BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGÔ XUÂN TIỆP

THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA CẤP CỨU
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

Hà Nội-2019


i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGÔ XUÂN TIỆP

THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA CẤP CỨU
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. PHAN THỊ DUNG

Hà Nội-2019


i

Lời cảm ơn
Tôi đã may mắn được học tập, rèn luyện trong một môi trường sư phạm nghiêm túc,
được tiếp thu những kiến thức, kỹ năng thiết thực cho công việc và chuyên môn trong
thời gian học tập tại trường Đại học Y tế Cơng cộng.Với trình độ, kỹ năng chuyên
nghiệp và sự tận tụy của các thầy cô trong trường cùng với sự tạo điều kiện của cơ
quan nơi tôi công tác, sự ủng hộ, giúp đỡ, động viên của gia đình, bạn bè, đồng nghiệp,
tơi đã vượt qua được những khó khăn, vất vả của việc vừa học vừa làm để hồn thành
chương trình học tập trong hai năm tại trường cũng như hồn thành luận văn này.
Vì vậy, với lịng biết ơn chân thành của mình, tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến các
thầy cô của trường đại học Y tế công cộng, đặc biệt xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến cô
Phan Thị Dung và thầy Dương Kim Tuấn là những người đã tận tình hướng dẫn, giúp
đỡ tơi hồn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, các ban ngành,
các đồng nghiệp đã giúp đỡ tơi hồn thành chương trình học.
Xin cảm ơn các bạn lớp Quản lý bệnh viện khóa 10, các bạn rất nhiệt tình hỗ trợ, hợp
tác, đồn kết với nhau để các thành viên trong lớp hồn thành khóa học.
Cuối cùng tơi xin cảm ơn gia đình, người thân đã đảm nhiệm mọi công việc nhà, tạo
mọi điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập.
Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà nội, tháng 11 năm 2019
Tác giả

Ngô Xuân Tiệp



ii

MỤC LỤC
MỤC LỤC…………………………………………………………

ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT………………………………

v

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU……………………………………

vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU………………………………………….

vii

ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………..............

1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………

3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………..


4

Hồ sơ bệnh án………………………………………................

4

1.1.1. Khái niệm hồ sơ bệnh .án……………………………………...

4

1.1.2. Thành phần hồ sơ bệnh án…………………………………......

4

1.1.3. Thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án…………………………….

6

Nội dung Quy chế Chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án………

6

1.2.1. Khám bệnh và Chẩn đoán bệnh……………………………….

7

1.2.2. Làm hồ sơ bệnh án…………………………………………...

8


1.1.

1.2.

1.3.

Hướng dẫn ghi và mã các thông số hồ sơ bệnh án…………….

8

1.4.

Thực trạng ghi chéphồ sơ bệnh án trên thế giới và Việt Nam …

11

1.4.1. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới.………………

11

1.4.2. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại Việt Nam..…………….

12

1.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án…………….

14

1.5.


Khung lý thuyết…………………………………..

17

1.6.

Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu……………………………...

18

1.6.1. Giới thiệu chung về bệnh viện Hữu nghị ViệtĐức…………

18

1.6.2. Cơ cấu tổ chức và nhân lực bệnh viện………………………...

18

1.6.3. Chức năng, nhiệm vụ…………………………………………

18

1.6.4. Hoạt động chuyên môn…………………………………..……

19


iii

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……

2.1.

Đối tượng nghiêncứu………………………………………

22

2.1.1. Hồ sơ bệnh án………………………………………...………

22

2.1.2. Nhân viên y tế…………………………....………………………

22

2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………

22

2.3.

Thiết kế nghiên cứu……………………………..……………

22

2.4.

Cỡ mẫu…………………..…………………………………….


23

2.5.

Phương pháp chọn mẫu………………………………………

23

2.6.

Phương pháp thu thập số liệu và phân tích số liệu……………

24

2.6.1. Phương pháp thu thập số liệu định lượng……………………

24

2.6.2. Phương pháp thu thập số liệu định tính………………………

25

2.6.3. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu………………………

25

2.7.

Các biến số nghiên cứu………………………………………


25

2.7.1. Chủ đề nghiên cứu định lượng………………………………

25

2.7.2. Chủ đề nghiên cứu định tính…………………………………

25

2.8.

Khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu………………

26

2.9.

Phương pháp phân tích và xử lí số liệu………………………

27

2.10. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………

27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………

29


3.1.

Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa khám bệnh cấp cứu
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức…………............................

29

Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án………

40

Chương 4: BÀN LUẬN…………………………………………..…

50

3.2.

4.1.

Thực trạng ghi chép HSBA tại khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức………………………………....……

4.2.

50

Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA của nhân viên y
tế tại khoa khám bệnh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức…

58



iv

Chương 5: KẾT LUẬN………………………………………..….....

64

KHUYẾN NGHỊ…………………………….………………………

66

TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………

67

PHỤ LỤC……………………………………………………………

71


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

Bảo hiểm Y tế

BS


Bác sỹ

BVVĐ

Bệnh viện Việt Đức

BYT

Bộ Y tế

CBYT

Cán bộ y tế

ĐD

Điều dưỡng

ĐTTYC

Điều trị theo yêu cầu

ĐTV

Điều tra viên

HSBA

Hồ sơ bệnh án


ICD 10

International Classfication Diseases
(Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên bản 10)

KHTH

Kế hoạch tổng hợp

NB

Người bệnh

NC

Nghiên cứu

NVYT

Nhân viên y tế

PVS

Phỏng vấn sâu

TLTK

Tài liệu tham khảo


WHO

World Health Organization


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1. Thực trạng ghi phần hành chính..................................................

29

Bảng 3.2. Thực trạng ghi phần quản lý người bệnh.....................................

30

Bảng 3.3. Thực trạng ghi phần chẩn đoán...................................................

31

Bảng 3.4. Thực trạng ghi phần tình trạng ra viện........................................

32

Bảng 3.5. Thực trạng ghi phần lý do vào viện và hỏi bệnh.........................

33

Bảng 3.6. Thực trạng ghi phần khám bệnh..................................................


34

Bảng 3.7. Thực trạng ghi chép các nội dung bên trong................................

35

Bảng 3.8. Thực trạng ghi phần tổng kết bệnh án.........................................

37

Bảng 3.9. Điểm từng phần ghi HSBA.........................................................

38

Biểu đồ 1.Thực trạng ghi chép HSBA từng phần........................................

39

Biểu đồ 2.Thực trạng ghi chép HSBA chung...............................................

39


vii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu_ “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng
tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019_„ _‘‘với 2 mục tiêu: (1)
Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

năm 2019. (2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án tại
khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019. Thiết kế nghiên cứu mơ tả cắt
ngang, có phân tích, kết hợp định lượng và định tính. Đối tượng nghiên cứu định
lượng là 257 HSBA làm tại khoa cấp cứu từ ngày 1/4/2019 đến 31/5/2019 được nhập
viện phẫu thuật và điều trị. Đối tượng nghiên cứu định tính là 7 cán bộ nhân viên của
bệnh viện tham gia phỏng vấn sâu.
Kết quả cho thấy có 49 nội dung trong tổng 82 nội dung được đánh giá có tỷ lệ
đạt từ 80% trở lên, 33 nội dung có tỷ lệ đạt dưới 80%. Một số mục đạt kết quả thấp
như: thơng tin hành chính ở tờ điều trị (22,2%), mục hồ sơ phim ảnh (24,9%), mục
đánh giá toàn thân (28%), mục mô tả nơi làm việc của người bệnh (30%), mục các
phiếu xét nghiệm ghi đầy đủ (32,3%), mục các phiếu XQ ghi đầy đủ (33,5%), mục các
phiếu SÂ ghi đầy đủ (34,2%), mục các phiếu kỹ thuật cao ghi đầy đủ (36,2%), mục hồ
sơ phim ảnh (24,9%). Tỷ lệ HSBA ghi chép đạt tổng cả 4 phần là 51,4%, trong đó
phần ghi chép nội dung bên trong đạt thấp nhất 33,9%. Kết quả ghi chép HSBA tại
khoa cấp cứu bệnh viện Hữu nghị Việt Đức còn hạn chế, chưa đầy đủ theo qui định.
Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng các yếu tố như: Nhận thức về tầm quan trọng
của việc ghi chép HSBA, ý thức trách nhiệm, trình độ chun mơn, thâm niên cơng
tác; Cơng tác kiểm tra, giám sát, cơng tác bình bệnh án, cơng tác đào tạo, tập huấn;
Công tác thi đua khen thưởng, chế tài xử phạt; Biểu mẫu HSBA và tình trạng quá tải
bệnh viện là những yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA. Từ đó đưa ra khuyến
nghị với bệnh viện và các khoa, phòng phối, kết hợp tăng cường công tác kiểm tra,
giám sát, đưa ra các biện pháp khắc phục các mục đạt thấp nhằm nâng cao chất lượng
ghi chép HSBA. Tổ chức thường xuyên công tác tập huấn, đào tạo, đào tạo lại cho
nhân viên.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là

chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y.Việc ghi chép HSBA phải được nhân
viên y tế thực hiện chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, trung thực và một cách logic[8].
Ghi chép HSBA là một trong những nội dung quan trọng không những phục vụ cho
công tác khám, chữa bệnh, điều trị và chăm sóc người bệnh mà cịn phục vụ nhiều
lĩnh vực khác như: cơ quan pháp luật, bảo hiểm y tế, tài chính kế tốn, nghiên cứu
khoa học và lưu trữ thông tin. Tất cả nhân viên y tế đều có trách nhiệm ghi chép đầy
đủ các vấn đề có liên quan đến NB. Hiện nay Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đang
thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án (HSBA) và kê đơn điều
trị” do Bộ Y tế ban hành kèm theo quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày
19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong công tác khám, chữa bệnh
và thực hiện ghi chép HSBA [8].
Đã có nhiều NC trước đây về ghi chép HSBA ở các quốc gia khác nhau trên
thế giới. Như NC của Annali di Igiene năm 2003 về chất lượng hồ sơ bệnh án ở
vùng Lazio, Italia [29], tác giả Mai Thị Ngọc Lan nghiên cứu về thực trạng ghi chép
HSBA nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh,
tỉnh Vĩnh Long năm 2016 [19], nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hà tại Bệnh
viện Phụ sản trung ương năm 2018 về thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến
ghi chép bệnh án sản khoa nội trú [25]. Các nghiên cứu trên đều về HSBA đa khoa,
nội khoa và sản khoa. Đã có 2 nghiên cứu về HSBA chung tại bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức của tác giả Hà Xuân Hợp năm 2012[16] và Lê Thị Mận năm 2013 [17],
nhưng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại khoa cấp cứu bệnh viện để đánh
giá về thực trạng ghi chép HSBA tại khoa cấp cứu, đây là khoa được gọi là cửa ngõ
hay bộ mặt của bệnh viện.
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là một trong những bệnh viện hạng đặc biệt
chuyên ngành ngoại khoa, đồng thời cũng là một trung tâm cấp cứu lớn của ngành
y tế Việt Nam, cấp cứu trung bình hàng tháng từ 5500 đến 6200 bệnh nhân trong
đó có nhiều bệnh nhân liên quan đến tai nạn thương tích chiếm từ 70% đến 80%.
Hiện nay bệnh viện đang dùng mẫu HSBA do Bộ y tế ban hành theo quyết định số



2

4069/2001/QĐ-BYT ngày 28 tháng 9 năm 2001[9]. Ngoài việc phục vụ u cầu
chun mơn, HSBA cịn phục vụ cho nhiều mục đích khác như: giảng dạy, nghiên
cứu khoa học đồng thời vừa là chứng từ pháp y cũng như chứng cứ cho cơ quan
bảo hiểm y tế thanh, quyết toán cho bệnh viện và bệnh nhân. Việc thẩm định bảo
hiểm dựa trên việc kiểm tra HSBA và phơi thanh toán, số tiền mà cơ quan bảo
hiểm từ chối thanh toán cho Bệnh viện là không nhỏ. Theo thông báo của Bệnh
viện cho biết năm 2018 thì cơ quan Bảo hiểm y tế xuất toán cho bệnh viện là 10 tỷ
đồng do những thiếu sót trong việc ghi chép hồ sơ và khơng đúng qui định. Vì
những lý do trên, câu hỏi đã được chúng tôi đặt ra là: Công tác ghi chép HSBA tại
khoa cấp cứu đang được thực hiện như thế nào? Thực trạng ghi chép HSBA tại
bệnh viện có được thực hiện đúng qui định khơng? Một số yếu tố liên quan đến
công tác quản lý, kiểm tra giám sát, đào tạo, ý thức trình độ của nhân viên y tế,
biểu mẫu HSBA và tình trạng quá tải bệnh viện ảnh hưởng như thế nào đến việc
ghi chép HSBA. Để trả lời cho những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa cấp cứu
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019”


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt
Đức năm 2019.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa
cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2019.


4


Chương 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hồ sơ bệnh án.
1.1.1. Khái niệm hồ sơ bệnh án.
Theo tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, “Bệnh án ghi tay hay hồ sơ bệnh án”
có một vai trị quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe hiện tại và tương lai của
người bệnh. HSBA là cách ghi lại những thông tin về tình hình sức khỏe của người
bệnh và việc điều trị, chăm sóc. Bên cạnh đó cịn được dùng trong quản lý, theo dõi
và triển khai kế hoạch cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe con người, phục vụ cho
nghiên cứu khoa học và cho chương trình thống kê về y tế. HSBA là nguồn cung
cấp chính những thơng tin về người bệnh được sử dụng dịch vụ y tế; các dịch vụ
này được cung cấp là những gì, tại sao và nó được sử dụng khi nào và những kết
quả của việc sử dụng các dịch vụ này điều trị và chăm sóc[34].
Ghi chép HSBA là một phương pháp lưu trữ hiệu quả các thông tin của bệnh nhân
trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện cũng như sau khi xuất viện. Việc ghi chép
HSBA phải được NVYT thực hiện chính xác, nhanh chóng, đầy đủ, trung thực và
một cách logic[8].
1.1.2. Các thành phần của hồ sơ bệnh án.
Hồ sơ bệnh án được phân loại theo điều trị nội trú, ngoại trú và các chuyên
khoa như: Nội, ngoại, sản, nhi, mắt, da liễu, bỏng…Bộ Y tế đã ban hành các mẫu hồ
sơ bệnh án dùng chung cho điều trị nội, ngoại trú tại các cơ sở y tế theo quyết định
số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ trưởng bộ y tế [9]. Nhìn chung mỗi
chun khoa có một mẫu HSBA riêng nhưng vẫn phải theo nguyên tắc chung của
Bộ y tế đã qui định.
Kèm theo quyết định này, BYT đã ban hành hướng dẫn ghi chép HSBA theo
mẫu chung, bao gồm hướng dẫn chung cho ghi chép phần thông hành chính, khám
bệnh, nội dung bên trong và tổng kết khi ra viện, một số đặc điểm, chi tiết cần thiết
trong quá trình diễn biến bệnh, tiền sử của người bệnh, kết hợp diễn biến lâm sàng
với cận lâm sàng để đưa ra chẩn đốn chính xác, phù hợp nhất. BYT cũng đưa ra



5

những quy định riêng đới với các chuyên khoa sâu“Riêng các bệnh viện chuyên
khoa đầu ngành, do yêu cầu chuyên mơn có thể bổ sung một số nội dung cần thiết
vào các mẫu sau khi được BYT phê duyệt” [9]. Hiện nay Bệnh viện Hữu nghị Việt
Đức đang dùng loại HSBA thuộc chuyên ngành ngoại khoa có một số mục khác với
loại HSBA dùng chung và nguyên tắc ghi chép giống với HSBA nói chung, tuy
nhiên với đặc thù của ngoại khoa, phần ghi chép chuyên môn trong HSBA ngoại
khoa sẽ bao gồm một số mục khác biệt.
1.1.3. Thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án.
Theo tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới “Bệnh án ghi tay hay hồ sơ bệnh án”,
được đánh giá bằng cách kiểm tra những nội dung sau đây có đạt hay khơng [34]:
- Thông tin về họ và tên của người bệnh.
- Những thơng tin chính của người bệnh đã được NVYT lưu trữ đầy đủ chưa.
- Các mục qui định của HSBA đã được điền đầy đủ và ký tên, ghi rõ họ tên
của NVYT chưa.
- Phần chăm sóc đã được điều dưỡng ghi lại một cách trung thực không.
- Khi bác sĩ cho đơn thuốc điều trị đã được ghi lại trong HSBA và có đủ chữ
ký chưa.
- Các mẫu theo qui định đã được hoàn thành đầy đủ chưa.
- Chẩn đốn bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có) đã ghi đầy đủ chưa.
- Đã mã hóa mã bệnh chưa và những thơng tin khác (nếu có).
Dưới đây là một ví dụ về bộ câu hỏi khi kiểm tra HSBA.
Ví dụ: Phiếu kiểm tra [34]:
Đạt

TT


Khơng
đạt

1

Mục lý do vào viện.

2

Mục q trình bệnh lý.

3

Mục bệnh ngoại khoa.

4

Mục đặc điểm liên quan
đến bệnh tật.

5

Mục toàn thân

Lý do

Ghi chú


6


6

…………………..

Theo nghiên cứu của Judith R.Logan, Paul N.Gorman và Blackford
Middleton năm 2001 về “Phương pháp đo lường chất lượng hồ sơ bệnh án” thì chất
lượng hồ sơ bệnh án yêu cầu phải có các thuộc tính như: Dễ đọc, chính xác, hồn
thiện và có ý nghĩa [29].
Bộ y tế ban hành quyết định số 1895 /1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 năm
2001 về “Quy chế bệnh viện”, thì việc ghi chép hồ sơ bệnh án phải đạt được những
nội dung chính sau: “Ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA, chữ viết rõ ràng,
khơng tẩy xóa, thơng tin phải chính xác, trung thực ghi chép theo đúng quy chế
chuyên môn về khám bệnh, chẩn đoán bệnh và điều trị”. Đảm bảo đủ các tiêu chí
này thì HSBA mới được coi là đạt [8].
Các tiêu chí cơ bản trên để đánh giá hồ sơ bệnh án hiện nay là “Hồ sơ bệnh
án được ghi chép chính xác, đầy đủ và logic”, với các mức độ đánh giá khác nhau.
Mức cao nhất là bệnh viện phải đạt được tất cả 23 tiêu chí để đạt được điểm tối đa
cho phần đánh giá về hồ sơ bệnh án [9].
1.2. Nội dung Quy chế Chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án [8], [10].
Bộ y tế ban hành quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 về quy
chế bệnh viện, đó là cơ sở pháp lý cho mọi hoạt động của bệnh viện, là thành phần
không thể thiếu vì mọi hoạt động chun mơn của bệnh viện đều phải tuân thủ theo
quy chế này. Nội dung quy chế này bao gồm nhiều quy chế và quy định được áp
dụng đối với ngành y tế, được chia làm các phần khác nhau là: Quy chế tổ chức
bệnh viện, Quy chế quản lý bệnh viện, Quy chế chuyên môn…[8]. Hiện nay, một số
quy chế đã được thay thế bằng một số thông tư của BYT.
Trong các qui chế của BYT thì “Quy chế Chẩn đốn bệnh, làm hồ sơ bệnh án
và kê đơn điều trị” là một trong những quy chế không thể thiếu đối với các cơ sở y
tế có hoạt động, nó cịn là cơng cụ hữu hiệu nhằm kiểm tra việc thực hiện ghi chép

hồ sơ bệnh án.


7

Quy định chung của Quy chế Chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án.
- Việc khám chữa bệnh, chẩn đoán và kê đơn điều trị là không thể thiếu trong
việc khám, chữa bệnh.
- Việc ghi chép HSBA được thực hiện nhanh chóng, chính xác, trung thực và
khoa học.
1.2.1. Khám bệnh và Chẩn đoán bệnh
Bác sỹ thực hiện việc khám bệnh có nhiệm vụ:
-Ngay sau khi khám bệnh, chẩn đốn bệnh Bác sĩ sẽ đưa ra hướng điều trị
phù hợp với tình trạng bệnh, dùng thuốc phù hợp với chẩn đốn.
- Khi người bệnh đến khám tại khoa Khám bệnh hoặc người bệnh được cơ sở
y tế khác chuyển tới thì bác sĩ có nhiệm vụ xem xét các giấy tờ, kết quả lần trước
hoặc của bệnh viện tuyến dưới chuyển tới: Giấy chuyển viện, các kết quả cận lâm
sàng kèm theo của cơ sở y tế chuyển tới, phối, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng
hiện tại để đưa ra chẩn đoán ban đầu, cho làm các cận lâm sàng cần thiết và đưa ra
hướng điều trị kịp thời.
- Đối với bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện bác sĩ có trách nhiệm khám
hàng ngày, theo dõi diễn biến của bệnh, kết hợp với kết quả cận lâm sàng để đưa ra
hướng điều trị phù hợp và có phương pháp chăm sóc thích hợp.
- Người bệnhtrong tình trạng cấp cứu phải được thực hiện theo quy chế cấp
cứu.
- Đối với những ca phức tạp phải được hội chẩn theo quy chế hội chẩn và
mời tham vấn lãnh đạo.
- Khi thực hiện khám bệnh phải khám kỹ càng, không được bỏ sót bất kỳ chi
tiết nào dù là nhỏ nhất và phải có thái độ thân thiện, tơn trọng, lắng nghe người
bệnh. [8].

- Sau khi khám cho người bệnh xong thì các thơng tin có liên quan đến người
bệnh phải được ghi đầy đủ vào HSBA. Phối, kết hợp với các kết quả cận lâm sàng
từ đó có hướng điều trị thích hợp nhất cho người bệnh.
- Bác sĩ ra y lệnh dùng thuốc phải dựa vào chẩn đoán.
- Ký ghi rõ họ tên vào hồ sơ bệnh án sau mỗi lần khám.


8

Điều dưỡngcó nhiệm vụ:
Phụ giúp bác sỹ khám và chăm sóc trong tồn bộ thời gian người bệnh đến
khám và điều trị.
Thực hiện y lệnh của Bác sĩ.
Chuẩn bị đầy đủ các trang thiết bị.
Theo dõi và chăm sóc người bệnh.
1.2.2. Làm hồ sơ bệnh án [20].
- Bác sĩ là người trực tiếp làm HSBA cho người bệnh.
- HSBA phải được hoàn thành tất cả các mục theo qui định, viết chữ rõ ràng,
sạch sẽ, không viết tắt.
- Trong suốt thời gian điều trị thấy có các biểu hiện bất thường phải được ghi
chép đầy đủ vào HSBA.
-Khi chuyển bệnh nhân đến khoa khác NVYT phải hoàn thành HSBA theo
qui định rồi mới được liên hệ chuyển.
- Khi người bệnh được kết thúc điều trị, NVYT phải hoàn thành đúng, đủ các
phần của HSBA và thông báo cho người bệnh, gia đình người bệnh biết.
Điều dưỡng có nhiệm vụ:
- Hồn thành các thơng tin hành chính của HSBA.
+ Các thơng tin của người bệnh như: số điện thoại, địa chỉ người cần liên
lạc…...
+ Các kết quả của cơ sở y tế chuyển người bệnh đến (nếu có);

+ Các kết quả cận lâm sàng được dán theo qui định.
+ Phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh được ghi chép và hoàn thiện đầy
đủ.
+ Mỗi HSBA để vào một kẹp riêng với số giường tương ứng.
1.3. Hướng dẫn cách ghi hồ sơ bệnh án.
1.3.1. Hướng dẫn ghi bệnh án [15].
1.3.1.1. Phần hành chính, quản lý người bệnh, chẩn đốn, tình trạng ra viện
Hành chính


9

- Họ và tên: Ghi rõ ràng (viết chữ in hoa có dấu).
- Sinh ngày: Yêu cầu ghi đầy đủ ngày, tháng và năm sinh
- Giới: ghi số (1) hoặc (2) vào ô tương ứng.
- Nghề nghiệp: Yêu cầu ghi rõ nghề nghiệp của người bệnh: Giáo viên, nông
dân, lái xe, lao động tự do…..
- Dân tộc: ghi rõ dân tộc gì: kinh, tày, nùng...
- Ngoại kiều: Nếu là người nước nào thì ghi tên nước đó.
- Địa chỉ: Ghi đầy đủ số nhà, thôn (bản), phố, xã, phường, huyện, thị, tỉnh,
thành phố.
- Nơi làm việc: tên cơ quan người bệnh đang làm việc.
- Đối tượng: người bệnh thuộc đối tượng nào, ghi số (1) hoặc (2) hoặc (3)
vào tương ứng.
- Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ghi đầy đủ như mục địa chỉ, số
điện thoại cần liên lạc của người nhà người bệnh.
Quản lý người bệnh [15].
- Vào viện: Ghi đúng giờ, phút, ngày, tháng, năm vào viện.
- Trực tiếp vào: Đánh số (1) hoặc (2) vào ô tương ứng.
Khoa điều trị: là nếu người bệnh được đưa vào khoa nào điều trị thì ghi tên

khoa đó.
Nơi giới thiệu: Nơi nào giới thiệu người bệnh đến thì đánh dấu số (1), (2)
hoặc (3) vào ơ tương ứng
- Ra viện: ghi đủ giờ, ngày, tháng, năm
- Tổng số ngày điều trị: Tính từ ngày người bệnh vào điều trị đến ngày người
bệnh ra viện, chuyển viện, tử vong…
Chẩn đoán [15].
- Chẩn đoán nơi chuyển đến, cấp cứu, khoa khám bệnh (KKB), khoa điều trị:
ghi tên bệnh vào số tương ứng.
- Chẩn đoán khi ra viện là chẩn đoán khi người bệnh được ra viện. Ghi tên
bệnh và mã bệnh theo ICD 10 vào ô tương ứng.
- Tai biến: Nếu có thì đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng. Nếu không thì bỏ


10

trống. Tai biến do nguyên nhân nào thì đánh dấu nhân (x) vào ơ tương ứng của
ngun nhân đó.
Tình trạng ra viện [15].
- Kết quả điều trị: ghi số (1), (2), (3), (4) hoặc (5) vào ô tương ứng
- Giải phẫu bệnh (nếu có): Căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh, đánh dấu nhân
(x) vào ô tương ứng về kết quả điều trị.
- Tình hình tử vong và thời gian tử vong kể từ khi vào viện: căn cứ vào kết
luận của kiểm thảo tử vong và thời điểm tử vong, đánh dấu nhân (x) vào ô tương
ứng.
- Nguyên nhân chính tử vong: căn cứ vào bệnh chính dẫn đến tử vong, ghi
tên bệnh và mã bệnh theo ICD 10 tương ứng vào ô.
- Khám nghiệm tử thi: Nếu có đánh dấu nhân (x) vào ơ tương ứng, nếu
khơng thì bỏ trống.
Lý do vào viện:

Ghi tóm tắt lý do vào viện của người bệnh khi đến khám.
Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý: khai thác quá trình bị bệnh và diễn biến của bệnh
2. Tiền sử bệnh:
-

Bản thân: (trước đó có mắc bệnh gì chưa)

-

Gia đình: (có mắc bệnh di truyền không)

3. Đặc điểm liên quan bệnh: ghi số (1), (2), (3), (4) hoặc (5) vào ô tương ứng
4. Khám bệnh:
- "Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, cân nặng" phải được ghi đầy đủ, chính
xác.
- Tồn thân: gợi ý và ghi những điểm chính (tùy từng loại bệnh).
- Các cơ quan: ghi số (1), (2) hoặc (3) vào ô tương ứng
- Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: ghi ghi số (1), (2) hoặc (3) vào ô tương
ứng.
- Tóm tắt bệnh án: Tóm tắt các triệu chứng chính trong thời gian làm HSBA.


11

1.4. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới và ở Việt Nam.
1.4.1. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án trên thế giới.
Trong thời đại công nghệ số phát triển như hiện nay, nhiều nước phát triển
đã, đang áp dụng công nghệ số này vào hệ thống y tế (HSBA điện tử), nhưng đại đa
số các nước vẫn đang sử dụng HSBA ghi tay, cũng đã có một vài nghiên cứu đánh

giá về chất lượng HSBA điện tử và so sánh tính ưu việt giữa HSBA điện tử và
HSBA ghi tay, xong vẫn còn nhiều nghiên cứu về việc ghi chép HSBA ghi tay có
giá trị.
Nghiên cứu của Annali và cộng sự (2003) thực hiện NC hồi cứu về“Chất lượng
hồ sơ bệnh án: Nghiên cứu hồi cứu ở vùng Lazio, Ý” nghiên cứu đánh giá chất
lượng hồ sơ bệnh án ở vùng Lazio). Kết quả cho thấy có 97% số mẫu đã được xem
xét, tỷ lệ ghi chép của tiền sử bệnh là 98,1% (khoảng: từ 95,6% cho phẫu thuật vú
đến 100% đối với nhồi máu cơ tim cấp); sự ghi chép của phần kiểm tra thể chất
92,7% (phạm vi: từ 88,1% cho phẫu thuật vú đến 98,5% đối với nhồi máu cơ tim
cấp), tỷ lệ hoàn thiện hồ sơ bệnh án hàng ngày là 70,8% (phạm vi: từ 34,2% đối với
viêm phổi đến 93,9% đối với rối loạn mạch máu não). Có sự khác nhau giữa các
bệnh viện là do công tác đào tạo tập huấn khác nhau. Việc ứng dụng công nghệ
thông tin vào hệ thống y tế sẽ làm giảm bớt sự khác nhau này.[29].
Tác giả Shannon M. Dunlay và cộng sự(2008) đã triển khai NC thực
nghiệm về“Hồ sơ y tế và chất lượng chăm sóc trong các hội chứng mạch
vành”.Nghiên cứu cho kết quả là các HSBA thường thiếu các yếu tố sau: tiền sử tim
(23,6%), tình trạng thực hiện (64,6%), chẩn đoán phân biệt (57,8%) và sử dụng thuốc
dựa trên bằng chứng theo kế hoạch (44,0%). Điểm chất lượng của HSBA y tế cao
hơn có liên quan đến việc sử dụng thuốc dựa trên bằng chứng (EBM) lớn hơn trong
nhóm nghiên cứu chất lượng y tế. Điểm số chất lượng hồ sơ y tế cao hơn có liên quan
đến tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thấp hơn. Kết luận cho thấy hồ sơ y khoa cho bệnh
nhân có hội chứng mạch vành thường thiếu các yếu tố chính của tiền sử và khám
sức khoẻ. Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện với chất lượng hồ sơ y tế tốt hơn có tỷ lệ
tử vong thấp hơn đáng kể [27].
Nghiên cứu của Faramarz Pourasghar và cộng sự (2008)về “Những gì họ
điền vào ngày hơm nay, có thể khơng hữu ích vào ngày mai: Các bài học rút ra từ


12


nghiên cứu hồ sơ y tế tại bệnh viện Phụ Sản ở Tabriz, Iran” (What they fill in today,
may not be useful tomorrow: Lessons learned from studying Medical Records at the
Women hospital in Tabriz, Iran) được xuất bản bởi BioMed Central Ltd.2008.
Nghiên cứu này là một nghiên cứu hồi cứu. Mục đích của nghiên cứu này là đánh
giá chất lượng của hồ sơ bệnh án giấy về tính đầy đủ, sẵn có và khả năng sử dụng
tại Bệnh viện Phụ Sản của Đại học Khoa học Y khoa Tabriz, Iran. Tất cả các hồ sơ
đã được đánh giá bằng sử dụng bảng kiểm tra, nghiên cứu đã phân loại các yếu tố
thơng tin thành bốn nhóm và kết quả nghiên cứu là:
- Thơng tin hành chính: họ tên, ngày sinh, địa chỉ và số điện thoại của người
bệnh, kết quả cho thấy tờ tóm tắt có giá trị tài liệu cao nhất (99%) và biểu đồ cân
bằng dịch với giá trị tài liệu thấp nhất (52%).
- Phần quản lý người bệnh: ngày, giờ nhập viện, số phòng, giường bệnh. Kết
quả cho thấy trên nhiều hồ sơ, thông tin này chưa đầy đủ. Tỷ lệ ghi cao nhất thuộc
về giấy vào viện và giấy ra viện (78%).
- Các thủ tục chẩn đốn và điều trị. Kết quả cho thấy ghi thơng tin mục chẩn
đoán điện tâm đồ thấp nhất là 39%, mục xét nghiệm cận lâm sàng cao nhất là 100%.
- Trong các nhóm tờ thiết yếu thường được ghi rõ ràng, đặc biệt là những tờ
giấy tờ đã được điền bởi các bác sĩ, chẳng hạn như tiền sử, y lệnh của bác sĩ, diễn biến
điều trị, xét nghiệm cận lâm sàng với đầy đủ 100% thông tin.
Nghiên cứu định tính cho kết quả: Hầu như các đối tượng nghiên cứu đều trả
lời rằng chữ viết xấu, thiếu số tờ và tài liệu khơng khoa học, ngun nhân của nó
thường là khối lượng công việc, do ý thức cá nhân của NVYT và do điều kiện làm
việc. [32].
1.4.2. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ở Việt Nam.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị So Em (2014) với đề tài “Thực trạng
và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA nội trú và tại Bệnh viện
Đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2014”, với thiết kế nghiên cứu
mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính. Kết quả nghiên cứu
cho thấy: Tỷ lệ HSBA ghi chép chung đạt là 90,6%, trong đó ghi chép phần thơng
tin chung đạt 86,2%; phần bệnh án đạt 88,2%, phần tổng kết bệnh án đạt 94,1%;

phần nội dung bên trong HSBA đạt 93,2%; đa phần các tiểu mục đều đạt với tỉ lệ


13

>80%, tuy nhiên cũng có vài tiểu mục đạt dưới 80% gồm các tiểu mục điều trị
77,1%, Y lệnh toàn diện: Nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi,
chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật, được ghi vào bệnh án. Kết quả xét nghiệm
cận lâm sàng được sử dụng và sao chép vào bệnh án 78,8%, hồ sơ giữ sạch sẽ,
khơng rách nát 79,7%. Có mối liên quan giữa HSBA của bệnh nhân có BHYT và
khơng có BHYT với chất lượng ghi chép HSBA chung. HSBA của bệnh nhân có
BHYT đạt tỉ lệ cao gấp 7,6 lần so với HSBA của bệnh nhân khơng có BHYT. Kết
quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có liên quan đến các
yếu tố như nhận thức của cán bộ y tế; trình độ chun mơn; cơng tác kiểm tra, giám
sát, bình bệnh án, thi đua, thưởng phạt; cơng tác đào tạo, tập huấn; tình trạng quá
tải; đặc thù bệnh nhân. Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp, kết quả
nghiên cứu cho thấy qua nhận xét thực tế HSBA phụ thuộc rất lớn vào cá nhân
NVYT trực tiếp hoàn thành HSBA như kinh nghiệm lâm sàng, trình độ năng lực, ý
thức của các bác sỹ và điều dưỡng viên, công tác giám sát, kiểm tra của lãnh đạo
khoa chưa được chặt chẽ, phòng chức năng cũng như lãnh đạo bệnh viện cũng là
yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA, bên cạnh đó yếu tố khen thưởng cũng góp
phần đáng kể trong việc cải thiện chất lượng HSBA [18].
Tác giả Mai Thị Ngọc Lan (2016) đã thực hiện NC “Thực trạng ghi chép
HSBA nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện đa khoa Thị xã Bình Minh,
tỉnh Vĩnh Long năm 2016”. Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng
và định tính. Kết quả cho thấy chỉ có 59,5 % HSBA ghi đạt yêu cầu, phần thông tin
chung đạt 82%, phần bệnh án 46,9%, phần nội dung bên trong HSBA đạt 30,5%,
phần tổng kết bệnh án đạt 81,2%. Tiểu mục chẩn đoán phân biệt ghi đạt với tỷ lệ
cao nhất 100%, tiểu mục đạt tỷ lệ thấp nhất là dấu giáp lai 0%. Khoa Nhi có tỷ lệ
ghi chép HSBA cao nhất 72,5%, khoa Ngoại 56,9% và khoa Nội – Nhiễm 53%.

Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng các yếu tố như: Nhận thức về tầm quan trọng của
HSBA, ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, công tác kiểm
tra, giám sát, cơng tác bình bệnh án, cơng tác đào tạo, tập huấn, cơng tác thi đua
thưởng phạt, biểu mẫu HSBA có ảnh hưởng đến chất lượng ghi HSBA. Tuy nhiên
qua nghiên cứu cho thấy trình độ chun mơn của nhân viên y tế chưa đồng đều,
công tác kiểm tra giám sát, bình bệnh án chưa thường xun, cơng tác đào tạo tập


14

huấn ghi chép HSBA chưa được thực hiện và cũng chưa có các chế tài xử lý những
trường hợp vi phạm Quy chế HSBA, từ đó đưa ra những khuyến nghị với lãnh đạo
bệnh viện và lãnh đạo các khoa phòng để nâng cao chất lượng ghi hồ sơ bệnh án tại
bệnh viện [19].
Nghiên cứu của Nguyễn Thế Tiến (2017) “Thực trạng và một số yếu tố ảnh
hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà
Lĩnh, tỉnh Cao Bằng năm 2017”. Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp
phương pháp định lượng và định tính. Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ ghi chép HSBA
chung đạt 80,5%, trong đó phần Hành chính đạt 99,5%, phần chyên môn đạt 37,3%,
phần tổng kết đạt 20%; có 21/76 tiểu mục tỷ lệ đạt < 80% gồm mục nghề nghiệp,
nơi làm việc, bệnh kèm theo khi ra viện, viết tắt phần hành chính, đặc điểm quan
đến bệnh tật, toàn thân, các xét nghiệm cần làm, tiên lượng, bác sỹ làm bệnh án…..
Chất lượng ghi HSBA của bệnh nhân có BHYT đạt tỷ lệ cao gấp 1,5 lần so với chất
lượng ghi chép HSBA của bệnh nhân khơng có BHYT. Kết quả nghiên cứu định
tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có ảnh hưởng đến các yếu tố như nhận
thức của cán bộ y tế, trình độ chun mơn, cơng tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh
án, thi đua, khen thưởng, công tác đào tạo tập huấn [26].
1.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA trên thế giới và tại
Việt Nam.
Nghiên cứu của Faramarz Pourasghar và cộng sự (2008) có tên (What

they fill in today, may not be useful tomorrow: Lessons learned from studying
Medical Records at the Women hospital in Tabriz, Iran) được xuất bản bởi BioMed
Central Ltd.2008. Những người được phỏng vấn đều cho rằng chữ viết xấu, thiếu số
tờ và tài liệu khơng hồn hảo là những vấn đề chính của HSBA trên giấy, và lý do
chính được cho là khối lượng công việc của NVYT, do nhân tố con người và điều
kiện làm việc. Các nhân viên đều cho rằng về cấu trúc của bệnh án giấy là chính xác
khơng cần thay đổi về cơ bản nhưng 50% bác sĩ, 20% điều dưỡng cho rằng để có
được thơng tin một cách rễ ràng, nhanh chóng sẽ tốt hơn nếu một số bảng được xác
định trước hoặc danh sách kiểm tra có thể được thiết kế và chỉ việc điền vào bằng
các dấu kiểm. Như vậy, những yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA ở đây
chính là: khối lượng cơng việc, nhân tố con người, điều kiện làm việc và biểu mẫu


15

HSBA chưa thuận tiện cho việc ghi chép.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị So Em (2014) với đề tài “Thực trạng
và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA nội trú và tại Bệnh viện
Đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2014”. Kết quả nghiên cứu định
tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có liên quan đến các yếu tố như nhận thức
của cán bộ y tế; trình độ chun mơn; cơng tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi
đua, thưởng phạt; cơng tác đào tạo, tập huấn; tình trạng q tải; đặc thù bệnh nhân.
Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp, kết quả nghiên cứu cho thấy qua
nhận xét thực tế HSBA phụ thuộc rất lớn vào cá nhân NVYT trực tiếp hoàn thành
HSBA như kinh nghiệm lâm sàng, trình độ năng lực, ý thức của các bác sỹ và điều
dưỡng viên, công tác giám sát, kiểm tra của lãnh đạo khoa chưa được chặt chẽ,
phòng chức năng cũng như lãnh đạo bệnh viện cũng là yếu tố ảnh hưởng đến chất
lượng HSBA, bên cạnh đó yếu tố khen thưởng cũng góp phần đáng kể trong việc
cải thiện chất lượng HSBA [18].
Tác giả Mai Thị Ngọc Lan (2016) đã thực hiện NC “Thực trạng ghi chép

HSBA nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện đa khoa Thị xã Bình Minh,
tỉnh Vĩnh Long năm 2016”. Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng các yếu tố như: Nhận
thức về tầm quan trọng của HSBA, ý thức trách nhiệm, trình độ chun mơn, thâm
niên cơng tác, cơng tác kiểm tra, giám sát, cơng tác bình bệnh án, công tác đào tạo,
tập huấn, công tác thi đua thưởng phạt, biểu mẫu HSBA có ảnh hưởng đến chất
lượng ghi HSBA. Tuy nhiên qua nghiên cứu cho thấy trình độ chuyên môn của
nhân viên y tế chưa đồng đều, cơng tác kiểm tra giám sát, bình bệnh án chưa thường
xuyên, công tác đào tạo tập huấn ghi chép HSBA chưa được thực hiện và cũng chưa
có các chế tài xử lý những trường hợp vi phạm Quy chế HSBA, từ đó đưa ra những
khuyến nghị với lãnh đạo bệnh viện và lãnh đạo các khoa phòng để nâng cao chất
lượng ghi hồ sơ bệnh án tại bệnh viện [19].
Như vậy dựa trên các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam, cũng như các
đặc điểm chuyên môn của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tôi đưa ra 5 yếu tố
chủ yếu ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA để phân tích trong nghiên cứu này:
-

Ý thức cá nhân và trình độ chun mơn của nhân viên trong việc ghi chép hồ sơ
bệnh án


16

-

Công tác quản lý, kiểm tra giám sát việc thực hiện qui chế ghi chép hồ sơ bện
án

-

Công tác đào tạo, tập huấn về việc ghi chép hồ sơ bệnh án


-

Yếu tố quá tải bệnh viện

-

Biểu mẫu hồ sơ bệnh án
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là bệnh viện chuyên ngành ngoại khoa nhưng

hiện nay vẫn đang thực hiện việc ghi HSBA bằng cách ghi tay và chưa áp dụng bệnh
án điện tử nên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu về thực trạng ghi chép HSBA ngoại
khoa để tìm ra những yếu tố nào làm ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA tại bệnh
viện từ đó biết được cịn những thiếu sót gì đang tồn tại để đưa ra các biện pháp khắc
phục nhằm nâng cao ý thức trách nhiệm của NVYT đối với việc ghi chép HSBA tại
bệnh viện.