ĐIỂM NỔI BẬT TRONG LĨNH VỰC
CẤP CỨU TIM MẠCH NĂM QUA

BS Nguyễn Thanh Hiền


NỘI DUNG
• CẤP CỨU NGƯNG TIM
• HỒI SỨC TIM MẠCH
• HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
• KHÁNG ĐƠNG

Acute Cardiovascular Care Association 2018
ESC 2018
ACC/AHA 2018
Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine 8TH 2018
Guideline 2017, 2018
…


CẤP CỨU NGƯNG TIM

CPR CƠ HỌC:
ĐỐI TƯỢNG? KHI NÀO? CÁCH HOẠT ĐỘNG?
• Ấn tim hiệu quả là yếu tố thiết yếu trong quy trình hồi sinh ở bệnh nhân ngưng tim.
Dù với tầm quan trọng như vậy, việc thực hiện hồi sinh tim phổi hiệu quả liên tục
vẫn thường không đạt được trên thực hành lâm sàng.

• Dụng cụ hỗ trợ CPR có thể được phân loại thành 2 nhóm chính: dụng cụ dạng dải
băng phân bố lực và dụng cụ dạng piston, dựa trên cơ chế tạo nhát ấn tim:
• Máy Autopulse (Zoll Medical, Chelmsford, MA, Mỹ ) là máy dạng băng phân

bố lực
• Máy LUCAS (Physio-Control Inc./Jolife AB, Lund, Thụy Điển ) là máy piston
• Lợi ích chính trên lý thuyết của những dụng cụ này là khả năng tạo những nhát ấn
tim hiệu quả - liên tục, hỗ trợ cải thiện tình trạng huyết động khi xảy ra ngưng tuần
hoàn.

Poole et al. Critical Care (2018) 22:140
ESC 2018


CẤP CỨU NGƯNG TIM

CPR CƠ HỌC:

ĐỐI TƯỢNG? KHI NÀO? CÁCH HOẠT ĐỘNG?

Máy AutoPulse sử
dụng dải băng rộng để
phân bố lực ép tồn
lồng ngực
ACLS GUIDELINE. 5TH 2017

The LUCAS® 1 Chest
Compression System hoạt
động bởi xi lanh khí nén từ hệ
thống âm tường hoặc bình khí
nén

The LUCAS® 2 Chest
Compression System

hoạt động bằng điện


CPR CƠ HỌC: ĐỐI TƯỢNG? KHI NÀO? CÁCH HOẠT ĐỘNG?
Tóm tắt một số nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng so sánh giữa việc sử dụng CPR cơ học và CPR
bằng tay ở những trường hợp ngưng tuần hoàn nội viện
Dụng cụ dải băng phân bố lực

Dụng cụ piston

Haperin và cs

Taylor và cs

Lu và cs

Thiết kế nghiên cứu

RCT đơn trung tâm đánh giá
hiệu quả vượt trội

RCT đơn trung tâm đánh giá
hiệu quả vượt trội

RCT đơn trung tâm đánh giá
hiệu quả vượt trội

Ngẫu nhiên hóa

Bệnh nhân(tỉ lệ 1:1)


Bệnh nhân(tỉ lệ 1:1)

Bệnh nhân(tỉ lệ 1:1)

Tiêu chuẩn chọn vào
nghiên cứu

Ngưng TH nội viện dưới 20
phút, dùng dụng cụ sau đặt Nội
khí quản và Adrenaline

Ngưng TH nội viện dưới 10
phút

Ngưng TH nội viện dưới 10
phút

Mẫu nghiên cứu

34

50

150

Trụ sở nghiên cứu

Mỹ


Mỹ

Trung Quốc

Dụng cụ sử dụng

Dụng cụ dải băng phân bố lực

Dụng cụ piston

Dụng cụ piston

Tiêu chí nghiên cứu
chính

ROSC: 18% nhóm CPR bằng
tay so với 47% nhóm CPR cơ
học OR 4.15 (95% CI
0.86,19.92)

Tỉ lệ sống cịn sau 1 giờ:
38% nhóm CPR bằng tay so
với 42% nhóm CPR cơ học
OR 1.14 (95% CI 0.37,3.55)

Tỉ lệ sống còn đến xuất
viện: 13% nhóm CPR bằng
tay so với 33% nhóm CPR
cơ học OR 2.81 (95% CI
1.26,6.24)


Tiêu chí nghiên cứu phụ

Tỉ lệ sống cịn 24h: 6% nhóm
CPR bằng tay so với 18%
nhóm CPR cơ học

Tỉ lệ sống cịn đến xuất
viện: 8% nhóm CPR bằng
tay so với 13% nhóm CPR
cơ học OR 1.71 (95% CI
0.26, 11.26)

ROSC: 38% nhóm CPR
bằng tay so với 55% nhóm
CPR cơ học OR 2.03 (95%
CI 1.06, 3.9)

Thực hiện hiệu quảAcademic
CPR là yếu tố hiệu chỉnhAcademic
được, có ý nghĩa quan
trọng đối với khả
Nhà tài trợ
Khơng rõ
năng sống cịn của bệnh nhân ngưng hơ hấp tuần hồn

RCT: thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng; TH: tuần hồn; ROSC: Tái lập tuần hoàn tự chủ
Poole et al. Critical Care (2018) 22:140 ESC 2018



CẤP CỨU NGƯNG TIM

ĐƯỜNG TRUYỀN TRONG XƯƠNG (IO)
Vị trí đặt đường truyền trong xương dựa theo độ tuổi bệnh nhân

Độ tuổi

Nơi đặt đường truyền

Nhũ nhi (<12 tháng tuổi)

Đầu gần xương chày
Đầu xa xương đùi

Thiếu nhi (1-12 tuổi)

Đầu gần xương chày (1)
Đầu xa xương chày hoặc xương mác

Thiếu niên với hệ cơ xương chưa trưởng thành
(12-18 tuổi) (2)

Đầu gần xương chày (1)
Đầu xa xương chày hoặc xương mác
Xương ức (3)

Trên 18 tuổi

Đầu gần xương chày (1)
Đầu gần xương cánh tay (4)

Đầu xa xương chày hoặc xương mác
Xương ức (3)

(1): cần có thiết bị chuyên dụng để đặt đường truyền qua màng xương ở bệnh nhân 6 tuổi trở lên
(2): Tuổi có hệ cơ xương trưởng thành đầy đủ thay đổi theo giới và từng cá thể
(3): cần có dụng cụ đặt đường truyền riêng đối với xương ức
(4): đường truyền trong xương cánh tay chỉ nên sử dụng ở người trưởng thành

 Dùng ở cả người đã trưởng thành, đb trong cấp cứu ngoại viện.
 Ưu tiên thủ thuật này: bệnh cấp tính, đe dọa tính mạng, ngưng hơ hấp tuần hồn,
shock nặng khi khơng thiết lập nhanh được đường truyền tĩnh mạch thông thường.
Updated. 2018.


CẤP CỨU NGƯNG TIM

NGHIÊN CỨU NGẪU NHIÊN VỀ VIỆC SỬ DỤNG EPINEPHRINE
TRONG CẤP CỨU NGƯNG TUẦN HOÀN NGOẠI VIỆN
10.623 mẫu được xem
xét nghiên cứu

8016 mẫu được đưa vào
nghiên cứu
Mất dữ liệu 2 mẫu do mất mã số
nghiên cứu

3999 mẫu được dùng giả dược

Mất dấu theo dõi 8 mẫu khi phân tích tỉ lệ sống cịn
• 4 mẫu trong giai đoạn 30 ngày đầu

• 4 mẫu trong giai đoạn 3 tháng đầu
Mất dấu theo dõi 20 mẫu khi phân tích ảnh hưởng
thần kinh
• 5 mẫu sau xuất viện
• 15 mẫu trong giai đoạn 3 tháng đầu

3995 mẫu được đưa vào dữ liệu phân
tích
N Engl J Med 2018;379:711-21.

4015 mẫu được dùng Epinephrine

Mất dấu theo dõi 6 mẫu khi phân tích tỉ lệ sống cịn
• 3 mẫu trong giai đoạn 30 ngày đầu
• 3 mẫu trong giai đoạn 3 tháng đầu
Mất dấu theo dõi 29 mẫu khi phân tích ảnh hưởng
thần kinh
• 8 mẫu sau xuất viện
• 21 mẫu trong giai đoạn 3 tháng đầu

4012 mẫu được đưa vào dữ liệu phân
tích


CẤP CỨU NGƯNG TIM

A RANDOMIZED TRIAL OF EPINEPHRINE IN OUT-OFHOSPITAL CARDIAC ARREST

N Engl J Med 2018;379:711-21.



HỒI SỨC TIM MẠCH

SHOCK TIM
Phân độ chăm sóc tim mạch đặc biệt theo ACCA (Acute Cardiovascular Care Association)
ICU mức độ 1: chăm sóc
tim mạch cơ bản

ICU mức độ 2: chăm sóc tim
mạch nâng cao

ICU mức độ 3: chăm sóc tình
trạng tim mạch nguy kịch

Tương đương đơn vị cấp
cứu nội viện
• Monitor theo dõi không xâm
lấn tất cả chỉ số sinh tồn
• Trang bị máy siêu âm thành
ngực tại giường
• Thở máy không xâm lấn

ICU mức độ 1 + các can thiệp qua
catheter khi cần thiết
• Catheter động mạch phổi
• Cài đặt máy tạo nhịp tạm thời,
máy tái đồng bộ, máy khử rung…
• Các nghiệm pháp cắt đốt điện
• Hỗ trợ tuần hoàn qua da


ICU mức độ 2 + hỗ trợ sinh tồn
ngồi cơ thể
•

Các nghiệm pháp thay thế thận

•

Thơng khí nhân tạo

Tưới máu ngoại vi

Tình trạng thể tích

Lạnh

Ấm

Ướt

Khơ

Dạng shock tim điển hình
(CI; SVRI; PCWP)

Shock tim đẳng thể tích
(CI; SVRI; PCWP)

Shock tim dãn mạch
hoặc

Shock hỗn hợp
(CI; /SVRI; PCWP)

Shock dãn mạch
(không phải shock tim)
(CI; SVRI; PCWP)

Archives of Cardiovascular Disease (2018)
Contemporary Management of Cardiogenic Shock
A Scientifc Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136:e232–e268.

Các loại biểu hiện
huyết động của
shock tim.
•
•

•

CI: chỉ số cung
lượng tim
PCWP: áp lực mao
mạch phổi bít
SVRI: chỉ số kháng
trở mạch hệ thống


SHOCK TIM

HỒI SỨC TIM MẠCH


Lựa chọn thuốc vận mạch ban đầu đối với từng loại shock tim
Nguyên nhân hoặc
loại sốc tim

Lựa chọn thuốc vận
mạch
•

Thể lạnh – ướt
điển hình

•

•
Thể lạnh – khơ
(đẳng thể tích)

•
•

Cơ sở huyết động

Norepinephrine hoặc
Dopamin
Các thuốc tăng sức
co bóp cơ tim

– Thể này có cung lượng tim thấp và kháng trở mạch cao. Cân nhắc bình ổn
huyết động với Norepinephrine (ưu tiên ở bn có nhịp nhanh hay loạn nhịp)

hoặc Dopamin (ưu tiên ở bn có nhịp chậm tuy làm tăng nguy cơ loạn nhịp)
– Cân nhắc bổ sung thuốc tăng co bóp cơ tim khi tình trạng ổn định và đã tái
tưới máu (đối với bn nhồi máu cơ tim)

Norepinephrine hoặc
Dopamin
Các thuốc tăng sức
co bóp cơ tim
Bù dịch lượng ít

– Cân nhắc bình ổn huyết động với Norepinephrine (ưu tiên ở bn có nhịp
nhanh hay loạn nhịp) hoặc Dopamin (ưu tiên ở bn có nhịp chậm tuy làm
tăng nguy cơ loạn nhịp)
– Cân nhắc bổ sung thuốc tăng co bóp cơ tim khi tình trạng ổn định và đã tái
tưới máu (đối với bn nhồi máu cơ tim)
– LVEDP (áp lực thất trái cuối tâm trương) có thể thấp, bệnh nhân có thể
dung nạp bù dịch lượng ít

Thể ấm-ướt có dãn
mạch hoặc thể hỗn
hợp

• Norepinephrine
• Điều chỉnh thuốc theo
huyết động

– Đây là thể shock tim có kháng trở mạch hệ thống thấp

Shock do suy thất
phải


• Bù dịch
• Norepinephrine,
Dopamin hoặc
Vasopressin
• Các thuốc tăng sức co
bóp cơ tim
• Các thuốc dãn mạch
phổi đường hít

– Mục tiêu huyết động bao gồm duy trì tiền tải, giảm hậu tải thất phải
(kháng trở mạch máu phổi (PVR)), điều chỉnh nhịp chậm, duy trì đồng
bộ điện học nhĩ – thất
– Dopamin (ưu tiên ở bn có nhịp chậm tuy làm tăng nguy cơ loạn nhịp)
– Vasopressin giúp nâng kháng lực mạch hệ thống và không ảnh hưởng PVR
– Cân nhắc bổ sung thuốc tăng co bóp cơ tim khi tình trạng ổn định và đã tái
tưới máu (đối với bn nhồi máu cơ tim)

Shock tim khơng
tụt HA

• Các thuốc tăng sức co
bóp cơ tim hoặc vận
mạch

– Các thuốc tăng sức co bóp cơ tim có thể dùng ở loại shock tim này nếu HA
tâm thu ≥ 90mmHg và có tăng tương đối kháng lực mạch hệ thống

Contemporary Management of Cardiogenic Shock
A Scientifc Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136:e232–e268.



HỒI SỨC TIM MẠCH

SHOCK
TIM DO
ACS

Archives of Cardiovascular Disease (2018)


HỒI SỨC TIM MẠCH

SHOCK TIM

Sử dụng sớm TMCS thay vì tăng liều inotrope có thể giúp ngăn chặn vịng
xoắn bệnh lý ở những bệnh nhân bị sốc tim. Lựa chọn thiết bị phù hợp là một
quá trình quyết định phức tạp và nên xem xét mức độ nặng của sốc tim, mục
tiêu chăm sóc tổng thể, rủi ro cụ thể của bệnh nhân và những hạn chế của kỹ
thuật cùng với đánh giá về sự vơ ích của việc chăm sóc.

Evolving Concepts in Diagnosis and Management of Cardiogenic Shock. The American Journal of Cardiology (2018), doi: 10.1016/j.amjcard.2018.05.040


HỒI SỨC TIM MẠCH

SHOCK TIM

THE WASHINGTON MANUAL™ OF CRITICAL CARE. 2018



EVALUATION AND MANAGEMENT OF RIGHT-SIDED HEART FAILURE HỒI SỨC TIM MẠCH
A SCIENTIFC STATEMENT FROM THE AMERICAN HEART ASSOCIATION
CONTEMPORARY MANAGEMENT OF ACUTE RIGHT VENTRICULAR FAILURE: A
STATEMENT FROM THE HEART FAILURE ASSOCIATION AND THE WORKING GROUP ON
PULMONARY CIRCULATION AND RIGHT VENTRICULAR FUNCTION OF THE EUROPEAN
SOCIETY OF CARDIOLOGY

Circulation. 2018;137:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000560


HỒI SỨC TIM MẠCH

Mechanical Circulatory Support Devices for Acute Right Ventricular Failure . Circulation. 2017;136:314–326. 2017 American
Heart Association


HỒI SỨC TIM MẠCH

SHOCK TIM
 Lựa chọn điều trị hỗ trợ tuần hoàn cơ học phải được điều
chỉnh trên từng bệnh nhân nhằm tối đa hố những lợi ích có
thể và hạn chế nguy cơ tác động có hại.
 Tốc độ dịng chảy và cấu hình tuần hồn đều có tác động
lớn đến toàn hệ tim mạch và hiệu quả của hệ thống.
 Thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học tối ưu nên có:








i) kỹ thuật cấy ghép dễ dàng,
ii) cho phép cài đặt nhanh,
iii) xâm lấn tối thiểu,
iv) đạt được hỗ trợ huyết động học cao,
v) giảm tải thất trái và
vi) có khả năng cung cấp oxy.

Acute Cardiovascular Care Association 2018
ESC 2018


HỒI SỨC TIM MẠCH

SHOCK TIM

Các yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến đáp ứng với MCS,
bao gồm:
1. Bệnh tim mạch nền
2. Mức độ phục hồi thất trái cấp tính sau khi bắt đầu MCS
(có khả năng phục hồi trong một số dạng của hội chứng
mạch vành cấp)
3. Mức độ mà đáp ứng thần kinh nguyên vẹn và có thể
điều chỉnh các thuộc tính của mạch máu và tâm thất
4. Các yếu tố chuyển hoá, chẳng hạn như pH và pCO2,
nếu được hiệu chỉnh, có thể dẫn đến chức năng tim mạch
được cải thiện
5. Các thuốc sử dụng đồng thời

6. Các yếu tố tim phải, chẳng hạn như chức năng tâm thu
và tâm trương thất phải và kháng lực mạch máu phổi
Acute Cardiovascular Care Association 2018
ESC 2018


HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

ĐỊNH NGHĨA NMCT TOÀN CẦU LẦN 4 (2018)


HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

ĐỊNH NGHĨA NMCT TOÀN CẦU LẦN 4 (2018)


HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

FOURTH UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL
INFARCTION (2018)


HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

FOURTH UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL
INFARCTION (2018)


HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP


FOURTH UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL
INFARCTION (2018)

©ES


HỘI CHỨNG
MẠCH VÀNH CẤP

CÁCH TIẾP CẬN
TĂNG CƯỜNG
(ACCELERATED
DIAGNOSTIC
PROTOCOLSADP)

Acute Cardiovascular Care
2018 Abstract Reviewers.


HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

KẾT QUẢ 1 NĂM SAU CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ PCI TRONG
SỐC TIM (NC CULPRIT-SHOCK)

Các kết quả của nc CULPRIT-SHOCK nhất quán trên tất cả các phân nhóm
phụ. Vì vậy, tái thơng mạch máu nên được giới hạn có thể tái thơng chỉ dành
cho các tổn thương thủ phạm.

1. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction. Intensive Care Med (2018) 44:760–773
2. NEJM 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1808788

3. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization


HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

CHỤP CẮT LỚP QUANG HỌC NỘI MẠCH VÀNH TRONG ĐIỀU TRỊ HC
MẠCH VÀNH CẤP TÍNH GÂY RA DO THOÁI BIẾN MẢNG XƠ VỮA

Circ J 2018; 82: 302–308