Trình bày: Đào Thị Thùy Linh
Nguyễn Thị Ninh
Đinh Phương Thảo
Đào Thị Thùy Trang


I. HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân: TRẦN TRỌNG NGHĨA

Giới: Nam

Năm sinh: 1972 (47 tuổi)

Chiều cao: 1,65m

Cân nặng: 75kg

Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: Lam Sơn, Thị Xã Bỉm Sơn, Tỉnh Thanh Hóa

Ngày giờ nhập viện: 20 giờ 30 phút ngày 07 / 01 / 2019
Giường: 10, Phòng: A10, Khoa: A - Nội Tiết Chuyển Hóa


1.S. THÔNG TIN CHỦ QUAN
2.O. BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN


II. LÝ DO VÀO VIỆN Xây xẩm + Chóng mặt
III. HỎI BỆNH
1. Q trình bệnh lý

• Cách nhập viện 6 tháng (tháng 7/2019), BN nổi nhọt vùng bắp chân (P),
khám BV Đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa, được chẩn đốn nhọt chân (P) / Đái
tháo đường typ 2, BN được rạch tháo mủ, điều trị ngoại trú thuốc hạ đường
huyết uống (khơng rõ loại). Sau đó, BN khơng tái khám theo hẹn, bỏ thuốc 3
tháng nay, ăn uống bình thường, khơng kiêng ngọt. Thời gian trên, BN
thường có những cơn đau cách hồi ở các đầu ngón chân, giảm khi đi lại, đôi
lúc đau xuất hiện khi BN nằm. BN thấy người đổ mồ hôi nhiều 1/2 thân
trên, đổ mồ hôi cả khi nghỉ ngơi không làm việc. BN uống nhiều, ngày 2 lít
nước, tiểu nhiều, tiểu đêm 4-5 lần/đêm.
• Tối cùng ngày nhập viện, BN sau khi ăn cơm chừng 1 giờ, đang nghỉ ngơi,
bỗng thấy người xây xẩm, chóng mặt, nhức đầu, mờ mắt, nhìn đơi, kèm
buồn nơn nhưng không nôn => nhập viện.


III. HỎI BỆNH
2. Tiền sử:
a, Bản thân:

• Thói quen: Khơng hút thuốc lá, khơng uống rượu bia.
• Nhọt bắp chân (P), rạch tháo mủ tại BV quận Bình Tân, điều trị khỏi.

• Đái tháo đường typ 2, BV Đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa chẩn đốn, đường huyết dao động từ
150 - 250 mg%, nhiều lần trên 200 mg%, điều trị ngoại trú bằng thuốc viên hạ đường
huyết, tự bỏ điều trị 3 tháng (do điều kiện kinh tế), không ăn kiêng.
• Từ khi phát hiện bệnh, chưa hơn mê lần nào.

b, Gia đình: khơng ghi nhận người trong gia đình bị Đái tháo đường


IV. KHÁM BỆNH

1. Toàn thân: khám lúc 8 giờ 00 ngày 08/01/2019
Tổng quát

Mạch

88 lần/phút

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình, BMI =
75/(1,65)^2 = 27,5 => béo phì.

Huyết áp

120/80 mmHg

TSHH

20 lần/phút

Nhiệt độ

37,5⁰C

• Da niêm mạc hồng, khơng phù, khơng tím. Dấu véo da (-).

• Hạch ngoại vi khơng sờ chạm, tuyến giáp khơng to.
• Đổ mồ hơi nhiều 1/2 thân trên, vùng bẹn khô.


IV. KHÁM BỆNH
2. Các cơ quan

• Tim mạch: tim nhịp đều; T1,T2 rõ, mỏm tim đập • Tứ chi
- Sẹo mổ cũ 1/3 trên cẳng chân (P), lành tốt.
trên khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.
- Mạch quay, mạch mu chân, chày sau rõ.
• Hơ hấp: lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp
- Bàn chân bẹt.
thở, gõ trong, rì rào phế nang rõ, khơng ran.
- Cảm giác nơng: Monofilament: bàn chân (P) 3/10,
• Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng; gan, lách
bàn chân (T) 2/10. Cảm giác xúc giác, cảm giác đau,
không to; hội chứng phúc mạc âm tính, phản ứng
cảm giác thống nhiệt tốt.
thành bụng âm tính
- Cảm giác sâu: cảm giác rung vỏ xương 2 chân chậm
> 10s. Cảm giác bản thể tốt.
• Thận - tiết niệu: hố thận hai bên không căng gồ,
- Vận động: tứ chi vận động bình thường. Trương lực
chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, điểm
cơ bụng chân 2 bên 5/5, trương lực cơ tứ đầu đùi 2
niệu quản trên giữa ấn khơng đau.
bên 5/5.
• Thần kinh: hội chứng màng não âm tính, dấu hiệu
- Phản xạ gân xương: gân gót 2 bên (+), gân cơ tứ đầu
thần kinh khu trú âm tính.
đùi (++)
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.


IV. KHÁM BỆNH
3. Tóm tắt bệnh án:

a, Triệu chứng cơ năng:

b, Triệu chứng thực thể:

• Uống nhiều, tiểu nhiều, tiểu đêm.

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, BMI = 75/(1,65)^2
= 27,5 => béo phì.

• Đau cách hồi, đau khi nằm vùng đầu ngón chân.
• Tăng tiết mồ hơi 1/2 thân trên.
• Xây xẩm, chóng mặt, nhức đầu, sau ăn 1 giờ.

• Mờ mắt, nhìn đơi, buồn nơn.

• Viêm đa dây thần kinh ngoại biên hai chi dưới:
Monofilament: bàn chân (P) 3/10, bàn chân (T)
2/10; Cảm giác rung vỏ xương 2 chân chậm >
10s; Phản xạ gân xương: gân gót 2 bên (+), gân
cơ tứ đầu đùi (++).

c, Tiền sử: Đái tháo đường type 2 chẩn đoán cách 6
tháng.


V. CHẨN ĐỐN KHI VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ
1. Chẩn đốn sơ bộ: Cơn tăng đường huyết / Đái tháo đường type 2 – Theo dõi biến
chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên + biến chứng thần kinh tự chủ.
2. Chẩn đoán phân biệt: Theo dõi nhiễm ceton acid / Đái tháo đường type 2 – Theo dõi
biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên + biến chứng thần kinh tự chủ.


VI. TIÊN LƢỢNG


VII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Đƣờng huyết
Thời gian

2. Sinh hóa máu
Kết quả

20 giờ 30 (07/01/2019) 17,2 mmol/L

Xét nghiệm

Kết quả

Giá trị bình thường

Glucose

16.4 mmol/L

4.1 - 6.1 mmol/L

23 giờ (07/01/2019)

13,2 mmol/L

Ure


3.7 mmol/L

2.8 - 7.2 mmol/L

8 giờ (08/01/2019)

9,3 mmol/ L

Creatinin

90 mmol/L

54 - 110 mmol/L

Na+

136 mmol/L

135-145 mmol/L

Cl-

95 mmol/L

98-108 mmol/L

K+

3.4 mmol/L


3.5-5.5 mmol/L

6 giờ (09/01/2019)
6 giờ (11/01/2019)

8,7 mmol/L
9,8 mmol/L


VII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
3. Tổng phân tích nƣớc tiểu

4. Cơng thức máu

Xét nghiệm

Kết quả

Giá trị bình thường

Xét nghiệm

Kết quả

Giá trị bình thường

pH

6.5


4,8 - 8,5

RBC

5.30 T/L

3.8-5.5 T/L

S.G

≤ 1.005

1,015 - 1,025

HGB

14.8 g/L

11.7-15.3 g/L

Glucose

3 mmol/L

0,1 - 0,8 mmol/L
HCT

47.8 %


34 - 48%

WBC

9.0 K/uL

4-11K/uL

PLT

192 G/L

150-450 G/L

Protein
Billirubin

(-)
(-)

Urobillinogen 3,2 μmol/L 3,2-16 μmol/L


VII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
5. Bilan lipid
Xét nghiệm

Kết quả

Giá trị bình thường


Cholesterol

4.2 mmol/L

3.7-5.7 mmol/L

Triglycerid

4.2 mmol/L

0.4-1.7mmol/L

LDL-c

0.9 mmol/L

0.9-1.55mmol/L

HDL-c

2.5 mmol/L

2.13-3.95mmol/L

6. Siêu âm bụng tổng quát
- Gan: dày, giảm âm vùng xa.
- Thận (P): d = 3-6mm, không ứ nước.
- Thận (T): d = 3-4 mm, khơng ứ nước.
7. X-quang phổi: bóng tim to

8. ECG: Nhịp xoang 110 lần/phút. Các
chỉ số khác trong giới hạn bình thường.


VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Cơn tăng đường huyết / Đái tháo đường type 2 - Theo dõi biến
chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên + biến chứng thần kinh tự
chủ - Tăng Triglycerid máu.


IX. ĐIỀU TRỊ
1. Hƣớng điều trị:
a, Xử trí cấp cứu: Hạ đường huyết, bồi dịch, điện giải.
b, Xử trí lâu dài: Kiểm soát đường huyết bằng chế độ dinh dưỡng,
luyện tập thể dục và thuốc viên hạ đường huyết đường uống.
Mục tiêu điều trị cụ thể:
- Đường huyết đói: 80 – 120 mg/dL.
- Đường huyết sau ăn 2 giờ: ≤ 180 mg/dL.
- HbA1c ≤ 6.5%.


IX. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị
a, Xử trí cấp cứu:
- Insulin tác dụng nhanh: Actrapid HM, 15 IU/lần tiêm bắp.
- Bù K+: Pha NaCl 0.9% 500 ml + 1 ống KCl 10% 10ml truyền
tĩnh mạch.
(Ion đồ: K+ 3.4 mmol/L => truyền tĩnh mạch tốc độ 5 mmol/giờ =>
truyền tĩnh mạch tốc độ 60 giọt/phút trong 2.5 giờ).
- Theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi mỗi giờ và làm lại ion đồ

6 giờ sau.
- Theo dõi sát đường huyết mỗi 6 giờ.


IX. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị
b, Khi đường huyết ổn định:
- Mixtard 30, 10 IU/lần x 2 lần/ngày, tiêm dưới da (6 giờ - 18 giờ).
c, Điều trị sau khi xuất viện:
- Hạ đường huyết uống: Glucophage (Metformin) 500 mg 1 viên x
2 (sáng-chiều) uống sau ăn.
- Tái khám sau 2 tuần, điều chỉnh liều tăng dần cho đến khi đạt
đường huyết mục tiêu.
- Đo lại HbA1c mỗi 3 tháng.


IX. ĐIỀU TRỊ
2. Điều trị
d, Chế độ ăn và tập luyện:
- Cân nặng lý tưởng:
+ CNLT = 22 x (1,65)2 = 60kg => Bệnh nhân thừa 15kg => cần giảm cân.
+ Bệnh nhân lao động nặng => Năng lượng/ngày = 60 x 40 = 2400kcal/ngày
Vì Bệnh nhân cần giảm cân nên giảm 500kcal/ngày
=> Năng lượng/ngày = 1900 kcal/ngày.
- Tỉ lệ glucid – protid – lipid:
+ Glucid (50%): 1000 kcal = 250 g glucid.
+ Lipid (25% - vì bệnh nhân béo phì, tăng TG): 450 kcal = 50 g lipid = 60g dầu.
+ Protid (20%): 380kcal = 95g protid = 475g thịt nạc.
+ Ăn nhiều rau và chất xơ: 500g rau tươi/ngày.
- Tập luyện: Đi bộ 30-45 phút/ngày.



3.A. ĐÁNH GIÁ
TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN


I. PHÂN TÍCH BỆNH
1. Chẩn đốn xác định theo các tiêu chuẩn WHO, IDF - 2012
- Xét nghiệm Lần 1: Lúc 6 giờ ngày
09/01/2019 đường huyết đo được là
8,7 mmol/L.
- Xét nghiệm Lần 2: Lúc 6 giờ ngày
11/01/2019 đường huyết đo được là
9,8mmol/L.
=> Mức glucose huyết lúc đói được đo
2 lần ở 2 ngày khác nhau đều ≥
7,0mmol/L.
=> Bệnh nhân bị ĐTĐ


I. PHÂN TÍCH BỆNH
2. Yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đƣờng typ 2
* Bệnh nhân có một số yếu tố nguy cơ
sau:
· Tuổi 47 > 45.
· BMI = 27,5 (mập phì) > 23
· Tiền sử đái tháo đường: cách nhập viện
6 tháng BN được chẩn đoán nhọt chân
(P)/ Đái tháo đường typ 2.
· Triglycerid = 4,2 mmol/L > 2,2mmol/L.

=> BN có nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2.


I. PHÂN TÍCH BỆNH
3. Xác định bệnh mắc kèm
- Dựa vào kết quả xét nghiệm Bilan lipid của bệnh nhân ta thấy:
Triglycerid = 4,2 mmol/ L (0,4 - 1,7) => tăng Triglycerid

4. Xác định biến chứng của bệnh đối với bệnh nhân
Dựa vào triệu chứng và kết quả khám bệnh của BN ta thấy:
* Bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi, đau khi nằm ở đầu ngón 2 chân, khám thấy:
- Cảm giác nông: khám bằng monofilament: bàn chân (P) 3/10, bàn chân (T) 2/10.
=> Bình thường (khơng cảm giác từ 4/10 điểm trở lên là bất thường).
- Cảm giác sâu: khám rung âm thoa thấy cảm giác rung vỏ xương 2 chân chậm > 10s.
- Phản xạ gân xương: gân gót 2 bên (+), gân cơ tứ đầu đùi (++).
=> Giảm cảm giác rung vỏ xương.
=> Cần theo dõi biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên 2 chi dưới.
* Bệnh nhân có triệu chứng tăng tiết mồ hôi 1/2 trên thân người dù cả khi nghỉ ngơi.
=> Cần theo dõi biến chứng rối loạn thần kinh tự chủ.


I. PHÂN TÍCH BỆNH
→ Bệnh nhân bị Cơn tăng đƣờng huyết/ Đái tháo đƣờng type 2 – Theo
dõi biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên + biến chứng thần kinh
tự chủ - Tăng Triglyceride máu.
=> Chẩn đoán của Bác sĩ hợp lý.

5. Chẩn đoán phân biệt
- Do cách ngày nhập viện 6 tháng bệnh nhân được chẩn đoán là đái tháo đường typ 2 đã có


sử dụng viên hạ đường huyết, và không khám lại và từ khi phát hiện bệnh chưa hôn mê
nhiễm ceton acid lần nào. Tuy nhiên, bệnh nhân cảm thấy buồn nơn. Do đó, không loại trừ
đây là giai đoạn đầu của nhiễm ceton acid.
=> Cần chẩn đoán phân biệt với nhiễm ceton acid.
=> Chẩn đoán của Bác sĩ hợp lý.


II. PHÂN TÍCH ĐƠN
1. Xử trí cấp cứu
Insulin tác dụng nhanh: Actrapid HM 15 IU/lần tiêm bắp.
- Actrapid HM là insulin tác dụng nhanh, tác dụng xuất hiện sau 15-30 phút và tác dụng
kéo dài từ 4-8h
- Tác dụng: làm giảm glucose máu; tăng tổng hợp và dự trữ lipid ở gan, ngăn cản phân
giải mỡ và ức chế tạo các chất cetonic => làm giảm nồng độ các acid béo tự do và
glycerol trong huyết tương; tăng tổng hợp protid; kích thích kali và magnesi chuyển vào
trong tế bào, do đó tạm thời làm giảm nồng độ tăng cao của các ion đó
- Chỉ định: Điều trị bệnh đái tháo đường type 2
- Liều dùng: 0,5-1 IU/kg/ngày => liều 15 IU/lần là hợp lý
- Cách dùng: tiêm bắp. Để tránh đau, phải tiêm insulin ở nhiệt độ phòng; Tiêm insulin
kéo dài ít nhất trong 6 giây. Nên có bữa ăn chính hoặc bữa ăn nhẹ chứa carbohydrate
trong vịng 30 phút sau mỗi lần tiêm.


II. PHÂN TÍCH ĐƠN
1. Xử trí cấp cứu
Insulin tác dụng nhanh: Actrapid HM 15 IU/lần tiêm bắp.
ADR và cách xử trí
- Thường gặp nhất: hạ glucose huyết với triệu chứng: vã mồ hơi, run, đói, rối loạn thị giác
=> Xử trí hạ glucose huyết:
+ Đối với hạ glucose nhẹ, tốt nhất là cho qua miệng 10 - 20g glucose, hoặc bất cứ thức ăn

dạng carbohydrat chứa glucose như nước cam hoặc nước quả, đường, đường phèn,… Liều
lượng có thể lặp lại 15 phút sau nếu glucose huyết vẫn dưới 70 mg/dl (tự đo) hoặc vẫn còn
triệu chứng của hạ glucose huyết. Một khi glucose huyết trở lại bình thường, nên ăn một
bữa nếu gần đến giờ ăn hoặc ăn một bữa phụ.
+ Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức: bổ sung đường tức thì bằng tiêm bắp 1 ống Glucagen
(glucagon) hoặc tiêm tĩnh mạch 2 đến 3 ống glucose 30% , sau đó chuyển sang glucose 510 % trong vòng 24h


II. PHÂN TÍCH ĐƠN
1. Xử trí cấp cứu
Insulin tác dụng nhanh: Actrapid HM 15 IU/lần tiêm bắp.
ADR và cách xử trí
- Phản ứng dị ứng
+ Phản ứng tại chỗ: xuất hiện các vết mẩn đỏ, phù hoặc ngứa tại vị trí tiêm và sẽ hết sau
vài ngày đến vài tuần. Phản ứng này có thể liên quan đến yếu tố khác (các chất sát khuẩn
gây kích ứng, tiêm q nơng, dị ứng với các thành phần là chất bảo quản).
+ Phản ứng tồn thân: hiếm gặp hơn, có thể liên quan đến insulin hoặc metacresol. Hai
chất này có thể gây phản ứng tồn thân, như cơn khó thở, thở khị khè, hạ huyết áp, tăng
nhịp tim hoặc vã mồ hôi.
=> Trong một số trường hợp, chỉ cần điều trị bằng thuốc kháng histamin nhưng đa phần
cần điều trị bằng adrenalin và glucocorticoid tiêm tĩnh mạch.
- Loạn dưỡng lipid => Có thể hạn chế nguy cơ loạn dưỡng lipid (tăng sinh hoặc teo lớp
mỡ dưới da) bằng cách thường xuyên thay đổi vị trí tiêm.
- Tăng cân: Insulin có thể gây tăng cân do tác dụng kích thích q trình đồng hóa.