<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b>Độc lập - Tự do - Hạnh phúc</b>

<b></b>

<i>---….…, ngày…tháng…năm…</i>
<b>ĐƠN XIN</b>

<b>TẠM HỖN THỦ TỤC LY HƠN</b>
<i>(V/v: Đề nghị tạm hỗn……….)</i>

<b>Kính gửi: – Tịa án nhân dân huyện/tỉnh……….</b>
<b>– Ơng……… – Thẩm phán……….</b>
(Hoặc chủ thể khác có thẩm quyền như Hội đồng xét xử,…)

<i>– Căn cứ Bộ luật tố tụng dân sự năm 2015/Bộ luật tố tụng hình sự năm 2015;</i>
<i>– Căn cứ …;</i>

<i>– Căn cứ hoàn cảnh thực tế của bản thân.</i>

Tên tôi là:………. Sinh ngày…. tháng…… năm………
<i>Giấy CMND/thẻ CCCD số:……… Ngày cấp:…./…./….. Nơi cấp (tỉnh,</i>
<i>TP):……….</i>

Địa chỉ thường trú:……….
Chỗ ở hiện nay ……….
Điện thoại liên hệ: ………
Tơi xin trình bày với Q Tịa sự việc như sau:

Tơi là………. (tư cách của bạn trong việc làm đơn, như, người có quyền lợi và
lợi ích liên quan trong vụ án án ly hôn/việc ly hơn…………. được Tịa án nhân dân

triệu tập/mời tham dự phiên tòa vào hồi……….. ngày…. tháng…… năm……… để
giải quyết tranh chấp giữa:

Ông/Bà:……… Sinh năm:……….
<i>Giấy CMND/thẻ CCCD số:……… Ngày cấp:…./…./….. Nơi cấp (tỉnh,</i>
<i>TP):……….</i>

Địa chỉ thường trú:……….
Chỗ ở hiện nay ………...
Điện thoại liên hệ: ………..
Và:

Ông/Bà:………. Sinh năm:………..

<i>Giấy CMND/thẻ CCCD số:……… Ngày cấp:…./…./….. Nơi cấp (tỉnh,</i>
<i>TP):……….</i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

(Trình bày hồn cảnh, lý do dẫn đến việc bạn làm đơn xin tạm hỗn thủ tục ly hơn, đó
có thể là do bạn khơng thể tham gia phiên hịa giải/phiên tịa nhưng muốn việc giải
quyết này có sự tham gia của bản thân để bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của bản
thân, do có việc đột xuất hoặc vì một lý do khách quan nào đó,…)

Do vậy, tơi làm đơn này, để kính đề nghị Q tịa tiến hành xem xét trường hợp này
của tơi và quyết định tạm hỗn ……….. đến ngày……/……/……….

Tơi xin cam đoan với Q tịa những thơng tin tơi đã nêu trên là hồn tồn đúng sự
thật. Nếu sai, tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm.

Tơi xin gửi kèm theo đơn này những tài liệu, chứng cứ, chứng minh cho những thông
tin tôi đã nêu trên là đúng sự thật. Cụ thể là:

1./…….;

2./……. (Liệt kê số lượng, tình trạng văn bản bạn gửi kèm, nếu có)
Tơi xin trân trọng cảm ơn!

<b>Người làm đơn</b>
<i>(Ký, ghi rõ họ tên)</i>

</div>

<!--links-->