<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

1

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC

BỘ Ở PHỤ NỮ: CẬP NHẬT VỀ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

2

Tầm quan trọng BT TMCB/phụ nữ



Tần suất, triệu chứng cơ năng, sinh lý

bệnh: khác biệt giữa nam và nữ



Tử vong BTTMCB/ năm: 455.000/nữ

410.000/nam



Nữ 1/2,6 tử vong do BTTMCB: 1/4,6 tử

vong do ung thư

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

3

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

4

Tần suất BTTMCB/ phụ nữ



Đột tử do tim: 52%/nữ; 42%/nam



Nhập viện vì đau thắt ngực; tử vong vì

NMCT: nữ> nam



Suy tim do BTTMCB: nữ > nam

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

5

Yếu tố nguy cơ BTTMCB/ Nữ



> 80% nữ tuổi trung niên có ≥ 1 YTNC tim*



≥ 50 tuổi: cholesterol nữ > nam



Tăng triglyceride máu: YTNC độc lập và mạnh ở

nữ so với nam**



Nữ ĐTĐ tử vong vì BTTMCB > nam ĐTĐ***



Mãn kinh: nữ thường có nhiều YTNC béo

phì, THA, rối loạn lipid máu

TL: * Mokdad AH et al. JAMA 2003; 289: 76 – 79

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

6

Yếu tố nguy cơ mới BTTMCB/ Nữ



hs- CRP : nữ > nam



Các yếu tố viêm khác



Tắt kinh, thiếu oestrogene, rối loạn kinh

nguyệt, rối loạn hạ đồi: tăng xơ vữa động

mạch/nữ

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

7

Chẩn đốn hình ảnh không xâm

nhập xơ vữa động mạch



ABI (chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay).

ABI ≤ 0.9: < 5% nữ < 60 tuổi

10-35% nữ 60-80 tuổi



CIMT (độ dầy nội trung mạc động mạch cảnh)



CAC (coronary artery calcium) score- chỉ số vơi

hố ĐMV ≥ 300: tử vong BTTMCB 2,2%

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8>

8

Đặc điểm triệu chứng cơ năng



Phụ nữ: đau thắt ngực thường xuyên dù không nghẽn ĐMV



* Nghiên cứu gộp (74 n/c: 13.311 nữ và 11.511 nam): Nữ < 65

tuổi: tần suất đau thắt ngực cao hơn nam 11%-27%; nhưng tắc

ĐMV ít hơn



** Hội chứng ĐMV cấp/ nữ: 10-25% chụp ĐMV bình thường



*** Nghiên cứu Women’s Health Initiative: nữ có đau ngực khơng

điển hình: X2 nguy cơ NMCT không tử vong



**** Nghiên cứu WISE: tăng tần suất tử vong ở nữ có đau thắt

ngực kèm chụp ĐMV bình thường

TL: * O’ Keefe-Mc CarthyS. Can J Cardiovasc Nurs 2008; 180:8-25

** Panza JA. N Engl J Med 2002; 346: 1934 – 1935

</div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>

9

Các triệu chứng cơ năng thường

gặp ở BTTMCB/nữ



Đau ngực thường ở lưng, cổ hoặc đau hàm



Khó thở



Buồn nơn hoặc ói mửa



Khó tiêu



Ăn kém ngon (anorexia)



Mệt mỏi, yếu



Xây xẩm; hồi hộp



Đau thắt ngực: thường lúc nghỉ ≠ nam

</div>
<span class='text_page_counter'>(10)</span><div class='page_container' data-page=10>

10

Cơ chế BTTMCB/ Nữ

TL: Shaw LJ et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575

Cấu trúc động mạch Động mạch bình thường Xơ vữa động mạch Bệnh ĐMV
và chức năng bình thường rối loạn chức năng vi mạch dưới lâm sàng tắc nghẽn

Biểu hiện bệnh tim TMCB tăng dần

Lâm sàng

Tiền lâm sàng

- Mãn kinh

- Giảm oestrogene
- Hội chứng buồng
trứng đa nang
- Béo phủ tạng

Estradiol

Tăng huyết áp
Béo phì

Tăng lipid máu

viêm

Biểu hiện
triệu chứng

Tái cấu trúc mạch vành:
-Tăng bề dầy thành mạch
-Loét mảng xơ vữa
-Thuyên tắc ra xa

Phản ứng mạch vành bất thường:
-Rối loạn vi mạch

-Rối loạn chức năng nội mạc

-Biến đổi chuyển hoá: giảm tưới máu

</div>
<span class='text_page_counter'>(11)</span><div class='page_container' data-page=11>

11

Các yếu tố ảnh hưởng lên BTTMCB ở phụ nữ

TL: Shaw LJ et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575

-Nhiều yếu tố nguy cơ/ hội chứng chuyển hoá
-Tăng chỉ điểm viêm

-Thay đổi hormone sinh dục
-Xơ vữa động mạch dưới lâm sàng

-Đau thắt ngực ổn định (hoặc tương đương)
-Rối loạn chức năng nội mạc và vi mạch

-Thiếu máu cục bộ cơ tim (dưới nội mạc hoặc từng vùng)
rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương

-Ít khuyến cáo về điều trị

-Chiến lược điều trị không phù hợp

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

<b>Xơ vữa động mạch </b>
<b>dưới lâm sàng</b>

Rối loạn chức
năng mạch

Bệnh ĐMV

tắc nghẽn

</div>
<span class='text_page_counter'>(12)</span><div class='page_container' data-page=12>

12

Hai yếu tố dẫn đến triệu chứng đau

ngực khơng điển hình / Nữ



Rối loạn vi mạch (Microvascular dysfunction)



Rối loạn chức năng nội mạc (Endothelial

</div>
<span class='text_page_counter'>(13)</span><div class='page_container' data-page=13>

13

Chẩn đoán bệnh tim TMCB/ phụ nữ



Phụ nữ cần trắc nghiệm không xâm nhập:



Có triệu chứng cơ năng

hoặc



Có nguy cơ chung dựa vào: Framingham risk

score, coronary calcium score hoặc hs- CRP cao



ECG gắng sức bằng thảm lăn/N

ữ

: độ nhậy và độ

đặc hiệu kém nam



Siêu âm tim gắng sức: hiệu quả cao/ nữ

TL: Hsia J, Manson JE. Textbook of Cardiovascular Medicine, ed by EJ Topol, 2007, 3

rd

</div>
<span class='text_page_counter'>(14)</span><div class='page_container' data-page=14>

14

Qui trình chẩn đốn BTTMCB/ Nữ

TL: Mieres J H et al. Cerculation 2005; 111: 682

ĐAU NGỰC ĐIỂN HÌNH HAY KHƠNG ĐIỂN HÌNH KÈM NGUY

CƠ TRUNG BÌNH HAY CAO

ECG lúc nghỉ bình thường và có khả

năng ECG gắng sức

Thảm lăn gắng sức

ECG gắng sức nguy

cơ trung bình

ECG gắng sức

nguy cơ thấp

Thay đổi YTNC +

điều trị chống

TMCB

ĐTĐ, ECG lúc nghỉ bất thường hoặc không

khả năng ECG gắng sức

Trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh

Có khả năng gắng

sức hoặc khơng triệu

chứng cơ năng khi

vận động nhẹ

Không khả năng vận động

gắng sức hoặc blốc nhánh

trái…

Echo gắng sức

Trắc nghiệm gắng sức

_{bằng thuốc}

Bất thường nhẹ hoặc bình
thường kèm chức năng TT

bình thường

PXTM giảm nặng hoặc

nặng vừa

</div>
<span class='text_page_counter'>(15)</span><div class='page_container' data-page=15>

15

Hiệu quả của siêu âm tim gắng sức và xạ ký

gắng sức trên tiên lượng BTTMCB/ phụ nữ

TL: Shaw L J et al. Eur Heart J 2005; 26: 442

Echocardiography (4)

</div>
<span class='text_page_counter'>(16)</span><div class='page_container' data-page=16>

16

Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch

ở phụ nữ: cập nhật 2007 (1)

TL: Mosca L et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (11): 1230-1250

Loại I

• Ngưng thuốc lá

• Tập thể dục ≥30 phút/ngày/7 ngày

• Ăn nhiều rau, trái cây

• < 10% calories mỡ bão hồ/ngày, < 300 mg/ choleslerol, < 2,3 natri

g/ngày

•< 1 ly rượu/ngày

• Phục hồi tim ở bệnh nhân đau thắt ngực, HCĐMV cấp, đột qụy, suy tim,

bệnh mạch máu ngoại vi

• BMI 18.5-24.9

• Huyết áp < 120/80 mmHg

</div>
<span class='text_page_counter'>(17)</span><div class='page_container' data-page=17>

17

Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch

ở phụ nữ: cập nhật 2007 (2)

TL: Mosca L et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (11): 1230-1250

Loại I

• LDL < 100 mg/dL hoặc < 70 mg/dL

• HDL > 50 mg/dL, TG < 150 mg/dL

• Chẹn bêta/ tất cả phụ nữ bị BTTMCB

• UCMC tất cả nữ có kèm ĐTĐ hoặc PXTM < 40%

</div>
<span class='text_page_counter'>(18)</span><div class='page_container' data-page=18>

18

TL: Mosca L et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (11): 1230-1250

Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch

ở phụ nữ: cập nhật 2007 (3)

Loại II

• 1 g/ngày omega 3/ nữ có BTTMCB

• 2-4 g/ngày omega 3/ nữ có TG > 150

• Aspirin 81 mg/ngày hoặc 100 mg cách nhật/ nữ >65 t huyết áp đã được kiểm

soát cho nữ < 65 t khi lợi điểm của phòng ngừa đột qụy vượt tác dụng phụ

</div>
<span class='text_page_counter'>(19)</span><div class='page_container' data-page=19>

19

TL: Mosca L et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (11): 1230-1250

Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch

ở phụ nữ: cập nhật 2007 (4)

Loại III (khơng thực hiện)

• Điều trị hormone thay thế

• Chất chống oxid hố (Vit E, C, betacarotene)

• Acide folique

</div>
<span class='text_page_counter'>(20)</span><div class='page_container' data-page=20>

20

</div>
<span class='text_page_counter'>(21)</span><div class='page_container' data-page=21>

21

Điều trị hội chứng ĐMV cấp ở phụ nữ



Chẩn đoán thường muộn:



Triệu chứng không đặc hiệu



Do thầy thuốc



Tử vong do NMCT cấp: nữ > nam



Tiên lượng sau PCI hoặc CABG:



Sống còn ngắn hạn: nữ thấp hơn nam



Biến chứng trong bệnh viện: nữ cao hơn nam



Sống còn lâu dài: nữ tương đương nam

</div>
<span class='text_page_counter'>(22)</span><div class='page_container' data-page=22>

22

Phòng ngừa thứ phát sau PCI hoặc CABG



Aspirin



Chẹn bêta: khơng và có suy tim



UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II



Thuốc tác động lên chuyển hoá:

Trimetazidine (Vastarel MR ®)



Điều trị rối loạn lipid

</div>
<span class='text_page_counter'>(23)</span><div class='page_container' data-page=23>

23

</div>
<span class='text_page_counter'>(24)</span><div class='page_container' data-page=24>

24

Hiệu quả của chẹn bêta trên bệnh tim TMCB



Thuốc hàng đầu

trong TMCT



Sử dụng trong

TMCT mạn và

TMCT cấp

<i>TL : Opie LH. Drugs for the Heart. </i>

<i>WB Saunders 2005, 6</i>

<i>th</i>

<i>_{ed, p.6}</i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(25)</span><div class='page_container' data-page=25>

25

Chẹn bêta trong TMCT cấp

<i>TL : Opie LH. Drugs for </i>

<i>the Heart. WB Saunders </i>

<i>2005, 6</i>

<i>th</i>

<i>_{ed, p.9}</i>

TT : thaát trái

</div>
<span class='text_page_counter'>(26)</span><div class='page_container' data-page=26>

26

Điều trị phụ nữ có nghẽn động mạch

vành mạn: nghiên cứu COURAGE

</div>
<span class='text_page_counter'>(27)</span><div class='page_container' data-page=27>

27

Điều trị bệnh nhân nữ bị thiếu máu

cục bộ nhưng không nghẽn ĐMV



* Chẹn bêta: hiệu quả cao cải thiện TC/CN



** Statins và UCMC: cải thiện chức năng nội mạc



Imipramine: giảm đau ngực



Thuốc tác động lên chuyển hố: Trimetazidine (Vastarel

MR ®)



***L-arginine: cải thiện triệu chứng và chức năng nội

mạc

TL: * Lanza GA et al. Am J Cardiol 1999: 84: 854-856

** Pizzi C et al. Circulation 2004; 109: 53-58

</div>
<span class='text_page_counter'>(28)</span><div class='page_container' data-page=28>

BisoDIAS

Endgültig

28

Objectives

<b>:</b>

<b>To evaluate the effects of Bisoprolol o.d.</b>

<b>and Nifedipine slow release b.i.d.</b>

<b>on the occurrence and circadian distribution</b>

<b>of ischaemic episodes in patients</b>

<b>with stable angina pectoris</b>

<b>Randomised double-blind controlled study</b>

<b>with two parallel groups</b>

<b>T I B B S</b>

T

otal

I

schaemic

B

urden

B

isoprolol

S

tudy

</div>
<span class='text_page_counter'>(29)</span><div class='page_container' data-page=29>

BisoDIAS

Endgültig

29

<b>min. x mm</b>

<b>50</b>

<b>100</b>

<b>150</b>

<b>200</b>

<b>250</b>

<b>0</b>

<b>Baseline</b>

<b>20 mg</b>

<b>40 mg</b>

<b>Baseline</b>

<b>10 mg</b>

<b>20 mg</b>

<b>Nifedipine s.r. b.i.d. (n = 112)</b>

<b>Bisoprolol o.d. (n = 111)</b>

<b>TIBBS: Total ischaemic burden at baseline,</b>

<b>on low dose and on high dose</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(30)</span><div class='page_container' data-page=30>

BisoDIAS

Endgültig

30

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0

days

log-rank test p = 0.0197

<b>Bisoprolol (n = 154)</b>

<b>Nifedipine s.r. (n = 163)</b>

50

100

150

200

250

300

350

400

<b>event-free survival</b>

<b>TIBBS Follow-up: Event-free survival to first event</b>

<b>in relation to treatment during TIBBS</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(31)</span><div class='page_container' data-page=31>

31



Đối tượng : 61 người bệnh mạch vành có tiền sử NMCT, suy

tim (NYHA II-IV), EF < 40% và giải phẫu ĐMV khơng thích

hợp cho việc tái tưới máu.



100% được điều trị bằng lợi tiểu, 90% được điều trị bằng

ƯCMC (chẹn thụ thể AT), 55% được điều trị bằng chẹn .

</div>
<span class='text_page_counter'>(32)</span><div class='page_container' data-page=32>

32

Kết quả theo dõi sau 48 tháng

Vastarel MR 35mg

Vastarel MR 35mg

</div>
<span class='text_page_counter'>(33)</span><div class='page_container' data-page=33>

33

Nghiên cứu

METRO

<i><b>(</b></i>

<i><b>M</b></i>

<i><b>anag</b></i>

<i><b>E</b></i>

<i><b>ment of angina: re</b></i>

<i><b>TR</b></i>

<i><b>ospective c</b></i>

<i><b>O</b></i>

<i><b>hort study)</b></i>



Nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm.



Đối tượng: 353 bệnh nhân nhập viện với chẩn đốn NMCT và:

Cịn sống đến khi xuất viện trong các năm 2005-2006

Trước khi nhập viện vì NMCT đã bị ĐTN ổn định và được điều trị bằng

một trong các thuốc nitrate, chẹn , chẹn canxi, trimetazidine hoặc

nicorandil.



Xác suất tử vong sau 6 tháng của mỗi bệnh nhân được tính theo

thang điểm GRACE xếp vào nhóm nguy cơ cao hoặc thấp.



Mơ hình hồi qui logistic đa biến dự báo nguy cơ tử vong sau 6

tháng (cao hay thấp), trong đó 5 biến độc lập được đưa vào

</div>
<span class='text_page_counter'>(34)</span><div class='page_container' data-page=34>

34

METRO:

Kết quả phân tích đa biến

<b>0</b>

<b>-10</b>

<b>-20</b>

<b>-30</b>

<b>-40</b>

<b>-50</b>

<b>-60</b>

<b>-70</b>

<b>-64%</b>

p = 0.3

p = 0.6

p = 0.07

p = 0.2

<b>P = 0.02</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(35)</span><div class='page_container' data-page=35>

35

Kết luận (1)



Bệnh ĐMV: vấn đề quan trọng/ nữ



TNGS bằng thảm lăn: khơng hữu ích/nữ;

nên làm SATGS hoặc xạ ký cơ tim



Chỉ số vơi hố ĐMV (MSCT): hữu ích



Biểu hiện lâm sàng BTTMCB/ nữ khác nam



YTNC thường gặp ở nữ: tăng

</div>
<span class='text_page_counter'>(36)</span><div class='page_container' data-page=36>

36



Điều trị nội: chẹn

bêta, UCMC, statins, aspirin, trimetazidine.



Phụ nữ nguy cơ cao: nên sử dụng aspirin

phòng ngừa



Vit E, C, B và hormone: không hiệu quả



Rối loạn chức năng nội mạc, bệnh vi mạch

vành: +++ ở nữ

</div>

<!--links-->