Bài giảng Đánh giá thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TT HKTM) ở bệnh nhân ung thư - BS. Nguyễn Anh Quân
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.76 MB, 25 trang )
ĐÁNH GIÁ THUYÊN TẮC HUYẾT
KHỐI TĨNH MẠCH (TT HKTM)
Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ
BS. Nguyễn Anh Quân (Viện tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai)
Email:
ĐẠI CƯƠNG VỀ TT HKTM
• TT HKTM (VTE) bao gồm 2 nhóm
bệnh lý chủ yếu: HK TM sâu chi dưới
(DVT) và tắc ĐM phổi (PE).
• Các yếu tố nguy cơ của bệnh là ”Tam
giác huyết khối Wirchow”.
TT HKTM LÀ BỆNH LÝ THƯỜNG
GẶP & LÀ NN TỬ VONG CHÍNH
TT HKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ:
VẤN ĐỀ BỊ BỎ SĨT?
- Ung thư là yếu tố nguy cơ chính và
độc lập của TT HKTM: tới 20 %
BN ung thư bị TT HKTM.
- BN ung thư bị TT HKTM tăng nguy
cơ bị TT HKTM tái phát, các biến
chứng chảy máu và bệnh suất.
- Nguy cơ tái phát sau khi dừng chống
đông khoảng 15 %, phụ thuộc vào
việc đã có di căn hay chưa, điều trị
hóa chất hoặc tiến triển nhanh.
- TT HKTM là NN tử vong đứng
hàng thứ 2 ở BN ung thư.
TT HKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ:
NHỮNG ĐIỂM KHÁC BIỆT
• TT HKTM là biến chứng nghiêm trọng và thường gặp ở BN
ung thư với những đặc điểm về dịch tễ, yếu tố nguy cơ và đặc
điểm lâm sàng khác với TT HKTM trong cộng đồng nói
chung.
• Huyết khối liên quan đến ung thư là 1 phân nhóm riêng biệt
của TT HKTM.
KHÁC BIỆT VỀ YẾU TỐ NGUY CƠ
KHÁC BIỆT GIỮA CÁC NHÓM
ĐỐI TƯỢNG KHÁC NHAU
- Nguy cơ TT HKTM ước tính ở BN ung thư nói chung khoảng
13/1000 người-năm (95 % CI 7–23).
- BN ung thư di căn hoặc điều trị hóa chất có khả năng tạo HK:
nguy cơ là 68/1000 người-năm (95 % CI 48–96).
- BN bị các khối u não tiên phát: nguy cơ lên đến 200/1000
người-năm (95 % CI 162–247).
Khorana AA et al, J Thromb Thrombolysis (2016) 41:81–91
KHÁC BIỆT GIỮA CÁC LOẠI UNG THƯ
Những ung thư có nguy cơ huyết
khối cao:
- Ung thư ống tiêu hóa: tụy & dạ
dày.
- Các u não.
- Ung thư phổi.
- U lympho.
- Các ung thư vùng tiểu khung: các
ung thư phụ khoa và hệ tiết niệu
sinh dục.
KHÁC BIỆT VỀ BỐI CẢNH LÂM SÀNG
VÌ SAO BN UNG THƯ
“DỄ BỊ” TT HKTM?
- Một số hóa chất điều trị ung thư có thể tăng nguy cơ HK như
các thuốc chống sự hình thành mạch (antiangiogenesis):
bevacizumab,
sunitinib,
sorafenib,
thalidomide
và
lenalidomide.
- Sự phát triển của KT chẩn đốn hình ảnh từ cuối những năm 90
của thế kỷ XX.
- Những bước tiến mới trong điều trị ung thư giúp thời gian sống
của BN kéo dài hơn, do vậy, các biến chứng của bệnh và điều
trị nhiều hơn.
AA Khorana, />
ĐÁNH GIÁ TT HKTM Ở BN UNG THƯ:
HAI BỐI CẢNH LÂM SÀNG
1. Bệnh nhân chưa có triệu chứng lâm sàng, đánh giá
nguy cơ TT HKTM để dự phòng tiên phát?
2. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ TT
HKTM => tiếp cận chẩn đốn và điều trị (dự phịng thứ
phát).
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TT HKTM
Ở BN UNG THƯ
1. Liên quan đến ung thư: vị trí tiên phát, giai đoạn, mô bệnh học (K BM tuyến > TB vảy),
thời gian từ khi bắt đầu chẩn đốn (cao nhất trong vịng 3-6 tháng đầu).
2. Liên quan đến điều trị: hóa chất, các thuốc chống hình thành mạch (thalidomide,
lenalidomide), liệu pháp hormone, ESAs, truyền máu, các thiết bị đường truyền TM, xạ trị,
phẫu thuật trên 60 phút.
3. Liên quan đến BN: tuổi cao, chủng tộc (người Mỹ gốc Phi nguy cơ cao, thấp hơn ở nhóm
Châu Á/các đảo TBD), bệnh lý nội khoa phối hợp (nhiễm trùng, bệnh thận, bệnh phổi, nghẽn
ĐM), béo phì, TS TT HKTM, …
4. Các chỉ số sinh học: tăng TC, BC, giảm HST, …
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013.
J Clin Oncol 31:2189-2204
THANG ĐIỂM KHORANA ĐÁNH GIÁ
NGUY CƠ TT HKTM Ở BN UNG THƯ
American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013.
J Clin Oncol 31:2189-2204
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT TT HKTM
Ở BN UNG THƯ
CẦN DỰ PHÒNG MỘT CÁCH HỆ THỐNG TT
HKTM CHO NHỮNG BỆNH NHÂN UNG
THƯ PHẢI NHẬP VIỆN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
CÓ YẾU TỐ BẤT ĐỘNG HOẶC PHẢI PHẪU
THUẬT BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG (CHỈ
SỬ DỤNG BIỆN PHÁP DỰ PHỊNG CƠ HỌC
NẾU CĨ CHỐNG CHỈ ĐỊNH).
Khuyến cáo VNHA 2016 về chẩn đoán, điều trị
và dự phòng TT HKTM
ĐÁNH GIÁ/TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
TT HKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ
(khi có triệu chứng LS nghi ngờ)
1. Đánh giá khả năng lâm sàng bị TT HKTM bằng các thang
điểm?
2. Dùng các lược đồ chẩn đoán TT HKTM?
3. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm hệ TM chi dưới (với HKTM
sâu chi dưới) & MSCT hệ ĐMP (với tắc ĐMP).
TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN TT HKTM:
TRIỆU CHỨNG KHƠNG ĐIỂN HÌNH
1. Triệu chứng và dấu hiệu kinh điển của
HKTMSCD:
- Một bên chân: nặng chân, sưng, đỏ, đau
dọc theo đường đi của tĩnh mạch, dấu hiệu
Homans.
- Độ nhạy và độ đặc hiệu = 3 - 91%.
- Không tin cậy để ra quyết định chẩn đốn.
- 50% BN khơng có các dấu hiệu/triệu
chứng này.
TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN TT HKTM:
TRIỆU CHỨNG KHƠNG ĐIỂN HÌNH
2. Triệu chứng LS của những
BN nghi ngờ tắc ĐM phổi nhập
viện khoa cấp cứu: khơng có sự
khác biệt giữa nhóm được chẩn
đoán xác định và loại trừ (!)
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO
KHẢ NĂNG LÂM SÀNG BỊ HKTMSCD
Khuyến cáo VNHA 2016 về chẩn đốn, điều trị
và dự phịng TT HKTM
LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN HKTMSCD
Khuyến cáo VNHA 2016 về chẩn đốn, điều trị
và dự phịng TT HKTM
CÁC THANG ĐIỂM LÂM SÀNG DỰ BÁO
KHẢ NĂNG BỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
Khuyến cáo VNHA 2016 về chẩn đoán, điều trị
và dự phòng TT HKTM
LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN TẮC ĐMP
Khuyến cáo VNHA 2016 về chẩn đốn, điều trị
và dự phịng TT HKTM
SÂ DOPPLER CHẨN ĐỐN HKTMSCD
• Thăm dị đơn giản, an tồn, dễ
thực hiện, đặc biệt có giá trị chẩn
đốn huyết khối ở vị trí gần (phía
trên khoeo).
• Trên siêu âm có thể quan sát thấy
huyết khối lấp hồn tồn lịng
tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn
khơng xẹp, khơng cịn dịng chảy.
Độ nhạy 89 – 94%
Độ đặc hiệu 94 – 99%
CHỤP MSCT HỆ ĐM PHỔI
KẾT LUẬN
1. TT HKTM ở bệnh nhân ung thư là 1 vấn đề khá
thường gặp nhưng dường như chưa được đánh giá
đầy đủ.
2. TT HKTM ở bệnh nhân ung thư có những điểm
khác biệt với nhóm dân số chung.
3. Cần đánh giá nguy cơ TT HKTM và điều trị dự
phòng thích hợp.
3. Tiếp cận chẩn đốn TT HKTM theo các thang
điểm LS & lược đồ chẩn đoán. Chẩn đoán xác định
bằng SÂ tĩnh mạch chi dưới và chụp MSCT hệ ĐM
phổi.
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!
