Tờ khai y tế toàn dân
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (101.68 KB, 6 trang )
<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>
<b>1. Tờ khai y tế tồn dân</b>
<b>THƠNG TIN KHAI BÁO Y TẾ</b>
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)
<b>Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự</b>
Khai hộ: ...
Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*)...
Số hộ chiếu /CMND/CCCD...
Năm sinh (*):... Giới tính (*): Nam/Nữ/Khác
Quốc tịch (*):...
Có thẻ bảo hiểm y tế:...
<b>Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam</b>
Tỉnh thành (*):...
Quận / huyện (*):...
Phường / xã (*):...
Số nhà, phố, tổ dân phố/thơn/đội (*):...
Điện thoại (*): ...
Email:...
</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>
...
...
...
<b>Trong vịng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây khơng? (*)</b>
<b>Triệu chứng</b> <b>Có</b> <b>Khơng</b>
Sốt (*)
Ho (*)
Khó thở (*)
Viêm phổi (*)
Đau họng (*)
Mệt mỏi (*)
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)
<b>Có </b> <b>Khơng</b>
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*)
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*)
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) (*)
Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)
<b>Có</b> <b>Khơng</b>
Bệnh gan mãn tĩnh (*)
</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>
Bệnh phổi mãn tính (*)
Bệnh thận mãn tĩnh (*)
Bệnh tim mạch (*)
Huyết áp cao (*)
Suy giảm miễn dịch (*)
Người nhận ghép tạng, Thủy xương (*)
Tiểu đường (*)
Ung thư (*)
Hỏi thêm:
<b>Có </b> <b>Khơng</b>
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*)
Mã bảo mật (*) (Chỉ hiện khi khai y tế điện tử)
<i>Dữ liệu bạn cung cấp hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng chống dịch, thuộc quản</i>
<i>lý của Ban chỉ đạo quốc gia về Phòng chống dịch Covid-19. Khi bạn nhấn nút "Gửi" là bạn đã</i>
<i>hiểu và đồng ý.</i>
<b>2. Tờ khai y tế nội địa</b>
<b>THƠNG TIN KHAI BÁO Y TẾ</b>
(PHỊNG CHỐNG DỊCH COVID-19)
<b>Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự</b>
Khai hộ: ...
</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>
Số hộ chiếu /CMND/CCCD...
Năm sinh (*):... Giới tính (*): Nam/Nữ/Khác
Quốc tịch (*):...
Có thẻ bảo hiểm y tế:...
<b>Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam</b>
Tỉnh thành (*):...
Quận / huyện (*):...
Phường / xã (*):...
Số nhà, phố, tổ dân phố/thơn/đội (*):...
Điện thoại (*): ...
Email:...
Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc
gia):
...
...
...
Di chuyển trong nước (*)...
<i>Phương tiện đi lại (*)...</i>
</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>
<i>Điểm đi (*)...</i>
<i>Nơi đến (*)...</i>
<i>Điểm đến (*)...</i>
<i>Số hiệu phương tiện (*) ...</i>
Số ghế...
<i>Ngày khởi hành (*)...</i>
<i>Ngày tới (*)...</i>
<b>Trong vịng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ? (*)</b>
<b>Triệu chứng</b> <b>Có</b> <b>Khơng</b>
Sốt (*)
Ho (*)
Khó thở (*)
Viêm phổi (*)
Đau họng (*)
Mệt mỏi (*)
<b>Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)</b>
<b>Có</b> <b>Khơng</b>
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*)
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*)
</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>
<b>Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)</b>
<b>Tên bệnh</b> <b>Có</b> <b>Khơng</b>
Bệnh gan mãn tĩnh (*)
Bệnh máu mãn tính (*)
Bệnh phổi mãn tính (*)
Bệnh thận mãn tĩnh (*)
Bệnh tim mạch (*)
Huyết áp cao (*)
Suy giảm miễn dịch (*)
Người nhận ghép tạng , Thủy xương (*)
Tiểu đường (*)
Ung thư (*)
<b>Có</b> <b>Khơng</b>
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay khơng? (*)
<i>Mã bảo mật (*)...</i>
</div>
<!--links-->
