BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ
TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ THU HẰNG

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ
TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. PHẠM VIỆT CƯỜNG

HÀ NỘI, 2019


i

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1.

Một số khái niệm .............................................................................................4

1.1.1. Hồ sơ bệnh án ..............................................................................................4
1.1.2. Hồ sơ bệnh án điện tử .................................................................................4
1.2.

Hệ thống thông tin bệnh viện (HIS), hồ sơ bệnh án, hồ sơ bệnh án điện tử

(EMR) .........................................................................................................................6
1.2.1. Hệ thống thông tin bệnh viện ......................................................................6
1.2.2. Hồ sơ bệnh án ............................................................................................11
1.2.3. Hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) ...................................................................14
1.3.

Một số nghiên cứu về bệnh án điện tử ..........................................................20

1.3.1. Một số nghiên cứu trên thế giới ................................................................20
1.3.2. Một số nghiên cứu tại Việt Nam ...............................................................24
1.4.

Giới thiệu địa bàn nghiên cứu .......................................................................27

1.5.

Khung lý thuyết .............................................................................................28


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................29
2.1.

Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................29

2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................29

2.2.1. Thời gian nghiên cứu ................................................................................29
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu .................................................................................29
2.3.

Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................29

2.4.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ..............................................................29

2.5.

Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................30

2.5.1. Nghiên cứu định lượng .............................................................................30
2.5.2. Nghiên cứu định tính .................................................................................31
2.5.3. Cơng cụ nghiên cứu ..................................................................................31
2.6.

Các biến số nghiên cứu .................................................................................32


Nghiên cứu có các nội dung và các nhóm biến số/chủ đề chính như bảng dưới đây,
chi tiết các biến xem trong phụ lục 5. .......................................................................32


ii

2.7.

Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá ..............................................32

2.8.

Phương pháp phân tích số liệu ......................................................................33

2.8.1. Xử lý và phân tích số liệu định lượng .......................................................33
2.8.2. Xử lý và phân tích số liệu định tính ..........................................................33
2.9.

Vấn đề đạo đức của nghiên cứu ....................................................................33

2.10.

Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số ....................34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................35
3.1.

Thực trạng sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử ....................................................35


3.1.1.1.

Thông tin các loại và nội dung hồ sơ bệnh án điện tử ..........................35

3.1.1.2.

Thông tin lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử .....................................35

3.1.1.3.

Thông tin lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử ...............................................36

3.1.1.4.

Thông tin sử dụng và khai thác hồ sơ bệnh án điện tử .........................36

3.1.1.5.

Thông tin quy định về phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử ......................37

3.1.1.6.

Thông tin định danh BN trong hồ sơ bệnh án điện tử...........................38

3.1.1.7.

Thơng tin bảo mật và tính riêng tư của hồ sơ bệnh án điện tử .............38

3.1.1.8.


Thông tin hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS) ..................39

3.1.1.9.

Thông tin hệ thống thông tin xét nghiệm (LIS) .....................................40

3.1.1.10. Thông tin sử dụng chữ ký số trong hồ sơ bệnh án điện tử ....................40
3.1.1.11. Thông tin tiêu chuẩn công nghệ thông tin y tế ......................................41
3.1.1.12. Thông tin về khả năng đáp ứng của hồ sơ bệnh án điện tử ..................41
3.2.

Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử ...........47

3.2.1. Các yếu tố về chính sách ...........................................................................47
3.2.2. Yếu tố nguồn nhân lực...............................................................................48
3.2.3. Yếu tố trang thiết bị ...................................................................................49
3.2.4. Kinh phí đầu tư cho công nghệ thông tin ..................................................52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................53
4.1.

Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử .....................................................53

4.1.1. Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện quận Thủ Đức năm
2019. ...................................................................................................................53
4.1.2. Thuận lợi và khó khăn trong q trình ứng dụng bệnh án điện tử ............57


iii

4.2.


Một số yếu tố ảnh hưởng trong việc quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh

viện quận Thủ Đức năm 2019. ..................................................................................60
4.3. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................................64
KẾT LUẬN ..............................................................................................................65
1.

Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện quận Thủ Đức năm 2019.
...........................................................................................................................65

2.

Một số yếu tố ảnh hưởng trong việc quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện

quận Thủ Đức năm 2019. ..........................................................................................65
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................................67
1.

Bộ Y tế và các ban ngành liên quan: .................................................................67

2.

Đối với Bệnh viện quận Thủ Đức: ....................................................................67

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BYT:

Bộ Y tế

CNTT:

Công nghệ thông tin

CNTT:

Công nghệ thông tin

CPR:

Computerized Patient Record
Hồ sơ bệnh nhân trên máy tính

EHR:

Electronic Health Record
Hồ sơ sức khỏe điện tử

EMR:

Electronic Medical Record
Hồ sơ bệnh án điện tử

EPR:


Electronic Patient Record
Hồ sơ bệnh nhân điện tử

HIS:

Hospital Information System
Hệ thống thông tin bệnh viện

HIS:

Health Information System
Hệ thống thông tin sức khỏe

HMO:

Health Maintenance Organization
Tổ chức bảo trì sức khỏe

IOM:

Institute of Medicine
Viện Y học Hoa Kỳ

LIS:

Laboratory Information System
Hệ thống thông tin xét nghiệm

PACS:


Picture Archiving and Communication System
Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh

PCIS:

Patient Care Information System
Hệ thống thơng tin chăm sóc bệnh nhân

POMR:

Problem-Oriented Medical Record
Hệ thống hồ sơ bệnh án theo định hướng vấn đề

RIS:

Radiology Information System


v
Hệ thống thơng tin chẩn đốn hình ảnh
WHO:

World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới


vi
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 3. 1. Các loại và nội dung của hồ sơ bệnh án điện tử ......................................35
Bảng 3. 2. Lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử ........................................................35

Bảng 3. 3. Lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử ..................................................................36
Bảng 3. 4. Sử dụng và khai thác hồ sơ bệnh án điện tử ............................................36
Bảng 3. 5. Quy định về phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử ........................................37
Bảng 3. 6. Thông tin định danh BN trong hồ sơ bệnh án điện tử .............................38
Bảng 3. 7. Bảo mật và tính riêng tư của hồ sơ bệnh án điện tử ................................38
Bảng 3. 8. Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS) .....................................39
Bảng 3. 9. Hệ thống thơng tin xét nghiệm (LIS).......................................................40
Bảng 3. 10. Sử dụng chữ ký số trong hồ sơ bệnh án điện tử ....................................40
Bảng 3. 11. Tiêu chuẩn công nghệ thông tin y tế......................................................41
Bảng 3. 12. Khả năng đáp ứng mức cơ bản của hồ sơ bệnh án điện tử ....................41
Bảng 3. 13. Khả năng đáp ứng mức nâng cao của hồ sơ bệnh án điện tử ................42
Bảng 3. 14. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ......................................................42
Bảng 3. 15. Mục đích sử dụng máy tính của BS và ĐD ...........................................43
Bảng 3. 17. Sự sẵn có máy tính để sử dụng ..............................................................43
Bảng 3. 18. Mức độ sử dụng BAĐT của BS .............................................................44
Bảng 3. 19. Mức độ sử dụng BAĐT của ĐD ............................................................45
Bảng 3. 20. Mức độ dễ dàng sử dụng bệnh án điện tử so với bệnh án trên giấy ......46
Bảng 3. 16. Đào tạo về tin học và kỹ năng máy tính ................................................48
Bảng 3. 23. Nhân lực phịng Cơng nghệ thơng tin ....................................................49
Bảng 3. 21. Tỷ lệ máy tính/ số NVYT tại phịng ban ...............................................50
Bảng 3. 22. Tỷ lệ máy tính/ số NVYT tại khoa/đơn vị .............................................50


vii
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Hồ sơ bệnh án điện tử là một cấu phần quan trọng trong hệ thống thông tin bệnh
viện, ứng dụng này đã chứng minh sự hiệu quả và tầm quan trọng trong hoạt động
cung cấp dịch vụ y tế. Tại Việt nam, bệnh án điện tử được cơng nhận chính thức từ
tháng 3/2019 tại thơng tư 46/2018/TT-BYT của Bộ Y tế. Theo lộ trình từ 2019 đến
2030 toàn bộ các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc sẽ phải áp dụng giải pháp này.

Đề tài này được triển khai tại bệnh viện quận Thủ Đức năm 2019 nhằm rà soát thực
trạng quản lý BADT so với qui định mới của Bộ Y tế, kết quả của nghiên cứu sẽ giúp
cho bệnh viện có được các kế hoạch cụ thể để áp dụng chính thức BAĐT trong thời
gian tới.
Nghiên cứu được tiến hành với phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp định lượng
kết hợp định tính. Số liệu được thu thập qua rà soát hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án
điện tử, thu thập số liệu từ 110 bác sĩ, điều dưỡng trực tiếp sử dụng phỏng vấn sâu
các cán bộ và nhân viên quản lý hệ thống. Các số liệu được phân tích theo các phương
pháp thống kê mơ tả, nhận xét và trích dẫn theo chủ đề.
Kết quả nghiên cứu cho thấy hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện quận Thủ Đức
theo thông tư số 46/2018/TT-BYT đã đạt được các tiêu chí: Thơng tin các loại và nội
dung hồ sơ bệnh án điện tử; Thông tin lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử; Thông tin
sử dụng và khai thác hồ sơ bệnh án điện tử; Thông tin định danh người bệnh trong hồ
sơ bệnh án điện tử; Thông tin hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS); Thông
tin tiêu chuẩn công nghệ thông tin y tế; Khả năng đáp ứng mức nâng cao của hồ sơ
bệnh án điện tử. Việc sử dụng bệnh án điện tử được bác sĩ và điều dưỡng sử dụng
mỗi ngày chức năng xem vấn đề của bệnh nhân (75,7%; 72,2%) là cao nhất, trong
khi đó, các chức năng như: xác định mã chẩn đốn và lấy thơng tin bệnh nhân làm
thủ tục xuất viện là bác sĩ ít sử dụng nhất; chức năng xác định mã chẩn đoán, chuyển
bệnh, cho y lệnh điều trị, chỉ định chẩn đốn hình ảnh và chỉ định xét nghiệm thì được
điều dưỡng sử dụng ít nhất.
Trong q trình ứng dụng bệnh án điện tử có nhiều thuận lợi như nhận được sự
hỗ trợ rất nhiều từ phía lãnh đạo, được đào tạo đầy đủ về cách sử dụng bệnh án điện


viii
tử, kỹ năng sử dụng máy tính của nhân viên y tế và tiêu chuẩn HL7 và DICOM đã
được ứng dụng tại bệnh viện. Tuy nhiên, kèm theo đó là những khó khăn như chưa
thể liên thơng hồ sơ bệnh án điện tử giữa các cơ sở y tế, chưa có quy định về thơng
tin định danh người bệnh, chưa có hệ thống lưu trữ quốc gia để lưu trữ thông tin của

người bệnh một cách liên tục và người bệnh vẫn chưa thể xem hồ sơ bệnh án của
chính mình và chia sẽ cho cơ sở chăm sóc sức khỏe của họ.
Quá trình ứng dụng bệnh án điện tử tại bệnh viện quận Thủ Đức thành phố Hồ
Chí Minh đạt nhiều hiệu quả trong hoạt động quản lý và chăm sóc sức khỏe của người
bệnh. Nghiên cứu cũng đã đưa ra các khuyến nghị phù hợp để tăng cường ứng dụng
và triển khai rộng rãi bệnh án điện tử trong quá trình khám chữa bệnh.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh án điện tử là một xu hướng mới, nó cung cấp nhiều lợi thế hơn so với
việc sử dụng hồ sơ giấy truyền thống, và khắc phục được các hạn chế của hồ sơ bệnh
án giấy. Đặc biệt bệnh án điện tử sẽ giúp cho việc tăng cường khai thác thông tin y tế
trong việc nâng cao hoạt động chăm sóc sức khỏe và điều hành hiệu quả cơ sở y tế
[27], [46].
Một số lợi ích đã được chứng minh của bệnh án điện tử bao gồm giảm sai sót,
cải thiện việc ra quyết định lâm sàng trong các lần thăm bệnh và tăng quyền truy cập
thông tin trong thời gian thực [23]. Bệnh án điện tử đã được tìm thấy để cải thiện chất
lượng chăm sóc BN, vì chúng cho phép lưu trữ một lượng lớn dữ liệu và cũng tạo
điều kiện truy xuất dữ liệu nhanh chóng, giúp giảm áp lực thời gian cho nhân viên y
tế. Bệnh án điện tử u cầu ít khơng gian lưu trữ dữ liệu và giảm thiểu việc mất hồ
sơ BN [25].
Ở Việt Nam, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bệnh viện đang
từng bước phát triển, điều này giúp truy cập thông tin nhanh, hỗ trợ cơng tác chẩn
đốn, thống kê và nghiên cứu khoa học của các chuyên khoa, giảm thiểu tài liệu lưu
trữ hàng năm cho hệ thống bệnh viện, giúp ích cho BN cũng như bác sỹ nâng cao
hiệu quả khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cá nhân. Trong những năm gần đây
Bộ Y tế Việt Nam đã tiến hành xây dựng Đề án Y tế thông minh giai đoạn 2018-2025
và định hướng đến năm 2030 với các mục tiêu ứng dụng và phát triển y tế thơng

minh, trong đó HSBAĐT đang được phát triển nhằm phục vụ công tác quản lý bệnh
viện (HIS, LIS, RIS, PACS) và khám chữa bệnh tại các bệnh viện. Đồng thời, Bộ Y
tế đã ban hành thông tư số 54/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Ban hành Bộ tiêu chí
ứng dụng cơng nghệ thơng tin (CNTT) tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thông
tư số 46/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 về quy định HSBAĐT, thông tư 46 chính
thức có hiệu lực từ 31/3/2019 trong đó đặt ra lộ trình và qui định ứng dụng, cơng nhận
BAĐT tại các cơ sở khám chữa bệnh tại Việt nam [2], [3].
Bệnh viện quận Thủ Đức là bệnh viện hạng 1, từ khi mới thành lập năm 2007,
bệnh viện đã bắt tay vào xây dựng HSBAĐT và áp dụng CNTT trong hầu hết các


2

hoạt động nghiệp vụ của bệnh viện. Đến nay, HSBAĐT được bệnh viện triển khai
cho tất cả các khoa điều trị trong bệnh viện. Việc xây dựng hồ sơ bệnh án điện tử tại
đây được thực hiện trước khi có thông tư số 46/2018/TT-BYT và thông tư số
54/2017/TT-BYT. Do vậy vẫn phải dùng kết hợp giữa hình thức điện tử và giấy vì
BAĐT khơng có giá trị pháp lý. Để có thể chính thức cơng nhận tính pháp lý của
BAĐT tại BV Thủ Đức thì các điều kiện của bệnh viện phải đạt được các yêu cầu
được qui định trong thông tư số 46/2018/TT-BYT và thông tư số 54/2017/TT-BYT
của Bộ Y tế. Để xem xét thực trạng ứng dụng , HSBAĐT của bệnh viện quận Thủ
Đức đã đạt và chưa đạt các tiêu chí theo yêu cầu được Bộ Y tế qui định, các yếu tố
nào ảnh hưởng đến các vấn đề đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng sử
dụng hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện quận Thủ Đức năm 2019”. Kết quả
nghiên cứu nhằm cung cấp thông tin cần thiết cho lãnh đạo bệnh viện quận Thủ Đức,
trong việc rà sốt, hồn thiện và xây dựng chiến lược để ứng dụng chính thức hồ sơ
bệnh án điện tử tại bệnh viện theo lộ trình dành cho các bệnh viện hạng I.


3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện quận Thủ Đức
năm 2019.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng trong việc quản lý hồ sơ bệnh án điện tử
tại bệnh viện quận Thủ Đức năm 2019.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Một số khái niệm

1.1.1. Hồ sơ bệnh án
Theo Bộ Y tế Việt Nam, hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi
BN chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh [8].
Hồ sơ bệnh án là một tài liệu quan trọng được sử dụng bởi các tổ chức chăm
sóc sức khỏe và các học viên để ghi lại tiền sử bệnh tật, bệnh tật và điều trị [36]. Một
hồ sơ bệnh án được tạo ra như một bằng chứng về sự tương tác giữa BN và nhân viên
y tế trong chuyến thăm BN đến bệnh viện chăm sóc sức khỏe. Sự tương tác có thể
liên quan đến, trong số những thứ khác, việc ghi lại thông tin về dữ liệu tiểu sử của
BN, cũng như nhiệt độ, huyết áp và kết quả xét nghiệm chẩn đốn. Nó cũng có thể
tài liệu hoạt động và các hình thức điều trị khác. Steward (2005) chỉ ra rằng hồ sơ y
tế là một phần không thể thiếu trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe vì
chúng chứa thơng tin quan trọng với mục đích chính là tạo điều kiện cho việc chăm

sóc và điều trị liên tục cho BN [54].
1.1.2. Hồ sơ bệnh án điện tử
Ở nhiều quốc gia trong những năm 1980, các hệ thống hồ sơ y tế thủ công đã
được thay thế bằng hệ thống thông tin y tế trên máy vi tính. Trong một hệ thống thông
tin y tế, các sự kiện liên quan đến sức khỏe hoặc chăm sóc sức khỏe của từng BN
được lưu trữ và xử lý trong máy tính. Với sự tiến bộ trong những năm qua, các hệ
thống thông tin y tế đã phát triển hơn nữa và giờ đây hệ thống thông tin bệnh viện đã
thay thế hệ thống thông tin y tế ở nhiều quốc gia. Một hệ thống thông tin bệnh viện
được định nghĩa là một hệ thống thơng tin liên kết các chức năng quy trình khám
chữa bệnh cơ bản như đăng ký, nhập viện, xuất viện và chuyển viện, với các quy trình
thanh tốn viện phí. Đó là, tất cả thơng tin được thu thập trên từng BN khi ở trong
bệnh viện là một phần của hệ thống thơng tin bệnh viện. Nó được lấy từ dữ liệu được
ghi lại về một BN, bắt đầu với lần gặp hoặc điều trị đầu tiên tại bệnh viện, phòng


5

khám hoặc trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu và bao gồm dữ liệu y tế và tài chính.
Nhân viên lâm sàng ghi lại dữ liệu về BN/thương tích của họ trong hồ sơ bệnh án.
Ngày nay, sự liên kết với thông tin nhận dạng được thu thập bởi nhân viên y tế một
cách thường xuyên, nên có sẵn trong các hệ thống thơng tin bệnh viện.
HSBAĐT có thể ở dạng mơ phỏng, nó được coi là phiên bản điện tử của hồ sơ
bệnh án trên giấy. Đây là kho lưu trữ thông tin lâm sàng để nhân viên y tế đưa ra
quyết định liên quan đến chăm sóc sức khỏe của từng BN. Tuy nhiên, nội dung của
nó không được định nghĩa phổ biến trong tài liệu, và do đó, khái niệm này được đặt
tên theo nhiều cách sau:
Tên đầy đủ
Hồ

sơ


BN

trên

Viết tắt
máy

tính CPR

Ghi chú
Là một hệ thống ghi chép, lưu trữ

(Computerized Patient Record)

và khai thác thông tin của BN trên

[16]

máy tính.

Hồ sơ BN điện tử

EPR

Là một hệ thống ghi chép, lưu trữ
và khai thác thông tin của BN trên

(Electronic Patient Record) [37]


máy tính.
Hồ sơ sức khỏe điện tử

EHR

Là bao gồm cả cơ sở dữ liệu chứa
thông tin BN và các công cụ phần

(Electronic Health Record) [52]

mềm được sử dụng để thu thập, lưu
trữ, và quản lý thông tin, cùng với
các công cụ cần thiết để hỗ trợ việc
ra quyết định và phân tích dữ liệu.
Hồ sơ bệnh án điện tử
(Electronic Medical Record)

EMR

Là một hệ thống ghi chép, lưu trữ
và khai thác thơng tin của BN trên
máy tính. Đây là thuật ngữ được
dùng khá phổ biến.

Như vậy, thuật ngữ HSBAĐT (Electronic Medical Record – EMR) là được sử
dụng phổ biến hiện nay. Thuật ngữ này đã được WHO (2006) sử dụng để mô tả các


6


hệ thống tự động gồm các tài liệu hình ảnh hoặc hệ thống được phát triển trong các
trung tâm y tế hoặc trung tâm sức khỏe cộng đồng. Chúng được sử dụng rộng rãi bởi
các BS đa khoa ở nhiều nước phát triển và bao gồm chi tiết nhận dạng BN, thuốc và
toa thuốc điều trị, kết quả xét nghiệm và tất cả thơng tin chăm sóc sức khỏe được BS
ghi lại trong mỗi lần thăm khám BN. Ở một số quốc gia, chẳng hạn như Hàn Quốc,
thuật ngữ EMR được sử dụng để xác định hệ thống HSBAĐT trong bệnh viện cũng
như thông tin lâm sàng được đưa ra bởi chuyên gia chăm sóc sức khỏe tại cơ sở y tế
[61].
1.1.3 Quản lý hồ sơ bệnh án điện tử.
Quản lý hồ sơ bệnh án điện tử là một khái niệm khá mới ở Việt nam. Thông
tư 46/2018 của Bộ Y tế chính thức có hiệu lực từ tháng 3/2019 có các qui định chi
tiết về nội dung này. Trong đó tồn bộ Chương số II qui định rõ các nội dung về quản
lý hồ sơ bệnh án điện tử, bao gồm các mục về Nội dung, cách thức lập, cách thức
quản lý và các tiêu chí kỹ thuật cụ thể để quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại các cơ sở
khám chữa bệnh. Các cơ sở khám chữa bệnh tuỳ thuộc vào điều kiện có thể đăng ký
để đánh giá và áp dụng, nếu đạt được các tiêu chí u cầu có thể sử dụng bệnh án
điện tử và thay thế hoàn toàn bệnh án giấy.

1.2.

Hệ thống thông tin bệnh viện (HIS), hồ sơ bệnh án, hồ sơ bệnh án điện tử
(EMR)

1.2.1. Hệ thống thông tin bệnh viện
Hệ thống thông tin bệnh viện đang trở thành một trong những khía cạnh quan
trọng nhất hoạt động của bệnh viện [44]. Thuật ngữ “hệ thống thông tin bệnh viện”
bao gồm tất cả các hệ thống của bệnh viện xử lý và lưu trữ dữ liệu. Cái này có thể
dựa trên máy tính hoặc thủ cơng. Sự kết hợp của hai cũng có thể.
Một hệ thống thơng tin bệnh viện lý tưởng nên bao gồm lâm sàng, tài chính
và thành phần hành chính. Các thành phần này nên được tích hợp với nhau để một cơ

sở dữ liệu kết hợp có thể được hình thành. Cơ sở dữ liệu này cung cấp một truy cập
dễ dàng đến các biểu đồ lâm sàng, kết luận thống kê và bức tranh tài chính.


7

Tại thời điểm hiện tại, hầu hết các hệ thống thơng tin là hệ thống thơng tin tài
chính, hệ thống thông tin quản lý và sự kết hợp của hai. Cách tốt nhất cho một hệ
thống quản lý bệnh viện hiệu quả là kết hợp tài chính và hệ thống thông tin quản lý
đến một hệ thống thông tin lâm sàng. Một hệ thống thông tin lâm sàng bao gồm hồ
sơ BN, hồ sơ ĐD, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. Các nhân viên có thẩm quyền
có thể lấy thông tin cần thiết bất cứ khi nào và bất cứ nơi nào cần thiết là một lợi thế
của hệ thống.
Trước khi sử dụng máy tính, các hệ thống thơng tin bệnh viện là một hệ thống
ghi chép trên giấy. Các vấn đề riêng tư và đạo đức không phải là mối quan tâm
chính. Khả năng tiếp cận thơng tin cho người khác rất hạn chế [51].
Bằng sự phát triển của cơng nghệ máy tính, hồ sơ bệnh án đã được cấu trúc
dưới dạng dữ liệu vi tính. Cách tiếp cận cơ bản là phát triển duy nhất, tích hợp đầy
đủ hệ thống được triển khai trên một máy tính trung tâm lớn (máy tính lớn) sẽ đáp
ứng yêu cầu thơng tin, cả hành chính và lâm sàng.
Vào cuối những năm 1960, các hệ thống thông tin bệnh viện dựa trên máy tính
(HISs) bắt đầu xuất hiện. Các hệ thống này được dự định chủ yếu cho truyền
thông. Họ thu thập các yêu cầu từ các trạm ĐD, chuyển các yêu cầu đến các bộ phận
khác nhau của bệnh viện, và xác định tất cả các dịch vụ tính phí. Họ cũng đã cho BS
lâm sàng truy cập điện tử vào kết quả xét nghiệm trong phòng xét nghiệm và các thủ
tục chẩn đoán khác.
Mặc dù chúng chứa một số thơng tin lâm sàng (ví dụ, kết quả xét nghiệm, chỉ
định thuốc), mục đích chính của họ là thu phí thay vì hỗ trợ chăm sóc lâm sàng. Nhiều
người trong số những người đầu tiên được lưu trữ và trình bày phần lớn thơng tin
dưới dạng văn bản, rất khó để phân tích. Hơn nữa, những hệ thống ban đầu hiếm khi

giữ lại nội dung trong hơn một vài ngày sau khi xuất viện.Do đó, việc sử dụng chính
của các hệ thống máy tính đó là cho mục đích chi trả.
Việc giới thiệu hồ sơ bệnh án theo định hướng vấn đề (POMR) của Weed
(1969) ảnh hưởng đến suy nghĩ y tế về cả y tế thủ công và hồ sơ bệnh án tự
động. Weed là một trong những người đầu tiên nhận ra tầm quan trọng của cấu trúc
bên trong của một hồ sơ bệnh án, cho dù được lưu trữ trên giấy hoặc trong máy tính.


8

Trong hệ thống hồ sơ bệnh án theo định hướng vấn đề (POMR), Weed (1969)
đã đề xuất thông tin lâm sàng bằng cách chia hồ sơ thành bốn phần: cơ sở dữ liệu,
danh sách vấn đề, kế hoạch ban đầu và ghi chú tiến trình - và ghi lại thơng tin theo
các vấn đề BN cụ thể. Do đó, POMR giúp BS điều trị BN hiệu quả hơn. Một lợi thế
lớn của POMR là cách tiếp cận toàn diện của nó để chăm sóc BN. POMR có thể là
một thơng tin quan trọng liên kết giữa tất cả các cá nhân liên quan trực tiếp đến chăm
sóc BN. Các hồ sơ có thể được bắt đầu ở cấp độ chăm sóc trên xe cứu thương và
chăm sóc BN nội trú. Ngồi ra, POMR có thể tạo điều kiện cho việc tự đánh giá và
các hoạt động đánh giá chất lượng khác vì định dạng hợp lý, có tổ chức. Một nhược
điểm của định dạng POMR là thời gian và cam kết cần thiết để chuyển sang hệ thống
như vậy. Triển khai POMR, hoặc bất kỳ phần nào của nó, cần có sự hỗ trợ của nhân
viên y tế, chính quyền và các chuyên gia hệ thống thông tin bệnh viện. Bên cạnh đó,
đào tạo phải được tiến hành để giáo dục những người làm việc với hệ thống [62].
Hệ thống thông tin bệnh viện cũng được sử dụng để chăm sóc dự
phịng. Collen (1995) sử dụng các hệ thống dựa trên bệnh viện để lưu trữ và trình bày
kết quả xét nghiệm trong phòng xét nghiệm như là một phần của chăm sóc dự
phịng. Sử dụng máy tính để sàng lọc các dấu hiệu cảnh báo sớm về bệnh là cũng
quan trọng đối với các tổ chức duy trì sức khỏe (HMO). Đầu khác của hệ thống là
dựa trên nguồn cung cấp thông tin để phản hồi cho các BS đưa ra quyết định lâm sàng
và cuối cùng là kết quả của BN.

Bước tiến lớn trong công nghệ phần cứng trong những năm 1970 là tăng tính
khả dụng của các hệ thống máy tính trực tuyến, cung cấp truy cập trực tiếp để tập tin
dữ liệu vi tính thơng qua các thiết bị truyền thơng đầu cuối. Ví dụ: tập tin máy tính
trung tâm của thơng tin BN có thể được thiết lập để cung cấp trực tiếp truy cập thơng
tin BN cho BS, ĐD và những người khác có liên quan điều trị và chăm sóc BN. Khi
dịch vụ được yêu cầu cho BN, máy tính hệ thống tự động định giá chúng và cùng một
tệp dữ liệu trung tâm được sử dụng để tạo thơng tin thanh tốn cho phịng kế tốn
[62].
Sự sẵn có ngày càng tăng của các gói hệ thống, khái qt hệ thống máy tính
được thiết kế để đáp ứng nhu cầu xử lý thông tin của bất kỳ bệnh viện, phòng khám


9

hoặc phịng BS nổi lên trong những năm 1970. Gói hệ thống đã được phát triển cả
trên cơ sở ứng dụng cá nhân (các khoản phải thu và giường, kiểm soát hàng tồn kho,
lập chỉ mục hồ sơ y tế) cũng như trên cơ sở toàn bộ hệ thống. Các cơng ty bắt đầu
tiếp thị tích hợp đầy đủ hệ thống thơng tin liên lạc bệnh viện. Các gói phần cứng,
phần mềm, hỗ trợ cài đặt và đào tạo được cung cấp dưới dạng hệ thống.
Ngoài ra, sự chú ý ngày càng tăng tập trung vào sự phát triển chia sẻ hệ thống
máy tính trong bệnh viện. Một hệ thống trung tâm được cài đặt tại một địa điểm và
thiết bị dữ liệu truyền thông được đặt trong mỗi tổ chức tham gia để truyền dữ liệu
đến và từ máy tính trung tâm.
Những tiến bộ nhanh chóng trong cơng nghệ, đặc biệt là những cải tiến nhỏ và
máy vi tính rẻ tiền giảm chi phí phần cứng máy tính, tăng việc sử dụng máy tính trong
nhiều phịng khám cá nhân và tổ chức dịch vụ y tế.
Những năm 1990 đã chứng kiến sự thay đổi của các ưu tiên trong việc phát
triển các hệ thống thông tin, với sự quan tâm lớn hơn dành cho các ứng dụng lâm
sàng và việc sử dụng thông tin cho hoạch định và quản lý chiến lược [62].
Các bệnh viện đang phát triển các hệ thống và quy trình cải tiến liên tục, cải

thiện chất lượng và thông tin là một phần thiết yếu của chất lượng giám sát và đánh
giá quá trình. Với sự cạnh tranh ngày càng tăng và mạnh mẽ kiểm sốt chi phí từ các
nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc, tổ chức dịch vụ y tế gia tăng kế hoạch chiến lược,
tiếp thị và đánh giá dịch vụ và chương trình.
Hệ thống phần cứng và viễn thơng máy tính tiếp tục cải thiện, với sự nhấn
mạnh vào mạng máy tính, liên kết phần mềm từ nhiều nhà cung cấp và phát triển các
đơn vị lưu trữ thông tin dung lượng cao (kỹ thuật số và quang học). Nhiều bệnh viện
đã bắt đầu sử dụng hồ sơ BN trên máy tính để thay thế hồ sơ BN trên giấy và sử dụng
cơ sở dữ liệu liên kết hệ thống lưu trữ, truy xuất và phân tích thơng tin đặc biệt. Hồ
sơ BN trên máy tính (CPR), một báo cáo quan trọng được công bố bởi Viện Y học
Mỹ (IOM) vào năm 1991, nhấn mạnh sự cần thiết phải phát triển và thực hiện kịp
thời CPR và tuyên bố rằng CPR là một yêu cầu quan trọng để hỗ trợ nhu cầu thông
tin của BS và những người sử dụng dữ liệu chăm sóc sức khỏe khác. IOM cũng đưa
ra các sáng kiến dựa trên phạm vi rộng và đưa ra các khuyến nghị chiến lược được


10

thiết kế để thúc đẩy và tạo điều kiện cho sự phát triển nhanh chóng của CPR được đề
xuất bởi Zuckerman (1979).
Hệ thống HSBAĐT (EMR) có nhiều ưu điểm hơn hệ thống hồ sơ bệnh án trên
giấy truyền thống. Tin học tạo điều kiện thông tin liên lạc giữa các hệ thống chăm
sóc sức khỏe khác nhau và hệ thống hồ sơ BN cũng như trong số các cơ sở y tế và
văn phòng BS, người trả tiền bên thứ ba, và các tổ chức cung cấp khác. Dữ liệu vi
tính có thể cung cấp nhanh chóng và dễ dàng truy cập dữ liệu BN và cung cấp thông
tin một cách tồn diện, phù hợp thẩm mĩ. EMR địi hỏi ít thời gian để duy trì hơn hồ
sơ giấy; tạo điều kiện phân tích kết quả chăm sóc BN; và báo cáo tốt hơn về dữ liệu
và kết quả có thể được thực hiện chăm sóc BN.
Tuy nhiên, việc áp dụng EMR có một số nhược điểm. Các vấn đề pháp lý bao
gồm các vấn đề liên quan đến kiểm định, quyền riêng tư của BN và truy cập hồ sơ,

quyền sở hữu hồ sơ, rủi ro đối với các hệ thống EMR như bảo trì và sao lưu hồ sơ, và
bản quyền máy tính. Các nhà cung cấp lớn đang tiếp thị nhiều các thành phần của
CPR và phát triển quan hệ đối tác để cung cấp toàn diện hệ thống thông tin. Các nhà
cung cấp không thể cung cấp tất cả các thành phần cần thiết để sản xuất một CPR
hoàn chỉnh. Gần đây, những nhược điểm này được khắc phục bởi sự xuất hiện của
phần mềm mới [57].
Do sự xuất hiện của EMR, toàn bộ Hệ thống thơng tin bệnh viện dần dần phát
triển. Tồn bộ hệ thống thông tin bệnh viện bao gồm một hệ thống công việc, hệ
thống nhập chỉ định, hệ thống truy xuất và một số phân ngành hệ thống. Hệ thống
cho phép BS thông qua một hệ thống thiết bị đầu cuối để lấy kết quả xét nghiệm và
lịch sử sử dụng thuốc rất nhanh chóng. Ngồi điền vào hồ sơ bệnh án của BN, các BS
phải nhập chỉ định xét nghiệm để kiểm tra và kê đơn vào hệ thống thông tin bệnh
viện tổng.
Do đó, mặc dù EMR có thể mang lại nhiều lợi ích và Hệ thống thơng tin sức
khỏe tổng cho phép các BS có được dữ liệu BN dựa trên văn bản khác nhau từ các
PC đầu cuối, tích hợp thơng tin y tế văn bản vào một hệ thống HSBAĐT rõ ràng là
khơng đủ, ngồi dữ liệu dựa trên văn bản, các BS có thể xem hình ảnh như chụp X
quang, chụp cắt lớp điện toán, kiểm tra siêu âm và hình ảnh nội soi trên cùng một


11

máy tính đầu cuối, nó là vơ cùng hữu ích. Do đó, hệ thống HSBAĐT lý tưởng là nên
bao gồm Hệ thống thơng tin sức khỏe tổng. Để tìm một giải pháp hợp lý cho vấn đề
này, một hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử (EMRS) đang trở thành chủ đề của nhiều
người nghiên cứu chuyên sâu trên toàn thế giới.
Từ cuối những năm 1980, vì sự tích hợp của các hình ảnh y tế đi vào hệ thống
thơng tin sức khỏe tổng, Hệ thống thông tin bệnh viện truyền thống đã được thay đổi
vào Hệ thống thông tin bệnh viện tích hợp (IHIS). Bệnh viện tích hợp đầu tiên hệ
thống thông tin đầu tiên tại trường y khoa Kochi năm 1981, tại Nhật Bản [29].

1.2.2. Hồ sơ bệnh án
HSBAĐT là khung chính của hệ thống thơng tin bệnh viện. Chúng được tích
hợp vào các cơ sở khác của hệ thống bệnh viện. Hồ sơ BN là một tài khoản về tình
trạng sức khỏe và bệnh tật của BN. Thông thường các ghi chú trong hồ sơ được thực
hiện bởi các BS.
Hồ sơ bệnh án là một hồ sơ bí mật được lưu giữ cho mỗi BN bởi chuyên gia
chăm sóc sức khỏe hoặc tổ chức. Nó chứa thơng tin cá nhân của BN (như tên, địa chỉ,
ngày sinh), tóm tắt về bệnh sử của BN, và tài liệu của từng sự kiện, bao gồm các triệu
chứng, chẩn đoán, điều trị và kết quả. Các tài liệu liên quan và bao gồm tài liệu tương
tự. Theo truyền thống, mỗi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe liên quan đến
chăm sóc BN đã giữ một hồ sơ độc lập, thường trên giấy. Mục đích chính của hồ sơ
bệnh án là cung cấp một bản tóm tắt về liên hệ của một người với nhà cung cấp dịch
vụ chăm sóc sức khỏe và điều trị được cung cấp để đảm bảo chăm sóc sức khỏe thích
hợp.
Thơng tin từ hồ sơ y tế cũng cung cấp dữ liệu cần thiết cho theo dõi chăm sóc
BN, kiểm tốn lâm sàng và đánh giá các mơ hình chăm sóc và dịch vụ sinh đẻ. Trong
môi trường hiện tại, hồ sơ bệnh án cũng hình thành liên kết đầu tiên trong chuỗi thơng
tin tạo ra dữ liệu được cá nhân hóa, tổng hợp và mã hóa cho mục đích thống kê.
Một nỗ lực đáng kể được đầu tư vào việc viết, nộp, sắp xếp, tìm kiếm, lấy,
phát hành và phục hồi hồ sơ y tế, tồn bộ hoặc một phần. Có chắc chắn rằng sự sẵn
có của tổ chức tốt, dễ đọc, chính xác và ghi chú lâm sàng tồn diện có thể đóng một
vai trị rất quan trọng trong q trình ra quyết định lâm sàng và hỗ trợ trong việc cung


12

cấp chất lượng chăm sóc sức khỏe.
Một hồ sơ y tế nên cho phép các chuyên gia y tế xem xét các sự kiện chăm sóc
trước đó, để đạt được các quyết định lâm sàng phù hợp và kịp thời, và để phát triển
kế hoạch điều trị giảm thiểu rủi ro và tối đa hóa lợi ích tiềm năng cho BN.

Những lợi thế chính của hồ sơ y tế có thể như sau:
▪ Để cung cấp một hồ sơ lưu trữ và được chấp nhận về mặt pháp lý của các
bước thực hiện - khi nào, tại sao và bởi ai - trong sự chăm sóc của một cá nhân. Nó
cũng là có thể tính tốn chi phí chăm sóc được cung cấp cho một cá nhân.
▪ Cung cấp tài liệu cho các nhà nghiên để nghiên cứu về nguyên nhân, lịch sử
tự nhiên và phương pháp chi phí hiệu quả để điều trị dựa trên điều kiện bệnh cụ thể
▪ Hoạt động như một nguồn thông tin sẽ cho phép các chức năng hành chính
khác nhau của đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (như quản lý hợp đồng
hoặc mã hóa lợi nhuận thống kê) được thực hiện tự động như một sản phẩm phụ của
dữ liệu lâm sàng được thu thập
▪ Được lưu trữ theo cách để đảm bảo dữ liệu được an toàn khỏi mất mát, thay
đổi hoặc thiệt hại.
▪ Chịu sự kiểm soát truy cập để đảm bảo quyền riêng tư của BN được thỏa
đáng được bảo vệ và rằng rủi ro tiết lộ trái phép được giảm thiểu. Đưa ra những thay
đổi trong công nghệ, đặc biệt là việc chuyển sang lưu trữ thông tin và tăng sự tham
gia của người tiêu dùng hoặc BN trong chăm sóc sức khỏe, một vấn đề phải được giải
quyết là liệu hồ sơ bệnh án trên giấy vẫn là cách hiệu quả nhất để đạt được các mục
tiêu này?
1.2.2.1.

Nhược điểm của hồ sơ bệnh án trên giấy

Trước hết, hồ sơ bệnh án trên giấy bị cáo buộc là vô tổ chức và gây nhầm lẫn
bởi nhiều chuyên gia y tế [14]. Nó có những thiếu sót nghiêm trọng như khó theo dõi
hơn trong khi thơng tin thay đổi theo thời gian. Các biểu đồ giấy bị hủy hoại dễ dàng
tại các khu vực khác nhau của bệnh viện.
Thứ hai, rất khó để tìm thấy các mục thơng tin cụ thể (ví dụ: một mục, và một
báo cáo). Người dùng khác nhau cần các loại và cấp độ khác nhau của thông
tin. Thông tin quan trọng có thể được ẩn trong một sơ đồ tổ chức. Điểm quan trọng



13

có thể bị bỏ sót. Thơng tin có thể đơn giản là khơng được thu thập hoặc ghi lại, hoặc
có thể đã bị đặt sai chỗ. Tương tự như quá trình mã hóa cho thỏa thuận và thống kê
lợi nhuận có thể bị cản trở nghiêm trọng bởi những khó khăn của tìm kiếm các mục
chính của thơng tin. Từ quan điểm của việc sử dụng lại thông tin đối với nghiên cứu
hoặc quản trị, rất khó để tóm tắt dữ liệu từ đó.
Vấn đề thứ ba là nhu cầu ngày càng tăng để chia sẻ sự chăm sóc của BN giữa
nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (ví dụ, giữa BS đa khoa và chuyên gia tư
vấn, giữa phòng khám này với phòng khám khác) thường được phục vụ kém bởi tờ
thông tin bệnh được ghi lại. Nó chỉ có thể ở một nơi tại một thời điểm và các vấn đề
hậu cần gặp khó khăn để chuyển nó nhanh. Trong thực tế mỗi đơn vị chăm sóc sức
khỏe có một hồ sơ riêng biệt cho mỗi cá nhân, do đó tạo ra một vấn đề nghiêm trọng
của hồ sơ phân mảnh và tan rã. Điều này có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng tiềm
ẩn của tiếp tục chăm sóc cho BN. Nó cũng đe dọa sự tự do của BN chọn nơi đến để
chăm sóc, cũng như quyền cơng bằng của họ trong việc tiếp cận chăm sóc thích hợp.
Vấn đề thứ tư là tài chính. Trao đổi thơng tin điện tử BN là phát triển nhanh
chóng, vì tiềm năng tiết kiệm thời gian và tiền bạc. Nhưng theo thứ tự để tận dụng tối
đa cơ hội này, rất mong muốn dữ liệu được lưu trữ ở định dạng điện tử - nếu khơng
thì bản ghi phải được tải, với tất cả vấn đề là nảy sinh thêm công việc và lỗi sao chép.
1.2.2.2.

Cần hỗ trợ quyết định trong hồ sơ y tế

Các thực hành y tế an tồn và chi phí hiệu quả ngày càng phức tạp, và ngày
càng dựa nhiều vào kiến thức về kết quả nghiên cứu gần đây về nguyên nhân, biểu
hiện, chẩn đoán và hiệu quả điều trị. Điều này cho thấy kiến kiến thức y khoa là rất
lớn. Nghiên cứu trên 35.000 tạp chí y sinh cho thấy có những nghiên cứu đã bổ sung
thêm các kiến thức mới trong y học và chứng minh thay thế các kiến thức đã khơng

cịn phù hợp [22].
Hỗ trợ quyết định có sẵn thơng qua các phân tích liên quan đến chất lượng
chăm sóc, kết quả, khiếu nại, thanh tốn, báo cáo đánh giá chất lượng, quản lý rủi ro,
thời gian nằm viện, mâu thuẫn, hành chính,… Điều này chỉ có thể đạt được thông qua
sự hỗ trợ của các hệ thống thơng tin bệnh viện có thể thu nhận, lưu trữ, truy xuất và
chọn dữ liệu. Sau đó, dữ liệu phải được phân tích, giải thích và so sánh [59].


14

Các công cụ hỗ trợ quyết định dựa trên kiến thức đang ngày càng được sử
dụng và đang có khả năng chứng minh vô giá như một phương tiện đảm bảo, đảm
bảo chất lượng chăm sóc tốt nhất và thực hành cho tất cả BN. Hiện đã có hơn 1000
hệ thống chuyên gia y tế được sử dụng trên toàn thế giới. Tuy nhiên, cách duy nhất
hiệu quả để sử dụng chúng là giữ hồ sơ bệnh án dưới dạng điện tử mà các cơng cụ
này có thể tương tác trực tiếp [22].
1.2.2.3.

Đầu tư cho hồ sơ bệnh án điện tử

Một hệ thống thông tin lỗi thời trong công việc chăm sóc sức khỏe sẽ khơng
được thay thế thành cơng bằng một cái mới, trừ khi cái mới tốt hơn [30]. Khơng có
nghi ngờ rằng hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) là tài nguyên quý giá nhưng họ cần một
khoản đầu tư đáng kể về thời gian và tiền bạc. Retchin và Wenzel (1999) ước tính
rằng việc triển khai EMR có thể yêu cầu 7,5- 13,5% ngân sách của một tổ chức [45].
Những vấn đề chính là lập kế hoạch đầu tư và lợi nhuận tài chính của nó. Có
những tuyên bố rằng EMR có thể làm giảm đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe. Ví
dụ Hodgkins (1995) đề cập đến việc giảm chi phí từ 7 đến 11 đô la cho mỗi BN nằm
viện và thời gian nằm viện ngắn hơn [24].
Một yếu tố quan trọng cho sự do dự đầu tư là nỗi sợ đầu tư sản phẩm trở nên

lỗi thời. Nếu một nhà cung cấp không theo kịp yêu cầu chức năng mới, bệnh viện
phải đổi sang một sản phẩm khác với tất cả các vấn đề của việc chuyển đổi và chuyển
dữ liệu hiện có hoặc bị kẹt với hệ thống cũ [58].
Việc nhập dữ liệu trực tiếp có cấu trúc của BS lâm sàng tác động đến phong
cách làm việc nhất. Những nỗ lực chính của các tổ chức là đầu tư tài chính và tổ chức
lại. Các tổ chức được hưởng lợi chủ yếu thơng qua báo cáo và phân tích dữ liệu cho
mục đích của quản lý tài ngun, kiểm sốt chi phí và đánh giá chất lượng [58].
Người trả tiền, chẳng hạn như các cơng ty bảo hiểm và chính phủ, có thể được
hưởng chi phí giảm khi triển khai EMR dẫn đến ít đơn thuốc, thủ tục, biến chứng, và
nhập viện.
1.2.3. Hồ sơ bệnh án điện tử (EMR)
HSBAĐT là toàn bộ hồ sơ y tế hoặc một phần của nó được lưu trữ trong một
máy vi tính. Để thực hiện một sự thay đổi như vậy từ giấy sang phương tiện điện tử


15

liên quan đầu tư đáng kể vào cả thiết bị và nhân viên, nhưng lợi ích có thể to lớn hơn
chi phí, cũng như thiết lập một q trình tốt cho tương lai. HSBAĐT mở rộng đáng
kể các khái niệm về hồ sơ bệnh án và mở rộng được nhiều chức năng khác.
1.2.3.1.
-

Ưu điểm của hồ sơ bệnh án điện tử

Tập tin điện tử có thể dễ dàng truy cập từ mọi nơi, địa phương hoặc từ xa, trên

khắp liên kết truyền thông hoặc mạng. Dữ liệu được lưu trữ ở định dạng điện tử có
thể được truy xuất bằng điện tử: nghĩa là hàng tỷ hồ sơ có thể được thay đổi trong vài
giây nếu cơ sở dữ liệu đã được thiết kế phù hợp và lập chỉ mục.

-

Nhiều người dùng cùng một lúc có thể có quyền truy cập vào và tất cả các dịch

vụ nhà cung cấp có thể chia sẻ cùng một hồ sơ.
-

Hồ sơ được thực hiện bởi nhiều nhà cung cấp ở các địa điểm và đơn vị khác

nhau có thể được liên kết và chia sẻ để tạo một bản ghi duy nhất cho cá nhân. Vấn đề
của phân mảnh hồ sơ có thể được giải quyết, và chăm sóc BN có thể được chia sẻ
giữa nhà cung cấp.
-

Tất cả dữ liệu hình ảnh, hóa đơn và dữ liệu âm thanh (ví dụ: tiếng tim, ghi chú

nói) liên quan đến BN có thể được liên kết với tệp hồ sơ điện tử của họ bằng đa
phương tiện kỹ thuật.
-

Lưu trữ dữ liệu điện tử rẻ và rất nhỏ gọn. Một đĩa compact (CD) có thể lưu trữ

600 Mbyte, tương đương với khoảng 100.000 trang văn bản hoặc khoảng 150 sách
giáo khoa lớn cần khoảng 10 mét khơng gian kệ. CD rất khó mất dữ liệu [22].
-

Một trong những lợi ích đặc biệt của HSBAĐT là khả năng sẵn sàng hiển thị

trên các màn hình khác nhau - ví dụ, tất cả các loại thuốc hiện tại hoặc các vấn
đề; Tổng phân tích tế bào máu trên màn hình đồ họa; kết quả kiểm tra nhập viện hoặc

ngày hẹn. Dữ liệu trong bản ghi khơng cịn tĩnh và chỉ có thể truy cập theo thứ tự và
định dạng được xác định bởi người viết, nhưng có thể hiển thị động theo bất kỳ cách
nào phù hợp với nhu cầu của những người xem khác nhau.
-

Một khi ở định dạng điện tử, hồ sơ có thể được báo cáo tự động. Phương pháp

điều trị của BN có thể được chỉ định cho các nền tảng an sinh xã hội, báo cáo thống
kê có thể được gửi đến dữ liệu quốc gia, thơng báo (ví dụ, sinh và tử) có thể được gửi
đến Bộ Y tế. Báo cáo kiểm tốn tự động có thể được chuẩn bị, ví dụ như truyền tải