TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH
DO THIẾU 21 HYDROXYLASE
BSNT PHAN DANH


NỘI DUNG:
1.
2.
3.
4.
5.

Giới thiệu
Lâm sàng và CLS
Chẩn đoán
Sàng lọc sơ sinh
Điều trị

 Trước sinh
 Giai đoạn sơ sinh
 Ngoài sơ sinh và trẻ em


Giới thiệu:
• Tăng sản thượng thận bẩm sinh (Congenital Adrenal Hyperplasia: CAH) là một
nhóm các bệnh di truyền lặn NST thường
• Đặc trưng bởi thiếu hụt một trong số các enzym tổng hợp hormon vỏ thượng
thận
• CAH là nguyên nhân phổ biến nhất của mơ hồ giới tính ở trẻ gái
• Thiếu hụt 21-hydroxylase chiếm hơn 95% các ca CAH do đột biến gen
CYP21A2

Lâm sàng
• Phổ lâm sàng của bệnh từ thể nhẹ đến nặng , tùy thuộc vào mức độ
thiếu hụt 21-hydroxylase (21OHD)
• Ba kiểu hình lâm sàng chính đã được mơ tả:
 Mất muối cổ điển
 Nam hóa đơn thuần (khơng mất muối cổ điển)
 Thể không cổ điển


Lâm sàng
• Trẻ nữ với thể cổ điển (mất muối / khơng mất muối) có cơ quan sinh dục
bất thường

• Trẻ nam thể mất muối không được xác định qua sàng lọc sơ sinh biểu hiện
chậm lớn, mất nước, hạ natri và tăng kali máu, điển hình vào ngày 7-14 sau
đẻ
• Trẻ nam thể khơng mất muối cổ điển khơng được xác định qua sàng lọc
sơ sinh thường biểu hiện dậy thì sớm lúc 2-4 tuổi (lơng mu, tăng trưởng…)
• Thiếu 21-hydroxylase thể không cổ điển (thiếu một phần enzym) có thể
biểu hiện dậy thì sớm: rậm lơng và kinh nguyệt không đều ở trẻ gái, dương vật
to, lông mu sớm, nhưng thể tích tinh hồn tương đương với tuổi ở trẻ trai hoặc
có thể khơng có triệu chứng


Lâm sàng: Cơ quan sinh dục khơng điển hình
• Trẻ nhũ nhi 46,XX thiếu 21OH
thể cổ điển có cơ quan sinh
dục khơng điển hình như âm

vật phì đại, mơi lớn dính nhau,
hình thành xoang niệu-sinh
dục do dư thừa androgen
trong tử cung
• Trẻ nhũ nhi 46, XY thường
bình thường khi sinh, có thể
có tăng sắc tố bìu hoặc dương
vật to


Lâm sàng: Sự phát triển
• Nguy cơ dậy thì sớm và thấp lùn khi trưởng thành do tiếp xúc với
lượng hormone sinh dục cao
• Chậm phát triển và thấp lùn có thể thứ phát sau điều trị
glucocorticoid
• Cả chứng hyperandrogenism và hypercortisol đều đóng vai trị
gây thấp lùn


Chẩn đốn
• Dựa vào lâm sàng và nồng độ 17-hydroxyprogesterone (17OHP)
trong máu
• Chẩn đốn thiếu 21-hydroxylase (21OH) thể cổ điển dựa vào
nồng độ 17OHP huyết thanh rất cao (cơ chất bình thường của
21-hydroxylase)
• Hầu hết trẻ sơ sinh bị bệnh có nồng độ lớn hơn 3500 ng / dL (105
nmol / L)
• Chẩn đốn thiếu 21OH cổ điển hầu như luôn ở giai đoạn sơ sinh
(75% là mất muối), và sàng lọc sơ sinh là bắt buộc ở nhiều quốc
gia



Chẩn đoán

17-HYDROXYPROGESTERON


Sàng lọc sơ sinh
 Dựa vào nồng độ 17OHP được đo bằng cách sử dụng mẫu máu từ
gót chân trên giấy lọc, tốt nhất từ 2-4 ngày sau sinh
 Giải thích kết quả:
• Hầu hết trẻ thiếu 21OH có 17OHP > 3500 ng/dL (105 nmol/L), tất cả
đều có 17OHP > 1200 ng/dL (36 nmol/L)
• 17OHP có thể tăng cao khi thiếu 11-beta-hydroxylase, nhưng mức độ
< 1200 ng/dL (36 nmol/L)
• Ở thể khơng điển hình 17OHP có thể tăng thấp hơn
• Khi đã chẩn đoán xác định, cần làm thêm các XN khác
• Dương tính giả thường gặp ở trẻ đẻ non và trẻ bị bệnh
• Âm tính giả có thể gặp, đặc biệt ở trẻ gái  Cần XN lại nếu lâm sàng
nghi ngờ


Sàng lọc sơ sinh
 Ảnh hưởng của corticoid trước sinh
•

•
•

Sử dụng glucocorticoid trước sinh (ví dụ, betamethasone), đặc biệt dùng

nhiều đợt (trưởng thành phổi ở thai dự kiến sinh non), có thể làm giảm
nồng độ 17OHP trong máu giấy lọc, làm tăng nguy cơ âm tính giả
Do đó, nên thực hiện tầm soát lại CAH khi trẻ 1-2 tuần tuổi ở những trẻ
có mẹ đã dùng nhiều đợt glucocorticoid trước sinh
Theo dõi cẩn thận mất muối trong thời gian giữa các mẫu sàng lọc


Các xét nghiệm bổ sung
•
•
•

•
•

•

Điện giải đồ
Test kích thích bằng ACTH đối với các trường hợp nghi ngờ
(nồng độ ở ranh giới)
Có thể đo nồng độ một số chất như 11-deoxycortisol, 17hydroxypregnenolone, cortisol, androstenedione, và
dehydroepiandrosterone (DHEA)
Aldosteron giảm, renin tăng, Glucose máu giảm
Vai trò của xét nghiệm di truyền: Chỉ nên thực hiện nếu các xét
nghiệm sinh hóa khơng xác định chẩn đoán hoặc để tư vấn di
truyền
Siêu âm tuyến thượng thận: là xét nghiệm hỗ trợ khá tốt trong
chẩn đoán CAH



Điều trị
 Mục tiêu:
•
•
•

Ngăn ngừa cơn suy thượng thận cấp
Tối ưu hóa sự tăng trưởng
Trưởng thành cơ quan SD và chức năng sinh sản

 Điều trị chung:
•
•
•

Liệu pháp hormon thay thế suốt đời
Thay thế glucocorticoid và mineralocorticoid để làm giảm bài tiết CRH và
ACTH và tăng androgen
Mineralocorticoid đặc biệt quan trọng ở thể mất muối, nhưng cũng có thể
lợi ích ở thể nam hóa đơn thuần


ĐIỀU TRỊ TRƯỚC SINH


Điều trị trước sinh
•
•
•
•

•
•

Xem như phương pháp thử nghiệm để làm giảm sự nam hóa ở thai
46,XX nguy cơ cao bị CAH
Nhưng không thay đổi sự cần thiết điều trị hormon thay thế suốt đời
Cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ đối với mẹ và thai
Cho bà mẹ mang thai uống dexamethason ngay khi có thai và cho
đến hết thai kỳ nếu các test sau đó cho thấy thai 46,XX và bị CAH
Thời gian bắt đầu điều trị trong 9 tuần đầu của thai kỳ, nếu > 9 tuần 
không hiệu quả và không nên áp dụng
Một số TDF có thể gặp như trẻ chậm phát triển tâm thần, vận động,
hở vịm, sứt mơi…mẹ tăng cân q mức, phù…


ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN SƠ SINH


Tiếp cận theo bệnh cảnh lâm sàng
 Sàng lọc sơ sinh dương tính
• Xác định chẩn đốn bằng mẫu máu tĩnh mạch
• Xác định trẻ có thuộc thể mất muối khơng trước khi xảy ra cơn
suy thượng thận cấp
• Các triệu chứng thể mất muối gồm nôn, mất nước, hạ Na máu,
tăng K máu, hạ đường huyết, và trụy tim mạch, thường xảy ra
trong vài tuần đầu nếu không được điều trị
• Xét nghiệm 17OHP và điện giải đồ mẫu máu lần 2 khi sàng lọc
sơ sinh dương tính
• Cần xét nghiệm 11-deoxycortisol, 17-hydroxypregnenolone,
androstenedione, dehydroepiandrosterone (DHEA), và cortisol

Phân biệt thể 21OHD với các thể khác


Tiếp cận theo bệnh cảnh lâm sàng
 Sàng lọc sơ sinh dương tính (tiếp)
• Sau khi lấy được mẫu máu, nên bắt đầu điều trị glucocorticoid
và mineralocorticoid ở tất cả trẻ nhũ nhi khả năng cao bị CAH để
ngăn ngừa cơn suy thượng thận cấp ảnh hưởng tính mạng
• Nếu bác sĩ quyết định không bắt đầu điều trị trong khi chờ kết
quả xét nghiệm để khẳng định, XN ĐGĐ mỗi 24 đến 48 giờ để
theo dõi suy thượng thận
• Những bệnh nhân này nên được quản lý bởi một bác sĩ nội tiết
nhi khoa


Tiếp cận theo bệnh cảnh lâm sàng
 Trẻ đã được chẩn đốn trước sinh
• Một số trẻ sơ sinh mắc CAH đã được chẩn đoán trước khi sinh
nếu được sinh trong gia đình có tiền sử cha mẹ hoặc anh chị em
mắc bệnh CAH
• Đối với những trẻ này, bắt đầu điều trị ngay sau khi sinh


Tiếp cận theo bệnh cảnh lâm sàng
 Cơ quan sinh dục khơng điển hình
• Trẻ nhũ nhi có cơ quan sinh dục khơng điển hình cần được
chăm sóc y tế khẩn cấp
• Đánh giá ban đầu nên bao gồm bệnh sử, thăm khám, đo 17OHP và ĐGĐ và đáng tin cậy, karyotype hoặc FISH để xác định
nhiễm sắc thể giới tính và siêu âm vùng chậu để đánh giá cơ
quan sinh dục bên trong

• Trẻ nhũ nhi có cơ quan sinh dục khơng điển hình và khơng sờ
được tuyến sinh dục nên coi như CAH 46, XX và được điều trị
CAH theo kinh nghiệm cho đến khi chẩn đoán xác định hoặc loại
trừ


Tiếp cận theo bệnh cảnh lâm sàng
 Cơ quan sinh dục khơng điển hình (tiếp)
• Sau khi lấy mẫu máu để XN 17-OHP, nên bắt đầu điều trị
glucocorticoid và mineralocorticoid, và bổ sung natri ở tất cả trẻ
như vậy để ngăn ngừa cơn suy thượng thận cấp
• Trong khi chờ kết quả xét nghiệm, nên bắt đầu như được nêu
dưới đây:


Tiếp cận theo bệnh cảnh lâm sàng
 Cơn suy thượng thận
•
•
•

•

NaCl 0.9% 10-20ml/kg bolus tĩnh mạch. Khơng dùng dung dịch muối
nhược trương vì có thể làm nặng tình trạng hạ Na máu
Nếu có hạ G huyết: Bolus 5-10ml/kg Dextrose 10% hoặc 2-4ml/kg
Dextrose 25% truyền chậm 2-3ml/phút
Tăng kali máu thường cải thiện nhanh chóng, do tác dụng
mineralocorticoid của hydrocortisone liều cao. Glucose và insulin hiếm
khi cần

Lấy mẫu máu để XN hormone steroid (quan trọng nhất là 17-OHP để
đánh giá sự thiếu hụt 21-hydroxylase), sau đó dùng hydrocortisone liều
chống stress


Tiếp cận theo bệnh cảnh lâm sàng
 Cơn suy thượng thận (tiếp)
•

•
•
•
•

Cho liều ban đầu của hydrocortisone từ 50 đến 100 mg / m2 tiêm tĩnh
mạch (sơ sinh là 25 mg), sau đó là hydrocortisone với liều 50 đến 100
mg / m2 IV mỗi ngày, chia mỗi 6 giờ
Tiếp tục sử dụng hydrocortisone liều chống stress cho đến khi bệnh nhân
ổn định và bú bình thường
Trong khi điều trị bằng liều hydrocortisone chống stress, mineralocorticoid
là khơng cần thiết
Nếu chẩn đốn xác định thiếu 21-hydroxylase thể cổ điển, nên điều trị
bằng glucocorticoid và mineralocorticoid, đồng thời bổ sung muối
Nếu không phải, đánh giá thêm để xác định nguyên nhân suy thượng thận


Thuốc và liều lượng
 Corticoid nên được bắt đầu ở trẻ sơ sinh nếu:
• Chẩn đốn xác định CAH - Bắt đầu điều trị hydrocortisone liều khởi


•

•

đầu tiêu chuẩn và tiếp tục vô thời hạn, theo dõi thường xuyên để chỉnh
liều. Ngoài ra, điều trị bằng mineralocorticoid (florinef: fludrocortisone) và
bổ sung natri clorua
Nghi ngờ CAH (sàng lọc sơ sinh dương tính / cơ quan sinh dục khơng
điển hình) - Sau khi lấy máu để xác định chẩn đoán, bắt đầu điều trị
hydrocortisone, fludrocortisone và bổ sung natri clorua với liều khởi đầu
tiêu chuẩn. Tiếp tục điều trị cho đến khi chẩn đoán CAH được xác nhận
hoặc loại trừ
Cơn suy thượng thận cấp – Dùng glucocorticoid ở liều chống stress
(xem ở trên)


Thuốc và liều lượng
 Liều thuốc ở trẻ sơ sinh (nếu khơng có cơn suy thượng thận)
• Hydrocortisone 20 đến 30 mg / m2 / ngày, chia 3 lần mỗi ngày (tức là

•
•
•

2,5 mg 3 lần mỗi ngày), giảm liều nhanh chóng khi đạt mức hormone
mục tiêu. Chỉ nên sử dụng dạng viên nén, nghiền nát và trộn với ít nước;
hydrocortisone dạng lỏng không nên sử dụng và
Fludrocortisone 100 mcg một hoặc hai lần mỗi ngày và
Natri clorua, 1 đến 2 gam hoặc 17 đến 34 mEq mỗi ngày (2 đến 4
mEq / kg / ngày), chia thành nhiều lần

Liều hydrocortisone vượt quá 20 mg / m2 mỗi ngày ở trẻ nhũ nhi có liên
quan đến việc ức chế tăng trưởng và chiều cao trưởng thành thấp hơn 
nên tránh