BỆNH ÁN SUY TIM

Trình bày: Đào Thị Thùy Linh
Nguyễn Thị Ninh
Đinh Phương Thảo
Đào Thị Thùy Trang


I. HÀNH CHÍNH


Họ và tên: PHẠM THỊ MY



Giới: nữ

Tuổi: 44



Nghề nghiệp: Làm ruộng

Dân tộc: kinh



Địa chỉ: Tịnh Sơn - Sơn Tịnh - Quảng Ngãi.



Ngày nhập viện: 11/10/2019.



II. LÝ DO VÀO VIỆN

III. HỎI BỆNH
BN được Viện
Tim chẩn đốn
hở van 2 lá cách
đây 3 năm, có
uống thuốc theo
toa
nhưng
khơng đều và
khơng tái khám
định kỳ.

khó thở, phù chi dưới

Q trình bệnh lý

Cách nhập viện 5 ngày: khó thở, khó thở cả
hai thì.
Cách nhập viện 2 ngày:
 Cơn khó thở tăng lên, phải ngồi dậy để
thở, tối không ngủ được, nằm xuống cảm
thấy ngộp.
 Nặng chân và nhìn giống như chân bị phù,
không đau ngực, không ho, không sốt, ăn

uống kém.
 Đi tiểu bình thường, khơng tiểu đêm.
 Khó thở ngày càng nhiều kèm phù chân
càng tăng không mang dép được.

Nhập
viện


Tiền sử
Bản thân


Hở van 2 lá cách đây 3 năm.



PARA: 3003.



Khơng có tiền sử dị ứng thức
ăn, thuốc.

Gia đình


Chưa phát hiện bệnh lý

liên quan đến tim mạch.




IV. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
Mạch

95 lần/phút

Huyết áp

115/75 mmHg






Nhịp thở

22 lần/phút
o

Nhiệt độ

37 C

Cân nặng

42kg






BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Tổng trạng suy kiệt, niêm mạc
nhạt
Hạch ngoại vi sờ không thấy,
tuyến giáp không to.
Tĩnh mạch cổ phập phồng không
làm được nghiệm pháp phản hồi
gan – tĩnh mạch cổ.
Phù 2 chi dưới.


IV. KHÁM BỆNH
2. Các cơ quan
Tuần hoàn




Mỏm tim đập ở khoang
liên sườn VI trên đường
nách trước trái, diện đập
rộng.
T1, T2 rõ, tần số 95
lần/phút, ngoại tâm thu
14-15 lần/phút.


Hô hấp







Lồng ngực cân xứng.
Khó thở, co kéo cơ hơ hấp
phụ.
Gõ trong, rì rào phế nang
giảm nhẹ 2 đáy phổi, không
ran.
Rung thanh đều 2 bên.


IV. KHÁM BỆNH
2. Các cơ quan
Thận – Tiết niệu

Tiêu hóa




Bụng mềm, khơng chướng.
Gan, lách khơng to.
Hội chứng phúc mạc âm

tính, phản ứng thành bụng
âm tính.







Hố thận hai bên khơng
căng gồ.
Chạm thận (-), bập bềnh
thận (-), rung thận (-).
Điểm niệu quản trên
giữa ấn không đau.


IV. KHÁM BỆNH
2. Các cơ quan






Cơ xƣơng khớp
Không sưng đau khớp,
không gù vẹo cột sống.
Hai chi dưới phù từ đầu gối
xuống bàn chân; phù mềm,

trắng, ấn lõm.
Bàn chân phù to không
mang được dép, đặc biệt
chỗ cổ chân phù to.



Thần kinh
Hội chứng màng não (-), dấu
hiệu thần kinh khu trú (-).

Các cơ quan khác chƣa phát
hiện bất thƣờng.


IV. KHÁM BỆNH
3. Các xét nghiệm CLS cần làm









Công thức máu
Sinh hóa máu
Tổng phân tích nước tiểu
Siêu âm tim, ECG

X – quang phổi, siêu âm bụng và dịch màng
phổi
PT, aPTT, PT%.
Xét nghiệm NT - proBNP


IV. KHÁM BỆNH
4. Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 44 tuổi, vào viện vì lý do khó thở, phù chi dưới, qua

hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các triệu chứng sau:


Khó thở, phải ngồi dậy để thở, khó thở về đêm.



Tĩnh mạch cổ phập phồng.



Phù 2 chi dưới.



Tiền sử hở van 2 lá cách đây 3 năm.


V. CHẨN ĐỐN KHI VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ
1. Chẩn đốn sơ bộ: đợt cấp suy tim độ IV/ hở van 2 lá + ngoại tâm thu


2. Chẩn đoán phân biệt: Phù phổi cấp - hở van 2 lá + ngoại tâm thu

VI. TIÊN LƢỢNG

Dè dặt


VII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu
Tên XN

Kết quả XN

Giá trị bình thƣờng

WBC

5,9 G/L

4-10 G/L

NEU%

59,3%

40-80%

LYM %


37,3%

10-50%

NEU #

3,5 G/L

2,0-7,5 G/L

LYM #

2,2 G/L

1,5-4 G/L

RBC

4,05 T/L

Nam : 4,0-5,8 T/L

Nữ : 3,9-5,4 T/L

HGB

13,2 g/dL

Nam: 14-16 g/dL


Nữ: 12,5-14,5 g/dL

HCT

37,1%

PLT

231 G/L

Nữ: 35-47%

Nam: 38-50%
150-400 G/L


2. Sinh hóa máu
Tên XN

Kết quả XN

Giá trị bình thƣờng

Urê

6,7 mmol/L

2,5-7,5 mmol/L

Glucose


5,5 mmol/L

3,9-6,4 mmol/L

Creatinin

65 µmol/L

Acid uric

200mmol/L

BilirubinT.P

11,6 mmol/L

<= 17 mmol/L

BilirubinT.T

3,1 mmol/L

<= 4,3 mmol/L

AST (GOT)

29 U/L

< 37 U/L


ALT (GPT)

10 U/L

< 40 U/L

Protein TP

70 g/L

65 – 82 g/L

144 mmol/L

135-145 mmol/L

3,82 mmol/L

3,5-5 mmol/L

1,19 mmol/L

1,17- 1,29 mmol/L

7,49 mmol/L

7,35-7,54 mmol/L

Na


+

+

K

Ca

++

pH

Nữ: 53-100 µmol/L

Nam: 62-120 µmol/L
Nam: 180 - 420 mmol/l

Nữ: 150 - 360 mmol/l


3. Tổng phân tích nƣớc tiểu
Tên XN

Kết quả XN

Trị số bình thƣờng

Urobilinogen


0,65 mg/dL

0,2-1,0 mg/dL

Bilirubin

0,72 mg/dL

0,4-0,8 mg/dL

Nitrite

0,07 mg/dL

0,05-0,1 mg/dL

Ketones

3,84 mg/dL

2,5-5 mg/dL

Protein

0,12 g/l

0,075-0,2 g/L/24h

Glucose


(-)

(-)

pH

7

5,5 - 7,5

S.G (tỉ trọng)

1,015

1,01 - 1,02

Leukocytes

15 LEU/UL

10-25 LEU/UL


4. Đơng máu
Xét nghiệm

Kết quả

Giá trị bình thƣờng


PT

12,2s

11s-13s

Tỷ lệ prothrombin
(PT%)

94%

>= 70%

aPTT

32s

30s-35s

INR

1,02

0,8-1,2


VII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
5. Xét nghiệm NT - proBNP: 3000 pg/ml

6. ECG: dày thất (P)

7. Siêu âm tim: hở van 2 lá, thông liên nhĩ lỗ thứ phát 16 mm,
theo dõi hội chứng Lutembacher, tăng áp ĐM phổi nặng PAPs
= 72 mmHg
8. X – quang: bóng tim to, tăng áp động mạch phổi


VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Đợt cấp suy tim độ IV (NYHA)/ hở van 2 lá - thông liên nhĩ lỗ thứ phát

IX. ĐIỀU TRỊ
1. Hƣớng điều trị


Giảm triệu chứng: giảm phù, giảm khó thở.



Ngăn ngừa nhập viện.



Kéo dài đời sống.


2. Điều trị cụ thể
Điều trị không dùng thuốc










Nằm đầu cao, nghỉ ngơi tại giường.
Theo dõi lượng nước tiểu 24h.
Thở oxy 4 - 6 lít/phút.
Hướng dẫn BN hiểu biết về bệnh, triệu chứng bệnh bắt
đầu nặng hơn.
Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của
thuốc sử dụng.
Thay đổi lối sống: thường xuyên tập thể dục, hạn chế
nước, muối.


2. Điều trị cụ thể
 Điều trị dùng thuốc








Furosemid (Furosemide STADA) 40mg. Uống 1 viên/
lần/ ngày, uống vào buổi sáng ngay sau ăn.
Isosorbid mononitrat (Imdur) 30mg. Uống 1 viên/ lần/
ngày vào buổi sáng trước ăn 30 phút.

Captopril (Captopril Tablets IP) 12,5mg. Uống ½ viên/
lần x 3 lần/ ngày, uống trước ăn 1h hoặc 2h sau bữa ăn.
Digoxin. Uống liều tấn cơng tổng liều 1,5mg/ngày, liều
duy trì 0,125mg/ngày


Dựa theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim 2015
của Hội Tim Mạch Việt Nam, phân tích ca lâm sàng nhƣ sau:


I. PHÂN TÍCH BỆNH

 Kết quả XN:
NT - proBNP: 3000
pg/ml > 2000 pg/ml
=> khả năng cao suy
tim.

Khuyến cáo về chẩn đoán và điều
trị suy tim 2015 của HTM VN


I. PHÂN TÍCH BỆNH
 Theo
tiêu
chuẩn
Framingham, BN có 2
tiêu chuẩn chính ( khó
thở kịch phát về đêm,
khó thở phải ngồi;

bóng tim to) và 1 tiêu
chuẩn phụ (phù cổ
chân) => chẩn đoán
bệnh nhân bị suy
tim
Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim 2015 của HTM VN


I. PHÂN TÍCH BỆNH

 BN khó thở phải ngồi và

khó thở kịch phát về đêm
=> khó thở cả khi khơng
vận động => theo phân độ
suy tim của NYHA, BN bị
suy tim độ IV