BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ NGỌC ĐAN TÂM

THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI
ĐẮK LẮK NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720820

Hà Nội- 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

LÊ NGỌC ĐAN TÂM

THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI
ĐẮK LẮK NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUN NGÀNH: 8720820

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS NGUYỄN BÌNH HỊA
TS BÙI THỊ TÚ QUYÊN

Hà Nội – 2019

i

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ................................................................................iv
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ ...................................................................................... v
DANH MỤC PHỤ LỤC ................................................................................................vii
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU .......................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................................. 3
CHƯƠNG I ...................................................................................................................... 4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................................ 4
1.1 Khái quát về hồ sơ bệnh án ..................................................................................... 4
1.1.1 Hồ sơ bệnh án ................................................................................................... 4
1.1.2 Thành phần hồ sơ bệnh án ................................................................................ 5
1.1.3 Quy định ghi chép hồ sơ bệnh án ..................................................................... 6
1.2 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án ........................................................................ 8
1.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án ....................... 12
1.3.1 Yếu tố nhân viên y tế ...................................................................................... 12
1.3.2 Yếu tố quy định, cơ chế chính sách: .............................................................. 13
1.3.3 Yếu tố mơi trường, cơ chế chính sách ............................................................ 15
1.3.4 Yếu tố bệnh nhân ............................................................................................ 16
1.4 Thông tin về Bệnh Viện Lao Và Bệnh Phổi Đắk Lắk .......................................... 17
Khung lý thyết nghiên cứu......................................................................................... 21
CHƯƠNG II ................................................................................................................... 22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................... 22
2.1 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................... 22
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................................ 22
2.3 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................................. 22

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................................... 22
2.5 Phương pháp chọn mẫu ........................................................................................ 23
2.6 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin ......................................................... 24


ii

2.7 Các biến số nghiên cứu ......................................................................................... 25
2.8 Các khái niệm, tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu ..................................... 25
2.9 Phương pháp phân tích số liệu .............................................................................. 37
2.9.1 Phương pháp phân tích số liệu định lượng ..................................................... 37
2.9.2 Phương pháp phân tích số liệu định tính ........................................................ 37
2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 37
CHƯƠNG 3 ................................................................................................................... 39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................................ 39
3.1 Thông tin chung về hồ sơ bệnh án trong nghiên cứu ........................................... 39
3.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ....................................................................... 40
3.2.1 Thực trạng ghi chép phần hành chính ............................................................ 40
3.2.2 Thực trạng ghi chép phần chuyên môn .......................................................... 59
3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép Hồ sơ bệnh án ................................. 66
CHƯƠNG 4 ................................................................................................................... 74
BÀN LUẬN ................................................................................................................... 74
4.1 Thực trạng ghi chép HSBA .................................................................................. 75
4.1.1 Ghi chép phần thông tin hành chính ............................................................... 75
4.1.1.1 Phần hành chính .......................................................................................... 75
4.1.1.2 Phần quản lý người bệnh ............................................................................. 76
4.1.1.3 Phần chẩn đoán ............................................................................................ 77
4.1.1.4 Phần tình trạng ra viện................................................................................. 77
4.1.1.5 Phần bệnh án ............................................................................................... 77
4.1.1.6 Phần Tổng Kết Bệnh Án ............................................................................. 78

4.1.2 Phần chuyên môn ........................................................................................... 79
4.1.3 Tổng Chung Hồ Sơ Bệnh Án ......................................................................... 80
4.2 Một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA ..................................... 81
4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép HSBA .................................... 81
4.4 Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................................ 84
4.5 Sai số của nghiên cứu và cách khắc phục ............................................................. 84
KẾT LUẬN .................................................................................................................... 85


iii

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................................ 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................................. 87
PHỤ LỤC ....................................................................................................................... 91


iv

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BHYT

Bảo hiểm y tế

CLS

Cận lâm sàng

ĐDT

Điều dưỡng trưởng


EHS

Electronic health record (Hồ sơ sức khỏe điện tử)

EMS

Electronic medicalrecord (Hồ sơ y tế điện tử)

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KKB

Khoa khám bệnh

KHNV

Kế hoạch nghiệp vụ

NVYT

Nhân viên y tế

PVS

Phỏng vấn sâu

TLN


Thảo luận nhóm


v

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Cỡ mẫu và phương pháp thu thập số liệu định tính ................................... 23
Bảng 2: Các mục ghi được đánh giá đạt .................................................................... 26
Bảng 3. 1 Số lượng Hồ sơ bệnh án theo khoa ............................................................ 39
Bảng 3. 2 Số lượng bác sĩ, điều dưỡng ghi chép, số ngày điều trị trong ................. 39
Bảng 3. 3 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án phần hành chính ............................. 40
Bảng 3. 4 Phân bố các lỗi sai trong ghi chép phần hành chính................................ 43
Bảng 3. 5 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh ........................................ 44
Bảng 3. 6 Phân bố các lỗi sai trong ghi chép phần quản lý người bệnh.................. 46
Bảng 3. 7 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán ........................................................ 48
Bảng 3. 8 Phân bố lỗi sai trong ghi chép phần chẩn đoán ........................................ 49
Bảng 3. 9 Thực trạng ghi chép phần tình trạng ra viện ........................................... 50
Bảng 3. 10 Phân bố lỗi sai trong ghi chép phần tình trạng ra viện ......................... 51
Bảng 3. 11 Thực trạng ghi chép phần bệnh án .......................................................... 51
Bảng 3. 12 Phân bố lỗi sai trong ghi chép phần bệnh án .......................................... 54
Bảng 3. 13 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án ........................................... 56
Bảng 3. 14 Phân bố lỗi sai trong ghi chép phần tổng kết bệnh án ........................... 57
Bảng 3. 15 Thực trạng ghi chép phần bên trong bệnh án ........................................ 59
Bảng 3. 16 Phân bố lỗi sai trong ghi chép phần bên trong bệnh án ........................ 63
Bảng 3. 17 Mối liên quan giữa khoa cho BN ra viện với chất lượng ghi chép HSBA
........................................................................................................................................ 66
Bảng 3. 18 Mối liên quan giữa đặc điểm chăm sóc bệnh nhân với .......................... 67



vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu Đồ 1: Phân bố HSBA theo tình trạng BHYT .................................................... 40
Biểu Đồ 2: Phân bố hồ sơ bệnh án ghi đạt theo khoa ............................................... 65


vii

DANH MỤC PHỤ LỤC
Phụ Lục 1 Phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án

91

Phụ Lục 2: Hướng Dẫn Phỏng Vấn Sâu Lãnh Đạo Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp

114

Phụ Lục 3: Hướng Dẫn Phỏng Vấn Sâu Lãnh Đạo Khoa Lâm Sàng

115

Phụ Lục 4: Hướng Dẫn Phỏng Vấn Sâu Cán Bộ Kiểm Tra Hồ Sơ Bệnh Án

116

Phụ Lục 5: Huớng Dẫn Phỏng Vấn Sâu Bác Sĩ Diều Trị Khoa Lâm Sàng

117


Phụ Lục 6: Hướng Dẫn Thảo Luận Nhóm Điều Dưỡng Trưởng Khoa Lâm Sàng 118
Phụ Lục 7: Các biến số nghiên cứu

119


viii

TĨM TẮT NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tơi về “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và một
số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện Lao và bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019” với 2 mục
tiêu: Một là Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Lao và
Bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019. Hai là phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi
chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019. Trong
nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang, mơ tả kết hợp định tính và định
lượng. Đối tượng nghiên cứu định lượng là 296 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ra viện từ
ngày 1/5/2019 đến 30/6/2019 nộp về phòng kế hoạch tổng hợp chưa qua xem xét,
chỉnh sửa. Cỡ mẫu nghiên cứu định tính là 10 cuộc phỏng vấn sâu và 1 cuộc thảo luận
nhóm.
Với mức đánh giá 80% là đạt, nghiên cứu cho kết quả: Tổng số hồ sơ bệnh án
được đánh giá đạt chiếm tỷ lệ 91,2%. Trong đó từng phần có tỷ lệ đạt như sau: Phần
hành chính 59,1%; Phần quản lý người bệnh 43,6%; Phần chẩn đốn 89,2%; Phần tình
trạng ra viện 100%, Phần bệnh án 50,7%; Phần nội dung bên trong 78,4%; Phần tổng
kết bệnh án 83,4%. Có sự khác biệt giữa chất lượng ghi chép giữa các khoa. Các yếu tố
ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép tại bệnh viện là công tác đào tạo, tập huấn. Ý thức
cá nhân của đối tượng ghi chép cũng là yếu tố ảnh hưởng. Hoạt động kiểm tra, giám sát
việc ghi chép, sự thiếu hụt nhân lực điều dưỡng tại các khoa lâm sàng, hình thức biểu
mẫu cịn rườm rà, phức tạp cũng có ảnh hưởng khơng nhỏ đến chất lượng ghi chép.
Thời gian điều trị cũng là yếu tố có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép.

Dựa vào kết quả nghiên cứu chúng tôi đưa ra khuyến nghị: cần tăng cường cơng
tác kiểm tra giám và đưa ra hình thức xử lý vi phạm phù hợp hơn.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án (HSBA) có vai trị hết sức quan trọng trong hoạt động bệnh viện.
HSBA bao gồm các thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa
bệnh [16]. Hồ sơ bệnh án cung cấp thông tin, cho các y bác sĩ nắm bắt được nguyên
nhân của bệnh, diễn biến bệnh, tình trạng bệnh lý để ra quyết định điều trị, cho y lệnh
điều trị và chế độ chăm sóc, theo dõi kịp thời, hợp lý. Đồng thời HSBA còn là tài liệu
phục vụ nghiên cứu khoa học, phục vụ công tác thống kê và báo cáo y tế.
Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính
và cũng là tài liệu pháp y. HSBA bao gồm các tài liệu thông tin liên quan đến người
bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh [18].
Việc làm hồ sơ bệnh án phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận
trọng, chính xác và khoa học[16]. Việc ghi chép HSBA là công việc quan trọng để đảm
bảo cho việc theo dõi quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người
bệnh, nghiên cứu khoa học. Một trong 14 quy chế chuyên môn được Bộ Y Tế ban hành
kèm theo quyết định 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 [18] về việc ban hành quy
chế bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án, chất lượng chẩn đốn, điều trị,
theo dõi và chăm sóc bệnh nhân là quy chế về chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn
điều trị . Thông qua HSBA y bác sĩ mới theo dõi sát được diễn tiến của bệnh để kịp
thời điều chỉnh phác đồ điều trị, phương pháp điều trị cũng như sử dụng thuốc an toàn,
hợp lý cho bệnh nhân. Ngồi ra việc ghi chép HSBA cịn là một trong những tiêu chí
quan trọng trong cơng tác kiểm tra bệnh viện hàng năm tại các bệnh viện từ trung ương
đến địa phương. Mặt khác HSBA còn là chứng từ tài chính trong thanh tốn chi phí
khám chữa bệnh đặc biệt là đối với các trường hợp người bệnh có BHYT. “Ngồi ra,
thơng qua HSBA cịn đánh giá được khả năng, trình độ, tinh thần trách nhiệm của

NVYT” [21].
Tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Đắk Lắk ban giám đốc bệnh viện cũng rất quan
tâm đến việc thực hiện các quy chế chun mơn bệnh viện trong đó khơng thể không


2

kể đến quy chế về chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị nhằm nâng cao chất
lượng điều trị, chất lượng khám chữa bệnh qua các hoạt động như bình bệnh án, kiểm
tra HSBA, …Tuy nhiên kết quả đánh giá việc HSBA vẫn cho thấy còn nhiều tồn tại
liên quan đến việc ghi chép HSBA như: phần hành chính thiếu thơng tin; tổng kết bệnh
án sơ sài, triệu chứng ghi chép qua loa, chữ viết xấu, còn tẩy xóa, …. Trong quý I, II,
III.2018 bệnh viện lần lượt bị BHYT từ chối thanh toán theo tỉ lệ sai sót số tiền như
sau: 14.508.092đ, 22.880.117đ, 16.875.046đ [1] có liên quan đến việc ghi chép HSBA
chưa đúng, đủ. Và hiện tại bệnh viện chưa thường xuyên diễn ra các hoạt động hướng
dẫn về công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, chưa có quyết định phân cơng nhân viên phụ
trách việc quản lý và lưu trữ, kiểm tra HSBA, hàng tháng chưa có báo cáo tổng kết
hoạt động kiểm tra HSBA chỉ báo cáo qua giao ban.
Để đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho bệnh nhân, tính pháp lý cho
NVYT,tránh tổn thất tài chính cho bệnh viện thì u cầu cải thiện và nâng cao chất
lượng ghi chép HSBA là rất cần thiết. Đến nay tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk
Lắk chưa thực hiện nghiên cứu nào về việc ghi chép HSBA nội trú vì vậy bản thân tôi
mong muốn tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và một
số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019”. Kết quả
của nghiên cứu sẽ cung cấp bằng chứng cho các cấp lãnh đạo của bệnh viện trong việc
tăng cường lượng ghi chép HSBA nội trú.


3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Lao và

Bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019
2.

Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội

trú tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019.


4

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Khái quát về hồ sơ bệnh án
1.1.1 Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ
tài chính và cũng là tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương,
khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học[18].
Hồ sơ bệnh án điện tử
Hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) hoặc hồ sơ y tế điện tử (EMS) là hệ thống thông
tin sức khỏe của bệnh nhân và nhân dân được lưu trữ điện tử ở định dạng kỹ thuật số
[22]. Các hồ sơ này được chia sẻ thông qua các hệ thống thông tin, được kết nối mạng
hoặc các mạng thơng tin và trao đổi khác. EHRs có thể bao gồm một loạt dữ liệu, như
nhân khẩu học của người bệnh, tình trạng tiêm chủng lịch sử y tế, thuốc và dị ứng, hình
ảnh X quang, kết quả xét nghiệm, dấu hiệu quan trọng, thống kê cá nhân như tuổi và
cân nặng, và thơng tin thanh tốn viện phí.

Theo khoản 2 điều 3 Thông tư 46/2018/TT-BYT [19] HSBA điện tử phải thõa
mãn các yêu cầu sau đây: Đảm bảo ghi nhận tồn bộ nội dung thơng tin như HSBA
giấy; Phải có chữ kí số của người chịu trách nhiệm nội dung thông tin được nhập vào
HSBA điện tử; và tuân thủ việc bảo vệ thông tin cá nhân của người bệnh theo quy định
tại mục 2, Chương II Luật an tồn thơng tin mạng [17].
Theo điều 20 Thơng tư 46/2018/TT-BYT [19] về lộ trình thực hiện HSBA điện
tử tại các cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước:
Giai đoạn từ năm 2019 – 2023: Tất cả cơ sở khám, chữa bệnh hạng I trở lên chủ
động nâng cấp hệ thống công nghệ thông tin tại cơ sở để triển khai hồ sơ bệnh án điện
tử theo quy định tại thông tư này. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác căn cứ vào
nhu cầu, năng lực thực tế để chuẩn bị các điều kiện cần thiết cho việc triển khai hồ sơ


5

bệnh án điện tử và triển khai hồ sơ bệnh án điện tử khi đáp ứng các yêu cầu quy định
tại Thông tư này.
Giai đoạn từ năm 2024 – 2028: Tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn
quốc phải triển khai hồ sơ bệnh án điện tử. Trường hợp các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh trực thuộc Bộ Y Tế, Bộ ngành khác chưa triển khai được hồ sơ bệnh án điện tử
thì phải có văn bản báo cáo Bộ Y Tế; các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm
quyền quản lý của Sở Y Tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương chưa triển khai
được hồ sơ bệnh án điện tử phải có văn bản báo cáo Sở Y Tế. Văn bản báo cáo của cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh phải nêu rõ lý do, lộ trình triển khai hồ sơ bệnh án điện tử
nhưng phải hoàn thành trước ngày 31/12/2030.
1.1.2 Thành phần hồ sơ bệnh án
HSBA ngoại trú, nội trú, được phân loại theo các chuyên khoa điều trị như: Nội,
Ngoại, Sản, Nhi, Mắt, Răng Hàm Mặt, Tai Mũi Họng, Đông Y, Truyền nhiễm, …. Bộ
Y Tế đã ban hành mẫu HSBA dùng trong điều trị nội, ngoại trú theo quyết định số
4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 / 9 /2001 của Bộ trưởng Bộ Y Tế [2].

Tuy có sự khác nhau trong hình thức điều trị (ngoại trú hoặc nội trú) và chuyên
khoa điều trị nhưng tất cả HSBA đều phải bao gồm các thành phần sau:
Phần hành chính: Các thơng tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA: số
vào viện, khoa điều trị, ngày vào viện, mã số lưu trữ, ra viện; Những thông tin về bệnh
nhân: họ và tên, tuổi, giới tính, địa chỉ của bệnh nhân, nghề nghiệp, địa chỉ và số điện
thoại của người thân để liên hệ khi cần; Các thơng tin liên quan đến thanh tốn viện
phí: phiếu thanh tốn, các hóa đơn tài chính, kê khai vật tư tiêu hao, chi phí sử dụng
dịch vụ; Thơng tin từ tuyến trước: giấy giới thiệu, giấy chuyển tuyến, giấy ra viện,
phiếu hẹn tái khám, …
Phần chuyên môn: Tờ điều trị, phiếu theo dõi, tờ chăm sóc. Các kết quả cận lâm
sàng: chẩn đốn hình ảnh, xét nghiệm huyết học, vi sinh, hóa sinh, nội soi, điện tim, đo
chức năng hơ hấp. Các mẫu phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh: Phiếu theo dõi


6

truyền dịch, truyền máu; Phiếu thử phản ứng thuốc; Tường trình thủ thuật, phẫu thuật;
Biên bản hội chẩn; Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị, …
Theo WHO năm 2006 thì HSBA bao gồm 4 phần chính: [26]
- Hành chính, bao gồm dữ liệu kinh tế xã hội và nhân khẩu học như: Tên của
người bệnh, giới tính, ngày sinh, nơi sinh, địa chỉ thường trú, và số HSBA;
- Dữ liệu pháp lý bao gồm sự đồng ý có chữ ký để điều trị của các bác sĩ được
chỉ định và ủy quyền cơng bố thơng tin;
- Dữ liệu tài chính liên quan đến việc thanh tốn phí dịch vụ y tế.
- Dữ liệu lâm sàng trên bệnh nhân cho dù nhập viện hay điều trị như một bệnh
nhân ngoại trú hoặc bệnh nhân cấp cứu.
Ghi chép HSBA phải đảm bảo được các yêu cầu: Làm HSBA đúng mẫu; HSBA
được ghi đúng, đầy đủ các cột, mục. Thông tin phải đảm bảo chính xác. Đảm bảo về
mặt thời gian (thời gian hoàn thành HSBA,thời gian thực hiện y lệnh theo dõi và chăm
sóc bệnh nhân). Hình thức phải sạch sẽ, khơng rách nát, khơng tẩy xóa, sữa chữa, chữ

viết dễ đọc. Khi tiến hành khám bệnh, chẩn đoán bệnh và kê đơn phải kết hợp chặt chẽ
các triệu chứng thực thể, cơ năng, kết quả cận lâm sàng và tiền sử bệnh.
1.1.3 Quy định ghi chép hồ sơ bệnh án
Hiện tại việc ghi chép, quản lý, lưu trữ HSBA tại bệnh viện được thực hiện theo
các văn bản sau:
Theo quyết định số 4069/2001 QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001 ban hành
thì mẫu HSBA có 24 loại “được áp dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh (gọi chung là
bệnh viện) của nhà nước, bán công, dân lập, tư nhân, các cơ sở khám chữa bệnh có vốn
đầu tư nước ngồi. Riêng các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành do yêu cầu chuyên sâu
có thể bổ sung một số nội dung cần thiết vào các mẫu sau khi đã được sự đồng ý của
Bộ Trưởng Bộ y tế” [2] được phân theo 22 chuyên khoa. Phụ lục “Hướng dẫn ghi và
mã các thông số hồ sơ bệnh án” (Phụ Lục 9) ban hành kèm theo quyết định này.
Quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án được quy định trong Quy chế chẩn đoán
bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị. Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh


7

án và kê đơn điều trị là quy chế thứ 3 trong 14 quy chế chuyên môn được ban hành
kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19 tháng 9 năm 1997 của Bộ Y Tế
về việc ban hành Quy chế bệnh viện [18]. Theo quyết định này hồ sơ bệnh án được
đánh giá là đảm bảo chất lượng phải đạt được các yêu cầu sau, nhằm đảm bảo mục
đích phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân và phải tuân theo nguyên tắc
chung: Làm đúng mẫu HSBA của chuyên khoa điều trị; ghi đúng và đầy đủ các mục
trong HSBA khơng được bỏ xót, thiếu thơng tin; thơng tin sai lệch về tình hình bệnh
nhân, diễn biến bệnh; đảm bảo về mặt thời gian như cập nhập thông tin, thực hiện y
lệnh; hình thức sạch sẽ, khơng rách nát, khơng tẩy xóa, khơng sửa chữa, khơng viết tắt
khơng đúng quy định, chữ viết dễ đọc.
Quy chế làm hồ sơ bệnh án quy định:
Bác sĩ điều trị có nhiệm vụ: Làm bệnh án cho người bệnh điều trị nội trú và

ngoại trú. Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hồn chỉnh trước 24 giờ và
có đủ các xét nghiệm cần thiết. Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh
HSBA trước 36 giờ. Phải ghi đầy đủ các mục trong HSBA, chữ viết rõ ràng, không tẩy
xóa, họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu. Chỉ định dùng thuốc hàng
ngày, tên thuốc ghi rõ ràng, đúng danh pháp quy định, thuốc độc bảng A-B, thuốc gây
nghiện, thuốc kháng sinh phải được đánh số thứ tự để theo dõi. Người bệnh điều trị
trên 15 ngày phải làm tóm tắt q trình điều trị theo mẫu quy định. Trong quá trình
điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc chế độ dinh dưỡng và các
chỉ định mới vào hồ sơ bệnh án. Người bệnh chuyền khoa, bác sĩ điều trị phải có trách
nhiệm hồn chỉnh hồ sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sĩ điều trị tại khoa mới chịu
trách nhiệm hoàn thiện hồ sơ bệnh án của người bệnh. Người bệnh ra viện bác sĩ điều
trị phải hoàn chỉnh và tổng kết hồ sơ bệnh án theo quy định.
Bác sĩ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú được điều
trị trong khoa 3-4 ngày (hình thức hội chẩn). Kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định
(nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, ký ghi rõ họ tên


8

Y tá, điều dưỡng hành chính khoa có nhiệm vụ: Sắp xếp hồn chỉnh các thủ tực
hành chính của hồ sơ bệnh án. Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu
theo trình tự quy định: Các giấy tờ hành chính, các tài liệu có tuyến dưới (nếu có), các
kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp, huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đốn
hình ảnh, giải phẫu bệnh, … theo thứ tự trước dưới, sau trên, phiếu theo dõi, phiếu
chăm sóc, biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, … giấy cam đoan (nếu có).
Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết
chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh. Các giấy tờ trên
phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ. Và toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa
cứng, bên ngồi có in số giường.
- Điều 59 luật khám chữa bệnh năm 2009 số 40/2009/QH12 [16]

- Điều 15 Thông tư 07/2011/TT-BYT về hướng dẫn cơng tác điều dưỡng và
chăm sóc người bệnh trong bệnh viện [3].
Việc đánh giá, kiểm tra chất lượng HSBA tại các bệnh viện được thực hiện qua
công tác kiểm tra của cán bộ được phân công trách nhiệm kiểm tra HSBA tại phòng
KHNV. Tuy nhiên hiện nay chưa có quy định nào về phân cấp HSBA thế nào là đạt
hay chưa đạt vì thế tại hầu hết các bệnh viện việc kiểm tra sẽ dựa chủ yếu và cán bộ
kiểm tra và biểu mẫu do bệnh viện tự ban hành, chứ chưa có quy định thống nhất từ Bộ
Y Tế.
1.2 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án
Không những tại Việt Nam mà trên thế giới chất lượng ghi chép HSBA rất được
quan tâm, tuy nhiên vì nhiều lý do mà việc ghi chép HSBA chưa thực sự đảm bảo.
Theo WHO trong “Medical Record manual: A guide for developing country” nhiều
quốc gia đang phát triển gặp phải vấn đề về chất lượng hồ sơ y tế như: HSBA kém chất
lượng; Số lượng hồ sơ y tế chờ mã hóa thơng tin tồn đọng nhiều; Chất lượng mã hóa
kém; khả năng truy cập và sử dụng dữ liệu từ hồ sơ y tế kém. Để giải quyết những vấn
đề này và cải thiện chất lượng dữ liệu được thu thập, thông tin được tạo ra từ dữ liệu hồ
sơ y tế, các biện pháp kiểm soát chất lượng ghi chép HSBA cần được thực hiện [26].


9

Hiện tại ở Việt Nam chưa có quy định nào hướng dẫn đánh giá chất lượng
HSBA hay phiếu đánh giá vì vậy cơng việc này cũng gặp khơng ít khó khăn chủ yếu
dựa vào sự chủ quan của người kiểm tra HSBA, và mẫu để đánh giá chất lượng ghi
chép HSBA mà một số bệnh viện tự ban hành.
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam trong thời gian qua đã có khơng ít những
nghiên cứu về chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án như nghiên cứu về thực trạng ghi
chép hồ sơ bệnh án của tác giả Hà Xuân Hợp, Dương Văn Lâm năm 2012; Lê Thị
Mận năm 2013, Phạm Thị So Em năm 2014, Mai Thị Ngọc Lan năm 2016; Nguyễn
Thái Hà, Lê Thị Ngọc Hân năm 2017; Nguyễn Thanh Hà năm 2018. Và nghiên cứu

đánh giá can thiệp của Đỗ Văn Nguyên năm 2013 hay áp dụng quản lý chất lượng toàn
diện để tăng cường chất lượng HSBA của Nguyễn Tuấn Anh năm 2011 tại Bệnh viện
đa khoa tỉnh Hưng Yên,… Hoặc nghiên cứu về Hồ sơ bệnh án giấy tại 4 bệnh viện ở
Sudan; chất lượng hồ sơ y tế của Ping Liang năm 2003, Pn. Nawal Safwati Mohd
Pauzi năm 2017, Shannon M Dunlay và cộng sự năm 2008, nghiên cứu hồ sơ y tế tại
Iran của Faramarz Pourasghar và các cộng sự năm 2008, …
Theo nghiên cứu của Faramaz Pourasghar và cộng sự thực hiện trong 12 tháng, từ
ngày 23/9/2003 đến 23/9/2004 với 300 hồ sơ bệnh án được chọn ngẫu nhiên trong tất
cả các bệnh nhân nhập viện. Số hồ sơ này được đánh giá bằng bảng kiểm, kết hợp với
thông tin định tính thu thập từ phỏng vấn 10 bác sĩ và 10 điều dưỡng tham gia ghi chép
HSBA. Cho kết quả hầu hết 300 HSBA đều không đảm bảo chất lượng. 100% HSBA
có hình thức khơng chính xác với mẫu mà Bộ Y Tế và Bộ Giáo Dục Y Tế cung cấp.
Những người được phỏng vấn cho rằng chữ viết xấu, thiếu biểu mẫu, thông tin không
đầy đủ là vấn đề chính của HSBA, và lý do được đưa ra là do khối lượng lớn công việc
của cả Bác sĩ và điều dưỡng [28].
Thậm chí hồ sơ điều dưỡng khơng được xem là cơng cụ để đánh giá chất lượng
chăm sóc vì chúng khơng bao gồm tất cả các hoạt động chăm sóc mà điều dưỡng đã
thực hiện. Chỉ 40% các hoạt động chăm sóc bệnh nhân được điều dưỡng được ghi chép
vào hồ sơ bệnh án. Điều này cho thấy điều dưỡng đã thực hiện nhiều hơn các hoạt động


10

mà họ ghi vào HSBA [25]. Tỷ lệ đầy đủ thông tin trong HSBA đạt rất thấp trong
nghiên cứu tại 4 bệnh viện chính ở bang Khartoum, Sudan, chỉ đạt 18,8% trong tổng
cộng 400 HSBA được đánh giá [23].
Có 58% trong tổng số 658 hồ sơ được xem xét đạt yêu cầu là kết quả trong
nghiên cứu của Ling Piang và cộng sự tiến hành năm 2003 được đăng trên tạp chí
“Journal telemedicine and telemedicare” [24].
Số lượng HSBA đạt yêu cầu ở tất cả các mục tại hầu hết các bệnh viện rất thấp

đều dưới 80% [6, 11, 12, 27]. Cá biệt theo nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan tỷ lệ
HSBA đạt yêu cầu chung chỉ là 59,5% [11] và tại Bệnh viện huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc
Liêu chỉ đạt 26,2% trong năm 2015 [14]. Nhưng cũng có một số bệnh viện tỷ lệ này lại
khá cao, đạt tỷ lệ chung trên 80% [4, 9, 20]. Đặc biệt có bệnh viện huyện Thanh Bình
theo khảo sát của Nguyễn Thị So Em năm 2014 có tỷ lệ đạt rất cao: 90,6% [4].
Ở phần hành chính của HSBA mục có tỷ lệ đạt thấp nhất thường là nơi làm việc
của bệnh nhân [4, 6, 8, 11]. Đặc biệt có nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan, trong 239
HSBA được chọn không có hồ sơ nào đạt mục này [11]. Nhìn chung có sự tương đồng
giữa các nghiên cứu trong nội dung này. Nhưng theo nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến
thì mục thấp nhất trong phần hành chính là mục nghề nghiệp chỉ đạt 36,8%, nơi làm
việc đạt 77,6% [20]. Cũng tương đồng với kết quả mục nghề nghiệp của các nghiên
cứu khác.
Trong phần quản lý bệnh nhân có sự khác biệt nhiều ở các nghiên cứu về tỷ lệ
đạt các mục ở phần này. Theo nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến và Nguyễn Thái Hà, tất
cả các mục trong phần này đều đạt với tỷ lệ trên 95% [6, 20]. Điểm tương đồng trong 2
nghiên cứu này là được thực hiện ở trung tâm y tế tuyến huyện, số lượng bệnh nhân
khơng nhiều nên có thể chất lượng ghi chép tốt hơn. Ngược lại trong nghiên cứu của
Lê Thị Mận năm 2013 và nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Hân tại bệnh viện Chợ Rẫy đều
là các bệnh viện hạng I tuyến Trung Ương, số lượng bệnh nhân quá đông, nhân lực
thiếu nên chất lượng ghi chép HSBA rất thấp trong mục này, “4/9 mục có tỷ lệ đạt thấp


11

dưới 80%, đặc biệt là mục vào viện chỉ đạt 64,5%” [12]; 3/9 mục đạt dưới 80%, trong
đó mục “Nơi chuyển đến” chỉ đạt 56,4%” [8].
Tại phần chẩn đoán, các bệnh viện có kết quả ghi chép khá tốt, hầu hết các mục
đều đạt trên 80% [4, 8, 11, 20]. Đặc biệt trong nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan các
mục ở phần này đều có kết quả đạt trên 90% [11]. Nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Hân
mục đạt thấp nhất trong phần này là bệnh kèm theo 86,8% [8]. Tình trạng viết tắt cịn

xảy ra nhiều trong phần này tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức khi mục viết tắt chỉ đạt
35%. 4/11 mục trong phần này đạt dưới 80% [12].
Có 2/2 mục trong phần tình trạng ra viện của Bệnh viện Thanh Bình và bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức đạt kết quả gần như tối đa, đều trên 97,8% [4, 12]. Lỗi viết tắt
ở phần này vẫn xảy ra nhiều lần lượt là 65,1 và 74,4% hồ sơ bệnh án đạt ở mục này ở
nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan và Nguyễn Thái Hà [6, 11].
Trong phần nội dung bên trong của HSBA có 2 mục thường đạt tỷ lệ rất thấp là
đặc điểm liên quan đến bệnh tật và viết tắt [6, 11, 20]. Đặc biệt là tại Trung Tâm Y Tế
huyện Hải Hà Tỉnh Quảng Ninh mục này chỉ đạt 4,3% [6]. Lỗi viết tắt cũng còn xảy ra
nhiều ở phần này [4, 12]. Đặc biệt tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 trong phần này số
bệnh án không đạt mục viết tắt lên đến 57,7% [8]. Lỗi viết tắt chung trong 400 HSBA
nghiên cứu tại 4 bệnh viện chính ở Bang Khartoum, Sudan là 33,2% [23].
Một số nghiên cứu không đưa nội dung “dấu giáp lai” vào điều tra, tuy nhiên
có 3 nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ này đạt 0% ở 3 bệnh viện: Huyện Vĩnh Lợi, Bạc Liêu;
Huyện Trà Lĩnh, Cao Bằng; Thị xã Bình Minh, Vĩnh Long [11, 14, 20]. Ngược lại theo
nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà tại bệnh viện huyện Hải hà, Quảng Ninh thì tỷ lệ này
lên đến 98%.
Mục hồ sơ sạch sẽ và không rách nát tỷ lệ không tương đồng giữa các bệnh
viện, một số nơi đạt tỷ lệ cao trên 95% [6, 8, 12], nhưng cũng có một số bệnh viện đạt
rất thấp [4, 11, 14]. Đặc biệt ở bệnh viện huyện Vĩnh Lợi tỉnh Bạc Liêu tỷ lệ HSBA bị
rách, không sạch sẽ lên đến 47,8%.


12

Việc tiến hành kiểm tra, giám sát và bình bệnh án về công tác ghi chép HSBA
tiến hành chưa thường xun, chủ yếu cịn mang tính đối phó, sổ sách [10, 14]. Vì vậy
thực trạng chất lượng HSBA và việc cải thiện chất lượng này cịn gặp khơng ít khó
khăn.
1.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án

Có nhiều yếu tố được cho là nguyên nhân của thực trạng ghi chép HSBA kém
chất lượng như: chưa qua đào tạo, tập huấn, khối lượng công việc nhiều, trình độ
chun mơn thấp, giới tính, …
1.3.1 Yếu tố nhân viên y tế
Nhóm yếu tố nhân viên y tế như: ý thức cá nhân, trình độ chun mơn, thâm
niên công tác, … cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA. [4, 6, 14, 20] .
Theo Carlos M. Soto thì trình độ chun mơn, giới tính của NVYT cũng ảnh
hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA. Ở một số mục giới tính có liên quan đến chất
lượng ghi chép như BS nội khoa nữ có tỷ lệ khai thác tiền sử hút thuốc nhiều hơn BS
nội khoa nam, BS nội khoa nam lại khai thác tiền sử dị ứng thc nhiều hơn [29].
Trình độ chun mơn của NVYT có ảnh hưởng khơng nhỏ đến chất lượng ghi
chép HSBA vì cán bộ y tế có trình độ chun mơn đại học và trên đại học nhận thức
được rõ hơn vai trò quan trọng của hồ sơ bệnh án từ đó ghi hép HSBA sẽ chính xác,
đúng và đầy đủ hơn, trình bày sạch sẽ hơn nên chất lượng ghi chép cũng đạt hơn. [6,
20].
Phần thơng tin hành chính trong HSBA ít được nhân viên y tế chú trọng vì cho
là phần này không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh nên đơi
khi bị bỏ qua dẫn đến việc không đầy đủ [8, 11]. Ý thức và trách nhiệm của NVYT đôi
khi chưa cao nên cịn ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép trong cơng tác ghi chép
HSBA [11].
Thâm niên công tác của NVYT cũng có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép
HSBA, người có thời gian làm việc lâu hơn có khả năng ghi chép tốt hơn, những nhân


13

viên mới ra trường chưa có nhiều kinh nghiệm ghi chép HSBA nên cịn thường xun
để xảy ra sai xót [6, 11].
Vì khối lượng cơng việc lớn, ý thức chấp hành quy chế về ghi chép HSBA chưa
cao nên việc ghi chép đơi khi cịn cẩu thả do đó chữ viết xấu, HSBA thiếu biểu mẫu,

thông tin không đầy đủ được cho là vấn đề chính của ghi chép HSBA ở cả đối tượng là
BS và điều dưỡng [28]. Về yếu tố ý thức cá nhân một số BS, điều dưỡng chưa biết
được tầm quan trọng của HSBA dẫn đến chưa quan tâm đến việc ghi chép hồ sơ bệnh
án [10]. Sau khi được đào tạo tập huấn thì nhận thức của người làm HSBA được nâng
cao hơn từ đó chất lượng ghi chép HSBA cũng được tăng lên. [8] Bên cạnh đó cũng có
những nghiên cứu ghi nhận được tại một số bệnh viện yếu tố thuận lợi trong ghi chép
HSBA là nhìn nhận của nhân viên y tế về vai trò trọng của HSBA là khá đồng đều [6,
9].
Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn năm 2011 tại bệnh viện đa khoa
tỉnh Hưng Yên và Nguyễn Thanh Hà tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2018 thì
một số bác sĩ, điều dưỡng cho rằng mình chưa nắm rõ về quy chế làm hồ sơ bệnh án,
thực hành làm bệnh án mẫu vì từ khi đi làm chưa được phòng kế hoạch, phòng điều
dưỡng tập huấn, hướng dẫn về quy chế này, chủ yếu học lại từ người đi trước [7, 21].
Ngoài ra một số điều dưỡng còn chưa biết rõ cách dán, sắp xếp thức tự của HSBA cho
rằng chưa được phòng điều dưỡng tập huấn, hướng dẫn cụ thể [10].
Vai trị của người hồn thành, tổng kết HSBA cũng ảnh hưởng đến chất lượng
ghi chép vì là khâu cuối cùng trước khi HSBA được kiểm tra và nộp lên phòng KHTH
để kiểm tra lại và lưu trữ, vì vậy cán bộ y tế có kinh nghiệm sẽ làm tốt hơn những
người mới làm [4].
1.3.2 Yếu tố quy định, cơ chế chính sách:
Nhóm yếu tố cơ chế chính sách tại đơn vị cũng ảnh hưởng không nhỏ đến chất
lượng ghi chép HSBA là: sự chỉ đạo của các cấp lãnh đạo, ban hành văn bản về ghi
chép HSBA cấp độ bệnh viện, công tác kiểm tra, giám sát, thi đua khen thưởng, xử
phạt, đào tạo, tập huấn [8, 10, 20].


14

Đối với các bệnh viện, khoa điều trị nhận được sự quan tâm, chỉ đạo, giám sát
trực tiếp và thường xun của lãnh đạo đơn vị thì có chất lượng ghi chép HSBA tốt

hơn. Hình thức chỉ đạo của lãnh đạo các đơn vị chủ yếu qua biện pháp ban hành các
văn bản chỉ đạo về hướng dẫn ghi chép, kiểm tra hồ sơ bệnh án dưới sự tham mưu của
phòng KHTH [8]. Vai trò của việc kiểm tra giám sát hoạt động ghi chép HSBA được
nhiều nghiên cứu ghi nhận là có tác động thúc đẩy chất lượng ghi chép [6, 8]. Tuy
nhiên hoạt động kiểm tra, giám sát, ban hành văn bản đột xuất và định kỳ lại diễn ra
chưa nghiêm túc và chưa thường xuyên [10, 14, 20]. Chưa tổ chức được các buổi tập
huấn hay hướng dẫn công tác làm HSBA [11].
Để chất lượng HSBA ngày càng được nâng cao thì cơng tác kiểm tra, giám sát
phải được tiến hành thường xuyên, liên tục trong đó giám sát được tiến hành qua 2 lần,
lần 1 là khoa phòng tự kiểm tra, lần 2 là sau khi HSBA đã được nộp lên phòng KHTH
và cán bộ chịu trách nhiệm kiểm tra HSBA sẽ kiểm tra lại lần cuối trước khi lưu trữ.
Cơng tác bình bệnh án được tiến hành thường xuyên cũng đã chỉ ra những sai sót trong
hồ sơ bệnh án, góp phần nâng cao chất lượng ghi chép HSBA của bệnh viện [8]. Tuy
nhiên tại các khoa lâm sàng hoạt động này của lãnh đạo khoa và điều dưỡng trưởng
khoa có diễn ra nhưng lại mang tính hình thức, đối phó và chưa thường dẫn đến hiệu
quả không cao [7, 21].
Việc xây dựng quy chế về khen thưởng , xử phạt các nội dung có liên quan đến
ghi chép HSBA cũng đã thúc đẩy chất lượng ghi chép, vì nếu chỉ kiểm tra thực trạng
ghi chép mà không đưa ra được các biện pháp khắc phục, can thiệp thì chất lượng cũng
khó được cải thiện [6, 13]. Nhưng tại một số bệnh viện lại chưa có biện pháp xử lý các
vi phạm về quy chế làm HSBA [11], chưa đưa nội dung nâng cao chất lượng ghi chép
HSBA vào chỉ tiêu đánh giá thi đua khen thưởng hoặc chỉ nói chung chung, chưa cụ
thể dẫn đến khó áp dụng và khơng hiệu quả [10, 21].
Theo nhiều ý kiến của cán bộ kiểm tra HSBA và lãnh đạo phịng kế hoạch thì
các chế tài khen thưởng, xử phạt trong ghi chép HSBA rất hiệu quả nhưng tại một số
bệnh viện công tác thi đua khen thưởng đã được nhắc đến nhưng chưa được thực hiện


15


triệt để, hiệu quả. Do đó chưa khuyến khích được NVYT ghi chép tốt cũng như chưa
mang tính răn đe [13, 20]. Một số cán bộ phụ trách kiểm tra HSBA còn ngại va chạm
cả nể nên phần lớn HSBA phạm lỗi, ghi chép sai quy chế sau khi nộp lên phòng KHTH
lại được trả về để tiếp tục chỉnh sửa chứ chưa được tính vào phần vi phạm để xử phạt
theo quy định đã đề ra nên công tác thi đua khen thưởng, xử phạt chưa được thực hiện
nghiêm chỉnh [14].
Cơng tác bình bệnh án của bệnh viện có kế hoạch nhưng thực hiện chưa nghiêm
túc, chưa đúng kế hoạch đãn đến chưa hiệu quả là ghi nhận của nhiều nghiên cứu [11,
20, 21]. Bên cạnh đó hoạt động bình bệnh án tại khoa lại chưa thường xun, cịn mang
tính chất đối phó chưa dựa trên tinh thần tự giác và học hỏi [10].
Qua nghiên cứu can thiệp của Dương Văn Lâm thì chất lượng HSBA phụ thuộc
khá nhiều vào việc tập huấn, kiểm tra giám sát và bình bệnh án. Trước can thiệp tỷ lệ
HSBA tổng thể chỉ đạt 17,7% nhưng sau khi can thiệp tỷ lệ đạt HSBA chung đã lên
được 70,3% [10].
1.3.3 Yếu tố môi trường, cơ chế chính sách
Nhóm yếu tố mơi trường, cơ chế chính sách được ghi nhận trong một số nghiên
cứu trước là: biểu mẫu phức tạp, trùng lắp, NVYT thiếu, quá tải bệnh viện dẫn đến áp
lực trong công việc cho NVYT là rất lớn, …[4, 6, 11]. Biểu mẫu được thiết kế sẵn
nhiều khi chưa phù hợp với hiện tại, một số nội dung còn trùng lặp giữa các phần, các
phiếu từ đó dẫn đến tình trạng NVYT phải ghi chép nhiều hơn nhưng không cần thiết.
Một số ý kiến cho rằng cần có sự nghiên cứu, tìm hiểu để có thể kết hợp, lồng ghép các
biểu mẫu, mẫu phiếu với nhau để hạn chế ghi chép nhưng vẫn đảm bảo sự đầy đủ và cụ
thể của thông tin được ghi chép, hạn chế sự dư thừa và không thống nhất. Số lượng
nhân viên không đảm bảo do thiếu nhân lực, đi học, bỏ việc, ...; số biểu mẫu cần hồn
thiện q nhiều cộng với tình trạng q tải bệnh viện xảy ra ở nhiều nơi cũng làm tăng
thêm tình trạng đối phó trong ghi chép, dẫn đến chất lượng ghi chép HSBA không cao.
Các yếu tố về môi trường làm việc, cơ sở vật chất cũng ảnh hưởng không ít đến
chất lượng ghi chép HSBA [6, 12, 20]. Trong đó tình trạng q tải bệnh viện và thiếu