BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGÔ THỊ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU CAN THIỆP
GIẢM THỜI GIAN CHỜ KHÁM TẠI KHOA KHÁM BỆNH,
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỪ SƠN TỈNH BẮC NINH NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO, BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGÔ THỊ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU CAN THIỆP
GIẢM THỜI GIAN CHỜ KHÁM TẠI KHOA KHÁM BỆNH,
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỪ SƠN TỈNH BẮC NINH NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. HOÀNG MINH HẰNG

HÀ NỘI - 2018

i

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập tại trường đến nay, tôi đã nhận được rất nhiều
sự quan tâm, giúp đỡ của các Thầy, Cơ, gia đình và bạn bè để hồn thành khóa
luận tốt nghiệp. Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin bày tỏ lòng
cảm ơn chân thành đến:
Ban giám hiệu Trường đại học Y tế công cộng;
Viện đào tạo bồi dưỡng cán bộ quản lý ngành y tế;
Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y tế công cộng;
Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tơi trong q trình học tập và nghiên
cứu.
Đặc biệt tôi xin trân trọng biết ơn cơ Hồng Minh Hằng Trường Đại học Y
Hà Nội, tuy cô rất bận rộn trong công việc của Nhà trường, nhưng cơ đã tận tình
hướng dẫn tơi từng chi tiết nhỏ để hoàn thành một luận văn. Ngoài ra sự trợ giúp
của cô Nguyễn Thị Thúy Nga Viện đào tạo bồi dưỡng cán bộ quản lý ngành y tế,
trường Đại học Y tế công cộng cũng giúp tôi rất nhiều trong chặng đường vừa
qua.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc cùng toàn thể cán
bộ Y tế - thành viên hội đồng TQM tại bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc
Ninh đã góp phần quyết định thành cơng của luận văn.
Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cha mẹ, anh chị em, cùng bạn bè tôi đã luôn
ở bên động viên, khuyến khích, giúp đỡ tơi rất nhiều trong suốt hai năm học tại
trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội, cũng như trong thời gian tôi làm luận văn
tốt nghiệp.
Cuối cùng, với những kết quả trong nghiên cứu này, tôi xin chia sẻ với tất
cả các bạn đồng nghiệp nhất là những người quan tâm tới lĩnh vực này.

Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2017
Ngô Thị Hải Yến


ii

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU......................................................................................3
Chương 1 ...................................................................................................................4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU .........................................................................................4
1.1.

Một số khái niệm, định nghĩa .........................................................................4

1.2.

Tổng quan một số vấn đề về thời gian chờ khám của người bệnh .................9

1.3.

Tổng quan ngun nhân gốc rễ, mơ hình can thiệp và kết quả giảm thời gian

chờ khám bệnh tại một số bệnh viện .......................................................................12
Khung nghiên cứu ...................................................................................................19
Chương 2 .................................................................................................................20
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................................................................20
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................20
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................20
2.3. Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................................21

2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu..................................................................22
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ...........................................................................23
2.6. Biến số, chỉ số đánh giá (Phụ lục 2) .................................................................25
2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ...........................................................25
2.8. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu .......................................................................25
2.9. Sai số và biện pháp hạn chế sai số của nghiên cứu, .........................................26
Chương 3 .................................................................................................................27
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................................27
3.1. Thực trạng thời gian chờ khám trước can thiệp tại khoa Khám bệnh, bệnh viện
đa khoa Từ Sơn năm 2017 ......................................................................................27
3.2. Phân tích một số nguyên nhân gốc rễ dẫn đến thời gian chờ khám của NB lâu
và lựa chọn can thiệp tại khoa Khám bệnh, BVĐK Từ Sơn năm 2017 ..................32
3.3. Đánh giá kết quả sau can thiệp giảm thời gian chờ khám tại khoa Khám bệnh,
Bệnh viện Đa khoa Từ Sơn năm 2017 ....................................................................45


iii

Chương 4 ................................................................................................................49
BÀN LUẬN ............................................................................................................49
4.1. Thực trạng thời gian khám bệnh tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện đa khoa Từ
Sơn trước can thiệp .................................................................................................49
4.2. Nguyên nhân gốc rễ và giải pháp can thiệp nhằm giảm thời gian chờ khám tại
khoa Khám bệnh, bệnh viện đa khoa Từ Sơn. ........................................................52
4.3. Đánh giá kết quả sau can thiệp giảm thời gian chờ khám của NB. .................57
4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ................................................................60
Chương 5 .................................................................................................................62
KẾT LUẬN .............................................................................................................62
Chương 6 .................................................................................................................63
KHUYẾN NGHỊ .....................................................................................................63

TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................64
Phụ lục 1. BIỂU MẪU THU THẬP HỒ SƠ THỜI GIAN CHỜ KHÁM CỦA NB
TRÊN KHOA KHÁM BỆNH .................................................................................68
Phụ lục 2. BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU .......................................................69
Phụ lục 3. KẾT QUẢ XÁC ĐỊNH CÁC NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ CỦA VẤN
ĐỀ............................................................................................................................73
Phụ lục 4. KẾT QUẢ GIÁM SÁT .........................................................................76
Phụ lục 5. HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU .....................................................79
Phụ lục 6. HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN ..............................................................81
Phụ lục 7. HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN ..............................................................83
Phụ lục 8. HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN ..............................................................85
Phụ lục 9. HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN ..............................................................87
Phụ lục 10. BIÊN BẢN THẢO LUẬN NHÓM TQM ...........................................89
Phụ lục 11. BẢNG KẾ HOẠCH CAN THIỆP .......................................................90
Phụ lục 12. MỘT SỐ HÌNH ẢNH TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP .....................92


iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

Bảo hiểm y tế

BV

Bệnh viện

CĐHA


Chẩn đốn hình ảnh

CĐƯT

Chủ đề ưu tiên

CLS

Cận lâm sàng

CQI

Cải tiến chất lượng liên tục

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

CSVC – TTB

Cơ sở vật chất – Trang thiết bị

KCB

Khám chữa bệnh

KHCL

Kế hoạch chất lượng


KHHĐ

Kế hoạch hoạt động

KKB

Khoa khám bệnh

MLBVST

Phần mềm quản lý BV Minh Lộ

NB

Người bệnh

NNGR

Nguyên nhân gốc rễ

PDCA

Plan – Do – Check – Act

PGS

Phó giáo sư

PP


Phương pháp

PPTH

Phương pháp thực hiện

QLCL

Quản lý chất lượng

TCVN

Tiêu chuẩn Việt Nam

TDCN

Thăm dò chức năng

TG

Thời gian

TQM

Total quality management (Quản lý chất lượng toàn diện)

TS

Tiến sỹ


VĐTT

Vấn đề tồn tại

VĐƯT

Vấn đề ưu tiên

XN

Xét nghiệm


v

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1. Thông tin chung của các đối tượng nghiên cứu (n = 2102)....................27
Bảng 3.2. Thời gian chờ khám bệnh trung bình ở các vị trí (đơn vị: phút) ............28
Bảng 3.3. Thời gian chờ khám bệnh trung bình theo các khung giờ đăng ký khám
của NB (đơn vị:phút)..............................................................................................31
Bảng 3.4. Giải pháp và phương pháp thực hiện giải quyết nguyên nhân gốc rễ ....39
Bảng 3.5. Các hoạt động can thiệp được triển khai để giải quyết các nguyên nhân
gốc rễ .......................................................................................................................43
Bảng 3.6. Một số đặc điểm của người bệnh trước và sau can thiệp .......................45
Bảng 3.7. Một số đặc điểm của người bệnh trước và sau can thiệp .......................45
Bảng 3.8. Lưu lượng người bệnh đến khám trong tuần lấy mẫu của tháng trước và
sau can thiệp .............................................................................................................................. 46
Bảng 3.9. Kết quả thời gian chờ khám trung bình ở từng vị trí trước và sau can
thiệp (đơn vị: phút) ..................................................................................................47

Bảng 3.10. Thời gian chờ khám bệnh theo các khung giờ đăng ký khám của người
bệnh (đơn vị: phút) ..................................................................................................48


vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Thời gian trung bình của các hoạt động tại KKB và tổng thời gian
hoàn thành cuộc khám ngoại trú tại bệnh viện Thọ Xuân, Thanh Hóa ..................13
Biểu đồ 1.2. So sánh thời gian chờ khám trước và sau can thiệp tại bệnh viện Nga
Sơn, Thanh Hóa.......................................................................................................14
Biểu đồ 3.3. Thời gian chờ khám bệnh của 04 nhóm NB trước can thiệp tại khoa
Khám bệnh, BVĐK Từ Sơn năm 2017 (đơn vị:phút) .............................................30
Biểu đồ 3.4. So sánh thời gian chờ khám trung bình theo khung giờ đăng kí khám
của NB trước và sau can thiệp ................................................................................49
Biểu đồ 3.5. So sánh thời gian chờ khám theo nhóm NB trước và sau can thiệp ...50


vii

DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Các ngun nhân gốc rễ đã được xác minh ............................................33


viii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Đặt vấn đề: Bệnh viện đa khoa Từ Sơn năm 2016 khám trung bình 700 đến
800 lượt người bệnh/ngày, tăng 34% so với năm 2015 trong khi đội ngũ y bác sĩ,
cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế của bệnh viện chưa đáp ứng kịp. Tình trạng

người bệnh phàn nàn do chờ khám lâu ảnh hưởng đến nâng cao chất lượng dịch
vụ y tế. Vì vậy đề tài: “Nghiên cứu can thiệp giảm thời gian chờ khám tại khoa
Khám bệnh, bệnh viện đa khoa Từ Sơn năm 2017” được ưu tiên giải quyết
trong công tác quản lý chất lượng bệnh viện.
Mục tiêu: Mô tả thời gian chờ khám trước can thiệp, xác định các nguyên
nhân gốc rễ và lựa chọn giải pháp, đánh giá kết quả sau can thiệp giảm thời gian
chờ khám tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Từ Sơn, năm 2017.
Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp có đánh giá trước sau khơng đối chứng
kết hợp phương pháp định tính và định lượng.
Kết quả: Can thiệp đã có cải thiện về thời gian chờ khám tại khoa Khám
bệnh. Trước can thiệp tổng thời gian chờ khám trung bình của người bệnh là
118,16 phút, thời gian chờ tại khu vực cận lâm sàng lâu nhất (62,7 phút), đặc biệt
là thời gian chờ kết quả xét nghiệm (68,8 phút). Các giải pháp được triển khai
trong thời gian can thiệp gồm: Bố trí thêm 2 máy xét nghiệm, bổ sung 2 máy in,
bố trí lại khu vực lấy máu, tăng cường nhân viên tiếp đón, trả kết quả xét nghiệm
và nhân lực bác sĩ trong khung giờ cao điểm. Sau can thiệp, thời gian chờ khám
trung bình 72,35 phút (giảm 45,81 phút), nhóm người bệnh khám lâm sàng kết hợp
một chỉ định cận lâm sàng có thời gian chờ khám từ 149,5 phút xuống cịn 88,19
phút giảm được 61,3 phút, người bệnh đến khám buổi sáng thời gian chờ khám
giảm 62,22 phút so với trước can thiệp, cụ thể khung giờ đăng kí khám bệnh từ
7:00-8:00 giảm nhiều nhất (76,95 phút). Ở từng vị trí sau can thiệp, thời gian chờ
khám chỉ định lần 2 giảm nhiều nhất (31,43 phút), tiếp theo là thời gian chờ cận
lâm sàng chung (22,96 phút) (p<0,01).
Trong thời gian tới bệnh viện cần tiếp tục duy trì các hoạt động đã được
chuẩn hóa và tiếp tục nghiên cứu những giải pháp can thiệp do thời gian ngắn
chưa tiến hành được: Mua máy xét nghiệm, trang bị bảng điện tử gọi khám, mở


ix


thêm phịng khám và cửa thanh tốn viện phí nhằm rút ngắn thời gian chờ khám
của người bệnh hơn nữa.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thời gian chờ khám là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới sự
hài lòng của người bệnh (NB) khi sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh (KCB). Hiện
nay nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng tăng cao trong khi cơ sở
hạ tầng, trang thiết bị, nhân lực y tế, cách thức tổ chức, phục vụ chưa đáp ứng kịp
thời dẫn đến tình trạng quá tải trong KCB. Với phương châm lấy NB làm trung tâm,
ngành y tế đã có nhiều đề án, giải pháp giảm thời gian chờ khám đáp ứng sự hài
lịng của NB.
Trong những năm gần đây, cơng tác KCB của ngành y tế đã đạt được nhiều
thành tựu tích cực: Mạng lưới các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang từng bước
được hoàn thiện; Bộ Y tế đã ban hành các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật khám,
chữa bệnh. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe đang được cải tiến và chuyển đổi phù hợp
với cơ chế thị trường trong thời kì hội nhập. Bên cạnh đó, cơng tác KCB cịn nhiều
khó khăn, thách thức do q tải, NB vượt tuyến, chất lượng dịch vụ hạn chế và thủ
tục hành chính trong khám, chữa bệnh phức tạp, phiền hà tại một số bệnh viện (BV)
công [10].
Qua phản ánh của NB, của các cơ quan truyền thông và kết quả kiểm tra của
Bộ Y tế tại khoa Khám bệnh (KKB) ở nhiều BV cho thấy tình trạng chen lấn khi
làm thủ tục, nơi ngồi chờ khám bất tiện, nóng nực, thời gian chờ khám kéo dài (với
những bệnh đơn thuần không phải làm xét nghiệm (XN) cũng mất từ 6-8 tiếng) [3].
Để từng bước nâng cao chất lượng phục vụ, hiện tại có một số BV đã ứng dụng
phương pháp Quản lý chất lượng (QLCL) vào giải quyết các vấn đề ưu tiên của đơn
vị nhằm mục đích giảm thời gian chờ khám của NB như BV Đa khoa huyện Nga
Sơn [26]; BV Đa khoa huyện Thọ Xuân, tỉnh Thanh Hóa [4]. Đánh giá kết quả cải

cách thủ tục hành chính, cải tiến quy trình khám bệnh giảm thời gian chờ khám
bệnh sau một năm thực hiện của Bộ Y tế ở cả ba tuyến đạt trung bình 100 phút/lượt
khám và ở tất cả các loại hình khám bệnh, thời gian khám bệnh trung bình đã giảm
được 48,5 phút so với trước khi triển khai cải tiến quy trình QLCL, tiết kiệm tới 27
triệu ngày công/năm [3].


2

Thực hiện chủ trương khuyến khích các BV thực hiện QLCL của Bộ Y tế,
của Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Ninh và Sở Y tế tỉnh Bắc Ninh, từ năm 2014 BV Đa
khoa Từ Sơn đã bước đầu tiến hành thay đổi phương thức quản lý, nâng cao chất
lượng BV. Tuy vậy do Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) có hiệu lực từ 1/2016 cho phép
khám thơng tuyến [18], nên NB trong khu vực lân cận đến khám tại BV Đa khoa Từ
Sơn có xu hướng tăng cao, trung bình 700-800 lượt người/ngày, tăng 34% so với
năm 2015 [6]. Tình trạng NB phải chờ khám lâu vào buổi sáng, gây ùn tắc cục bộ
do một số nguyên nhân như khâu chờ bác sĩ khám chỉ định cận lâm sàng (CLS) và
chờ ở bộ phận XN. Khảo sát nhanh thời gian khám bệnh có làm XN máu, kết quả
thời gian khám bệnh trung bình là 203 phút trong khi chỉ tiêu phấn đấu theo Quyết
định 1313 dưới 200 phút. Kết quả chấm điểm tiêu chí A1.3 chỉ đạt 8/19 tiểu mục
(đạt mức 2 chất lượng trung bình) [7].
Xác định vấn đề tồn tại ưu tiên NB chờ khám lâu kết hợp với thực tế BV Đa
khoa Từ Sơn chưa có đánh giá về thực trạng thời gian khám bệnh và nghiên cứu can
thiệp nào nhằm giảm thời gian chờ khám của NB tại khoa Khám bệnh. Vì vậy đề tài
“Nghiên cứu can thiệp giảm thời gian chờ khám tại khoa Khám bệnh, Bệnh
viện Đa khoa Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh năm 2017” nhằm góp phần giải quyết
những hạn chế của quy trình khám bệnh hiện đang thực hiện tại bệnh viện.


3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thời gian chờ khám trước can thiệp tại khoa Khám bệnh, Bệnh
viện Đa khoa Từ Sơn năm 2017.
2. Xác định các nguyên nhân gốc rễ và lựa chọn giải pháp can thiệp giảm
thời gian chờ khám
3. Đánh giá kết quả sau can thiệp giảm thời gian chờ khám tại khoa Khám
bệnh, Bệnh viện Đa khoa Từ Sơn.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm, định nghĩa
1.1.1. Khoa Khám bệnh
Khoa Khám bệnh là một đơn vị nằm trong BV đa khoa hoặc chuyên khoa,
có nhiệm vụ tiếp đón, khám bệnh, phân loại và xử lý ban đầu cho NB thuộc phạm vi
phụ trách [24].
1.1.2. Quy trình khám bệnh
Quy trình là cách thức cụ thể để tiến hành một hoạt động hay một quá
trình. Quy trình xác định đầu vào, đầu ra của quá trình và cách thức để biến đầu vào
thành đầu ra. Như vậy, quy trình khám bệnh là cách thức cụ thể để tiến hành một
quá trình khám bệnh, là sự sắp xếp các hoạt động khám bệnh từ khi NB đến BV cho
đến khi ra về hoặc nhập viện.
Thực hiện cải cách thủ tục hành chính trong quy trình khám bệnh, Bộ Y tế
ban hành Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 [9] hướng dẫn quy trình
khám bệnh tại BV. Chỉ tiêu phấn đấu hồn thành quy trình khám bệnh phân bốn
nhóm theo Quyết định 1313 là:


a) Nhóm NB 1: Khám lâm sàng đơn thuần khơng q 120 phút;
b) Nhóm NB 2: Khám lâm sàng có làm thêm 01 kỹ thuật XN/ CĐHA, TDCN
(XN cơ bản, chụp x quang thường quy, siêu âm) thời gian trung bình dưới 180 phút;

c) Nhóm NB 3: Khám lâm sàng có làm thêm 02 kỹ thuật phối hợp cả XN và
CĐHA hoặc XN và TDCN (XN cơ bản, chụp x quang thường quy, siêu âm) thời gian
trung bình dưới 210 phút.
d) Nhóm NB 4: Khám lâm sàng có làm thêm 03 kỹ thuật phối hợp cả XN,
CĐHA và TDCN (XN cơ bản, chụp x quang thường quy, siêu âm, nội soi) thời gian
trung bình dưới 240 phút [9].
1.1.3. Thời gian chờ khám
Thời gian chờ khám trong nghiên cứu này được định nghĩa là tổng thời gian
chờ kể từ lúc NB đăng kí khám bệnh cho đến khi NB được nhận thuốc trong quy
trình khám bệnh [28].


5

Sơ đồ: Các mốc đo thời gian chờ khám (T) trong quy trình khám bệnh tại khoa
khám bệnh, BV đa khoa Từ Sơn
Do quy trình khám đối tượng BHYT và NB khơng có BHYT khác nhau nên
các khoảng thời gian chờ khám của hai loại hình NB có cách tính khác nhau:
a) Người bệnh thuộc đối tượng khám BHYT:
+ Thời gian NB chờ gọi vào phòng khám lần 1: T2 – T1
+ Thời gian NB chờ bác sĩ khám cho chỉ định lần 1: T3 – T2
+ Thời gian NB chờ lấy bệnh phẩm XN: T4 - T3
+ Thời gian NB chờ kết quả CLS:
• Thời gian NB chờ kết quả XN: T5 – T4
• Thời gian chờ làm siêu âm, X quang và các CLS khác: T5 – T3
Nếu NB có nhiều chỉ định CLS, chọn thời gian chờ kết quả của CLS có

giá trị dài nhất.
+ Thời gian NB chờ bác sỹ khám lần 2 chỉ định hướng điều trị: T6 – T5
+ Thời gian NB chờ duyệt thanh toán, nhận lại thẻ BHYT: T7 – T6
+ Thời gian NB chờ lấy thuốc: T8 – T7
Tổng thời gian chờ khám = (T2-T1) + (T3-T2) + (T5-T3) + (T6-T5) + (T7T6) + (T8-T7)
b) Người bệnh thuộc đối tượng khám khơng BHYT:
+ Thời gian NB chờ gọi vào phịng khám lần 1: T2 – T1
+ Thời gian NB chờ bác sĩ khám cho chỉ định lần 1: T3 – T2


6

+ Thời gian NB chờ lấy bệnh phẩm XN (nếu có): T4 – T7
+ Thời gian NB chờ kết quả CLS (nếu có):
• Thời gian NB chờ kết quả XN: T5 – T4
• Thời gian chờ làm siêu âm, X quang và các CLS khác: T5 – T7
Nếu NB có nhiều chỉ định CLS, chọn thời gian chờ kết quả của CLS có
giá trị dài nhất.
+ Thời gian NB chờ bác sỹ khám lần 2 chỉ định hướng điều trị (nếu có):
T6 – T5
+ Thời gian NB chờ thanh tốn viện phí: T7 – T3
+ Thời gian NB chờ lấy thuốc: T8 – T6
Tổng thời gian chờ khám = (T2-T1) + (T3-T2) + (T5-T7) + (T6-T5) + (T7T3) + (T8-T6)
1.1.4. Quản lý chất lượng
Theo Sylvia Sax và R. Panea thì QLCL là một tổ hợp của các kĩ thuật cải tiến
và đánh giá, kể cả công cụ để cải tiến hệ thống bao gồm cả công cụ đảm bảo chất
lượng hoặc QLCL là chu trình cải tiến hay tự cải tiến hướng tới sự đổi mới bền
vững và cải thiện liên tục [30].
Tại Việt Nam, Tiêu chuẩn Việt Nam (TCVN 8402-1994) định nghĩa: QLCL
là tập hợp các hoạt động của chức năng quản lý chung, xác định chính sách chất

lượng, mục đích và trách nhiệm, thực hiện chúng thơng qua các biện pháp như lập
kế hoạch chất lượng, kiểm soát chất lượng, đảm bảo chất lượng và cải tiến chất
lượng trong khuôn khổ hệ thống chất lượng [8]. Theo tác giả Lương Ngọc Khuê
“QLCL BV là thiết lập một hệ thống đo lường và quản lý chăm sóc, điều trị NB
theo một cách thức mà có thể cung cấp một chế độ chăm sóc, điều trị tối ưu cho
NB” [1].
1.1.5. Một số phương thức Quản lý chất lượng - Quản lý chất lượng toàn diện
1.1.5.1. QLCL thường được thực hiện theo hai phương thức, cũng có thể
gọi là hai trường phái cơ bản:
Trường phái thứ nhất là QLCL trên cơ sở tiêu chuẩn hóa (ISO). Trường
phái thứ hai là QLCL toàn diện (TQM) theo phương cách Nhật Bản.


7

Điểm cốt lõi của TQM theo phương cách Nhật Bản là QLCL khơng xem
nhẹ tiêu chuẩn hóa nhưng khơng đặt trọng tâm vào tiêu chuẩn hóa mà đặt trọng tâm
vào con người. Đối với ISO lại dùng bộ tiêu chuẩn để đo lường chất lượng của sản
phẩm hay dịch vụ. TQM không đặt ra các tiêu chuẩn cho chất lượng, nhưng đặt ra
các mục tiêu cụ thể. Chất lượng trong TQM do khách quan quyết định (chất lượng
là sự hài lòng của khách hàng) nhưng chất lượng trong ISO lại do nhóm chun gia
quy định thơng qua bộ tiêu chí chuẩn [27], [33]. Ở đây đối với TQM, khách hàng
bao gồm:
– Khách hàng bên trong: Chính là các thành viên trong tổ chức, gắn kết với
nhau để đáp ứng nhu cầu của khách hàng bên ngoài
– Khách hàng bên ngoài: Là người trực tiếp sử dụng sản phẩm hay dịch vụ
của tổ chức
Điểm khác nữa, TQM chú trọng tới cách để đạt được đầu ra, chú ý tới cách
thức quản lý. Trong khi đó, ISO là phương thức quản lý từ trên đưa xuống, vì các
bộ tiêu chuẩn đều do trên đưa xuống hay các tổ chức bên ngoài đặt ra và buộc tổ

chức của ta phải thực hiện.
1.1.5.2. Bốn nguyên tắc trong phương pháp TQM bao gồm [27], [29]:
– Sự hài lòng của khách hàng
– Quản lý bằng số liệu thực tiễn
– Tơn trọng và phát huy trí tuệ của mỗi người, tạo điều kiện cho mỗi người
tự sáng tạo và phát triển các ý tưởng của mình.
– P-D-C-A (Plan-Do-Check-Act): Mỗi hoạt động cần bốn giai đoạn rất quan
trọng: lập kế hoạch cơng việc, thực hiện làm việc đó, kiểm tra, giám sát và đánh giá
cơng việc đó, hoạt động dự phịng các sai sót và cải tiến.
1.1.5.3. Quy trình thực hiện quản lý chất lượng tồn diện trong bệnh viện
bao gồm:
– Bước 1: Lý do cần cải tiến
Nhằm xác định một phạm vi vấn đề sức khỏe và lý do để giải quyết nó chọn chủ đề ưu tiên (CĐƯT). Để giúp cho Ban lãnh đạo của cơ sở y tế thực hiện
QLCL, theo hướng dẫn của thông tư số 19/2013/TT-BYT mỗi cơ sở y tế phải thành


8

lập Hội đồng QLCL, Hội đồng có nhiệm vụ tham mưu cho lãnh đạo thực hiện quy
trình QLCL.
– Bước 2: Mô tả thực trạng chủ đề ưu tiên
Xác định thực trạng, chọn VĐƯT và xác định mục tiêu cho VĐƯT.
– Bước 3: Phân tích VĐƯT, tìm ngun nhân gốc rễ (NNGR) của VĐƯT
+ Họp hội đồng TQM: dựa vào kinh nghiệm, các thành viên liệt kê các
NNGR của VĐƯT, họp toàn hội đồng để thảo luận thống nhất các NNGR là có thật.
+ Phân tích, vẽ khung xương cá: họp hội đồng TQM, dựa vào số liệu thực
tiễn để vẽ khung xương cá, mỗi xương này là một nhóm nguyên nhân gây ra
VĐƯT, số nhóm nguyên nhân do hội đồng TQM quyết định. Tìm NNGR bằng kĩ
thuật “but why” (đặt câu hỏi nguyên nhân gì gây ra VĐƯT), NNGR là nguyên nhân
sâu xa, cốt lõi gây ra VĐƯT.

+ Khi tìm được các NNGR, cần họp hội đồng để lựa chọn nguyên nhân nào
có thể can thiệp được, nguyên nhân nào không can thiệp được cần loại bỏ ngay. Thu
thập số liệu về độ lớn của các nguyên nhân.
– Bước 4: Xây dựng giải pháp: Tìm các giải pháp bảo đảm giải quyết được
(NNGR) của VĐƯT.
– Bước 5: Kiểm định kết quả: Bước này xảy ra khi kết thúc can thiệp TQM
nhằm đảm bảo rằng các NNGR và VĐƯT giảm thiểu, đạt được mục tiêu đề ra.
+ Phân tích các PPTH thành các hoạt động cụ thể nếu như chúng là hoạt
động lớn (VD như mở lớp đào tạo cho vài chục người, một chiến dịch truyền thông
dài ngày…)
+ Lồng ghép các hoạt động của các PPTH khác nhau (nếu có)
+ Xây dựng bảng kế hoạch hoạt động
– Bước 6: Chuẩn hóa quy trình TQM: Nhằm dự phịng vấn đề sức khỏe
cũng như NNGR, không để xuất hiện lại
+ Kiểm tra/ đo kết quả giải quyết các NNGR, kết quả thực hiện, giải quyết
VĐƯT.
+ So sánh kết quả của VĐƯT trước can thiệp, mục tiêu…
+ Có thể áp dụng giải pháp thay thế nếu mục tiêu chưa đạt được


9

– Bước 7: Xây dựng kế hoạch giải quyết các vấn đề còn lại: Nhằm loại trừ
các NNGR của vấn đề đang giải quyết
Các việc cần làm trong bước này bao gồm: chỉnh sửa các tiêu chuẩn, tiêu chí,
chỉ số, quy trình, cơng việc,… đang hiện hành; đào tạo, tập huấn lại các chỉnh sửa
trên cho mọi thành viên; theo dõi, giám sát bảo đảm thực hiện theo chỉnh sửa mới
[24], [25].
Việc áp dụng các nguyên tắc vào nâng cao chất lượng BV cũng như giảm
thời gian chờ khám bệnh tại BV cần có sự đầu tư và có thể áp dụng cả 2 trường phái

nhằm đạt chất lượng tốt nhất. Các khâu hoạt động trong BV có sự liên kết chặt chẽ
nhằm giảm thiểu các thủ tục hành chính cơ bản giảm thiểu thời gian chờ cho NB.
Trong phạm vi nghiên cứu này nghiên cứu viên áp dụng phương pháp quản
lý chất lượng (TQM) đã và đang được triển khai tại BV.
1.2. Tổng quan một số vấn đề về thời gian chờ khám của người bệnh
1.2.1. Trên thế giới
Đánh giá thời gian khám cũng như thời gian chờ khám của NB là một trong
những tiêu chí đánh giá sự hài lịng của NB đối với quy trình khám bệnh tại BV.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về thời gian khám bệnh cũng như thời gian
chờ của NB. Nghiên cứu của Chen BL và cộng sự tiến hành trong một tháng của
năm 2006 với 10.092 NB và 26.816 lượt khám bệnh với mục đích mơ tả các đặc
điểm phân bổ thời gian chờ đợi và tìm hiểu tác động của các biện pháp giảm thời
gian chờ khám ngoại trú. Số liệu lấy trên máy tính ở một BV cơng tại Thượng Hải,
Trung Quốc. Trong đó, cơ sở dữ liệu thời gian chờ đợi của NB ngoại trú được tính
từ thời gian đăng ký hồ sơ bệnh án đến thời gian thanh toán. Kết quả nghiên cứu
cho thấy tổng thời gian chờ khám bệnh trung bình của NB ngoại trú tại BV này là
43,6 phút vào buổi sáng, 19,1 phút vào buổi chiều và 34,3 phút cho thời gian chờ
khám bệnh cả ngày. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc thông qua hệ thống
lịch hẹn và quản lý linh hoạt lịch khám của bác sĩ có thể là cách hiệu quả để giảm
thời gian chờ đợi cho NB. [28]
Nghiên cứu của nhóm tác giả A. K. Athula Wijewickrama và Soemon
Takakuwa nhằm rút ngắn thời gian chờ đợi của NB bằng cách xác định tiến độ tối


10

ưu của cả bác sĩ và NB tại bệnh viện Nagoya, Nhật Bản. Nghiên cứu này cho thấy
tổng số NB chờ đợi ở trước cửa phòng khám tăng dần đến khoảng 9 giờ sáng, hiện
tượng ùn tắc giảm dần cho đến 14 giờ. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng NB phải chờ
đợi một thời gian dài để tới lượt khám bệnh trong khi thời gian thăm khám chỉ kéo

dài trong một vài phút [32].
Qua kết quả nghiên cứu của một số tác giả nêu trên cho thấy tình trạng NB
chờ khám kéo dài của một số BV trên thế giới chủ yếu chỉ xảy ra tại KKB làm ảnh
hưởng tới các hoạt động của BV. Kéo dài thời gian chờ khám XN, CLS cũng làm
ảnh hưởng tới kết quả chẩn đoán và điều trị cho NB. Tại nước Đức trung bình thời
gian chờ để được tiến hành làm chẩn đốn hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) đối với
NB khám ngoại trú trung bình là 44 ngày và NB khám điều trị nội trú trung bình là
3 ngày [31].
1.2.2. Tại Việt Nam
Theo khảo sát thời gian chờ khám trung bình của quy trình KCB tại KKB BV Cấp cứu Trưng Vương [12], tác giả Lê Thanh Chiến và cộng sự đã áp dụng
phương pháp mô tả cắt ngang để khảo sát các giai đoạn của quy trình khám bệnh,
thời gian khám bệnh trung bình và các yếu tố liên quan năm 2011. Đối tượng trong
nghiên cứu là NB từ 16 tuổi trở lên đến khám tại KKB, từ tháng 1/2011 đến tháng
8/2011. Kết quả cho thấy tổng thời gian từ bắt đầu đến kết thúc của quy trình cịn
dài (246,87 ± 104,55 phút). Nhóm NB có thời gian hồn thành quy trình khám dài
nhất bao gồm: Nhóm NB khám tại các phịng bệnh Nội khoa, nhóm NB có BHYT.
Trong nghiên cứu dữ liệu thời gian chờ khám được lấy từ hồ sơ điện tử của NB nên
hạn chế được sai số trong quá trình thu thập số liệu, tuy nhiên nghiên cứu chưa phân
tích được thời gian chờ khám trên từng nhóm NB khám lâm sàng đơn thuần và
khám lâm sàng kết hợp CLS.
Khảo sát thời gian và chi phí khám bệnh BHYT tại BV Đa khoa Thống Nhất,
Trần Thị Quỳnh Hương và cộng sự [23] tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang trên
đối tượng NB khám ngoại trú có BHYT tại KKB từ tháng 4/2014 đến 10/2014 vào
các ngày từ thứ hai đến thứ 6 trong tuần. Khác với các nghiên cứu trước đó nhóm
tác giả đã đo lường thời gian khám bệnh trung bình với cả 3 giai đoạn khám bệnh:


11

Giai đoạn đăng ký - Khám bệnh (giai đoạn I); Giai đoạn Khám bệnh - Kê toa (giai

đoạn II); Giai đoạn Kê toa - Lấy thuốc (giai đoạn III). Các số liệu được lấy từ phần
mềm Ehospital. Kết quả cho thấy: Tổng thời gian khám bệnh trung bình (3 giai
đoạn) là 208,4 phút, trong đó thời gian khám bệnh giai đoạn I, giai đoạn II đều là
60,4 phút; Giai đoạn III là 88,1 phút.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà về thời gian chờ khám của NB và một
số yếu tố liên quan tại KKB BV đa khoa Hà Đông năm 2014 [15], đo lường thời
gian bằng đồng hồ bấm giây bắt đầu từ lúc NB lấy phiếu khám đến thời gian NB kết
thúc quy trình khám bệnh tại 4 phòng khám: Nội, Ngoại, Chuyên khoa và Tự
nguyện. Kết quả cho thấy thời gian chờ khám trung bình của NB tại BV là
96,91±72,16 phút, buổi sáng 115,19±88,9 phút, buổi chiều 78,09±41,85 phút. NB
khám phòng khám nội tổng thời gian 117,14±76,96 phút, phòng khám ngoại
119,02±92,4 phút. Thời gian chờ khám các ngày trong tuần cũng có sự khác biệt,
ngày đơng NB là 107,25±77,99 phút. Nghiên cứu cũng chỉ ra: Việc sắp xếp khu tiếp
đón cịn chưa hợp lý, số phịng khám còn thiếu, thiếu linh hoạt trong điều phối nhân
lực giữa các buổi đông, buổi vắng NB.
Phan Thị Mai Anh tại bệnh viện Bắc Thăng Long nghiên cứu mô tả cắt
ngang đo lường thời gian chờ khám bệnh của tất cả NB đến khám tại KKB trong
tháng 4 năm 2015 [2]. Số lượng NB (sau khi loại trừ) là 8.332 được lấy từ phần
mềm quản lý BV Hsoft. Kết quả cho thấy, có sự khác biệt về số lượng NB đăng kí
khám trong tuần: Thứ 5, thứ 6 và thứ 4 có số lượng người bệnh đến khám bệnh
đơng và ít nhất là vào ngày thứ 3. Thời gian chờ khám bệnh trung bình của 04 nhóm
NB BHYT lần lượt là 102,65±61,98 phút; 131,59±97,96 phút; 152,59±90,97 phút;
245,16±90,02 phút; Thời gian này dài hơn so với tiêu chí phấn đấu tại Quyết định
1313/QĐ – BYT ngày 25/4/2013 của Bộ Y tế. Nghiên cứu này khác ở những nghiên
cứu trước là phân tích được thời gian khám bệnh của từng nhóm NB tại các bước
của quy trình khám.
Các nghiên cứu trên đều có chung hạn chế mới chỉ dừng lại ở mô tả thực
trạng thời gian chờ khám và một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian chờ khám, chưa
thực hiện các can thiệp nhằm giảm thời gian chờ khám.



12

1.3. Tổng quan ngun nhân gốc rễ, mơ hình can thiệp và kết quả giảm thời
gian chờ khám bệnh tại một số bệnh viện
1.3.1. Trên thế giới
Tại Hàn Quốc, theo nghiên cứu của Tác giả Kim YK và cộng sự hơn 200 NB
đến khám ngoại trú được yêu cầu trả lời các câu hỏi để xác định NNGR. Sau khi áp
dụng phương pháp cải tiến chất lượng bằng nguyên tắc PDCA, tác giả khảo sát 285
NB khác bằng cùng bộ câu hỏi một lần nữa để theo dõi tác dụng của phương pháp
cải tiến chất lượng. Trước khi áp dụng phương pháp cải tiến chất lượng, thời gian
chờ đến lượt làm thủ tục khám bệnh dưới 5 phút, chỉ đạt được ở khoảng 85% số NB
tới khám. Sau khi can thiệp, tỷ lệ này được nâng lên 95% số NB tới khám không
phải chờ quá 5 phút [30].
Vấn đề đặt ra cần có sự nghiên cứu và áp dụng các phương pháp tốt nhất
nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh hướng tới sự hài lịng của người bệnh
trong đó tiêu chí thời gian là một trong các yếu tố quan trọng để đánh giá.
1.3.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam hiện nay có một số BV tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh,
giảm thời gian chờ khám và đạt được một số kết quả nhất định.
Bệnh viện Thọ Xuân tỉnh Thanh Hóa [4] bắt đầu ứng dụng QLCL theo
phương pháp TQM từ năm 2011. Nhóm cải tiến chất lượng đã xác định các chủ đề
cần cải tiến chất lượng là: NB chờ khám lâu tại khu vực khám bệnh - CLS. Nghiên
cứu sử dụng bộ câu hỏi phát vấn để khảo sát thời gian chờ khám và sự hài lòng của
NB. Kết quả cho thấy, vào tháng 3/2011 đã tìm ra VĐTT ưu tiên sau:
Thời gian chờ khám của NB tại khu vực KKB - CLS: 38% số NB hồn thành
quy trình khám trên 240 phút.
Nhóm cải tiến chất lượng tiếp tục các bước của chu trình TQM như xác định
mục tiêu, tìm NNGR và giải pháp thực hiện đồng thời xây dựng kế hoạch chất
lượng và tiến hành thực hiện can thiệp theo kế hoạch chất lượng có sự theo dõi và

giám sát chặt chẽ. Sau 6 tháng can thiệp tổng thời gian cho 1 cuộc khám ngoại trú
đã giảm rõ rệt:


13

Biểu đồ 1.1: Thời gian trung bình của các hoạt động tại KKB và tổng thời gian
hoàn thành cuộc khám ngoại trú tại bệnh viện Thọ Xuân, Thanh Hóa
Biểu đồ 1.1 cho thấy sau 6 tháng can thiệp TQM, số thời gian (phút) cho mỗi
hoạt động đều giảm, giảm mạnh nhất là thời gian hoàn thành một XN siêu âm. Tổng
thời gian trung bình hồn thành một cuộc khám ngoại trú giảm từ 250 phút xuống
200 phút.
Năm 2013, BV huyện Nga Sơn, Thanh Hóa [26] thực hiện đề án TQM, chọn
vấn đề can thiệp là “NB chờ khám lâu”. Nhóm TQM đã áp dụng một cách bài bản
chu trình TQM 7 bước: Tổng hợp, đánh giá và xây dựng mục tiêu giảm thời gian
chờ khám trung bình của một NB từ 165 phút xuống còn 130 phút (giảm khoảng
20% so với trước can thiệp). Nhóm đã sử dụng sơ đồ khung xương cá phân tích vấn
đề dựa vào 4 nhóm ngun nhân chính: Mơi trường, NB, nhân viên y tế, trang thiết
bị và phương pháp. Từ đó nhóm đã xác định được các NNGR sau: NB khám đông
cục bộ từ 7 giờ đến 10 giờ, NB khơng hiểu quy trình khám do thiếu hướng dẫn cụ
thể, năng lực cán bộ trẻ còn hạn chế, tinh thần chưa cao và thiếu nhân lực ở một số
vị trí.
Các giải pháp lựa chọn đã được thực hiện: Tăng số bàn khám vào buổi sáng
khi đông NB; bổ sung thêm biển, bảng, bàn hướng dẫn và người hướng dẫn; tăng
cường giám sát và đánh giá định kì để nâng cao ý thức của nhân viên y tế.
Sau khi tiến hành can thiệp tháng 3 năm 2013 đã khảo sát đánh giá kết quả
can thiệp lần 1, tổng thời gian chờ khám của NB đã giảm 32 phút, số lượng NB chờ
lâu hơn 130 phút từ 64% giảm xuống còn 43% so với mục tiêu đề ra ban đầu. BV



14

tiếp tục tái đánh giá và hoàn thiện lần 2, kết quả sau hai lần can thiệp thời gian chờ
khám trung bình của một NB giảm từ 164,9 phút trước can thiệp xuống còn 124,5
phút sau can thiệp lần 2, kết quả gần đạt đến mức thời gian chờ khám phấn đấu
được nêu ra trong Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22 tháng 4 năm 2013 của Bộ
trưởng Bộ Y tế dành cho khám lâm sàng đơn thuần (120 phút).

Biểu đồ 1.2. So sánh thời gian chờ khám trước và sau can thiệp tại bệnh viện
Nga Sơn, Thanh Hóa
Tại BV đa khoa trung tâm tỉnh Lạng Sơn, tháng 7 năm 2013 BV đã thành lập
nhóm cải tiến chất lượng quy trình khám bệnh, giảm thời gian chờ khám.
Nhóm cải tiến đã phân tích, tìm ra một số vấn đề tồn tại của quy trình khám bệnh:
– Việc thanh tốn, thu phí khám bệnh cịn ùn tắc khi lưu lượng NB đơng vào
một số ngày đầu tuần làm NB chờ lâu.
– Bộ phận tiếp đón, chỉ dẫn, đưa bệnh nhân vào viện chưa mang tính chuyên
nghiệp, chưa đáp ứng được yêu cầu.
– Hệ thống biển báo, biển chỉ dẫn trong bệnh viện chưa mang tính thống
nhất gây khó khăn cho việc chỉ dẫn.
– Ùn tắc tại một số vị trí thường gặp: đăng ký BHYT, thu một phần viện
phí, thanh tốn ra vào viện, phát thuốc BHYT.