BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ MINH PHƢƠNG

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
ẢNH HƢỞNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HIỆP HÒA
NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN THỊ MINH PHƢƠNG

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ NGOẠI
TRÚ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
ẢNH HƢỞNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HIỆP HÒA
NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS HÀ VĂN NHƢ

HÀ NỘI, 2019


i

LỜI CẢM ƠN
Với tình cảm chân thành, học viên xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Thầy hướng dẫn PGS. TS Hà Văn Như đã dành thời gian q báu, tận
tình chỉ bảo việc học viên trong tồn bộ q trình hồn thành luận văn.
Ban giám hiệu Trường Đại học y tế Cơng cộng, phịng Quản lý đào
tạo sau đại học, các giảng viên trường Đại học y tế Cơng cộng đã tận tình
giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ học viên hồn thành tốt chương trình học tập.
Tơi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo và cán bộ Trung tâm Y tế huyện
Hiệp Hòa đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong khoảng thời gian tôi tham gia
học tập. Đặc biệt gửi lời cảm ơn tới những cán bộ công tác tại khoa Khám
bệnh- Bộ phận khám Huyết áp - Tiểu đường ngoại trú của Trung tâm - nơi
tôi tiến hành nghiên cứu, đã tạo điều kiện giúp đỡ và tham gia vào nghiên
cứu.
Cuối cùng, nhóm tơi xin gửi lời cảm ơn đến người thân, bạn bè và tập
thể lớp thạc sỹ QLBV10-1B đã hỗ trợ, giúp đỡ, động viên tơi trong suốt q
trình học tập để chúng tơi hồn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 06 tháng 10 năm 2019


ii

DANH MỤC VIẾT TẮT


BS

Bác sĩ

KCB

Khám chữa bệnh

BHYT

Bảo hiểm y tế

KHNV

Kế hoạch nghiệp vụ

CBVC

Cán bộ viên chức

KTV

Kỹ thuật viên

CBYT

Cán bộ y tế

NVYT


Nhân viên y tế

CKI

Chuyên khoa 1

LS

Lâm sàng

CKII

Chuyên khoa 2

PVS

Phỏng vấn sâu

CLS

Cận lâm sàng

QLĐT

Quản lý điều trị

CSSK

Chăm sóc sức khỏe


TCHC

Tổ chức hành chính

ĐD

Điều dưỡng

THA

Tăng huyết áp

DS

Dược sỹ

ThS

Thạc sỹ

GDSK

Giáo dục sức khỏe

TS

Tiến sỹ

HA


Huyết áp

TTYT

Trung tâm Y tế

HS

Hộ sinh

TYT

Trạm y tế

HSBA

Hồ sơ bệnh án


iii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .............................................................................................. i
DANH MỤC VIẾT TẮT ............................................................................ ii
MỤC LỤC.................................................................................................. iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................. vii
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU...................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................... 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4

1.1. Một số khái niệm cơ bản ........................................................................ 4
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp .................................................................... 4
1.1.2. Phân loại tăng huyết áp ......................................................................... 4
1.1.3. Khái niệm về quản lý, quản lý điều trị................................................. 5
1.2. Dịch tễ học tăng huyết áp....................................................................... 5
1.3. Các biến chứng thường gặp của bệnh tăng huyết áp ............................... 7
1.4. Điều trị bệnh Tăng huyết áp ................................................................... 8
1.5. Quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp...................................................... 10
1.5.1. Hoạt động quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp .................................. 10
1.5.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý điều trị tăng huyết áp.............. 15
1.5.2.1. Nhóm yếu tố về con người ............................................................. 15
1.5.2.2. Nhóm yếu tố về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc ....................... 16
1.5.2.3. Nhóm yếu tố về tài chính ............................................................... 17
1.5.2.4. Nhóm yếu tố thơng tin ................................................................... 17


iv

1.5.2.5. Các yếu tố về quản lý điều hành ....................................................... 17
1.6. Một số nghiên cứu về quản lý bệnh tăng huyết áp ................................ 18
1.7. Khung lý thuyết ................................................................................... 21
1.8. Đặc điểm về địa bàn nghiên cứu .......................................................... 23
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 25
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu định lượng .................................................... 25
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu định tính ........................................................ 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 25
2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 25
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu .................................... 26
2.4.1. Nghiên cứu định lượng ..................................................................... 26

2.4.2. Nghiên cứu định tính ........................................................................ 26
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................... 26
2.5.1. Thu thập số liệu định lượng .............................................................. 26
2.5.2. Thu thập thơng tin định tính .............................................................. 26
2.6. Biến số nghiên cứu .............................................................................. 27
2.6.1. Nhóm biến số thực trạng hoạt động QLĐT ngoại trú bệnh THA............. 27
2.6.2. Chủ đề nghiên cứu định tính............................................................... 28
2.7. Phương pháp phân tích số liệu ............................................................. 28
2.7.1. Số liệu định lượng............................................................................. 28
2.7.2. Số liệu định tính................................................................................ 28
2.8. Đạo đức của nghiên cứu ...................................................................... 28
2.9. Sai số của nghiên cứu và biện pháp khác phục sai số ........................... 29


v

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 30
3.1. Thực trạng hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh Tăng huyết áp tại
Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa ................................................................. 30
3.1.1. Thơng tin chung về tình hình bệnh nhân điều trị ngoại trú ................ 30
3.1.2. Công tác lập và cập nhật hồ sơ quản lý điều trị ................................ 31
3.1.3. Hoạt động khám lâm sàng toàn diện và thực hiện xét nghiệm định kỳ34
3.1.4. Hoạt động điều trị ............................................................................. 39
3.1.5. Công tác tư vấn, giáo dục sức khỏe ................................................... 43
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến QLĐT ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp
tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hịa ............................................................ 46
3.2.1. Nhóm yếu tố về nguồn nhân lực ....................................................... 46
3.2.2. Nhóm yếu tố về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc .......................... 47
3.2.3. Nhóm yếu tố về quản lý điều hành .................................................... 49
3.2.4. Nhóm yếu tố về thơng tin .................................................................. 52

3.2.5. Nhóm yếu tố về tài chính .................................................................. 53
Chƣơng 4. BÀN LUẬN............................................................................. 55
4.1. Thực trạng hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh tăng huyết áp tại
Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa ................................................................. 55
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động QLĐT ngoại trú bệnh nhân tăng
huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa ............................................. 60
4.2.1. Một số yếu tố về nhân lực ................................................................. 60
4.2.2. Một số yếu tố về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc ......................... 61
4.2.3. Một số yếu tố về quản lý điều hành ................................................... 62
4.2.4. Một số yếu tố về thông tin ................................................................ 63


vi

4.2.5. Một số yếu tố và tài chính ................................................................. 64
4.3. Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 64
KẾT LUẬN ............................................................................................... 66
Thực trạng hoạt động QLĐT ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp ................. 66
Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động QLĐT ngoại trú bệnh nhân tăng
huyết áp ...................................................................................................... 66
KHUYẾN NGHỊ ....................................................................................... 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................ 69
PHỤ LỤC .................................................................................................. 76
Phụ lục 1. Bảng biến số nghiên cứu thực trạng hoạt động quản lý điều trị
ngoại trú bệnh THA .................................................................................... 76
Phụ lục 2. Bảng chủ đề nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động
quản lý điều trị ngoại trú THA .................................................................... 79
Phụ lục 3. Mẫu thu thập thông tin .............................................................. 80
Phụ lục 4. Bảng kiểm kê nguồn lực phục vụ quản lý điều trị THA.............. 82
Phụ lục 5. Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành lãnh đạo trung tâm và lãnh đạo

khoa khám bệnh ......................................................................................... 83
Phụ lục 6. Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành cho bác sĩ trực tiếp quản lý điều
trị bệnh nhân............................................................................................... 86
Phụ lục 7. Hướng dẫn phỏng vấn sâu dành cho điều dưỡng trực tiếp quản lý
điều trị bệnh nhân ....................................................................................... 89
Phụ lục 8. Hướng dẫn phỏng vấn sâu dùng cho bệnh nhân được quản lý điều
trị tại Trung tâm.......................................................................................... 91


vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp ……………………………………………..4
Bảng 1.2. Tần suất THA tại một số địa phương………………..…………….7
Bảng 1.3. Tình hình bệnh nhân Tăng huyết áp giai đoạn 2016- 2018 tại
Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hịa…………………………………...……….24
Bảng 3.1. Thơng tin về bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm………...30
Bảng 3.2. Kết quả khám sàng lọc tăng huyết áp năm 2018...……….……..31
Bảng 3.3. Ghi chép hồ sơ bệnh án……………………………………….…32
Bảng 3.4. Tình trạng bệnh nhân tham gia quản lý điều trị………..……..…33
Bảng 3.5. Bệnh nhân được phân loại mức độ THA…………..………..…..34
Bảng 3.6. Thực hiện đánh giá, phân tầng nguy cơ tim mạch…………….....35
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo mã ICD 10……………………….…….36
Bảng 3.8. Thực trạng định kỳ xét nghiệm kiểm tra của bệnh nhân THA…..37
Bảng 3.9. Tình trạng tái khám của bệnh nhân……………………………....38
Bảng 3.10. Thời gian bệnh nhân được quản lý điều trị………………...…...39
Bảng 3.11. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị………………...…….....40
Bảng 3.12. Sử dụng phác đồ điều trị………………………………………..40
Bảng 3.13. Sự thay đổi thuốc điều trị trong lần tái khám gần nhất………....41
Bảng 3.14. Thực trạng bệnh nhân bị biến chứng…………………………...42

Bảng 3.15. Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu………………………….43
Bảng 3.16. Nội dung tư vấn, giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân…………....44
Bảng 3.17: Thực trạng về nhân lực tham gia tư vấn người bệnh………...…45


viii

TĨM TẮT NGHIÊN CỨU
Tăng huyết áp là bệnh mãn tính tiến triển thầm lặng nhưng rất nguy
hiểm cần điều trị liên tục và lâu dài. Vì vậy việc quản lý điều trị là hết sức
cần thiết. Tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang sau hơn 10
năm triển khai quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân THA chưa có một nghiên
cứu nào về vấn đề này, vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai
mục tiêu: (1) Mô tả hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng
huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hịa năm 2018; (2) Mơ tả một số
yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng
huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hịa năm 2018.
Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, kết hợp phương pháp nghiên cứu định
tính. Cấu phần định lượng dựa trên việc phân tích thơng tin thu thập từ các số
sách quản lý bệnh nhân tăng huyết áp và bệnh án ngoại trú của 1036 bệnh
nhân được quản lý điều trị mới từ ngày 01/01/2018 đến 31/12/2018. Nghiên
cứu định tính được thực hiện thơng qua 27 cuộc phỏng vấn sâu với đại diện
lãnh đạo trung tâm, bác sỹ và điều dưỡng trực tiếp điều trị và 20 bệnh nhân
(10 bệnh nhân thường xuyên và 10 bệnh nhân không thường đến khám và
điều trị). Số liệu định lượng được phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0.
Thơng tin nghiên cứu định tính thu được từ các cuộc phỏng vấn sâu được gỡ
băng và phân tích theo mục tiêu nghiên cứu.
Kết quả: trong tổng số 1036 đối tượng nghiên cứu, người có độ tuổi
trên 60 chiếm 73,3%, nam giới chiếm 53%, 100% bệnh nhân có thẻ BHYT.
Cơng tác lập và cập nhật hồ sơ QLĐT: 100% bệnh nhân được lập HSBA

ngoại trú và cấp số theo dõi tại nhà. Việc ghi chép hồ sơ còn thiếu hoặc chưa
rõ ràng. Tỉ lệ HSBA không ghi chép đầy đủ và rõ ràng về tình trạng bệnh
chiếm 77,4%, khơng ghi thời gian hẹn tái khám chiếm 16,1%. Hoạt động
khám toàn diện và xét nghiệm định kỳ: 62% bệnh nhân không được phân loại
mức độ THA, 12,9% không được đánh giá phân tầng nguy cơ tim mạch. Tỉ
lệ không được xét nghiệm nước tiểu theo đúng quy định chiếm 91,4%, không


ix

được điện tim (55,5%), không được siêu âm (45,7%). Nguyên nhân do số
lượng bệnh nhân đơng, khơng có quy định cụ thể. Số bệnh nhân tái khám
không đúng hẹn chiếm 13,9%. Số bệnh nhân đạt HA mục tiêu chiếm 98,8%.
Trung tâm có đầy đủ các nhóm thuốc điều trị THA, nhóm được sử dụng
nhiều nhất là nhóm ức chế men chuyển (45,3%) và nhóm chẹn kênh canxi
(42,1%). Phác đồ điều trị được sử dụng chủ yếu là đơn trị liệu, có tình trạng
thay đổi thuốc do ngun nhân hết thuốc trong quá trình điều trị chiếm
10,2%. Hoạt động tư vấn, GDSK chỉ áp dụng hình thức tư vấn trực tiếp. Các
nội dung tư vấn được triển khai không đầy đủ, không thường xuyên.
Kết quả nghiên cứu cho thấy một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động
QLĐT ngoại trú bệnh nhân THA gồm: thiếu nhân lực, nhân lực không được
đào tạo đầy đủ về quản lý điều trị THA; tình trạng thay đổi thuốc theo gói
thầu dẫn đến thay đổi thuốc điều trị cho người bệnh. Quản lý thông tin thủ
cơng làm mất tính liên tục trong QLĐT, khơng có hệ thống nhắc nhở tái
khám cho người bệnh. Thiếu quy trình, quy định về cơng tác quản lý điều trị
THA cùng với việc quá tải dẫn đến theo dõi, đánh giá nguy cơ cho bệnh nhân
chưa được thực hiện đầy đủ.
Khuyến nghị: Trung tâm cần có các biện pháp ổn định nguồn nhân lực
làm công tác QLĐT THA, đào tạo và cập nhật kiến thức liên tục cho cán bộ.
Sử dụng công nghệ thông tin trong hẹn tái tái cho bệnh nhân. Xây dựng quy

trình quản lý điều trị rõ ràng, phù hợp với điều kiện của đơn vị. Chuyển
bệnh nhân về điều trị tại các trạm y tế xã, giảm tải cho trụ sở Trung tâm.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) đang là một vấn đề sức khỏe được cả cộng đồng
quan tâm[38], là một trong những bệnh mạn tính, với tần suất mắc bệnh ngày càng
tăng, đã và đang trở thành mối quan tâm hàng đầu của y học hiện đại. Hàng năm
có khoảng 1,56 tỷ người chịu ảnh hưởng của THA và dự kiến có khoảng 7
triệu ca tử vong vào năm 2025[7]. Ở nước ta, một số nghiên cứu về tăng huyết
áp cho kết quả số người bị THA đang tăng lên rất nhanh: năm 1976 là
1,9%; năm 1992 là 11,79%; năm 2002 là 16,3% và năm 2008 là 27,4%[30].
Tuy nhiên trong giai đoạn từ năm 2012 đến năm 2015, mới chỉ có khoảng một
nửa số bệnh nhân THA được phát hiện điều trị đúng theo phác đồ của Bộ Y
tế[25]. Theo điều tra của STEPS năm 2015 cho biết có khoảng 15% người
bệnh THA đang không sử dụng thuốc điều trị[1]. Tỉ lệ mắc THA ngày càng
tăng, nếu không được phát hiện, quản lý điều trị sớm, những người vào viện
thường có những biến chứng nặng nề. Đây cũng chính là nguyên nhân làm cho
chí phí chữa bệnh tăng cao, trở thành gánh nặng khơng chỉ cho cá nhân, gia
đình bệnh nhân mà còn cho nền kinh tế xã hội trước mắt cũng như lâu dài[11].
Thực tế cho thấy nhận thức về THA và xử lý của cộng đồng về THA
còn chưa tốt. Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 2002,
trong 818 người được phát hiện tăng huyết áp có điều trị tăng huyết áp là
27,09%, khơng điều trị tăng huyết áp là 72,9% và huyết áp được khống chế là
19,1% [16]. Trong số các bệnh nhân tăng huyết áp, 48,4% nhận thức được HA
tăng cao, 29,6% trường hợp được QLĐT và tỉ lệ đạt HA mục tiêu (<140/90
mm Hg) là 10,7%. Trong số các bệnh nhân nhận thức tốt về THA, 61,1% được
QLĐT và trong số các bệnh nhân đã QLĐT có 36,3% đã được kiểm soát

tốt. Tỷ lệ mắc THA gặp ở người trưởng thành cao, trong khi tỷ lệ nhận thức,
điều trị và kiểm soát THA rất thấp[49]. Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên
cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ một cách liên tục (lâu dài, suốt đời)[22],
và điều trị ngoại trú là chủ yếu. Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp đòi
hỏi một cách tiếp cận cải thiện về QLĐT tăng huyết áp[49]. Việc QLĐT ngoại


2

trú và theo dõi HA tại nhà có vai trị quan trọng để đạt được hiệu quả quản lý.
Qua các nghiên cứu, việc tăng cường các hoạt động truyền thông, giáo dục và
QLĐT được nhiều tác giả đưa ra khuyến nghị, giúp cho hoạt động QLĐT
THA tại tuyến y tế cơ sở được tốt hơn, để giảm tỉ lệ bị biến chứng, tỉ lệ tử
vong do bệnh gây nên cần có nhiều giải pháp. Việc đưa dịch vụ QLĐT THA
về tuyến y tế cơ sở là cần thiết và quan trọng.
Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa (Trung tâm) đã triển khai thực hiện
chương trình QLĐT bệnh tăng huyết áp từ tháng 7 năm 2007 với nhiệm vụ:
chẩn đoán, điều trị, sơ cấp cứu, tư vấn cho người mắc bệnh tăng huyết áp, thực
hiện chuyển tuyến trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn, chuyển
người bệnh về các cơ sở y tế tuyến xã để tiếp tục quản lý và điều trị sau khi đã
xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm. Số lượng bệnh nhân được QLĐT tại
Trung tâm ngày càng tăng, từ 688 người năm 2007, đến hết năm 2018 là 3026
người[9]. Mặc dù QLĐT THA được thực hiện tại Trung tâm đã hơn 10 năm,
tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng việc QLĐT THA ngoại
trú tại Trung tâm, do đó tơi tiến hành nghiên cứu này.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp
tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa, Bắc Giang năm 2019.
2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý điều trị ngoại
trú bệnh nhân tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa, Bắc Giang
năm 2019.


4

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm cơ bản
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp
Theo Bộ Y tế Việt Nam, tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥
140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg[22].
1.1.2. Phân loại tăng huyết áp
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế, THA được
chia làm 3 độ[23]. Tóm tắt phân loại THA được tình bày trong Bảng 1.1.
Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp
Phân độ tăng huyết áp

Huyết áp tối ưu

HA tâm thu

HA tâm trương

(mmHg)

(mmHg)


< 120

Và

< 80

Huyết áp bình thường

120 – 129

và/hoặc

80 – 84

Tiền tăng huyết áp

130 - 139

và/hoặc

85 – 89

Tăng huyết áp độ 1

140 – 159

và/hoặc

90


Tăng huyết áp độ 2

160 – 179

và/hoặc

110

Tăng huyết áp độ 3

≥ 180

và/hoặc

≥ 110

≥ 140

và

< 90

Tăng huyết áp tâm thu đơn
độc

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế[23].


5


1.1.3. Khái niệm về quản lý, quản lý điều trị
Quản lý là sự tác động của đối tượng quản lý lên đối tượng được quản lý
nhằm đạt được mục tiêu đề ra trong điều kiện luôn biến đổi của môi
trường[24].
Quản lý điều trị ngoại trú là một hệ thống phối hợp giữa can thiệp và
truyền thơng chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng, trong đó vai trị quan trọng là
sự tự chăm sóc của bệnh nhân[28].
Quản lý điều trị ngoại trú THA: Khám chẩn đoán bệnh, lập bệnh án điều
trị ngoại trú, kê đơn thuốc điều trị theo quy định, thường xuyên theo dõi diễn
biến tình trạng bệnh, tư vấn chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân.
Cập nhật đầy đủ các thông tin liên quan vào hồ sơ sức khỏe cá nhân[21].
Quản lý điều trị THA tại tuyến y tế cơ sở: Trong quản lý điều trị tăng
huyết áp tại tuyến y tế cơ sở, việc tích cực thay đổi lối sống kết hợp với thuốc
điều trị hạ huyết áp được thực hiện bằng công tác giám sát và sàng lọc định kỳ
nhằm tìm kiếm tổn thương cơ quan đích, loại trừ nguyên nhân gây tăng huyết
áp, phân tầng nguy cơ tim mạch, ghi nhận tối ưu của phác đồ điều trị và điều
trị dự phòng phối hợp. Đồng thời phải theo dõi và chuyển lên tuyến trên khi
bệnh nhân bị tăng huyết áp có tiến triển nặng, các trường hợp nghi ngờ tăng
huyết áp thứ phát, tăng huyết áp kháng lại với thuốc điều trị và những thể tăng
huyết áp đặc biệt[22].
1.2. Dịch tễ học tăng huyết áp
THA là tác nhân lớn nhất dẫn đến gánh nặng bệnh tật và tử vong trên
toàn thế giới. Dữ liệu cho thấy rằng ít hơn một nửa dân số bị THA nhận thức
được điều đó[32]. Trên tồn thế giới, huyết áp tăng được ước tính gây ra
khoảng trên 7 triệu ca tử vong, khoảng 12,8%. WHO ước tính rằng tỉ lệ THA
ở Châu Phi cao nhất, với khoảng 46% người trên 25 tuổi bị THA[52], cao hơn
ở Châu Mỹ (35%) và ở những nơi khác trên thế giới (40%)[55].


6


Tỷ lệ mắc trung bình của tổng số THA trong năm 2009 được ước tính
là 37,6% (khoảng: 26,5 đến 54,4%) ở nam giới và 40,1% (khoảng: 28,5 đến
57,9%) ở phụ nữ[47]. Mặc dù tỷ lệ THA đang gia tăng ở các nước phát
triển[47], và tăng nhanh hơn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình[7].
THA phổ biến ở người cao tuổi, bên cạnh đó nó cũng có thể được tìm thấy ở
người trẻ[39]. Những người bình thường ở tuổi 55 sẽ có 90% nguy cơ
mắc bệnh THA[34]. HA tăng cao là căn nguyên của nhiều biến chứng tim
mạch nghiêm trọng và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm trên toàn
cầu. Năm 2008, khoảng 40% người trưởng thành được chẩn đoán bị THA[56].
Dự đoán Số lượng người lớn bị THA vào năm 2025 được dự đoán số người bị
THA là 1,56 tỷ (tăng 60%)[38]. Sự ảnh hưởng của THA tác động không cân
xứng đến các nước thu nhập thấp và trung bình, nơi tỷ lệ mắc bệnh cao hơn và
hệ thống y tế nhiều hơn mong manh[56]. Tỷ lệ lưu hành THA ở các nước đang
phát triển là 32,2% ở nam giới và 30,5% ở nữ giới. Ở các nước phát triển,
THA ở nam giới là 40,8% và ở nữ là 33,0%[48].
Tại Việt Nam ước tính gộp cho tỷ lệ lưu hành THA, dựa trên 10 nghiên
cứu được công bố từ năm 2005 đến 2018, là 21,1%[41]. Tỉ lệ THA ở khu vực
thành thị/ thành thị hỗn hợp cao hơn ở khu vực nông thôn. Đàn ông bị tăng
huyết áp thường xuyên hơn phụ nữ và tuổi tác có liên quan tích cực với
THA. Trong số những người đàn ơng, người có trình độ học vấn và nghề
nghiệp thấp hơn ít có khả năng bị THA hơn nhưng những người giàu hơn
có. Nhiều phụ nữ có tình trạng nghề nghiệp và kinh tế thấp hơn bị tăng
huyết áp. Mối liên quan giữa THA và kinh tế xã hội rất phức tạp và khác
nhau giữa nữ và nam[43].
Nghiên cứu năm 2002 của Phạm Gia Khải và cộng sự tại các tỉnh Phía
Bắc Việt Nam, tỉ lệ THA tại thành thị cao nhất là 31,9% và tại nông thôn tần
suất này thấp nhất là 9,7%[16].



7

Bảng 1.2. Tần suất THA tại một số địa phƣơng
Thành thị
Nơng thơn
Tổng cộng
Thái Bình

20,1%

9,7%

12,4%

Thái Ngun

16,4%

13,2%

13,9%

Nghệ An

31,9%

13,6%

16,6%


Hà Nội

23,2%

Tổng cộng

22,7%

23,2%
12,3%

16,3%

Nguồn: Tạp chí tim mạch học Việt Nam [16].
1.3. Các biến chứng thƣờng gặp của bệnh tăng huyết áp
THA đã và đang trở thành yếu tố nguy cơ hàng đầu của các biến chứng
tim mạch. Vào năm 2002, WHO đã ghi nhận trong báo cáo sức khỏe hàng năm
và liệt kê THA là "kẻ giết người số một”. Đã có khoảng 7 triệu người chết vì
THA trên tồn thế giới vào năm 2008[5].
Theo dữ liệu của Việt Nam trong báo cáo Gánh nặng bệnh tật toàn cầu
(GBD) năm 2013, bệnh mạch máu não chiếm 9,7% trong tổng số năm sống
điều chỉnh (DALYs), trong đó tăng huyết áp đóng góp 57%. Bệnh thiếu máu
cơ tim (IHD) chiếm 2,4% trong tổng số DALY, 51% trong số đó được cho là
do THA[11].
Các biến chứng thƣờng gặp của THA bao gồm:
- Các biến chứng tại tim: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, bệnh
động mạch vành, suy tim...
- Các biến chứng tại não: tai biến mạch não (bao gồm cả xuất huyết não
và nhũn não); bệnh não do THA...
- Các biến chứng tại thận: đái ra protein; suy thận...

- Các biến chứng về mắt: tiến triển theo các giai đoạn (phù gai thị, xuất
tiết, xuất huyết võng mạc, …), thậm chí mù lịa.


8

- Các biến chứng về mạch ngoại vi, trong đó đặc biệt nguy hiểm là biến
chứng tách thành động mạch chủ có thể dẫn đến chết người.
1.4. Điều trị bệnh Tăng huyết áp
1. 4.1. Nguyên tắc chung
Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và
đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và
giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90
mmHg và thấp hơn nữa nếu bệnh nhân vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim
mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi
điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài
kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. Điều trị cần
hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Khơng nên hạ
huyết áp q nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình
huống cấp cứu.
1. 4.2. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống
Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được
huyết áp, giảm số thuốc cần dùng …
- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:
+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).
+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.
+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no.
- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số
khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9.
- Cố gắng duy trì vịng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít
hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít


9

hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với
330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.
- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ
hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp
lý.
- Tránh bị lạnh đột ngột.
1.4.3. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở
Theo Hướng đẫn chẩn đoán và điều trị bệnh THA của Bộ Y tế[22]:
- Chọn thuốc khởi đầu:
+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi
tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo
dài; chẹn beta giao cảm (nếu khơng có chống chỉ định).
+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu,
chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II,
chẹn bêta giao cảm.
+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều
thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12,5 mg/ngày), chẹn kênh
canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20 mg/ngày), ức
chế men chuyển (enalapril 5 mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …).
- Quản lý bệnh nhân ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được
uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám,
phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý

tăng huyết áp ở tuyến cơ sở[22].
- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm
một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.


10

- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển
tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch.
1.5. Quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp
1.5.1. Hoạt động quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp
THA với tỷ lệ mắc tương đối cao, nhưng tỉ lệ được phát hiện, được điều
trị và đạt huyết áp mục tiêu ở phần đa các nước trên thế giới cịn rất thấp[29].
Tỷ lệ cao huyết áp khơng được phát hiện đang cản trở việc phòng ngừa các
biến chứng. Trên tồn cầu, tỷ lệ tăng huyết áp khơng được chẩn đoán là
53%[35]; Việt Nam tương tự ở mức 52%[49]. Trên thế giới, nhiều biện pháp
để dự phòng THA đã được các nước đưa ra bao gồm: nâng cao nhận thức của
cộng đồng, nâng cao năng lực quản lý THA của CBYT và các cơ sở y tế, phát
hiện sớm và quản lý bệnh nhân THA nhằm nâng cao tỷ lệ bệnh nhân được
phát hiện, tỉ lệ bệnh nhân được quản lý và tỉ lệ đạt HA mục tiêu. Mục đích
cuối cùng là giảm tỷ lệ mắc, biến chứng, tử vong của bệnh.
Ở nước ta hiện nay, phần lớn bệnh nhân THA được phát hiện bệnh tại
bệnh viện khi khám định kỳ, hoặc khi khám bệnh khác. Chúng ta đã có hệ
thống quản lý và dự phòng đối với bệnh THA, song hiệu quả hoạt động chưa
cao. Công tác truyền thông, giáo dục sức khỏe về bệnh THA tại cộng đồng
chưa sâu rộng, các hoạt động điều tra dịch tễ, đào tạo cán bộ cho cơng tác
phịng chống THA tại cơ sở còn rất hạn chế. Ngân sách đầu tư cho cơng tác
quản lý THA tại cộng đồng cũng cịn khá khiêm tốn[17]. Quản lý THA tại
tuyến y tế cơ sở cho phép các nhóm thiệt thịi (ví dụ như người nghèo ở khu
vực nông thôn) tiếp cận các dịch vụ chăm sóc với chi phí phù hợp tại các địa

điểm thuận tiện và cắt giảm chi phí điều trị thêm (ví dụ phí vận chuyển, chi
phí cho người thân, chi phí cơ hội). Đối với các bệnh mãn tính cần điều trị
suốt đời như THA, các cơ sở có sẵn và đủ điều kiện ở cấp độ chăm sóc sức
khỏe ban đầu sẽ cải thiện sự tuân thủ điều trị, thúc đẩy giảm các yếu tố rủi ro
về hành vi và cuối cùng góp phần vào các hoạt động phịng ngừa thứ phát tại
địa phương[44].


11

Tại Việt Nam đã có chương trình mục tiêu Quốc gia phòng chống bệnh
tăng huyết áp được phê duyệt năm 2008, với mục tiêu phát hiện sớm, quản lý
điều trị bệnh THA; xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mơ hình quản lý
bệnh THA tại tuyến cơ sở, 50% số người mắc THA được phát hiện sẽ được
điều trị đúng phác đồ của Bộ y tế, giảm tỷ lệ tử vong và tai biến do bệnh THA.
Một trong những chính sách hữu ích liên quan là xây dựng hệ thống quản lý
THA trên địa bàn các vùng có tỷ lệ người mắc cao. QLĐT THA tại nước ta là
một mơ hình đáng được ghi nhận trong các mơ hình quản lý THA cho kết quả
hơn mong đợi.
Các hoạt động của Dự án phòng chống THA bao gồm các hoạt động:
khám sàng lọc, phát hiện bệnh, QLĐT, tư vấn và truyền thơng.
Mục tiêu của mơ hình quản lý THA ở nước ta hiện nay:
- Quản lý được bệnh nhân tăng huyết áp;
- Theo dõi và điều trị liên tục, suốt đời cho bệnh nhân tăng huyết áp;
- Kiểm soát đạt huyết áp mục tiêu và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim
mạch khác kèm theo;
- Dự phòng các biến chứng tim mạch.
Với cách thức quản lý: Chẩn đoán bệnh, đánh giá được các yếu tố nguy
cơ, tiến hành giáo dục sức khỏe. Làm HSBA và hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ
điều trị và theo dõi HA tại nhà. Hẹn khám định kỳ và kiểm tra việc thực hiện

theo hướng dẫn của bệnh nhân.Các giải pháp về chuyên môn để thực hiện
cơng tác QLĐT THA gồm có các chương trình tuyên truyền về bệnh THA tại
cộng đồng, các chương trình đào tạo, tập huấn về THA từ trung ương đến địa
phương, xây dựng hệ thống giám sát về dự phòng và quản lý THA tại cộng
đồng, xây dựng hệ thống sàng lọc, phát hiện sớm bệnh THA tại cộng đồng.
Ngồi ra chương trình cịn xây dựng các giải pháp về cơ chế chính sách để
thực hiện việc quản lý THA.


12

Quy trình quản lý bệnh nhân THA được Dự án phòng chống bệnh THA
xây dựng và áp dụng triển khai tại nhiều cơ sở y tế (BV huyện và Trạm Y tế
xã) hiện nay[3]:
Với bệnh nhân tới KHÁM LẦN ĐẦU TIÊN
- Người nghi ngờ mắc THA tới TYT xã hoặc TTYT huyện
Bước 1

- Đo huyết áp 03 lần theo Quy trình đo HA chuẩn để chẩn đốn xác
địnhTăng huyết áp.
- Chẩn đốn THA khi 2 lần khám có HA 140/90 mmHg.
- Hỏi bệnh, khám bệnh theo Quy trình KCB, làm xét nghiệm (nếu có

Bước 2

thể và nên tiến hành trong vịng 3 tháng từ khi chẩn đốn THA)
- Phân loại mức độ tăng huyết áp và phân tầng các yếu tố nguy cơ tim
mạch.
- Bác sỹ kê thuốc cho bệnh nhân dựa vào phân độ tăng huyết áp và
phân tầng các yếu tố nguy cơ tim mạch.

- THA độ 1, nguy cơ thấp:điều trị thuốc sau khi thay đổi lối sống 3-6
tháng mà khơng kiểm sốt đƣợc HA (HA>140/90 mmHg).

Bước 3 - Tăng huyết áp từ độ 2 và THA độ 1 mà có nguy cơ từ trung bình trở
lên: điều trị thuốc ngay.
- Kê thuốc theo Phác đồ điều trị được khuyến cáo.
- Tư vấn, giáo dục sức khỏe cho BN về bệnh THA, điều trị THA và
thay đổi lối sống.
- Ghi nhận các thông tin của bệnh nhân vào HSBA ngoại trú và Sổ
Bước 4 theo dõi điều trị THA.
- Tạo mã quản lý mới cho bệnh nhân


13

- Cấp sổ theo dõi tại nhà cho bệnh nhân
- Cấp thuốc và hẹn ngày tái khám tùy theo mức độ THA và nguy cơ
Bước 5

của bệnh nhân.
- Điều dưỡng dặn dị bệnh nhân điều chỉnh thói quen sống khơng tốt,
uống thuốc đúng liều, tái khám đúng lịch hẹn.

Bước 6

- Điều dưỡng gọi điện thoại cho bệnh nhân để nhắc nhở uống thuốc
và điều chỉnh thói quen khơng tốt, lối sống.

Bệnh nhân tới KHÁM ĐỊNH KỲ


Bước 1

Bước 2

- Bệnh nhân đưa sổ khám và điều trị THA cho NVYT để tra mã
HSBA
- Hỏi bệnh,khám bệnh theo Quy trình KCB
- Kiểm tra xét nghiệm cơ bản (sau 3-6 tháng điều trị THA)
- Bác sỹ kê thuốc cho bệnh nhân dựa vào kết quả khám, xét nghiệm
và bảng tự theo dõi HA của BN tại nhà.

Bước 3

- Kê thuốc theo Phác đồ điều trị được khuyến cáo
- Tư vấn về bệnh THA và cách điều trị THA.

Bước 4

- Ghi nhận các thông tin của bệnh nhân vào hồ sơ bệnh án ngoại trú
và sổ theo dõi tại nhà và sử dụng hệ thống
- Cấp, phát thuốc cho bệnh nhân và hẹn ngày tái khám.

Bước 5 - Điều dưỡng dặn dò bệnh nhân thực hiện điều chỉnh lối sống, dùng
thuốc đúng liều, tái khám đúng hẹn.
Các nội dung của hoạt động QLĐT tăng huyết áp:


14

- Hƣớng dẫn về dinh dƣỡng, và điều chỉnh lối sống: Chế độ dinh dưỡng

hợp lý, tránh béo phì, giảm ăn mặn…..
+ Luôn kết hợp điều trị bằng thuốc và điều chỉnh lối sống tích cực và
kiểm sốt tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch chính khác (nếu có).
* Theo dõi tăng huyết áp
– Cần đo HA cho người lớn (>18 tuổi) 1 lần/năm (nếu bình thường),
hoặc đo mỗi khi đi đi khám sức khỏe hoặc vì một vấn đề khác.
– Bệnh nhân khám, đo HA tại cơ sở y tế, lĩnh thuốc ít nhất 01 tháng/01
lần.
– Hướng dẫn bệnh nhân tự đo và theo dõi HA tại nhà.
* Phát hiện tác dụng phụ của thuốc THA
– Các thầy thuốc, cán bộ y tế cần dặn dò bệnh nhân những lưu ý khi
dùng thuốc;
– Các thầy thuốc, CBYT cần lưu ý tìm hiểu những biểu hiện bất thường
của bệnh nhân trong quá trình điều trị khi tới thăm khám định kỳ;
– Điều chỉnh thuốc hiện đang sử dụng khi các chỉ số HA khơng đáp
ứng trong q trình điều trị.
* Theo dõi các yếu tố nguy cơ: Cần làm xét nghiệm định kỳ.
* Hẹn ngày tái khám và đánh giá tuân thủ điều trị (Đánh giá việc dùng
thuốc theo đúng chỉ định của bác sỹ, thay đổi lối sống).
Trong hoạt động QLĐT bệnh THA Ccác cơ sở y tế tuyến huyện thực
hiện chẩn đoán, điều trị, cấp cứu, tư vấn cho người mắc THA theo hướng dẫn
tại Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban
hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp. Thực hiện chuyển
tuyến để chẩn đoán, điều trị, cấp cứu trong trường hợp vượt quá khả năng
chuyên môn của đơn vị. Và chuyển người bệnh về các cơ sở y tế tuyến xã để