗi DRG). DRG cũng có thể tạo ra
tình trạng gian lận như “khai tăng” mã nhằm hưởng chi phí cao hơn có lợi cho bên
cung cấp dịch vụ. Có nhiều giải pháp để giải quyết các hạn chế trên của DRG như:


14

Có thể đưa ra các quy định cho những trường hợp nằm ngoài hệ thống (những
trường hợp tốn kém một cách bất thường) để tránh trường hợp người cung cấp dịch
vụ cố tình giảm chất lượng dịch vụ trong các trường hợp bệnh điều trị tốn kém; xây
dựng các quy trình lâm sàng; bên chi trả tăng cường giám sát phát hiện việc “khai
tăng” mã của người cung cấp và áp dụng nhiều hình phạt khác nhau; kết hợp
phương thức thanh toán theo DRG với các phương thức chi trả khác, một biện pháp
chi trả bổ xung đang được nghiên cứu ở Mỹ là thưởng cho các bệnh viện bằng cách
chi trả thêm nếu bệnh viện đạt điểm cao về các chỉ số chất lượng gọi là chi trả theo
hiệu quả hoạt động (pay for performance) để khuyến khích nâng cao chất lượng
dịch vụ.
Q trình "tự chủ", trong đó có TCTC được thực hiện ở nhiều nước trên thế
giới cùng với xu hướng đổi mới quản lý khu vực công diễn ra vào đầu những năm
80 của thế kỷ trước. Khái niệm này ngày càng được xác định rõ hơn, tuy nhiên vẫn
chưa có sự thống nhất. Theo World Bank, tự chủ hóa và doanh nghiệp hóa là những

cải cách đem lại cho các cơ quan cung ứng dịch vụ cơng có quyền tự chủ nhiều hơn
và dựa vào những khuyến khích của thị trường hoặc "tương tự thị trường" để thúc
đẩy việc cải thiện kết quả hoạt động của mình [31].
Ở một số nước thực hiện cơ chế chi trả theo phí dịch vụ hoặc cơ chế thanh
tốn theo từng trường hợp bệnh, các bệnh viện thực hiện tự chủ nhanh chóng tăng
số lượng dịch vụ dẫn tới việc tạo sức ép về chi phí cho hệ thống BHYT (điển hình
là các nước như Hurgary và Slovakia). Ở Indonesia và trung Quốc, việc cho phép
các BV liên doanh liên kết với các nhà thuốc hoạt động vì lợi nhuận đã gây ra tình
trạng kê đơn bất hợp lý [43].
Mục đích giao quyền tự chủ cho các bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng
dịch vụ và giảm chi phí giảm chi phí [31]. Giao quyền quyết định số giường bệnh,
nguồn nhân lực…là những tiến triển quan trọng và thiết yếu để tăng cường sự linh
hoạt vốn rất cần thiết cho bệnh viện. Tuy nhiên nếu các bệnh viện được quyền tự
chủ quá lớn như quyết định lâm sàng, xác định giá thuốc, giá thu dịch vụ... trong khi
chưa có đầy đủ các điều kiện trên thì chi phí vẫn tiếp tục leo thang và chất lượng
dịch vụ KCB vẫn khó kiểm sốt. Chưa có hướng dẫn điều trị đã khơng có cơ sở bảo


15

đảm kiểm soát chất lượng đáng tin cậy cho các dịch vụ KCB. Các bệnh viện có thể
tự quyết định điều trị cho bệnh nhân theo cách họ muốn. Phương thức thanh tốn
theo phí dịch vụ khơng có tác dụng bắt buộc các bệnh viện phải tiết kiệm chi phí.
Để chạy theo mục đích tăng thu các bệnh viện đã chú trọng nhiều tới các dịch vụ và
can thiệp đem lại nhiều lợi nhuận, dễ có nguy cơ lạm dụng dịch vụ đặc biệt các dịch
vụ kỹ thuật cao làm tăng chi phí điều trị từ đó làm giảm khả năng tiếp cận dịch vụ
của người bệnh đặc biệt là người nghèo.
Một số nước thực hiện TCTC trước khi thực hiện những cơ chế hiệu quả
nhằm khuyến khích các bệnh viện cơng KCB cho người nghèo và bệnh nhân khơng
có bảo hiểm. Ví dụ như Armania, các bệnh viện bị rơi vào tình trạng cơng suất sử

dụng thấp, nguồn thu hạn chế do mức thu dịch vụ khá cao và các khoản phí ngồi
luồng đã khiến bệnh nhân khơng muốn đến bệnh viện [31].
Bài học rút ra được cho Việt Nam từ các kinh nghiệm nêu trên, là thực hiện
cơ chế tự chủ bệnh viện phải quan tâm đến việc gắn liền với cải cách BHYT theo
một lộ trình cho thích hợp. Trước mắt thì cần có các biện pháp giảm thiểu các tác
động không mong muốn làm tăng chi phí và giảm đi chất lượng trong dịch vụ y tế.
1.3. Kết quả tại Việt Nam về việc thực hiện tự chủ tài chính
Khái niệm về TCTC theo NĐ 43 là trong đó qui định quyền tự chủ, tự chịu
trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với
đơn vị cơng lập.
Từ năm 2002 theo hướng dẫn tại Nghị định 10 của Chính phủ tại Việt nam,
một số bệnh viện bắt đầu thực hiện TCTC. Sau 5 năm kết quả đạt được của các
bệnh viện còn rất hạn chế do các đơn vị mới chỉ được giao quyền TCTC, chưa được
giao quyền tự chủ về mặt biên chế, lao động và tổ chức bộ máy. Do đó đến năm
2007 Nghị định 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ và các văn bản hướng dẫn kèm theo
ra đời, tồn bộ bệnh viện cơng lập đã triển khai thực hiện quyền tự chủ, tự chịu
trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với
các đơn vị cơng lập [22]. Sau 6 năm thực hiện NĐ 43/2006, đến ngày 15/10/2012
Chính phủ ban hành NĐ85 Nghị định này có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2012
thay thế NĐ95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ, NĐ 85 tạo ra bước chuyển đổi


16

cơ bản một cách có lộ trình về cơ chế hoạt động của các cơ Sở Y tế công lập [24].
Mục tiêu của Nghị định 43/2006 trong hoạt động bệnh viện khơng những là địn bẩy
mà cịn là động lực chính giúp nâng cao hiệu quả hoạt động tài chính. Tự chủ trong
tổ chức hoạt động, trong tổ chức biên chế là điều kiện đủ để các bệnh viện thực hiện
TCTC, nâng cao hiệu quả hoạt động tài chính. Kế tiếp là Nghị định số 85/2012/NĐCP ngày 15/10/2012 của Chính phủ về Cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với
các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh công lập. Cho đến khi Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày
14/02/2015 của Chính phủ về việc Quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp
cơng lập ra đời đến nây đã có nhiều bệnh viện thực hiện tự chủ theo lộ trình của
nghị định này có những thành cơng nhất định hiệu quả rõ rệt trong tự chủ tài chính
[22], [24], [25].
Sau một thời gian thực hiện TCTC, hầu hết các chỉ số về KCB đều tăng,
năng suất và chất lượng về chuyên môn của các bệnh viện ngày càng tăng [12]. Các
bệnh viện đã mạnh dạng thực hiện nhiều giải pháp thiết thực để nâng cao chất lượng
khám chữa bệnh, giảm dần tình trạng nằm ghép và quá tải như nâng cao chất lượng
chẩn đoán điều trị để rút ngắn thời gian điều trị, nâng cấp cơ sở thông qua việc tăng
giường bệnh, giảm diện tích hành chính, mở rộng buồng bệnh, tăng cường giáo dục
quy tắc ứng xử và y đức. Các lĩnh vực hoạt động khác của bệnh viện cũng được mở
rộng, hầu hết các bệnh viện đều phát triển cả về số lượng và quy mô, sử dụng một
cách hiệu quả hạ tầng cơ sở vật chất, nguồn nhân lực, TTBYT để tăng số lượng các
dịch vụ y tế nhằm đáp ứng nhu cầu cho xã hội.
Bên cạnh các nguồn thu từ NSNN, BHYT và nguồn thu từ viện phí theo quy
định hiện hành, các đơn vị còn chủ động trong việc xây dựng giá thu của các dịch
vụ phụ trợ nhằm tạo thêm nguồn thu nhập và bổ sung kinh phí cho đơn vị HĐTX,
việc thực hiện TCTC thì nguồn thu sự nghiệp của các bệnh viện đều tăng lên đáng
kể. Chỉ tính riêng các bệnh viện trực thuộc BYT, năm 2011 tổng nguồn thu sự
nghiệp tăng, bằng 202,3% năm 2006. Tuy nhiên, các bệnh viện có mức tự chủ cao
thì mức độ tăng thu mạnh hơn, các bệnh viện huyện thì xu hướng này khơng rõ rệt.
Cơ cấu của các nguồn thu cũng có sự thay đổi và khác nhau giữa các bệnh viện. Tại


17

các bệnh viện trực thuộc BYT, tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp trong thu thường
xuyên có xu hướng tăng (từ 70,2% năm 2006 tăng lên 84% năm 2011) trong khi
nguồn NSNN cấp có xu hướng giảm dần (từ 29,8% giảm xuống chỉ cịn 16% năm

2011) [12].
Trong q trình thực hiện TCTC các đơn vị được chủ động trong việc sử
dụng bố trí các nguồn tài chính, chủ động điều tiết các khoản chi hợp lý và hiệu quả
hơn [6], [8]. Được tự xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ phù hợp thực tế, tăng cường
tiết kiệm các khoản chi bằng cách cắt giảm các khoản chi phí khơng hợp lý, khốn
chi đến tận các khoa phịng (như chi phí văn phòng phẩm, điện nước, nhiên liệu, hội
họp, điện thoại, cơng tác phí…). Do đó tỷ trọng chi cho hoạt động hành chính có xu
hướng giảm xuống. Chi cho con người và phần thu nhập tăng thêm có xu hướng
tăng lên ở các bệnh viện có nguồn thu lớn, đặc biệt là các bệnh viện tuyến trung
ương hoặc ở các thành phố lớn, chi phí CMNV có xu hướng tăng lên đặc biệt là chi
phí thuốc VTYT tiêu hao... [9], [11].
Thu nhập tăng thêm của người lao động thực tế cho thấy rất khác nhau giữa
các bệnh viện, hệ số lương tăng thêm ở các khu vực trung ương, thành phố thường
cao hơn nhiều so với các đơn vị thuộc khu vực khác. Cơ chế trả lương và thu nhập
tăng thêm đã chú ý đến hiệu suất công việc và trình độ năng lực cán bộ. Thu nhập
của NVYT đa số được cải thiện rõ rệt...
Thực hiện TCTC được phép huy động vốn để đầu tư nâng cấp CSHT và TTB
của các đơn vị được tăng cường. Tính đến năm 2010, các bệnh viện trực thuộc BYT
đã huy động vốn được khoảng 700 tỷ đồng để đầu tư TTB [12].
Thực hiện TCTC làm tăng tính cạnh tranh giữa các cơ sở cung ứng dịch vụ
về chất lượng, giá cả và phong cách phục vụ người bệnh [12]. Các bệnh viện phải
phấn đấu tăng hiệu quả hoạt động và tiềm cách thu hút thêm bệnh nhân, đặc biệt là
các đối tượng có khả năng chi trả cao. Tự chủ hóa cũng thúc đẩy việc đổi mới tư
duy quản lý tài chính, phương thức hoạt động cũng như văn hóa ứng xử với người
bệnh, tạo sự hài lòng cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
Mục tiêu của thực hiện TCTC là khai thác tiềm năng, sử dụng hiệu quả cơ sở
vật chất, nguồn lực của đơn vị, cung cấp được nhiều DVYT với chất lượng tốt hơn


18


[12], [32]. Bên cạnh những mặt tích cực, cũng đã có một số tác động khơng mong
muốn tại một số đơn vị trong một vài lĩnh vực. Như được giao tự chủ nhưng chưa
tính đủ các khoản chi phí trong cơ cấu giá thu viện phí, nên xuất hiện một vài hiện
tượng tận thu của đơn vị. Tăng nguy cơ lạm dụng cận lâm sàng như siêu âm, xét
nghiệm, X quang và TTBYT kỹ thuật cao đặc biệt khác là dịch vụ từ các TTBYT
bằng nguồn vốn huy động, từ đó có khả năng làm tăng chi phí khám và điều trị bệnh
dẫn đến làm cho người dân giảm khả năng tiếp cận các dịch vụ YT kỹ thuật cao.
Thực hiện việc tiết kiệm chi đã dẫn đến các hiện tượng người bệnh bị cắt giảm chi
quá mức gọi là tiết kiệm khơng hợp lý, làm ảnh hưởng ít nhiều đến chất lượng dịch
vụ YT. Thông thường người ta chỉ cắt giảm chi ở các nhóm khơng được tính vào
giá thu viện phí như: nhóm chi thanh tốn cho con người, nhóm chi điện, nước, dịch
vụ cơng cộng (DVCC), nước thải y tế, rác thải đặc biệt là rác YT, chi cho sửa chữa
thường xuyên MMTB, TSCĐ; chi thuê mướn lao động, dịch vụ bảo vệ, dịch vụ vệ
sinh...), nếu thấy cần thiết cắt giảm cả mua sắm, sửa chữa lớn TSCĐ chưa cắp thiết
nhằm để giảm chi và tăng thu phần nhập cho người lao động.
1.4. Một số nghiên cứu về tự chủ tài chính trong bệnh viện
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới về tự chủ tài chính trong bệnh viện
Tự chủ tài chính trong bệnh viện là một cơ chế theo đó các bệnh viện cơng
được trao quyền tự quyết định, tự chịu trách nhiệm về các khoản thu, khoản chi của
đơn vị mình nhưng khơng vượt q mức khung do nhà nước quy định.
Đồng nghĩa với việc cạnh tranh phải lành mạnh để nâng cao chất lượng
khám, điều trị và thu hút người dân. Trên thế giới cho thấy kết quả TCTC của các
bệnh viện đã được nhiều nhà nghiên cứu đánh giá rất cao, nhưng vẫn còn nhiều ý
kiến trái chiều chưa thống nhất.
Một số nghiên cứu cho thấy, TCTC đã tạo sự cạnh tranh lành mạnh trong các
bệnh viện, nâng cao hiệu quả hoạt động của bệnh viện, tăng chất lượng dịch vụ chi
thu nhập và tăng thêm cho NVYT ngày càng cao hơn.
Thực hiện TCTC là bệnh viện nhằm vào một số chi phí mà Bảo hiểm Y tế
khơng chấp nhận thanh tốn (ví dụ như tăng thêm giờ làm, nằm phòng đặc biệt, tăng

chất lượng chăm sóc và điều trị người bệnh, dịch vụ vận chuyển...) để tăng thêm thu